(最新)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范

1、 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范胸腔穿刺術(shù)1目的常用于檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿，或為了減輕積液所致的壓迫癥狀和預防胸膜粘連。適應癥（一）抽液幫助臨床診斷，以明確病因。（二）放液：1）結(jié)核性滲出性胸膜炎積液過久不吸收或發(fā)熱持續(xù)不退者；2）肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者；3）外傷性血氣胸。（三）胸腔內(nèi)注入藥物。操作方法（一）對精神緊張的病員，在胸穿前半小時給小量鎮(zhèn)靜劑或可待因003g，囑患者術(shù)中避免咳嗽和轉(zhuǎn)動。（二）囑病員反坐在靠背椅上，面朝椅背，雙手平放在椅背上緣，頭伏于前臂上。病重不能起床者，取半坐半臥位，可行側(cè)胸穿刺。（三）可選擇胸部叩診最實的部位為穿刺點。如有大量積液，可任選肩胛骨下第七至第九肋之間隙、腋

2、中線第六或第七肋間隙、腋前線第五肋間隙。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查決定。（四）以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮膚后，術(shù)者須戴口罩及無菌手套，蓋上消毒洞巾，然后在穿刺點肋間的下肋骨上緣注入適量的1%普魯卡因溶液，深達胸膜。（五）左手食指和中指固定住穿刺點皮膚，將針尾套上有橡皮管和附有鉗子的穿刺針沿肋骨上緣慢慢刺入，待覺得胸膜壁層被穿過，針頭抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去鉗子，抽吸胸腔內(nèi)積液，盛在消毒量杯中，以便記錄和化驗。（六）放液畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，用膠布固定。注意事項（一）放液不要過多、過速，一般第一次不要超過600ml,以后每次不要超過1000ml，診斷性抽液5

3、0100ml即夠。（二）穿刺和抽液時，應隨時防止空氣進入胸腔。（三）術(shù)中不斷觀察病員，如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感和劇烈疼痛、昏倒等胸膜過敏現(xiàn)象，或連續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過多現(xiàn)象時，應立即停止放液，并注射1：1000腎上腺素0.30.5ml。人工呼吸術(shù)1目的人工呼吸術(shù)是在病人呼吸受到抑制或停止，心臟仍在跳動或停止時的急救措施。此時以借助外力來推動隔肌或胸廓的呼吸運動，使肺中的氣體得以有節(jié)律的進入和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進而為自主呼吸的恢復創(chuàng)造條件，力爭挽救生命。適應癥（一）溺水或電擊后呼吸停止。（二）藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。（三）外傷性呼吸停止，如頸椎

4、骨折脫位，壓迫脊髓者。（四）呼吸肌麻痹，如急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，嚴重的周期性麻痹等。（五）顱內(nèi)壓增高，發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。（六）麻醉期中麻醉過深，抑制呼吸中樞，或手術(shù)刺激強烈，發(fā)生反射性呼吸暫停，或使用肌肉松弛藥后。方法人工呼吸的方法甚多，但以口對口呼吸及人工加壓呼吸效果最好。故在呼吸停止、尤其是循環(huán)驟停的搶救中，應首先選用。術(shù)前措施：施術(shù)前應迅速檢查，消除患者口腔內(nèi)之異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道暢通。（一）口對口人工呼吸法：此法簡單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內(nèi)氣壓，提供較多的潮氣量（每次約5001000ml），而且還可以根據(jù)術(shù)者的感覺，識別通

5、氣情況及呼吸道有無阻塞。同時，該法還便于人工呼吸術(shù)及心臟按壓術(shù)的同時進行。1）操作步驟：（1）病人仰臥，術(shù)者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。（2）用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開，以利吹氣。（3）于病人嘴上蓋一紗布或手絹（或不用），另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。術(shù)者深吸一口氣后，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部升起為止。吹氣停止后，術(shù)者頭稍向側(cè)轉(zhuǎn)，并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現(xiàn)呼吸動作，病人肺內(nèi)的氣體則自行排出。按以上步驟反復進行，每分鐘吹氣1420次。注意事項：術(shù)中應注意患者之呼吸道通暢與否。人工呼吸的頻率，對兒童嬰兒患者可酌情增加。吹氣的壓力應均勻，吹

6、氣量不可過多，以5001000ml為妥。用力不可過猛過大，否則氣體在氣道內(nèi)形成渦流，增加氣道的阻力，影響有效通氣量；或者因壓力過大，有使肺泡破裂的危險，以及將氣吹入胃內(nèi)發(fā)生胃脹氣。吹氣時間忌過短亦不宜過長，以占一次呼吸的三分之一為宜。如遇牙關(guān)緊閉者，可行口對鼻吹氣，方法同上，但不可捏鼻而且宜將其口唇緊閉。舉臂壓胸法：此法也是較為簡單有效的方法。病人潮氣量可達875ml，僅次于口對口呼吸法。病人仰臥，頭偏向一側(cè)。肩下最好墊一塊枕頭。術(shù)者立(或跪)在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關(guān)節(jié)處，將上臂拉直過頭，病人胸廓被動擴大形成吸氣，待23秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側(cè)方向肋弓

7、部約2秒鐘，此時胸廓縮小，形成呼氣。依此反復施行。2）注意事項：（1）病人應置于空氣流通之處。（2）病人衣服須松解，但應避免受涼。（3）如病人口中有嘔吐、血液、痰液等，應迅速予以清除；有義齒者,應當取出。必要時，將其舌以紗布包住拉出，以免后縮阻塞呼吸道。（4）呼吸速度，以1416次/分為宜，節(jié)律均勻。（5）壓胸時壓力不可過大，以免肋骨骨折。（三）仰臥壓胸人工呼吸法：1）患者仰臥，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側(cè)。2）術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。3）如此有節(jié)奏地進行，每分鐘按壓1824次為宜

8、。（四）俯臥壓背人工呼吸法：1）患者俯臥頭向下略低，面轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂前伸過頭。2）施術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者背部兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，壓迫背部下后方兩側(cè)。每分鐘1824次。注：壓胸或壓背呼吸法過去常用，但因潮氣量很小，其效果遠較口對口及舉臂壓胸呼吸法為差，故目前已很少用。（五）膈神經(jīng)刺激法，應用毫針及電子儀器刺激膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮，從而達到節(jié)律性呼吸的目的。方法：以一寸半毫針刺入膈神經(jīng)刺激點。該點位于胸鎖乳突肌前沿的中點，頸總動脈搏動處，亦即人迎穴部位，向下方刺達橫突再退出少許，接上68型治療儀，以兩側(cè)人迎穴作為一對電極。也可在人迎穴旁再插一毫針，與人迎穴作為

9、一對電極，兩側(cè)共兩對電極。一般治療儀的II、III頻率，通電后即出現(xiàn)膈式呼吸。呼吸頻率及深淺，可通過調(diào)節(jié)強度的旋鈕來控制。（六）加壓人工呼吸法：常用的有以下兩種：1）簡易呼吸器法：簡易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分組成。呼吸囊由內(nèi)外兩層構(gòu)成，內(nèi)層是泡沫塑料，外層是由特制的乳膠制造的。呼吸囊有彈性，擠壓后能自動恢復原形。呼吸囊入口處裝有單向進氣活瓣相接，擠壓時空氣由此而出。在進氣活瓣處裝有另一活瓣，放松囊時進入空氣；其前出口處與另一氣活瓣相接。擠壓時空氣由此而出。在進氣活瓣處裝有另一側(cè)管，可接氧氣；呼吸活瓣處亦裝有一側(cè)管，可與面罩、氣管插管或氣管切開套管相連，擠壓呼吸囊時，使病人

10、吸入空氣（或氧氣）放松呼吸囊時則呼氣，并通過呼吸活瓣而排至大氣中。本法一次擠壓可有5001000ml的空氣進入肺。簡易呼吸器輕巧便于攜帶，特別適用于現(xiàn)場搶救及基層醫(yī)療單位。2）空氣麻醉機法：空氣麻醉機的構(gòu)造有面罩、螺紋管、呼吸囊、單向的吸入及呼出活瓣。應用時用面罩罩住病人的口鼻，托起下頜，有節(jié)律地（1416次/分）擠壓折疊風箱即可達到加壓人工呼吸的目的，每次擠壓可進入氣體5001500ml。亦可將銜接管接壓氣管插管或氣管切開套管上行加壓呼吸，效果很好。腹腔穿刺術(shù)1目的采取腹水標本常規(guī)化驗、培養(yǎng)、脫落細胞檢查、染色體檢查等以助診斷和鑒別診斷，或注入藥物以進行治療和抽改腹水以減輕癥狀。禁忌癥（一）

11、結(jié)核性腹膜粘連時不可穿刺。（二）疑有卵巢囊腫或多房性包蟲病可能者不能穿刺。（三）肝昏迷者不可穿刺。操作步驟（一）穿刺前排空小便，患者作臥位或坐位。（二）穿刺點一般在臍、髂前上棘連線外1/3和中1/3交點，或臍與恥骨之間腹白線中點旁45cm處（通常選用左側(cè)）。（三）常規(guī)局部消毒鋪洞巾和局麻。（四）以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、針鋒阻力消失時，可用針筒抽取或引出少許腹水于消毒試管中備驗。然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如試驗穿刺，用50ml注射器連于1號針頭上，自麻醉點刺入，抽50100ml。（五）放液完畢，拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，以膠布固定。大量放液后需用多頭帶將腹部包

12、扎。注意事項（一）放腹水速度要慢。消毒前，以寬布帶縛于上腹部。當腹水流出時，將布帶漸拉緊，以免腹內(nèi)壓突然下降，引起內(nèi)臟血管擴張發(fā)生休克。（二）放腹水前后測血壓、腹圍，復查腹部體征，以便觀察病情變化。（三）放腹水過程中，注意患者脈搏、血壓，若有面色蒼白、出冷汗、心慌，應立即停止抽液，并作相應處理。（四）大量放腹水可引起休克或昏迷、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白質(zhì)丟失等嚴重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液。初步放液一般不宜超過3000ml，以后每次不可超過5000ml。但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。（五）腹腔注射藥物要慎重，很多藥物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四環(huán)素為妥。（六）放腹水時若流

13、不出，可將穿刺針稍移動或稍變動體位。（七）腹穿后平臥休息，使腹穿孔向上，以免腹水繼續(xù)漏出。（八）注意無菌操作，以免腹腔感染。骨髓穿刺術(shù)1目的（一）診斷方面：各種白血病、原發(fā)性貧血癥、血小板減少性紫瘢、多發(fā)性骨髓瘤、黑熱病、瘧疾、傷寒、敗血癥等疾病的診斷和鑒別診斷。（二）治療方面：作為藥物或多量液體的輸入途徑。如葡萄糖、生理鹽水、血漿、血液、骨髓、青霉素等藥的輸入。2適應癥（一）血液病時觀察骨髓以指導治療。（二）急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲病如黑熱病、瘧疾病等，當診斷需要時，可作骨髓液細菌培養(yǎng)或涂片找寄生蟲。（三）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。禁忌癥血友病者忌骨穿。操作步驟（一）髂前上

14、棘穿刺：其優(yōu)點為此處骨面較寬平，易固定且安全，唯骨質(zhì)較硬，施術(shù)時較費勁，此部位最常用。1）病員仰臥，有明顯腹水或肝脾極度腫大致腹部非常膨隆者，可取半側(cè)臥位。2）在髂前上棘后約1cm處為穿刺點，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾。3）用1%普魯卡因局部麻醉，深達骨膜。4）將骨穿針的固定器固定于離針尖1.5cm處。5）操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面?zhèn)?，捏緊皮膚，右手持穿刺針與骨面垂直，邊旋邊推進約1.5cm，般可達骨髓腔。否則，可謹慎再鉆入少許，拔出針芯，以10ml注射器吸取骨髓液約0.20.3ml，制髓片510張。如穿刺針已進入骨髓腔而抽不出骨髓液時，可能因針腔被骨屑或骨膜

15、片堵塞，此時可重新插上針芯，再深鉆一些或旋90或270，見針芯有血跡時，再試抽取。6）取得標本后，將穿刺針連同針芯一并拔出，以手指按壓23分鐘，蓋上消毒紗布，并以膠布固定。（二）髂后上棘穿刺：其優(yōu)點為術(shù)者在病人背后操作，可使病人減少恐懼；此處骨松質(zhì)較厚，骨髓液量多，不但穿透機會少，且易成功。病人俯臥或仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨兩側(cè)；或以髂骨上緣下68cm、脊柱旁開24cm之交點為穿刺點。穿刺方向應與背面垂直并稍向外側(cè)傾斜，余同髂前上棘穿刺。（三）脊椎棘突穿刺：其優(yōu)點為安全且可減少病人恐懼，缺點為穿刺點面積太小，不易準確刺入。病人取俯臥或前伏姿勢或反坐于椅上（同坐位胸穿），穿刺點在第

16、十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之頂點或旁側(cè)。注意穿刺方向因部位而異；如穿刺點為第一、十二胸椎棘突頂點，穿刺針應與脊柱成4560。角（因該二棘突在病人站立時向下后方）；如穿刺點為第一腰椎，則可與脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，當與棘突成45。角，余同髂前上棘穿刺。（四）胸骨穿刺：優(yōu)點為骨面平薄，骨髓液較豐富，能比較正確地反映骨髓增生情況，當其它部位穿刺失敗時，可盡量采用此法。缺點為其后方有心臟和大血管，手術(shù)不慎，危險較大，且易引起病人恐懼。病人取仰臥位，用枕頭將胸部稍墊高。穿刺部位在第一或第二肋間的胸骨中線上。針尖長度應固定在lcm左右（小兒0206cm），左手食、拇指按定胸骨兩側(cè)，右手

17、將針垂直刺入穿刺點皮膚達骨膜，然后使針與胸骨成3045。角慢慢旋入骨內(nèi)，用力勿過猛以免穿透骨內(nèi)板，待針尖阻力減低，即達髓腔，再旋穿刺針尖斜面向下，進行抽吸。注意穿刺深度最多不可超過15cm，余同髂前上棘穿刺。注意事項（一）術(shù)前應作凝血時間檢查，有出血傾向者，操作時應特別注意。（二）注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血。（三）穿刺針進入骨質(zhì)后，避免擺動過大，以免折斷。（四）涂片時抽吸髓液量勿過多，以免被周圍血所稀釋，若同時得作細胞計數(shù)或培養(yǎng)者，應在涂片抽液后，再次抽1一16ml，不可兩次做一次抽吸。（五）骨髓液抽出后，應立即涂片，否則會很快凝固使涂片失敗。心包穿刺術(shù)適應癥1抽液檢查，以確定積液性質(zhì)及

18、病原。2大量積液有填塞癥狀時，放液治療；化膿性心包炎穿刺排膿。心包腔內(nèi)注射藥物。禁忌癥出血性疾病。如抽出液體為血液，應立即停止抽吸。準備工作1向患者說明穿刺的目的，并囑患者穿刺時勿咳嗽或深呼吸。2器械準備：心包穿刺包、手套、治療盤（棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥）。如需心包腔內(nèi)注射藥物，應同時準備。操作方法1病人取半臥位。可任選下述三個部位之一穿刺。左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)l2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。如膈肌較低，可以從第6肋間刺入。此法最常用。在劍突和肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與胸壁成30角度，向上穿刺可進入心包腔下部與后部。如心濁音或心影向右擴大較顯著，可

19、于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內(nèi)動脈之危險，故需特別謹慎。3用碘酒、酒精進行常規(guī)皮膚消毒。解開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械(注意穿刺針是否通暢)，鋪無菌孔巾。4在穿刺點用2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。5用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。在心尖部進針時，應使針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入;在劍突下進針時，應使針與腹壁成3040度角，向上、向后并稍向左進入心包腔后下部。待感到針頭阻力消失時，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動同步的震動，此時應固定穿刺針，將30ml注射器套于針座的橡皮

20、管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，當針管吸滿后，先用鉗子將橡皮管夾住，再取下針管以防空氣進入。6將抽出液體分盛于兩個試管中，以供檢驗。7術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。肝穿刺活體組織檢查適應癥：1）病程持久的病毒性肝炎、疑為慢性活動性肝炎或早期肝硬變，其他方法不能確診者。2）肝癌、肝囊腫和肝血管瘤的可能性不大的肝腫大，用其他方法不能確診而需盡快明確其診斷者。3）疑肝內(nèi)郁滯性黃疸，已排除肝外阻塞性黃疸者。4）其他如先天性非溶血性黃疸（直接I型：Dubinjohn-son綜合征）、肝結(jié)核、肝肉芽腫性病變、血色病等。禁忌癥：1）出血傾向。2）腹水。3）肝外阻塞性黃疸、肝明顯腫

21、大，膽囊明顯脹大者。4）明顯的郁血型肝腫大。3術(shù)前準備1）應給患者作全面體格檢查。2）檢查血型、血紅蛋白、血小板計數(shù)和出、凝血時間。有脾功能亢進時，要求血小板數(shù)每立方毫米不少于50，000。3）有肝功能損害的黃疸者應檢查凝血酶元時間（Quick-期法），如凝血酶元時間延長，應注射維生素K，至恢復正常后才能進行。4）作好解釋工作，以取得配合，檢查前應給予鎮(zhèn)靜藥，但不能使患者嗜睡而影響合作。操作方法：以下介紹肋間進針法：1）患者取仰臥位，去枕頭，最好臥于硬板床上，軀干右側(cè)靠床邊，右手罩于頭頂，左背稍墊高。2）把操作范圍內(nèi)的右胸、腹部皮膚充分消毒，復上消毒孔巾。3）術(shù)者戴上無菌手套后，準確地叩出肝濁

22、音區(qū)，選擇其中央部位為進針點，通常在第九肋間腋后線上，或第八肋間腋中線或第七肋間腋前線上。進針點應在選擇好的肋間的下肋骨上緣。4）以1%普魯卡因于穿刺點作局部麻醉，并浸潤胸膜、膈肌和肝包膜，一般須5毫升。5）進針至肝包膜外，囑患者深吸氣后充分呼盡（注意避免反復深呼吸而使針上下擺動），最后暫停呼吸，在暫停呼吸片刻中，把針推入肝臟，并按抽吸法或夾取法迅速取出肝組織，應于1015秒鐘內(nèi)完成。抽吸法：用抽吸式肝穿刺針，針至肝包膜外，拔出針芯，接上10毫米注射器（防止漏氣）患者開始暫停呼吸時，即刺入肝內(nèi)115厘米，并抽負壓（1一5毫升），隨時將針拔出，數(shù)秒內(nèi)完成。夾取法：用Vin-Silveman針，針

23、至肝包膜外，拔出針芯，換上內(nèi)叉，叉放于平頭刻度?；颊唛_始暫停呼吸時，即刺入肝內(nèi)1厘米，緊接推入內(nèi)叉至盡，并將針套旋轉(zhuǎn)推進至平頭刻度，隨即將針套連同內(nèi)叉旋轉(zhuǎn)拔出。6）消毒傷口，蓋消毒敷料，以砂袋壓于傷口上和肝區(qū)，并以腹帶緊包之。術(shù)后觀察：1）臥床24小時，并觀察脈搏、血壓和全身狀況的變化。脈搏、血壓的檢查頭3小時內(nèi)每15分鐘一次，其后的6小時內(nèi)每30分鐘一次，如無變化，于以后的12小時內(nèi)可逐漸減少為14小時一次。2）可適當給予鎮(zhèn)靜藥和止痛藥，必要時重復應用。3）注意并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血，膽汁性腹膜炎，皮下氣腫，胸膜摩擦音等的出現(xiàn)。標本處理：取出的肝組織應設(shè)法放入固定液，避免以器械鉗取組織塊，以免

24、引起碎斷。取好將條狀組織塊平貼于濾紙上再放入固定液，如組織過碎，應將其包于抹鏡紙內(nèi)再放入固定液。組織取出后應盡快放入中性福爾馬林固定。小針頭肝穿刺涂片細胞學檢查適應癥1）疑肝癌（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性），對肝穿刺活體組織檢查有禁忌者。2）代謝性疾病：血色病、淀粉樣變、高雪氏病和肝脂肪變等。3）傳染?。貉x病、肝結(jié)核、瘧疾、黑熱病等。2操作方法按肝穿刺活體組織檢查操作進行。用小號腰椎穿刺針頭，選用常規(guī)穿刺部位，即腋后線第九肋間，腋中線第八肋間或腋前線第七肋間，但亦可根據(jù)可疑的病變部位或于肋間觸及的塊質(zhì)或結(jié)節(jié)等選擇進針點。針刺至肝包膜外，接10毫升干燥注射器，并把注射器抽成負壓，在患者吸氣呼氣后的屏氣時

25、迅速將針推入肝內(nèi)12厘米，隨即把針拔出，此時即可見少量肝組織液被吸入注射器內(nèi)。操作可在數(shù)秒鐘至十多秒內(nèi)完成，吸出的組織液即注入潔凈的載玻片上，經(jīng)涂片作Wright氏染色后即可行顯微鏡檢查。禁忌癥：術(shù)前準備和術(shù)后注意事項基本上和肝穿刺活體組織檢查相同。乙狀結(jié)腸鏡檢查術(shù)1目的用2530厘米長度的直腸一一乙狀結(jié)腸鏡由肛門插入至直腸及乙狀結(jié)腸下部，對腸粘膜進行肉眼觀察；試取病理性分泌物作顯微鏡檢查或細菌培養(yǎng)；拭擦涂片作細胞學檢查以及采取活體組織標本。此外，還可以在窺鏡下作直腸及結(jié)腸下部的息肉切除術(shù)。適應癥適用于經(jīng)一般檢查原因未明的腹瀉，便秘及便血的病例，以協(xié)助慢性阿米巴痢疾、慢性細菌性痢疾、慢性潰瘍性

26、結(jié)腸炎、腸激惹綜合征、血吸蟲病、直腸或結(jié)腸息肉、癌腫等。禁忌癥先天或后天性直腸或乙狀結(jié)腸狹窄，腸道嚴重急性炎癥、門靜脈高壓并發(fā)痔靜脈曲張，有大量腹水及腹內(nèi)腫瘤的患者，孕婦、有心、肺功能衰竭及年老體弱者。有出血傾向者作粘膜活體組織檢查須特別慎重。操作方法操作準備檢查前一晚給患者少渣飲食，亦可于睡前服瀉藥一劑(腹瀉者例外)乙狀結(jié)腸鏡檢查前一小時，用15002000毫升溫水(40C)低壓清潔灌腸一次，其后囑患者排便23次，盡量排凈大便。做好解釋工作，交代術(shù)中注意事項，爭取患者主動配合。操作步驟(1)患者取膝胸臥位，注意保持大腿分開與檢查臺成90角，重力落于胸前。體弱者可取左側(cè)臥位，左下肢伸直，右下肢

27、屈曲。先作肛門指檢，松弛肛門括約肌，同時探查直腸有無狹窄、腫塊、出血等。(3)將乙狀結(jié)腸鏡按上閉孔器，涂潤滑劑。右手握乙狀結(jié)腸鏡把柄，以拇指頂住閉孔器；左手拇指、食指牽引肛門周圍皮膚，囑患者張口呼吸，松弛肛門徐徐插入。鏡前進過程大致分三步：剛插入后，鏡與軀干縱軸平行滑過肛門，約進入5厘米，此時只須用于連同閉孔器抵住乙狀結(jié)腸鏡，任其自然滑入避免使用暴力；鏡過肛門后，抽出閉孔器，接上光源，此時將鏡稍轉(zhuǎn)向后方，指向尾骨面，直視下可見腸腔，鏡順直腸腔前進，以后進鏡過程，原則上要求看到腸腔后方可前進；鏡達直腸上段(距肛門15厘米左右)即進入腸腔狹窄段，此為直腸一一乙狀結(jié)腸連接處，此時較難找到腸腔，前進常

28、有困難，不應盲目粗暴推進。至于鏡下判斷腸腔的去向面多在實踐中體驗，有時通過冒出氣泡的裂縫去找腔，有時須注入少量流體才有利于氣泡觀察。必要時亦可以接上氣囊，注入空氣，使該段腸腔張開，但對于某些腸壁病變，應充分估計不適當?shù)淖庥幸鹉c穿孔危險性，鏡繼續(xù)上插并稍偏左側(cè)（少數(shù)偏右）多可進入乙狀結(jié)腸，一般插至2530厘米為限。（4）在插鏡過程中，隨時檢視腸壁粘膜狀況，但細致的觀察則在退鏡過程中進行，應注意腸粘膜有無水腫、充血、萎縮、肥厚、潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉、腫塊等。若有病變，應記明距肛門的深度、部位、大小、性質(zhì)。有潰瘍者可用棉拭子（以無菌生理鹽水浸濕）拭潰瘍處采取標本送細菌培養(yǎng)或作涂片鏡檢，注意有無活動的

29、阿米巴。（5）如行活體組織鉗取時，必須避開血管，鉗取米粒大小的腸粘膜一塊，切忌猛力撕拉，不可鉗取大塊組織，以操作粘膜下層血管造成出血穿孔。取材創(chuàng)面處，立即用長棉拭沾次碳酸鉍粉或其他止血粉涂布創(chuàng)口止血，或用10%硝酸銀燒灼（應復涂生理鹽水）觀察局部確無出血后，始將窺鏡退出。術(shù)后注意事項1）術(shù)后不適者，可服復方樟腦酊4毫升。2）如行活體組織鉗取術(shù)，囑患者大便時勿過分用力，注意當天及次日大便顏色及次數(shù)，如有大量出血及持久的劇烈腹痛，應緊急處理及請外科會診。腰椎穿刺術(shù)1目的主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。適應癥：1）疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òú幻髟虻捏@厥或昏迷），需要抽取腦脊液作診斷者

30、，腦膜炎治療過程中，需動態(tài)觀察腦脊液改變以判斷療效者。2）鞘內(nèi)注射藥物以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或浸潤（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等）。3）對某些病除抽取腦脊液作常規(guī)化驗培養(yǎng)，測定顱內(nèi)壓力，同時可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無出血阻塞等。禁忌癥1）對于顱內(nèi)壓力明顯增高，尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者，不宜穿刺，以免穿刺時突然放出腦脊液導致腦疝的危險。若因診斷或治療，必須進行穿刺時，應先用脫水劑，以減輕顱內(nèi)壓。放液時，宜先用針芯阻慢腦脊液滴速，放出少量（一般約放115ml）供化驗用的腦脊液后即行拔針。2）穿刺部位有皮膚感染者。3）休克、衰竭、病情危重者。操作方法：1）體位：患者側(cè)臥，背部與床邊呈垂直平面，助手立于操作者對面

31、，左手繞過窩使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部與頸后，使頭向胸部貼近，雙手抱膝，使錐間隙擴張到最大限度，以便于穿刺。2）定位：一般選擇第34或第45腰椎間隙（成人可選第2腰椎間隙）。嬰幼兒因脊髓末端位置較低。穿刺點可在第45腰椎間隙。3）步驟：局部皮膚消毒，鋪以消毒孔巾，在穿刺部位皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶注射1%普魯卡因作局部麻醉，切勿將普魯卡因注入椎管內(nèi)（新生兒及小嬰兒可不必局部麻醉）。操作后以左手拇指固定穿刺皮膚，右手持穿刺針（新生兒及嬰幼兒可用短斜面的靜脈穿刺針），針尖斜面向上，垂直刺入，經(jīng)過皮下組織后，可將針頭略指向病兒頭端方向繼續(xù)進針，經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時，可感到阻力突然消失。刺入深度，兒童約

32、24cm，然后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液自動流出，測定滴速及壓力，并留標本送驗，然后將針芯插上，拔針后蓋以無菌紗布，用膠布固定。術(shù)后應去枕平臥46小時，以免發(fā)生穿刺后頭痛。4）動力試驗：如疑診椎管阻塞時，可做動力試驗：當穿刺成功有腦脊液流出時，測定初壓后，由助手壓迫患者一側(cè)頸靜脈約10分鐘，正常壓迫后，腦脊液壓力應立即上升為原來的一倍左右，壓力解除后，腦脊液壓力在1020秒內(nèi)迅速降至原來的水平，稱動力試驗陽性。表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力不升高，則為動力試驗陰性，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。若壓力緩慢上升，放松壓力后又緩慢下降或不下降，則該動力試驗也為陰性,表示有不完全阻塞。注

33、意事項:如放出腦脊液含有血色，應鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網(wǎng)膜下腔出血,前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。后囟門穿刺術(shù)1目的后囪門穿刺抽血作血培養(yǎng)、生化檢查、交叉配血、肝功免疫抗體測定等。適應癥：本法適合于新生兒及后囪未閉的患兒，在其他部位抽血有困難并且需要血量較多者。禁忌癥：1）后囪局部有皮膚感染者。2）有嚴重衰竭征象者。操作步驟剃去后囪部位之頭發(fā)，病兒側(cè)臥，背向取血者，助手固定頭部，局部嚴密消毒（先用碘酒，后用酒精脫碘），取短斜面、短針身的針頭，由后囪中央點刺入，針尖向矢狀面，指向額部最頂點，一般進針不到05cm即能達直竇取出血液，拔出針頭后壓

34、迫片刻。注意事項1）局部消毒必須嚴密，以防繼發(fā)感染。2）進針方向必須嚴格按操作規(guī)程，否則抽不出血或損傷腦組織。后穹隆穿刺術(shù)1目的是否盆腔有血液或膿液，以及取組織細胞。適應癥（一）有內(nèi)出血可疑者，如異位妊娠，卵泡破裂。（二）子宮直腸凹內(nèi)的腫塊性質(zhì)不明時，可穿刺吸取組織作細胞涂片檢查或病理組織檢查。（三）某些晚期癌癥，不能手術(shù)時，可通過后穹隆作藥物注射途徑。（四）盆腔膿腫切開引流術(shù)前作試驗穿刺。禁忌癥盆腔惡性腫瘤非注射治療者。方法（一）取膀胱截石位，外陰陰道常規(guī)消毒，作婦科三合診檢查，以明確盆腔情況，特別是腫塊與直腸的關(guān)系，防止穿刺時誤入直腸。（二）用窺器暴露宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸后唇，并向上提以

35、充分暴露后穹隆。也可將窺器兩葉均放于宮頸之下，然后擴張暴露后穹隆再消毒。（三）用長針（腰穿針68號針頭）于后穹隆膨出正中處穿刺（即在宮頸與陰道壁交界以下1厘米處，快速穿入子宮直腸陷窩）深度約23厘米。（四）穿刺以后即抽吸，邊抽吸邊退針頭，若吸出為暗紅色或鮮紅色不凝血液，其中有細小凝血塊，則說明腹腔內(nèi)有出血，如為膿液或黃色滲出液，可能是盆腔炎癥，應作細菌培養(yǎng)。如作細胞涂片檢查，將吸出之物射于玻片上并固定。如作藥物注射，經(jīng)抽吸無血液，方可注入藥物。注意事項（一）穿刺不宜太深，以防損傷盆腔器官。如刺入腹膜后血管，不僅損傷血管，且可造成誤診。（二）子宮后位時，注意勿使針頭刺入子宮體內(nèi)。（三）每次抽吸后

36、，均應注意是否因誤刺入直腸而有糞便，必要時用抗炎藥物，預防感染。羊膜囊穿刺術(shù)目的（一）助診：配合優(yōu)生學，胎兒產(chǎn)前診斷。（二）配合計劃生育，中期妊娠引產(chǎn)。適應癥（一）引產(chǎn)（芫花、雷夫諾爾、前列腺等引產(chǎn)）（二）優(yōu)生檢查：（羊水培養(yǎng)、染色體檢查）（三）羊膜囊胎兒造影禁忌癥（一）急性傳染性疾病。（二）全身性炎癥。（三）高熱。（四）嚴重心、肺、肝、腎疾病。方法（一）排尿，平臥位，穿刺部位定好，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪有孔無菌巾。（二）穿刺點一般應選在胎兒肢體側(cè)或頸旁，如胎位不清，可選擇較空虛的部位，聽取有無胎盤雜音。（三）左手固定穿刺部位斜刺入皮膚后，再垂直刺入皮下。經(jīng)腹腔、子宮壁達羊膜腔內(nèi)（以79號腰穿針

37、為宜），根據(jù)情況選擇針頭粗細。如引產(chǎn)及抽羊水用7號針頭，如羊膜囊胎兒造影時須注射造影劑碘化油應用9號針頭，穿刺深度57厘米，應根據(jù)病人腹壁厚薄而定穿刺深度。（四）穿刺成功后，拔出針芯，以空芯針管抽吸羊水，如羊水為澄清液，可根據(jù)穿刺目的進行注藥或抽取足夠羊水。抽羊水后或注藥后插上針芯，快速拔出針頭，壓迫穿刺部位5分鐘，以消毒紗布蓋之，膠布固定。注意點（一）穿刺進針時，用力不宜過猛，以免針折斷。（二）穿刺針通過皮膚，皮下組織進入腹腔有一個落空感，再進入羊膜腔又有一個落空感。（三）如穿刺遇到阻力，可能是胎體組織，即可退出針頭，變換方向。（四）如抽出為血液，可能穿刺到胎盤組織或子宮肌壁之血管，即應拔出

38、針頭，另選一個穿刺點。胸腔閉式引流術(shù)適應癥（一）急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。（二）胸部開放或閉合性損傷，肺及其它胸腔大手術(shù)后。2術(shù)前準備（一）根據(jù)體征或胸部X線、超聲檢查，確定胸腔積液積氣部位，并在胸壁上予以標記，以利于術(shù)中定位。（二）術(shù)前應向病友介紹手術(shù)概要，爭取配合，危重病人應向家屬說明病情。（三）術(shù)前應給予適量鎮(zhèn)靜劑。手術(shù)注意點：（一）患者取斜坡或側(cè)臥位，局麻。（二）在原胸壁標記處作胸腔穿刺，確定位置后，一般取68肋間或合適的最低位引流，單純氣胸應在鎖骨中線第二肋間放引流管，置引流管于胸腔后，將其固定于皮膚上，末端接水封瓶。（三）引流管放入胸腔之長度一般不超過45cm。（四）術(shù)

39、中應取胸腔積液作常規(guī)檢查、細菌培養(yǎng)并測定藥物敏感度。術(shù)后處理（一）保持引流管通暢。（二）首次排液排氣量應適量，如發(fā)現(xiàn)病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動征時立即停止，并予以適當處理，待情況穩(wěn)定后再分次排液排氣，以保證充分引流。（三）逐日記錄引流的數(shù)量和性質(zhì)，鼓勵病人深呼吸及咳嗽，促進肺擴張，幫助病人變換體位，以利引流。（四）定期胸透，了解胸腔引流情況。胸腔減壓術(shù)適應癥：（一）外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引起呼吸困難者。（二）自發(fā)性張力性氣胸，經(jīng)胸穿不能緩解癥狀者。手術(shù)注意點：（一）急救時可末端有瓣膜裝置（橡皮手指套），一端用線扎于針頭，盲端剪一小孔，或連接置于水封瓶中之排氣管的針頭，于

40、鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之，進行排氣。（二）情況許可時應作胸腔置管閉式引流。氣管導管吸引術(shù)適應癥：凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行氣管導管吸痰，以保持呼吸道通暢，防治肺部并發(fā)癥。方法：使患者頭部稍向后仰，用適當?shù)南緦蚬苡杀强撞迦?，?jīng)咽喉進入氣管，并上下移動，開動連接導管的吸引器吸除分泌物，每次以35分鐘為宜。心臟按摩術(shù)適應癥：各種創(chuàng)傷、電擊、窒息、麻醉手術(shù)、心導管術(shù)、心血管造影術(shù)及休克所致的循環(huán)驟停（如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效，應立即作人工呼吸，爭取時間作氣管內(nèi)插管術(shù)，同時進行心臟按摩。方法：（一）胸外心臟按摩術(shù)：患者平臥，術(shù)者雙手加壓于胸骨，使之下陷35cm，隨

41、之放松，每分鐘6070次，至心跳恢復為止。（二）胸內(nèi)心臟按摩術(shù)：患者平臥或稍向右側(cè)臥位，經(jīng)第四肋間常規(guī)進胸，必要時切開心包。用單手或雙手以80次/分的速度按壓心臟。在按摩的同時用“三聯(lián)針”心內(nèi)注射，亦可以配合使用心臟電擊起搏除顫。待心搏恢復，血壓回升后即可停止按摩，心電圖提示竇性心律后常規(guī)關(guān)胸。在上腹部手術(shù)中，如遇到循環(huán)驟停時，可以從膈下按摩心臟，維持循環(huán)，并適時開胸按摩心臟。注意事項：（一）心臟按摩必須及時、有效。因此開胸按摩的時間應在心音消失后35分鐘內(nèi)進行。（二）開胸按摩心臟應力求用力均勻，不應過分牽動心臟。有病變的心臟慎防擠破。（三）電擊傷忌用腎上腺素。術(shù)后處理：嚴密觀察血壓、脈搏。使

42、用抗菌素預防感染。糾正水電解質(zhì)失衡，但輸液量應控制。給氧吸入。記出入水量。腦室穿刺術(shù)適應癥：1）主要應用于作腦室造影。2）測量腦室內(nèi)壓力和腦脊液成分的變化。3）用于搶救由后顱凹或中線結(jié)構(gòu)占位性病變引起的腦疝。方法1）手術(shù)前剃頭，當日晨禁食。2）依照病人情況給予鎮(zhèn)靜劑。3）一般應用于側(cè)腦室前角穿刺，小兒可用前囟穿刺，緊急情況下可用經(jīng)眶穿刺。3側(cè)腦室前角穿刺：1）仰臥位，劃線，一般取右側(cè)。位置在矢狀縫外2-5cm與冠狀縫（眉間上13cm）前2-5cm交點處，消毒、鋪巾、局麻。2）縱切口直達骨膜，牽開，鉆孔，電凝硬腦膜并“十”字切口。3）電凝蛛網(wǎng)膜后，腦針垂直刺向雙外耳孔連線的方向，進針46cm，獲

43、清楚的突破感即為進入腦室，記錄進針深度。4）拔出腦針后，放入“8”號尿管或硅膠管（注意不要快速放出腦脊液）進入腦室部分不超過34cm,腦脊液引流通暢后，自切口旁另切一小口自皮膚引出、固定，縫合原切口。5）也可用顱錐穿刺法。6）導管連接腦室引流瓶，置于腦室上方10cm，嚴密觀察病情變化。腦室造影術(shù)1適應癥：疑中線或后顱凹占位性病變，腦血管造影為腦積水癥者。禁忌癥：無急診開顱的手術(shù)條件及技術(shù)者。方法及注意事項：1）術(shù)前禁食，作碘過敏試驗。2）患者取仰臥位，頭低1530（眶耳線），經(jīng)腦室引流管注入Conray5cc和空氣（可酌情增減），緩緩搖頭35次，使碘油均勻彌散入左右側(cè)腦室。然后，中立位，將頭部

44、緩慢抬起，充盈導水管和四腦室。3）仰臥后，于注藥5分鐘內(nèi)投照正側(cè)位照片二張。4）若疑為三腦室前部占位病變，加攝頭低、俯臥側(cè)位片一張。5）注藥前要仔細區(qū)分引流物是否在腦室內(nèi)，若不能抽出腦脊液，或不通暢呈活塞狀者，不能注藥。以防藥物進入腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔。6）術(shù)后開放引流管，嚴密觀察病情變化。頸總動脈造影術(shù)適應癥1）幕上占位病變。如：額葉、顳葉、頂葉、鞍區(qū)占位病變。2）腦血管疾?。喝顼B內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形和腦血管栓塞等。禁忌癥1）碘過敏及嚴重心腎機能不全者。2）出凝血機能不良者。3）腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞的急性期，以及明顯動脈硬化為相對禁忌癥。方法及注意事項：1）術(shù)前作碘過敏試驗。2）一般局

45、麻，小兒及不合作者全麻。3）仰臥，肩下微墊高，頭稍后仰。4）頸部消毒鋪無菌巾，常規(guī)用直接穿刺導管法。5）右側(cè)造影者，術(shù)者站在患者右側(cè)，左側(cè)者則站在頭端。穿刺部位選擇在胸鎖乳突肌內(nèi)緣甲狀軟骨下緣水平處，左手食、中指固定頸總動脈，右手持穿刺針刺入皮膚皮下，穿刺針連接塑料管和20cc注射器，并充滿生理鹽水。針頭對準血管下壓，在血管搏動完全消失時，說明頸總動脈在穿刺針頭之下右手持針迅猛穿刺，將針尖內(nèi)的軟組織沖擊。在左手壓迫下，右手緩慢旋轉(zhuǎn)退針，有鮮紅色血液呈搏動狀自穿刺針經(jīng)導管涌入注射器時，為針端正在血管腔內(nèi)，將穿刺針再向血管內(nèi)續(xù)入23cm，壓迫、固定。6）保持導管及注射器內(nèi)無血，隨時觀察穿刺針尾部的

46、沖擊血流，注意防止穿刺部位出血或凝血。不要過多地注入鹽水，以防腦水腫。7）用1%普魯卡因05cc稀釋至5cc，緩慢注入，防止血管痙攣。8）將60%或76%的泛影葡胺10cc稀釋至14cc，于2秒鐘內(nèi)加壓注入，并在推至10cc時，發(fā)出信號立即攝影為頸動脈造影之動脈期，正側(cè)位各一張。必要時，于注藥后6秒鐘或8秒鐘攝影為靜脈期及靜脈竇期。（分次完成，有自動換片裝置時可一次完成）。9）攝影滿意后，拔出穿刺針，壓迫穿刺部位止血510分鐘。10）每次造影劑的總劑量，不得超過60cc，濃度不能大于50%。術(shù)后血腫壓迫氣管時，要妥善處理。膀胱鏡檢查術(shù)適應癥：1）泌尿系統(tǒng)的病變用其它檢查方法不能明確診斷其病變性

47、質(zhì)、部位和范圍，且需要了解和觀察膀胱內(nèi)部情況者。2）需要進行輸尿管插管，以備逆行性尿路造影，或收集腎盂尿液，測定一側(cè)腎功能，或盆腔手術(shù)的手術(shù)前準備。3）需經(jīng)膀胱進行治療操作者，如取出異物、碎石、電灼、電切、輸尿管擴張、向腎盂內(nèi)灌注藥物、采取膀胱內(nèi)活體組織標本等。禁忌癥：1）泌尿生殖系有急性感染時。2）包莖、尿道狹窄、尿道內(nèi)結(jié)石嵌頓等，無法插入膀胱鏡者。3）由于骨關(guān)節(jié)疾病、體位異常，不能進行檢查者。4）以下情況屬于相對禁忌：如妊娠三個月以上，體質(zhì)衰弱，腎功能嚴重減退而有尿毒癥征象，高血壓而心臟功能不佳，以及膀胱容量小于60ml時。操作方法：（一）膀胱鏡檢查法：1）病員截石位，兩髖屈曲外展，兩腿放

48、在檢查臺的下肢架上，臀部和檢查臺邊緣平，如過于突出臺面，易使尿道緊張。2）檢查者常規(guī)刷手戴無菌手套，如需進行插管術(shù)或作其它膀胱手術(shù)操作者，應穿無菌手術(shù)衣。3）病員外陰部尿道口先后用肥皂水、溫開水，然后用硝甲酚汞酊或1/1000新潔爾滅溶液消毒，消毒時以尿道口為中心，男性遇有包皮過長，應將其翻轉(zhuǎn)暴露陰莖頭，并清洗包皮積垢。4）用無菌巾分別鋪在臀下，兩側(cè)下肢和下腹部，男性暴露陰莖，女性只暴露外陰部。5）一般采用尿道粘膜表面麻醉，男性常用1%地卡因、1%重碳酸鈉溶液各10ml等量混合，注入尿道，并以陰莖夾夾住陰莖頭下方約10分鐘。女性則用小棉簽蘸地卡因后，插入尿道約10分鐘。6）復查并拭擦膀胱鏡及各項零件，接配沖洗裝置，調(diào)節(jié)光源亮度，由弱而強，至燈泡出現(xiàn)適當亮度為止。7）先用尿道探桿探查尿道有無阻塞及狹窄，而后如用尿道探子檢查術(shù)一樣，輕柔地借助膀胱鏡本