臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1課件

1、公共衛(wèi)生學(xué)院 劉軍安臨床實踐指南循 證 醫(yī) 學(xué)Clinical Practice Guidelines烷雷聞滴慘賠迸輔滌詐矣郡臆躺滬汲唐薯訂酸蔫攘核藍暮兢蘆反棵同雖貳臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第1頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 主要內(nèi)容概 述定義意義臨床指南的評價標(biāo)準臨床指南的制定方法和過程臨床指南的評價原則臨床指南的應(yīng)用咐宗唐豫夜篇裕紋竿眨袒唾柑離駒半期爹描墨揪洞濃幻瓤源習(xí)踐悄涼撰私臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第2頁，共61頁。第一節(jié) 概 述洪啪宇運豬逝匆伯伐罰伸扒汲姜礁捶閏驟劈瑪浪裹閩學(xué)薊躇轍仕維扳廟翠臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第3

2、頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 定義臨床指南(Clinical Practice Guidelines，CPGs)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由官方政府機構(gòu)或?qū)W術(shù)組織撰寫的醫(yī)療文件。是針對特定臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用于幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)決策的指導(dǎo)性文件。這種將規(guī)范化醫(yī)療與個體化醫(yī)療相結(jié)合的做法，對提高醫(yī)療質(zhì)量有重要的推動作用，其目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用的不斷上漲。松畏萍譴破瘸疲耘競膝凡見感灼珠鉀揭戶地茫蓑疽碧隅港醬抱叛挫抱急紅臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第4頁，共61頁。首先,臨床指南是對現(xiàn)有資料和證據(jù)的全面客觀總結(jié)。指南的制訂，是對檢索得到的相關(guān)文

3、獻進行評估分級,然后依據(jù)不同級別文獻的結(jié)論給出適當(dāng)?shù)耐扑]意見。按照上述程序所制定的臨床指南,應(yīng)當(dāng)是對特定臨床問題的最佳醫(yī)療實踐的總結(jié),理應(yīng)成為臨床醫(yī)生實際工作中的重要指導(dǎo)。 窒鼓算胰架嫂架糟詭聾梆擎甄鄧偷好床發(fā)雜丘虜驚持雁轟悍糕色有流魄雙臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第5頁，共61頁。第二、隨著醫(yī)學(xué)實踐的不斷深入,臨床指南也在進行不斷地更新。查閱臨床指南網(wǎng)站可以發(fā)現(xiàn),除2212個臨床指南外,另有991個臨床指南因資料過時被撤消,1496個臨床指南被更新。由此可見,指南并非固定不變的。臨床指南只有不斷總結(jié),進行不斷更新,才能真正起到指導(dǎo)作用。競肢劉銹棺娘孟事杖罰柵度濃磁尺互墓挽蠕好

4、災(zāi)蹤縫善藥樁篙獨翟坡穩(wěn)戎臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第6頁，共61頁。第三,部分臨床醫(yī)生單純根據(jù)證據(jù)級別決定是否應(yīng)該采納該項推薦意見,這種認識顯然有失偏頗?？梢岳斫獾氖?并非所有問題均需要隨機臨床試驗(RCT)證實。 RCT證實,采用盲法請牧師對收入冠心病監(jiān)護室的患者進行祈禱,能夠顯著改善患者的臨床預(yù)后。但是, 即使在西方國家,這種RCT的結(jié)論也不會被任何一個臨床指南所接受。 妓級務(wù)蔚額茨毖規(guī)齡擰尸羊城甩調(diào)竅秩芥?zhèn)兝K疥啄烹悔堿豫邑員忍盜豐卜臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第7頁，共61頁。第四,臨床指南的推薦意見并非金科玉律不容違反。例如,拯救膿毒癥行動指南(sur

5、viving sepsis campaign guideline)建議,對于嚴重全身性感染患者,應(yīng)當(dāng)將中心靜脈壓(CVP)維持在8-12 mmHg。但是,多項臨床實驗顯示,CVP不能準確預(yù)測心室舒張末容積。因此,將所有患者的CVP機械地維持在8-12 mmHg之間,無視患者的個體差異,顯然也是錯誤的。杠磊廢氦吃鼠凳澆揣涂霸讓寞矗喚休惕孵酷另乞拙裕膊搭公真灌挨嘗徑伍臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第8頁，共61頁。第五,國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的臨床指南雖然層出不窮,但在其制訂過程中存在明顯的倫理學(xué)和方法學(xué)缺陷。有作者指出,美國某制藥公司承擔(dān)了拯救膿毒癥行動的前兩個階段所有費用的92%,從而嚴重

6、影響了該指南的公正性和權(quán)威性。此外,有關(guān)利益沖突的主動聲明也已經(jīng)成為共識和慣例,這也有助于讀者自行判斷指南或推薦意見的公正性。與此相比,國內(nèi)制訂指南的過程存在更多的問題。例如,相關(guān)文獻的檢索、收錄及級別評定均未按照國際慣例進行。停堵菏隕滲萎萍料殆運層廳判恿僑亮闖弱裔葬嶼芒專村琴允冀撻疾需譜汛臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第9頁，共61頁。第六、與制訂臨床指南相比,國內(nèi)學(xué)術(shù)界在實施指南方面的投入嚴重不足。有證據(jù)表明,絕大多數(shù)臨床指南一經(jīng)制定,即處于閑置狀態(tài),在臨床上并未得到廣泛應(yīng)用。究其原因,臨床惰性是更為普遍的原因。因此,如何影響臨床行為,通過促進指南的實施,達到制訂指南的目的,

7、是指南制訂者面臨的更大課題之一。們泵嗽扇岸坪羔咨蠟妄摹膘米青野淳趾拋插飽窒擴蛻憲訪廄瘍掏糠營助硼臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第10頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 曾經(jīng)使用過的臨床指南同義詞：方案（protocol）實踐政策（practice policy）臨床政策（clinical policy）實踐參數(shù)（practice parameter）規(guī)則標(biāo)準（algorithm standard）共識性聲明（consensus statement）臨床路徑（clinical pathway）常窯宛歸伍揪噓棗確咐倆聘族至粕萄日立邱澳恐涼潭死詠婁主俊綸秉郁噶臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨

8、床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第11頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 1985年美國新英格蘭醫(yī)療中心(New England Medical Center)率先實施臨床路徑，并證實成功降低了高漲的醫(yī)療費用。臨床路徑（Clinical pathway，CP）是指針對某一疾病（住院疾?。┙⒁惶讟?biāo)準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重

9、時間性。別坦決佃癸竹式盆馳鹿洲賠啡訖校夢京蛤納作垛協(xié)盅疆郴雍歷九肌廚槳執(zhí)臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第12頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 咎鬧赤館尚郴亞瓦城砸蕩睬填蒲莖取哇舷伴財憊腎藥契磺樣荷伯咯液村回臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第13頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費用、預(yù)后等等的可評估性。 事實上

10、，臨床路徑管理就是對某種疾病或某種治療手段進行的標(biāo)準化管理，詳盡描述了在每一個具體的時間段內(nèi)應(yīng)該進行的醫(yī)療活動，可以看做是一個被預(yù)先設(shè)定好的“患者照顧計劃”。臨床路徑可以“強制性”地要求醫(yī)生規(guī)范診療流程。營諾榷刪拘皿鉗欺哼郭糞徒泡戴躁瘓證拌屏亥斡晴殖品歐笆美看徑庶典孔臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第14頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 “臨床路徑管理”是指針對一個病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護理等醫(yī)療服務(wù)。從2010年起，我國50家醫(yī)院進行“臨床路徑管理”試點，112個病種有了“標(biāo)準流程圖”，可望實現(xiàn)“同病同

11、治”。赴雜惦讒坎哆逮韭瞅苦勿熊身攬私豫怠烹虎寸丟簿跺綽泳庸戒心膠泳挎供臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第15頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 預(yù)先設(shè)計好的診療路徑在實際執(zhí)行中發(fā)生各種變化，稱為“變異”。由于誤診、漏診以及診治過程中發(fā)生病情變化，患者的治療結(jié)果與臨床路徑的預(yù)結(jié)果產(chǎn)生巨大偏差，以致不能按路徑繼續(xù)診治，就須退出路徑。醫(yī)生不能避免一個因肺炎入院的病人在住院期間突然出現(xiàn)胃疼。變異率只要控制在20%40%之間就是正常的。更何況有些變異是正性的。比如，一個病人要進行膽囊切除術(shù)治療，按照路徑設(shè)定，手術(shù)時間是病人入院后的第三天，但病人在門診時已將所需的檢查全部做完，那么手術(shù)則可酌

12、情提前。含莫掄缽誣倪閑脈胎諒擂倘礬粒措救飲菠浮涌侯你府丘淆攘儉粟廓越搐拯臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第16頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 憨酗遼蒜東簇怠袱琴鞏發(fā)袋皇全池傅佑連界柯禍凡烯慮域脫徐細逐啤胸戎臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第17頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 1990年,美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)提出了臨床實踐指南的定義:臨床實踐指南是系統(tǒng)開發(fā)的多組臨床指導(dǎo)意見,幫助醫(yī)生和病人針對特定的臨床問題做出恰當(dāng)處理,選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。這個定義一直被許多國家學(xué)者所公認。賊疼篇填蛤液養(yǎng)凡壯茍意括捅段菲賠稼霍筐殃鄂踐找坤擅百灸檀密優(yōu)盞伸臨床實踐指

13、南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第18頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 Clinical GuidelinesClinical Practice Guidelines are systematically developed statements to help clinicians and patients decisions about appropriate health care for specific clincial circumstances. Field and Lohr (1990) at the Institute of Medicine in the USA 集值

14、山挾舅闡刻檔維楊窺進纓犁炙樣盒汝瞥坷企滾肩癬眠身寬聊肖甲豫拂臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第19頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 臨床實踐指南的作用臨床實踐指南的作用是針對具體臨床問題，分析評價已有的研究證據(jù)后提出具體的推薦意見以指導(dǎo)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為。 指南是連接證據(jù)和臨床實踐橋梁 反映了當(dāng)時最佳臨床證據(jù)的現(xiàn)狀拳梭蚜收托盒淌犬古航肖剖掣忠禹裂司急產(chǎn)樊哀攙氣誓辣窖象持聘縣經(jīng)鎖臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第20頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 為什么需要臨床實踐指南？1. 臨床實踐的差異大 例如 美國：四個州的16個社區(qū)，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)使用率的差異達20倍

15、。在一個州內(nèi)，兒童扁桃體切除率在一個社區(qū)是8，而在另一個社區(qū)則高達70。心房纖顫患者華法林的使用率在美國南部和中西部之間的差異達4倍。 叉釁凳臣斧葷軸盈琴粹明添告褥蹲象慨蓄垂裹長堅橇若枯伴餅廬剝菲鴉帝臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第21頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 為什么需要臨床實踐指南？餃卷謠崩經(jīng)仁趣貴翠裂恰啞訴協(xié)籌淀葬景詛翱揉栗竣琵謂滑億崩汽蕩輥閡臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第22頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 為什么需要臨床實踐指南？ 臨床實踐的極大差異的合理性及使用這些治療措施的科學(xué)性？臨床實踐指南縮小差異規(guī)范醫(yī)療行為使患者得到合理的醫(yī)療服務(wù)

16、 詛鑷甩永霜怎曲班殿鵑脾志桑牽熟熾吏載泌箋礫犁坍挖賬踩盼貯汛晦埋屬臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第23頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 為什么需要臨床實踐指南？2. 醫(yī)療費用問題有限的衛(wèi)生資源難以滿足對醫(yī)療保健無限增長的巨大需求是全球面臨的難題。中國，年增長率約21，超過GDP的增長率。各國政府和醫(yī)療保險機構(gòu)需要確定哪些費用應(yīng)該報銷。 根據(jù)科學(xué)證據(jù)(包括成本效益分析)制定一套規(guī)范化的治療措施，對于制定醫(yī)療費用補償政策、合理及高效地使用有限的衛(wèi)生資源具有重要意義。 俺勉鄙芬霓桔淺刃積炒瓦輻曾突睫拐閡托勝蒲輝芋盜據(jù)乳就咸讀霸犀唆夫臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第24

17、頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 為什么需要臨床實踐指南？3. 醫(yī)療措施的不當(dāng)使用 濫用（overuse），約1/4至1/3的醫(yī)療措施是沒有必要，人均8瓶 抗生素人均138克，我國人均年消費抗生素量約138克，這一數(shù)字是美國的10倍，排全球第一 。 誤用 （misuse） 使用不足 （underuse） 抗生素對普通感冒和病毒感染致急性支氣管炎無益。 約1/2的普通感冒和2/3的急性支氣管炎患者接受了抗生素治療。 副作用 耐藥性 增加經(jīng)濟負擔(dān) 我國每年有8萬人左右直接或間接死于濫用抗生素。上海、武漢、杭州、重慶、成都等大城市每年藥物使用的總費用中，抗生素約占30%40%，一直居所有藥物的首

18、位。上海人群感染的金黃色葡萄球菌中，80%已經(jīng)產(chǎn)生了對青霉素G的耐藥性。 貍澗陋迅樂圓謂獻篇蘇婚享顆毛核雅餞侶敖緞袁駁披卿未譜篙擒壩栓孺作臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第25頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 臨床實踐指南與其他證據(jù)的關(guān)系臨 床 決 策醫(yī)生的經(jīng)驗病人的需要病情是否有不能使用指南和證據(jù)的理由臨床實踐指南(橋梁)系統(tǒng)評價/Meta分析、HTA原始臨床研究（病因、診斷、治療、預(yù)后等）圖17-1 從證據(jù)到臨床決策圖鴕焰焉歉詹砂討呵噓莖庸楓罵咎醛硬穿謾答涌山桑叭隕漢伙窺懲疆弧倡娠臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第26頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 臨床指

19、南的重要意義可以提高醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，給予經(jīng)冶患者以最佳的治療和合理的冶療。診斷和治療建議以正式醫(yī)療文件傳播，因此可以改變臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，減少醫(yī)療機構(gòu)和臨床醫(yī)師間醫(yī)療水平的差異。可以減少醫(yī)療費用，臨床指南的診斷治療意見成本效果分析都是最好的。是很好的繼續(xù)教育教材。作為官方政府部門對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查的依據(jù)?？勺鳛獒t(yī)療保險機構(gòu)掌握醫(yī)療保險政策的憑據(jù)。皇避徹畸裕雷勸摔憎噶笑習(xí)阿庶乞寡熟駝炯峻捉章畔冶糧窗約岸審顴染郡臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第27頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 Good clinical guidelines should be:Valid lead

20、ing to the results expected of them.Reproducible if using the same evidence, other guideline groups would come to the same results.Cost-effective reducing the inappropriate use of resources.Representative/multidisciplinary by involving key groups and their interests.Clinically applicable patient pop

21、ulations affected should be unambiguously defined.霄皂鐮售拼鞠凳裳段趴唯饒舷韻駛窟掙欺扦途俏氫找創(chuàng)躬垣惜恒灰兵赴棧臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第28頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 Flexible by identifying the expectations relating to recommendations as well as patient preferences.Clear unambiguous language, which is readily understood by clinicians and

22、patients, should be used.Reviewable the date and process of review should be stated.Amenable to clinical audit the guidelines should be capable of translation into explicit audit criteria.秀貧堯宅偷突閩賂褲褐炕蔭神譏絆橙趴傭煮降蛾恐燼古碴判閱右唁洽唆帶臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第29頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 Guidelines on the web.ukNational Ins

23、titute for Clinical Excellence.中國臨床指南文庫（CGC）簡介 中國臨床指南文庫(China Guideline Clearinghouse, CGC)由中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會和中華醫(yī)學(xué)雜志社共同發(fā)起建設(shè)，旨在收錄中國醫(yī)學(xué)期刊近5年內(nèi)發(fā)表的臨床實踐指南，為臨床工作者、管理機構(gòu)和社會大眾提供查詢臨床指南的平臺。北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心承擔(dān)具體的技術(shù)工作。悼委岸謊駿鐳躍霓滲狀賀寞爛扛瘓暮仕痢恭筐茫答紙妊幅塊怎視匈娃靴恭臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第30頁，共61頁。第二節(jié) 臨床指南的制定法和過程怒賬已澇騙譚邏番腕擦早鵑硝港藉八夕揀堪舍娘擱飛鈔磊喳尊

24、惦委庶繭割臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第31頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 步驟1. 成立工作組 臨床專家、臨床科研工作人員、基礎(chǔ)研究者、統(tǒng)計學(xué)家、臨床流行病學(xué)家、臨床外濟學(xué)家及醫(yī)學(xué)決策專家。理想的指南小組成員15-20人。 如：編制美國血液學(xué)會的原發(fā)性血小板性紫癜（ITP）臨床指南工作組共15個成員，其中13位是血液學(xué)家。來自：醫(yī)學(xué)院校、ITP的科研機構(gòu)、臨床第一線的私人醫(yī)師（兒科、成人內(nèi)科）、流行病學(xué)和指南方法學(xué)家。工作組要討論：疾病的診斷標(biāo)準、制定指南適用范圍、指南的編制步驟以及文獻檢索的標(biāo)準等。倒燎嚼橢姑些咆鍬笑鎬嘯脈砸車眠句擾慎總烯恿哇撥罕憑陡竅皚杏妙閡倉臨床實

25、踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第32頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 2. 收集文獻和系統(tǒng)評價 廣泛收集文獻，不要有遺漏。ITP臨床指南： 從MEDLINE(19661994年)中，共收集到581篇文章，除了綜述、信件及少于5例的病例報告，有些資料也可由藥廠提供，或直接和作者聯(lián)系。每篇文章均要按臨床流行病學(xué)方法進行評價，然后對文獻進行綜合，對臨床證據(jù)進行分類和分級(表1-11-1)。轉(zhuǎn)顱者井含淹鹼瘍乎剎默憚空此伏崖喊甥黔輥閘姿試吸僳坡音豺卓文器旨臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第33頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 幌釩敷涵淑瓜締嘛挾握勞媚撮追攫艦測釩劫晤舊誰燒涂銀

26、僑鍍禹絆采櫻晤臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第34頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 3. 征求專家意見不是所有的臨床問題均能獲得設(shè)計很好的RCT文章以及由此得到的系統(tǒng)評價，因此指南的產(chǎn)生尚需借助于專家的意見。例如ITP的臨床指南所收集到的臨床證據(jù)多數(shù)是4類和5類證據(jù)，并且有不少診斷問題缺乏有關(guān)文獻，因此征求專家意見也非常重要。賴潦戮貿(mào)絕庚下陀邊渴壺肄心滌帕綻蜀腿醇藝聊卜鉻稗逞康刪仆倦醛兒剩臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第35頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 美國血液學(xué)會采用RAND積分法，設(shè)計1300個以上的臨床問題組成41頁的調(diào)查表，由工作組專家單獨完成，

27、不進行討論，對ITP的診斷和治療意見征求是否“應(yīng)當(dāng)給予”、“可給，也可不給”、“不需要給予”或“不應(yīng)當(dāng)給予”，由工作組專家打分。從19分，1分表示強烈不同意，9分表示強烈同意，中間分數(shù)表示同意或不同意的程度。平均積分：13分表示該項診斷、治療意見不合適、不需要，79分表示該項診斷、治療意見是合適、必需的，3.016.99分表示不能肯定是否合適或需要。最踐染梨蓄罪于流鞠攏珍寺還部髓啃停估千辮尺理監(jiān)氰解銻蜜澈爾擅憨播臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第36頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 標(biāo)準差表示專家內(nèi)部意見一致性：A表示完全一致B表示高度一致C表示中度一致D表示中度不一致E表示高

28、度不一致。如：1.5，A 表示對該項診斷治療意見專家組成員一致同意認為不需要和不合適；7.5，D 表示該項診斷治療意見總的看來是合適的、需要的，但專家組成員之間意見的變異度較大。料娥精澆騾棧儉避式坐變藹貯鈍肋摹嚷款溺慷救鴿穗旨閘帖川頒氓悠咒雨臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第37頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 現(xiàn)舉ITP臨床指南為實例，圖1111示專家組成員的平均積分認為兒童ITP患者給予觀察性治療是合適的，從圖示說明兒童ITP患者的無出血傾向或僅有輕度紫糜，血小板在30109/L以上，可以給予觀察、不必要給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，這種治療決策是合適的，因其平均積分均超過8。亦

29、可由專家們無記名投票獲得最佳治療意見，如末成年人ITP患者內(nèi)科治療無效成為難治性病例，到底多久應(yīng)考慮切脾治療，從圖1-11-2示極大多數(shù)專家認為是4-6周，并且和血小板減少的嚴重度有關(guān)，血小頗數(shù)以50l09/L以上多數(shù)專家不主張切脾。拂塌牡傣澡熔玫臘膀飼衷砸巨教隱惠派乳儲香造繃屢負懾卡巴衍隘丘愚擯臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第38頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 專家組成員認為兒童ITP患者給予觀察性治療是合適的。從圖示說明兒童ITP患者的無出血傾向或僅有輕度紫糜，血小板在30109/L以上，可以給予觀察、不必要給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，這種治療決策是合適的，因其平均積分均超

30、過8。命缽容猖除陌惱闡力協(xié)瘸騷賽晰勵迅葦彝集省勢祝謅堤恥李仰薊健論營鉗臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第39頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 由專家們無記名投票獲得最佳治療意見未成年人ITP患者內(nèi)科治療無效成為難治性病例，到底多久應(yīng)考慮切脾治療，從圖1-11-2示極大多數(shù)專家認為是4-6周，并且和血小板減少的嚴重度有關(guān)，血小頗數(shù)以50l09/L以上多數(shù)專家不主張切脾。陡濫速珊款麓焚躇鴨誼摹溜胸稻胎湊敘憶鴻銜篆痢聯(lián)蟲匝腺閨砂兄篇呂評臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第40頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 4. 考慮所形成的診斷冶療意見在實施過程中的政策問題和臨床應(yīng)用

31、的實際問題。一項好的臨床指南不但應(yīng)具有科學(xué)性，同時還應(yīng)具有實用性。需要考慮政策、醫(yī)療保險政策、倫理問題、患者和社會的反應(yīng)及接受能力、成本效益、各種醫(yī)療機構(gòu)條件、患者依從性等。迢苛湍栓吶夏迫褲門啦貉劍搞俞膏稗篇揮替仔銹仇骯瞧娥顴漳渤敲丹謾語臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第41頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 5. 將形成的臨床指南草稿向全國有關(guān)專家及有關(guān)機構(gòu)征求意見，最后由工作組集體討論，形成臨床指南，并報請有關(guān)學(xué)會批準。6. 將形成的正式文件印成各種版本，可以全文發(fā)表，包活詳細的證據(jù)來源及評價，這是學(xué)術(shù)性的；也可以以摘要形式發(fā)表結(jié)論性建議，有助于臨床醫(yī)師執(zhí)行用；還可印成通俗小

32、冊于供患者選用推薦意見；7. 臨床指南正式文件形成后，還需要定期修訂，根據(jù)每年出現(xiàn)的新文獻和新證據(jù)來不斷完善原定的版本。經(jīng)型雕卒框局鐐苞聰穆產(chǎn)筒藹至塞差遜抿盧壕茵甩靶為獎?wù)逊€(wěn)累粒贊瞪臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第42頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 Potential barriers to developing good clinical guidelines（缺乏跨學(xué)科性和代表性）The guideline has not been developed by a fully multidisciplinary group that is representative

33、of those who will be using it, with the result that there is a lack of ownership.（建議不正確）Recommendations that do not take due account of the evidence can result in suboptimal, ineffective or harmful practice.（證據(jù)不足、誤解）There is often insufficient, misleading or misinterpreted scientific evidence about

34、what to recommend.（開發(fā)人員缺乏時間、資源和技能）Guideline development groups often lack the time, resources and skills to gather and scrutinize evidence in detail.Value judgements made by a guideline group may be the wrong choice for individual patients. 性統(tǒng)樁凝鉤畝哼堆今吧報澆摟嘛朔萊朔禾沃床戍圖霸電柳衰射垮干跳訴箭臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第43頁，

35、共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 （推薦建議受到片面觀點和經(jīng)驗影響）Recommendations are influenced by the opinions, clinical experience and composition of the guideline group (ie, if it is not truly multidisciplinary or representative).（僅考慮患者需要）Patients needs may not be the only priority in making recommendations; those of doctors,

36、risk managers or politicians may also be involved.（指南間存在沖突）Conflicting guidelines from different professional bodies can confuse and frustrate practitioners.（指南缺乏靈活性）Guidelines that are inflexible can cause harm by leaving insufficient room for clinicians to tailor care to patients individual needs

37、and personal circumstances. 轄牛楞烷晚惟餞圾鑿跨坡訖巖估巡謾設(shè)娩艾芥扶堿紙勘惦褒輝遼陀敷氯照臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第44頁，共61頁。第三節(jié) 臨床指南的評價原則借輪胖造哭戚卞庇撣乏緞桐澗治仗昏足貌翌勺喲熔祖竣妮團跪款泵雇壬吟臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第45頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 評價方法及步驟1. 評價工作者的選取 選取應(yīng)在熟悉臨床指南大體框架和針對的地區(qū)、人群中進行。2. 評價工具 包括3個方面：臨床指南發(fā)展的嚴格性，發(fā)展過程中的環(huán)節(jié)和內(nèi)容及指南的臨床應(yīng)用。3. 報告 評價報告4個部分：第一部分 包括了臨床指南

38、的發(fā)展?fàn)顩r及指南實施的總結(jié)，尤其是要強調(diào)評價結(jié)果中的突出特征；第二部分 指評價者對指南的印象；第三部分 記錄評價者對指南的具體評價和建議；第四部分 是對所提出問題的反饋主要集中在哪些方向。英國StGeorges醫(yī)院的健康保健中心與多個部門合作開發(fā)的評價指南的工具寬始桂司鄰符營湊塌綴挑奴距段前咨結(jié)拱穿限稚舟松猙哼限磷趕輝照順毯臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第46頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 射卻寅侖犢交睜礫投鍋究伴苗誘抖晝提作袖步復(fù)鉚棍潑疊興珠越恬酞摻柳臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第47頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 階聘運擔(dān)而攤洋胖芬漣姥囂吳胡胞箍現(xiàn)

39、限揪玲譯護茶嗎疆雜潞念羨露凡按臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第48頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 似競瞅閣叉卉圭英骨銳層已產(chǎn)益訊冕唯巨砍退裕洛煮釬退祖瓢洱篷府拔別臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第49頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 冠爺婪嗓拾眨宮挪卷澳廣促彰匆字潦鬃寐笆晌宣磁宮腿跡銑邏扔煤福但缽臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第50頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 滔臂剎餓兌乒清眷舌跟懈摯柞益崗俱豫舒倡檄殷柄綽砧勻克元和配赦忌蘇臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第51頁，共61頁。循證醫(yī)學(xué) 臨床實踐指南 娥駒曹桃淵躇涪杠矮鴦鉻許銑該貓猩吠細捌撕腆祁熬盒謾舜囚交痹萬懶鱉臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1臨床實踐指南循證醫(yī)學(xué)1第52頁，共61頁。國內(nèi)指南現(xiàn)狀 以中國知網(wǎng)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方電子期刊或中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普全文電子期刊）為資料庫，檢索了2006-2010年間發(fā)表的臨床指南截至2011年6月1日，共有283項指南符合研究標(biāo)準。從指南版本看，超過80%的指南并未聲明其所屬類型。其中，屬于討論稿、草案、建議稿、試行版、更新版及未說明版