霧化吸入在圍手術(shù)期的應(yīng)用課件

1、霧化吸入在圍手術(shù)期的應(yīng)用 手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響及其對(duì)策霧化吸入治療的作用及其影響因素吸入激素在霧化吸入治療中的作用主要內(nèi)容患者陳某，因“摔傷致頭部外傷后昏迷2小時(shí)余”入院。查CT示顱內(nèi)出血，轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步就診。急診行頭顱CT復(fù)查提示右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，兩側(cè)額葉及右側(cè)顳葉多發(fā)血腫，占位效應(yīng)明顯伴腦中線左偏，顱內(nèi)積氣，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)顳骨骨折，遂以“重型顱腦損傷”收入我院治療。既往史：否認(rèn)高血壓史，糖尿病史，否認(rèn)肝炎。查體：T：37，P；80次/分，R30次/分，BP：179/101mmHg.擬行手術(shù)：血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)擬行麻醉：氣管插管靜吸復(fù)合麻醉術(shù)后給予氣管切開護(hù)理：霧化吸入布地奈德

2、2mg+沐舒坦 Q8H 氣管粘膜糜爛 肺膨脹不全麻醉藥高濃度氧氣管插管機(jī)械通氣 氣道粘膜 機(jī)械性損傷導(dǎo)致呼吸屏障破壞胸腔內(nèi)負(fù)壓消失生理無效腔和分流增加 減弱肺血管 收縮反應(yīng) 抑制呼吸功能全身麻醉對(duì)氣道的影響麻醉時(shí)間3小時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響 中華麻醉學(xué)雜志1994，14（1）手術(shù)麻醉對(duì)肺功能的影響氣管內(nèi)麻醉對(duì)肺功能的影響更大上腹部手術(shù)對(duì)肺功能的影響 中華麻醉學(xué)雜志1994，14（1）吸入療法較全身用藥具有更直接、起效快和副作用少的優(yōu)勢霧化吸入氣霧劑氣霧劑 + 儲(chǔ)霧罐霧化吸入治療的肺內(nèi)沉積高讓霧化吸入治療更高效的發(fā)揮作用，增加吸入藥物顆粒在肺的沉積率ICS作用途徑基因

3、（經(jīng)典）途徑非基因（非經(jīng)典）途徑ICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶環(huán)氧酶2 (COX-2)磷脂酶 A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素 -1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE糖皮質(zhì)激素反應(yīng)分子Barnes PJ. Am Rev Respir Dis 1990.非經(jīng)典途徑是糖皮質(zhì)激素快速改善癥狀的機(jī)理Song IH, Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new

4、drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006;246(1-2):142-6Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J.2003;21(6):989-93“足量”的原因：糖皮質(zhì)激素膜受體的特點(diǎn)三組患者治療前后的血糖 時(shí)間曲線定 位 細(xì)胞漿 細(xì)胞膜BD, 支氣管舒張劑; BUD, 布地奈德; PRED, 強(qiáng)的松龍.GRE糖皮質(zhì)激素反應(yīng)

5、分子“足量”的原因：糖皮質(zhì)激素膜受體的特點(diǎn)Am Rev Respir Dis 1990.分 布 成熟細(xì)胞 未成熟細(xì)胞BD, 支氣管舒張劑; BUD, 布地奈德; PRED, 強(qiáng)的松龍.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制非經(jīng)典途徑是糖皮質(zhì)激素快速改善癥狀的機(jī)理專用，避免污染和交叉感染急診行頭顱CT復(fù)查提示右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，兩側(cè)額葉及右側(cè)顳葉多發(fā)血腫，占位效應(yīng)明顯伴腦中線左偏，顱內(nèi)積氣，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)顳骨骨折，遂以“重型顱腦損傷”收入我院治療。傳統(tǒng)的霧化吸入治療方法“足量”的原因：糖皮質(zhì)激素膜受體的特點(diǎn)細(xì)胞膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于細(xì)胞漿受體，故需要足量激素才能

6、有效啟動(dòng)瞙受體而快速起效Powell,et al,1999 Endocrine兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較分 布 成熟細(xì)胞 未成熟細(xì)胞定 位 細(xì)胞漿 細(xì)胞膜分子量 7097KD 97150KD 數(shù) 量 75%90% 10%25%解離常數(shù)* 19.5nM 239nM*S catchard分析，地塞米松*解離常數(shù)(KD)：最大效應(yīng)一半時(shí)的劑量;1/ KD：親和力細(xì)胞漿激素受體 細(xì)胞膜激素受體治療氣道炎癥，預(yù)防和減少圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的最有效的手段：吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管擴(kuò)張劑傳統(tǒng)的霧化吸入治療方法霧化吸入地塞米松慶大霉素糜蛋白酶/氨溴索曲霉支氣管肺泡肺實(shí)質(zhì)肺血管肺梗死吸入纖毛運(yùn)動(dòng)COPD吸煙感染激素

7、Th1/Th2 +AM吞噬曲霉孢子腫脹殺死曲霉清除ROS中性粒細(xì)胞ROS溶酶NK細(xì)胞內(nèi)源性肺免疫功能抑制Guinea J et al.Clin Microbiol Infect.2010:870全身激素增加COPD合并IPA的機(jī)制BUD（4mgtidx48-72h）與全身激素(40mg/d 9 -11 天比較療效相似0.80.40-0.4-0.8-1.2-1.6FEV1 咳嗽 喘息 呼吸困難B PB PB PB P24h48hBioDrugs 2000 Oct; 14 (4): 247-254霧化吸入布地奈德不會(huì)引起患者血糖水平升高，而全身用皮質(zhì)激素使血糖水平急劇上升BD, 支氣管舒張劑; BUD, 布地奈德; PRED, 強(qiáng)的松龍.三組患者治療前后的血糖 時(shí)間曲線不推薦的霧化藥物無證據(jù)，無配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，禁用超聲霧化水溶性大，肺沉積率低，局部抗炎差，HAP軸抑制明顯對(duì)氣道上皮刺激，禁用霧化無證據(jù)，無配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，不推薦霧化中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012：105霧化吸入治療的并發(fā)癥和危險(xiǎn)性霧化注意事項(xiàng)專用，避免污染和交叉感染針對(duì)受體激動(dòng)劑，避免心律失常原因：藥液低滲/防腐劑/氣霧溫度低/過敏堿性藥物/高滲鹽水/蒸餾水/油性制劑6-8L/min有加熱作用，破壞布地奈德和酶/蛋白等中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012：105氣道炎癥是圍手術(shù)