中孕期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

1、簡介（1）胎兒染色體異常的產(chǎn)前篩查是降低出生缺陷十分重要的措施制定標(biāo)準(zhǔn)目的進(jìn)一步規(guī)范國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前篩查的醫(yī)療行為推廣中孕期胎兒常見染色體異常與開放性神經(jīng)管缺陷的孕婦血清學(xué)篩查技術(shù)對(duì)廣大孕婦群體進(jìn)行有效的產(chǎn)前篩查第1頁，共42頁。簡介（2）中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)胎兒常見染色體異常與開放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)第1部分：中孕期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查第2部分：胎兒常見染色體異常的細(xì)胞遺傳學(xué)產(chǎn)前診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)第2頁，共42頁。簡介（3）由衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)提出并歸口通過全國30家醫(yī)療單位專家會(huì)審、26家醫(yī)療單位專家函審將由中華人民共和國衛(wèi)生部批準(zhǔn)主審：夏家輝，孫念怙2010年12

2、月31日生效執(zhí)行第3頁，共42頁。法律法規(guī)依據(jù)1994年中華人民共和國母嬰保健法1996年中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法2002年衛(wèi)生部產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法以及七個(gè)相關(guān)配套文件我國衛(wèi)生行業(yè)需要產(chǎn)前診斷工作相應(yīng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，來規(guī)范服務(wù)水平，有利于上述法律、法規(guī)的貫徹執(zhí)行第4頁，共42頁。相關(guān)法規(guī)2006年衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法2004年國務(wù)院病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)法國務(wù)院中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)法實(shí)施條例2005年衛(wèi)生部甲型胎兒球蛋白檢測(cè)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)和開放性神經(jīng)管缺損診斷準(zhǔn)則WS/T 247-2005第5頁，共42頁。標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)涉及通用技術(shù)、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)第6頁，共

3、42頁。標(biāo)準(zhǔn)制定的依據(jù)基于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院等單位完成的國家十五攻關(guān)課題“胎兒染色體異常的產(chǎn)前篩查與診斷”，根據(jù)單胎自然妊娠的指標(biāo)參考美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)會(huì)2006年版臨床遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范結(jié)合衛(wèi)生部全國產(chǎn)前診斷專家組針對(duì)產(chǎn)前篩查工作規(guī)范所提出的相關(guān)建議文件第7頁，共42頁。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容范圍產(chǎn)前篩查工作程序知情同意書篩查資料和標(biāo)本的采集篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)篩查結(jié)果的告知對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理篩查追蹤隨訪附錄產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷工作流程圖產(chǎn)前篩查知情同意書模板（規(guī)范性附錄）第8頁，共42頁。適用范圍已經(jīng)取得產(chǎn)前篩查資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員分娩時(shí)年齡在35歲以下的中孕期孕婦常見胎兒常見染色體異常（唐

4、氏綜合征與18-三體綜合征）開放性神經(jīng)管缺陷血清學(xué)產(chǎn)前篩查第9頁，共42頁。工作程序由經(jīng)過專門培訓(xùn)的并具有資質(zhì)的人員承擔(dān)孕1520+6周進(jìn)行對(duì)自愿產(chǎn)前篩查的孕婦收集病史簽署知情同意書確定孕周采集外周血測(cè)定血清學(xué)指標(biāo)并計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)解釋篩查報(bào)告對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行遺傳咨詢對(duì)同意介入性前診斷者行產(chǎn)前診斷隨訪妊娠結(jié)局第10頁，共42頁。第11頁，共42頁。知情同意原則知情選擇、孕婦自愿的原則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)事先告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩查的性質(zhì)和目的產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷相比存在的局限性醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)在知情同意書中標(biāo)明本單位所采用的產(chǎn)前篩查技術(shù)能達(dá)到的檢出率產(chǎn)前篩查技術(shù)具有出現(xiàn)假陰性的可能性產(chǎn)前篩查知情同意書應(yīng)報(bào)所在機(jī)構(gòu)

5、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案醫(yī)療單位只對(duì)已簽署知情同意書，同意參加產(chǎn)前篩查的孕婦作產(chǎn)前篩查第12頁，共42頁。篩查資料和標(biāo)本的采集資料采集孕婦的姓名出生日期（公歷）采血日期孕齡體重名族/種族末次月經(jīng)日期（公歷）、月經(jīng)周期孕婦是否吸煙本次妊娠是否為雙胎或多胎孕婦是否患有胰島素依賴型糖尿病既往是否有染色體異常或者神經(jīng)管缺陷等異常妊娠 史、唐氏綜合征家族史孕婦的通信地址和聯(lián)系電話第13頁，共42頁。篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（1）產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室應(yīng)符合WS/T250-2005（臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證的要求）應(yīng)用定量檢測(cè)系統(tǒng)，而非半定量或定性檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)應(yīng)選擇獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市使用的產(chǎn)前篩查設(shè)備

6、、試劑盒和風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件第14頁，共42頁。篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（2）實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的精密度要求:所有血清標(biāo)記物檢測(cè)指標(biāo)的檢測(cè)測(cè)定水平技術(shù)應(yīng)滿足衛(wèi)生部臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法對(duì)定量測(cè)定衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)測(cè)定的要求包括精密度、準(zhǔn)確度及測(cè)量的不確定度以變異系數(shù)CV%為代表，批內(nèi)CV%3%，批間CV%0.5%第19頁，共42頁。篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（4）實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制：每次實(shí)驗(yàn)應(yīng)根據(jù)相應(yīng)試劑盒的要求做標(biāo)準(zhǔn)曲線或校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)曲線、做質(zhì)控品測(cè)定，以評(píng)估該批次實(shí)驗(yàn)測(cè)定結(jié)果的可靠性實(shí)驗(yàn)室每年應(yīng)參加12次衛(wèi)生部指定機(jī)構(gòu)的室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃并且合格，取得合格證書連續(xù)3年不參加或者未取得室間質(zhì)評(píng)合格證書的產(chǎn)前篩查視為質(zhì)量控制不合格。第20頁，共42頁

7、。篩查結(jié)果的告知（1）以書面形式告知被篩查者篩查報(bào)告至少應(yīng)包括以下信息孕婦的年齡與預(yù)產(chǎn)期分娩的年齡標(biāo)本編號(hào)篩查時(shí)的孕周及其推算方法各篩查指標(biāo)的檢測(cè)值和MOM值經(jīng)校正后的篩查目標(biāo)疾病的風(fēng)險(xiǎn)度相關(guān)的提示與建議第21頁，共42頁。篩查結(jié)果的告知（2）報(bào)告發(fā)放應(yīng)在收到標(biāo)本的7個(gè)工作日以內(nèi)對(duì)于篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)建立召回制度，盡快電話通知孕婦，建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷，并有記錄可查篩查結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)向孕婦說明此結(jié)果并不是完全排除可能性第22頁，共42頁。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理應(yīng)向產(chǎn)前咨詢和/或遺傳咨詢?nèi)藛T解釋篩查結(jié)果，建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷，由孕婦知情選擇高危孕婦產(chǎn)前診斷率宜 80%在未進(jìn)行產(chǎn)前診斷之前，不應(yīng)對(duì)孕

8、婦做終止妊娠的處理產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例的轉(zhuǎn)診產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)應(yīng)在孕22周內(nèi)進(jìn)行篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例的后續(xù)診斷第23頁，共42頁。篩查追蹤隨訪應(yīng)對(duì)所有篩查對(duì)象進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)限為產(chǎn)后16月隨訪率應(yīng)90%隨訪內(nèi)容包括：妊娠結(jié)局，孕期是否順利及胎兒或新生兒是否正常對(duì)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)隨訪產(chǎn)前診斷結(jié)果、妊娠結(jié)局對(duì)流產(chǎn)或終止妊娠者，應(yīng)盡量爭取獲取組織標(biāo)本進(jìn)行遺傳學(xué)診斷，并了解引產(chǎn)胎兒發(fā)育情況應(yīng)登記隨訪信息結(jié)果登記：產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)登記隨訪結(jié)果，總結(jié)統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)估篩查效果，定期上報(bào)省級(jí)產(chǎn)前診斷中心第24頁，共42頁。編制說明（1）產(chǎn)前篩查時(shí)限的確定產(chǎn)前篩查的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件的范圍是在孕1420+6周

9、從孕15周可同時(shí)進(jìn)行開放性神經(jīng)管缺陷的篩查所以中孕期產(chǎn)前篩查應(yīng)在孕1520+6周進(jìn)行第25頁，共42頁。編制說明（2）高齡孕婦的篩查標(biāo)準(zhǔn)中明確年齡限定：對(duì)分娩年齡在35歲以下的中孕期孕婦進(jìn)行血清學(xué)產(chǎn)前篩查大于35歲的高齡孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查漏診風(fēng)險(xiǎn)大；與母嬰保健法規(guī)定35歲以上孕婦需進(jìn)行產(chǎn)前診斷有沖突因?yàn)樗泻Y查風(fēng)險(xiǎn)分析軟件都列入了孕婦年齡參數(shù)35歲以上孕婦如進(jìn)行知情同意后孕婦愿意接受篩查可 以參與第26頁，共42頁。編制說明（3）產(chǎn)前篩查范圍的確定根據(jù)單胎自然妊娠的指標(biāo)而確定雙胎妊娠需有相應(yīng)校正輔助生育妊娠者涉及激素應(yīng)用目前尚無足夠證據(jù)，無法列入標(biāo)準(zhǔn)如進(jìn)行知情同意后孕婦愿意接受篩查可以參與第27

10、頁，共42頁。35歲孕婦產(chǎn)前篩查的處理預(yù)產(chǎn)期時(shí)年齡35歲以上孕婦經(jīng)孕早、中期血清產(chǎn)前整合篩查，結(jié)果是低風(fēng)險(xiǎn)，可以不進(jìn)行羊水產(chǎn)前診斷。（SOGC and CCMG推薦，2009）必須高危監(jiān)測(cè)、管理（孕18-24周的胎兒系統(tǒng)超聲檢查綜合評(píng)價(jià)胎兒）第28頁，共42頁。雙胎或多胎妊娠的篩查 目前尚無足夠的雙胎或多胎的正常血清標(biāo)記物水平的資料參考，因此雙胎妊娠血清產(chǎn)前篩查有待探討。有學(xué)者認(rèn)為：在雙胎妊娠中，孕早期NT指標(biāo)篩查較孕中期的血清篩查更有意義。不具備NT超聲檢查能力，雙胎妊娠可進(jìn)行孕早、中期血清篩查。雙胎妊娠，若孕婦年齡大于35歲，不篩查，直接羊水產(chǎn)前診斷。 （SOGC and CCMG推薦，2

11、009）第29頁，共42頁。體外受精群體產(chǎn)前篩查體外受精群體與自然受孕者相比：1、母血清AFP明顯下降、f- HCG升高。孕早期f- HCG升高，PAPPA降低。因此，IVF孕婦血清產(chǎn)前篩查有待探討。2、NT無明顯變化，因此，孕早期NT指標(biāo)篩查較血清產(chǎn)前篩查更有意義。第30頁，共42頁。排除染色體病，PAPPA或f-HCG或 AFP或 E3 可能發(fā)生的不良妊娠結(jié)局:早產(chǎn)、自然流產(chǎn)增加小于胎齡兒妊娠高血壓綜合癥胎盤慢性灌注不足、胎盤早剝胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸 產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（一）第31頁，共42頁。1、與AFP增高相關(guān)胎兒畸形開放性神經(jīng)管畸形、無腦兒、腹裂、先

12、天性腎病、泌尿道梗阻、消化道閉鎖或梗阻、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎兒染色體異常、胎兒皮膚病 產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（二）第32頁，共42頁。2、AFP異常升高的其它情況： 1). 孕周錯(cuò)誤； 2). 多胎妊娠；死胎 3). 母親異常：肝臟腫瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎血型不合（Rh）、系統(tǒng)性紅斑狼倉 4). 胎盤異常:胎盤臍帶血管瘤、胎盤血池、胎盤后出血 產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（三）第33頁，共42頁。產(chǎn)前篩查特殊情況的處理（四）產(chǎn)前篩查結(jié)果出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行高危管理，18-24周超聲檢查胎兒解剖結(jié)構(gòu)和生長狀況作為常規(guī)（超聲未發(fā)現(xiàn)軟指標(biāo)異常，DS風(fēng)險(xiǎn)降低50%）PA

13、PPAMOM0.4AFP MOM0.5 E3 MOM0.4f-HCG MOM3.0AFP MOM2.5第34頁，共42頁。如果醫(yī)生拿到一份高風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)告單，如何做（一）重新核對(duì)孕周并排除雙胎妊娠。DS高風(fēng)險(xiǎn)，如果推算的孕周與之前的孕周相差7天，要按照準(zhǔn)確的孕周再重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)。以LMP計(jì)算出的篩查18三體高風(fēng)險(xiǎn)，則不用進(jìn)行再評(píng)估。因?yàn)?8三體常常是宮內(nèi)發(fā)育遲緩。（加拿大哥倫比亞篩查規(guī)范，2009）第35頁，共42頁。如何核對(duì)孕周（一）詳細(xì)詢問病史， 核對(duì)末次月經(jīng)月經(jīng)周期/排卵期，同房時(shí)間，基礎(chǔ)體溫確認(rèn)妊娠的時(shí)間超聲，檢查時(shí)間和測(cè)定數(shù)據(jù)早孕期：14周前（最佳8-12周） 胎芽頭臀長（CRL）中孕期：

14、14周后，雙頂徑BPD，不能用FL要綜合分析病史與超聲檢查核對(duì)孕周建議重視借助早孕B超檢查核對(duì)孕周第36頁，共42頁。如何核對(duì)孕周（二）例如：某孕婦：月經(jīng)5/3560天，末次月經(jīng)2010-8-5監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫9-2(d28)排卵并有性生活9-13(d39)尿hCG陰性，9-16(d42)尿hCG陽性10-7(d9w)超聲：CRL0.5cm，相當(dāng)于孕7周所以2010-12-2為停經(jīng)17周，宮內(nèi)孕15周第37頁，共42頁。如果醫(yī)生拿到一份高風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)告單，如何做（二）注意篩查結(jié)果陽性孕婦的反應(yīng)：注意處理孕婦的各種心理反應(yīng)：憂慮情緒常見；需要介入性產(chǎn)前診斷，孕婦可能產(chǎn)生緊張、害怕等情緒反應(yīng)。篩查高風(fēng)險(xiǎn)，

15、需要再復(fù)查嗎？重復(fù)篩查沒有意義，它不象其他診斷性檢查能確定胎兒是否有問題，可以重復(fù)確認(rèn)結(jié)果。第38頁，共42頁。當(dāng)ONTD高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需要做超聲進(jìn)一步診斷，要請(qǐng)有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的超聲醫(yī)生來做檢查對(duì)于DS，沒有相關(guān)明確的超聲指標(biāo)可以排除。有些指標(biāo)可以提示胎兒為DS的可能大，如：股骨短、腸道畸形、先天性心臟病等等。但未發(fā)現(xiàn)異常并不能確定胎兒就不是DS 。18三體綜合征的患兒一般有多發(fā)嚴(yán)重的畸形，90%合并心臟畸形，多可由超聲檢測(cè)出來。篩查高風(fēng)險(xiǎn)，超聲正常，還是需要羊水產(chǎn)前診斷。篩查結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)，但是超聲正常還用作羊水穿刺嗎？第39頁，共42頁。篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦處理1、 ONTD高風(fēng)險(xiǎn)，立即高分辨B超產(chǎn)前診斷2、對(duì)于DS高風(fēng)險(xiǎn)：.羊水、臍血、絨毛染色體分析.孕婦血漿海量胎兒游離DNA測(cè)序檢測(cè)21三體（無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷）無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷適宜人群：珍貴兒、孕婦輸血四項(xiàng)異常（HBSAg+），血型RH（-）等第40頁，共42頁。開展產(chǎn)前篩查工作體會(huì)（一）篩查中心應(yīng)建立孕早、中期血清篩查技術(shù)平臺(tái)。篩查方案的選擇盡量個(gè)體化。可視孕婦就診孕周及意愿來選擇早孕期或中孕期篩查。有條件應(yīng)對(duì)孕婦實(shí)行整合篩查，以提高篩查效率和