甲狀腺癌外科治療現(xiàn)狀以及趨勢(shì)

1、關(guān)于甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀及趨勢(shì)第一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%1.5%發(fā)病率為2.5/10萬(wàn)4.0/10萬(wàn)/年 近年來(lái)發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢(shì)外科手術(shù)是主要治療手段不同病理類型的甲狀腺癌預(yù)后不同，外科處理原則也不同臨床分型分化好：乳頭狀癌(80%)、濾泡狀癌(10%)分化不良：髓樣癌(4%)、未分化癌(3%)等甲狀腺癌概況第二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌約占全部甲狀腺癌的80% 是臨床最多見的類型乳頭狀癌多數(shù)預(yù)后良好 但亦有侵襲性高、出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而引起死亡的病例以手術(shù)為主的綜合治療是其主要的治療手段外科手術(shù)治療目的

2、是切除所有頸部腫瘤組織 包括甲狀腺、頸部的受累淋巴結(jié)但目前還沒有一種公認(rèn)的能概括各種情況的手術(shù)方式 國(guó)內(nèi)外所采用的外科治療方法尚不統(tǒng)一 其手術(shù)方式一直是大家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)第三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前已形成的共識(shí)小于一葉切除的術(shù)式不應(yīng)采用；具有高危因素、雙側(cè)腫瘤、有明顯的局部侵犯的PTC 可采取全甲狀腺或近全甲狀腺切除多年來(lái)的意見分歧低危因素單側(cè)PTC的手術(shù)切除范圍？是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)？淋巴結(jié)的清掃范圍？甲狀腺乳頭狀癌第四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單側(cè)原發(fā)癌的腺體切除范圍 爭(zhēng)論的焦點(diǎn) 患側(cè)腺葉加峽部切除？ 患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除？ 全甲狀腺或近

3、全甲狀腺切除？每一種術(shù)式均有理論及大樣本的回顧性研究支持患側(cè)腺葉加峽部切除 公認(rèn)的最起碼的腺體切除范圍目前多數(shù)人主張: 患側(cè)腺葉加峽部切除適用于包膜內(nèi)或腺體內(nèi)型低危組患者甲狀腺乳頭狀癌第五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)： 1.術(shù)后對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)率低 李樹玲等1.3%，陳福進(jìn)等0.8%，馬向東等0.75% 2.并發(fā)癥少 3.大多數(shù)殘留灶可長(zhǎng)年處在隱匿狀態(tài)，復(fù)發(fā)再手術(shù)率4% 4.對(duì)側(cè)出現(xiàn)癌再手術(shù)無(wú)困難，并發(fā)癥不高、預(yù)后不受影響 5.遠(yuǎn)期療效與更大范圍的手術(shù)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 Shaha AR. Cancer Control,2000,7:24

4、0 李樹玲.中國(guó)腫瘤臨床,1992,19:5第六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌反對(duì)的依據(jù)： 1.俄亥俄州立大學(xué)資料(中位隨訪時(shí)間達(dá)16.6年) 比腺葉切除更為廣泛的手術(shù)方式 是能夠?qū)⑺烙诎┌Y的風(fēng)險(xiǎn)降低約50%的獨(dú)立變量 單獨(dú)施行腺葉切除將導(dǎo)致對(duì)側(cè)腺葉510%的復(fù)發(fā)率 以及高達(dá)11%的肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率 Hay ID.World J Surg.2002,26:879 2.患側(cè)甲狀腺全切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率 4倍于全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù) 即使是低危組群病人, 如僅行單側(cè)甲狀腺葉切除也可能出現(xiàn)復(fù)發(fā), 這些病人的1/3最終死于甲狀腺癌第七張，PPT共四十二頁(yè)

5、，創(chuàng)作于2022年6月患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌國(guó)內(nèi)大多主張?jiān)撌中g(shù)方式介于腺葉切除和甲狀腺全切之間的術(shù)式 理論上講療效可以和全切相比 并發(fā)癥又可類似腺葉切除 其折中的效果是多數(shù)人采用的原因第八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)： 1.較大程度地保證切除對(duì)側(cè)可能存在的微小病灶 減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2.保留對(duì)側(cè)后包膜及部分正常腺體 并發(fā)癥的幾率和一側(cè)腺葉切除無(wú)差異。 3.一旦需要放射性碘治療 不必進(jìn)行手術(shù)切除 131I能消除殘留甲狀腺組織第九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患

6、側(cè)腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌反對(duì)的依據(jù)： 1.對(duì)側(cè)腺葉切除 對(duì)絕大多數(shù)分化型甲狀腺癌的病人可能是不必要的 2.對(duì)側(cè)腺葉切除量在操作上不易掌握 保留過(guò)多，不能確保手術(shù)的徹底性 切除過(guò)多，如同近甲狀腺全切，并發(fā)癥幾率高 3.如今后復(fù)發(fā)，將給再手術(shù)帶來(lái)困難 4.殘留腺葉應(yīng)用預(yù)防性放射性碘處理 在國(guó)內(nèi)條件還不夠成熟，可行性不大第十張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌在歐美及日本是主流，國(guó)人也有少數(shù)采用優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)： 1.可將包括微癌和隱癌等在內(nèi)的全部癌灶切除 強(qiáng)調(diào)手術(shù)徹底性 2.有利于術(shù)后131I檢測(cè)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的治療

7、 3.便于通過(guò)檢測(cè)血清甲狀腺球蛋白含量 監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性 4.有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生實(shí)施手術(shù)并發(fā)癥幾率低(02.5%)第十一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺全切或近全切除治療甲狀腺乳頭狀癌優(yōu)點(diǎn)及支持的依據(jù)： 5.可避免再次手術(shù)及其弊端 6.可改善病人生存期,降低病死率和復(fù)發(fā)率以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 一組隨訪30年的病例 甲狀腺全切或近全切與一側(cè)全切加對(duì)側(cè)次全切除相比 術(shù)后20年生存率分別為92%和85%(P 0.001) 分期高于T1N0M0的患者采用腺葉切除 比甲狀腺全切或近全切除復(fù)發(fā)和病死的風(fēng)險(xiǎn)高2.5倍 甲狀腺全切術(shù)后20年局部復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(2%和6%) 都明顯低于腺葉切

8、除的患者術(shù)(14%和19%)Duren M. World J Surg, 2000,24:1290 Dean DS. Cancer Control, 2000,7:229Hay ID.Trans Am Clin ClinmatolAssoc,2002,113:241第十二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌支持的依據(jù)：德國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的治療指南： 全甲狀腺切除術(shù)作為乳頭狀甲狀腺癌的主要手術(shù)方式美國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的治療指南： 全甲狀腺切除術(shù)指征是高危組群的乳頭狀甲狀腺癌英國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)的治療指南：指征最為寬松 原發(fā)腫瘤大于1cm，侵出腺外即行全甲狀腺切除

9、日本甲狀腺外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的治療指南： 全甲狀腺切除術(shù)指征較保守，主要是雙側(cè)癌 我國(guó)學(xué)者提出甲狀腺全切除術(shù)適應(yīng)癥：雙側(cè)甲狀腺癌、伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需全身核素治療者病變累及甲狀腺包膜外的高?；颊卟虃ヒ?外科理論與實(shí)踐,2003:289第十三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺全切治療甲狀腺乳頭狀癌反對(duì)的依據(jù)：全甲狀腺切除的遠(yuǎn)期療效并不比其它術(shù)式高術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高，生活質(zhì)量大幅降低 術(shù)后永久性甲狀旁腺功能低下15.7%，喉返神經(jīng)損傷3.5%微灶癌的臨床意義有待進(jìn)一步觀察研究分化性癌退行分化的幾率有待觀察是否可以用藥物替代全部甲狀腺功能尚無(wú)結(jié)論 近全甲狀腺切除的概念比較模糊 保留的量及部位沒

10、有明確規(guī)定 只能視局部情況和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定第十四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)對(duì)于單側(cè)原發(fā)癌的切除范圍甲狀腺或近全甲狀腺全切除患側(cè)腺葉加峽部切除患側(cè)腺葉加峽部切除三種術(shù)式各有利弊，均是可接受的手術(shù)第十五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2000,12006,12中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、沈陽(yáng)陸軍總院、沈陽(yáng)市中心醫(yī)院、瓦房店市中心醫(yī)院544例初次手術(shù)第十六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)存在爭(zhēng)議和分歧是源于PTC特殊的臨床表現(xiàn) 臨床醫(yī)師很難確切掌握PTC的真實(shí)病情進(jìn)展不同的外科治療方式后的動(dòng)態(tài)變化情況 制約了對(duì)各種術(shù)式療效的正確評(píng)價(jià)第十七張，PPT共四十二頁(yè)，

11、創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)乳頭狀甲狀腺癌(PTC) 經(jīng)典/變型 乳頭狀微小癌(papillary microcarcinoma) 包裹型乳頭狀癌(encapsulated variant) 濾泡性乳頭狀癌(follicular variant) 彌漫硬化性乳頭狀癌(diffuse sclerosing variant) 嗜酸性細(xì)胞型乳頭狀癌(oxyphilic cell type) 高柱狀細(xì)胞乳頭狀癌(well-differentiated) 含有乳頭狀結(jié)構(gòu)和濾泡結(jié)構(gòu) 去分化型乳頭狀癌 (poorly differentiated) 含有條索狀及巢狀結(jié)構(gòu)DeLellis RA, et al. W

12、orld Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of tumours of endocrine organs. Lyon: IARC Press, 2004:51第十八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月趨勢(shì)隨著對(duì)PTC的生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不斷加深 越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為依據(jù)對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)因素 綜合評(píng)估選擇手術(shù)切除范圍 將成為外科治療甲狀腺癌的必然趨勢(shì)第十九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月依據(jù)低危組和高危決定手術(shù)方式第二十張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月年齡（歲）45 4cm)

13、T1,T2 (4cm)T3 (4cm)組織學(xué)和分級(jí)乳頭狀濾泡狀,高度分級(jí)乳頭狀濾泡狀,高度分級(jí)5年生存率100%96%96%72%20年生存率99%85%85%57%分化型甲狀腺癌患者危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)(MSKCC) Shaha AR. Ann Surg Oncol, 2000, 7: 379第二十一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月依據(jù)低危和高危決定手術(shù)方式低危組： 1.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的年齡較小(男41歲，女51歲) 2.年齡較大但腫瘤限于甲狀腺體內(nèi) 原發(fā)灶5cm、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 低危組可行患側(cè)葉、峽部切除或加對(duì)側(cè)葉大部切除 不必作切除范圍過(guò)大的手術(shù)高危組：1.出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2.年齡較大且侵及甲

14、狀腺外 或年齡較大且原發(fā)灶直徑5cm 高危組應(yīng)在避免致殘的原則下行甲狀腺全切除 必要時(shí)在對(duì)側(cè)施行近全甲狀腺切除，并不影響預(yù)后第二十二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月峽部原發(fā)癌的腺體切除范圍雙側(cè)腺葉次全切除 適用于峽部低危組患者 如腫瘤1cm、包膜內(nèi)型、無(wú)轉(zhuǎn)移的年輕患者甲狀腺全切或近全切除 有高危因素者第二十三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兩側(cè)葉原發(fā)癌的腺體切除范圍甲狀腺全切或近全切除 無(wú)爭(zhēng)議的手術(shù)方式 保留一側(cè)上極或下極腺體的甲狀腺次全切除 李樹玲等報(bào)告64例雙側(cè)原發(fā)癌施行此術(shù) 術(shù)后未見腫瘤復(fù)發(fā) 也未出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下第二十四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲

15、狀腺癌累及腺外組織的外科治療對(duì)有手術(shù)指征的、局部侵犯腺外組織的PTC 只要患者情許可應(yīng)行聯(lián)合器官切除 原則上應(yīng)將原發(fā)癌和受累的腺外組織一并切除但如病變侵襲廣泛無(wú)法完整切除者 可根據(jù)腫瘤侵犯程度酌情姑息切除 有望延長(zhǎng)生存期,不要輕易放棄手術(shù) 文獻(xiàn)報(bào)道，49例不全腫瘤切除患者 經(jīng)10年以上觀察，仍有32例(65.3%)帶瘤生存第二十五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月約有30%的DTC發(fā)病早期即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 這種轉(zhuǎn)移對(duì)生存率的影響無(wú)定論 對(duì)于復(fù)發(fā)率的影響則受公認(rèn)在CAEK治療指南中 推薦常規(guī)施行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù) 但對(duì)超出中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié) 是否也同時(shí)清掃則未作明確規(guī)定ATA的指南 T

16、hyroid，2006，(1) 也未涉及超出中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)的處理 頸淋巴結(jié)的處理第二十六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Halsted (1852-1922)根據(jù)Kocher和Billroth的經(jīng)驗(yàn) 建立美國(guó)甲狀腺切除術(shù)規(guī)范 外科手術(shù)惡性腫瘤治療原則(1894) 局部廣泛整塊切除和區(qū)域淋巴結(jié)切除 Crile(美國(guó) 克利夫蘭)132例頭頸部癌切除、清掃(1906) 描述“頸清掃術(shù)”常規(guī)切除頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng) Martin (美國(guó) 紐約紀(jì)念醫(yī)院) 推廣 “頸清掃術(shù)”(1951) 強(qiáng)調(diào)頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)等完整切除的必要性 Bocca(意大利米蘭大學(xué))報(bào)告100例保守性

17、頸清掃術(shù)(1967)頸淋巴結(jié)清掃治療PTC的歷史Crile G. Excision of cancer of the head and neck. JAMA, 1906, 47:1780 Martin HE, et al. Neck dissection. Cancer, 1951, 4: 441 Bocca E, A conservation technique in radical adical neck dissection. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1967,76:975 第二十七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式根治性頸清掃術(shù)

18、(radical neckdissection)預(yù)防性頸清掃術(shù)(prophylactic neck dissection)保守性頸清掃術(shù)(conservative neck dissection)治療性頸清掃術(shù)(therapeutic neck dissection)改良的根治性頸清掃術(shù)(modified radical neck dissection)功能性頸清掃術(shù)(functional neck dissection)選擇性頸清掃術(shù)(elective neck dissection)全頸清掃術(shù)(total neck dissection)部分頸清掃術(shù)(partial neck dissec

19、tion)擴(kuò)大的頸清掃術(shù)(extended neck dissection)挑選性頸清掃術(shù)(selective neck dissection).第二十八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月美國(guó)耳鼻咽喉科和頭頸外科學(xué)會(huì)下屬的頭頸外科和腫瘤學(xué)委員會(huì)根治性頸清掃術(shù)：頸淋巴結(jié)切除術(shù)的基本術(shù)式改良的根治性頸清掃術(shù)：保留根治性頸清掃術(shù)中 需切除的非淋巴結(jié)構(gòu)，例如頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)挑選性頸清掃術(shù)：保留在根治性頸清掃術(shù)中需要切除的淋巴結(jié)群擴(kuò)大的根治性頸清掃術(shù)：切除根治性頸清掃術(shù)之外更多的淋巴結(jié)群(如咽旁，上縱隔和氣管旁淋巴結(jié))或非淋巴結(jié)構(gòu)(如頸內(nèi)A, 舌下N,迷走N, 椎旁肌肉頸淋巴結(jié)分區(qū)、

20、頸清掃術(shù)名詞標(biāo)準(zhǔn)化1991第二十九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺乳頭狀癌的頸淋巴結(jié)清掃共識(shí): 對(duì)明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 如原發(fā)癌能徹底切除應(yīng)行治療性頸淋巴結(jié)清掃禁做部分淋巴結(jié)切除或“活檢式的頸清術(shù)”爭(zhēng)論的焦點(diǎn)： 對(duì)臨床N0甲狀腺乳頭狀癌是否同期施行頸淋巴結(jié)清掃？ 做哪種頸淋巴結(jié)清掃術(shù)？第三十張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.不作頸淋巴結(jié)清掃術(shù)出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)僅為7%15%。一旦出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再行手術(shù)并無(wú)困難,且療效較好。2.常規(guī)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%65%頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是致命的重要因素之一一旦出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能發(fā)生廣泛浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 給

21、根治術(shù)帶來(lái)困難3.根據(jù)原發(fā)癌侵犯程度 如腫瘤有包膜外侵犯，行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)一旦復(fù)發(fā)進(jìn)展為晚期難以根治，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后失去根治機(jī)會(huì)選擇性頸清掃術(shù)10年無(wú)瘤生存率遠(yuǎn)高于治療性頸清掃術(shù)選擇性頸清多為功能性手術(shù)，損傷小，功能及外觀影響不大目前的選項(xiàng)和依據(jù): 第三十一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.根據(jù)術(shù)中探查情況決定 術(shù)中常規(guī)探查區(qū)，陽(yáng)性行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，陰性進(jìn)行觀察 VI區(qū)是最常見的轉(zhuǎn)移部位。 VI區(qū)轉(zhuǎn)移與頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性5.根據(jù)前哨淋巴結(jié)檢測(cè)決定 PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見于氣管周圍淋巴結(jié)、同側(cè)IIIIV區(qū)淋巴結(jié) 然后轉(zhuǎn)移至其他區(qū)域淋巴結(jié) VI、III、IV區(qū)淋巴結(jié)可

22、以作為PTC的前哨淋巴結(jié)可根據(jù)術(shù)中對(duì)前哨淋巴結(jié)的檢測(cè)結(jié)果來(lái)決定頸部淋巴結(jié)的清除范圍 前哨淋巴結(jié)檢測(cè)是新技術(shù)中心區(qū)占76.2，同側(cè)頸靜脈區(qū)占23.8，檢出率約83%，準(zhǔn)確率為90% 但前哨淋巴結(jié)檢測(cè)也存在著操作繁雜及假陰性等不足 臨床評(píng)價(jià)有待更多病例資料的積累才能作出目前的選項(xiàng)和依據(jù): 第三十二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月迄今，PTC時(shí)頸淋巴結(jié)的處理宜結(jié)合腫瘤分期、風(fēng)險(xiǎn)因素等進(jìn)行綜合分析，采用個(gè)體化，多樣化的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者和高危組患者 在切除原發(fā)灶的同時(shí)做頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)臨床N0患者，根據(jù)原發(fā)灶的位置、侵犯被膜情況 及氣管旁淋巴結(jié)狀況決定是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)目前

23、對(duì)甲狀腺及淋巴結(jié)切除范圍討論的焦點(diǎn) 在于如何達(dá)到最佳的治愈率 在減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移同時(shí) 盡量避免過(guò)大的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量小結(jié): 第三十三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雖然目前還沒有公認(rèn)的、可靠的循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)論 但任何一種手術(shù)方式都能找到文獻(xiàn)的支持眾所周知，腫瘤的生物學(xué)行為是決定治療的理論基礎(chǔ) 但有關(guān)PTC生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)還不完全 對(duì)生物學(xué)行為實(shí)質(zhì)的深入研究和問(wèn)題的解決 無(wú)疑會(huì)促進(jìn)手術(shù)方案的統(tǒng)一規(guī)范展望：在深入了解乳頭狀癌的生物學(xué)行為 預(yù)后因素 風(fēng)險(xiǎn)分組 制定治療方案 這正是現(xiàn)代甲狀腺外科的一項(xiàng)重要內(nèi)容小結(jié): 第三十四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊類型甲狀腺乳

24、頭狀癌的手術(shù)治療微小癌 是指腫瘤直徑1.0cm的甲狀腺癌結(jié)節(jié) 發(fā)生率6% 35% 多為術(shù)中診斷根據(jù)術(shù)前檢查是否有頸部淋巴結(jié)腫大決定術(shù)式如術(shù)前頸部沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大 作中央?yún)^(qū)(VI)探查 如探查陰性，行腺葉次全切除或全切除 如陽(yáng)性，應(yīng)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及腺葉切除如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大 行腺葉切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)第三十五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生率為7.5%13% 對(duì)于全甲狀腺布滿結(jié)節(jié)幾乎無(wú)正常腺體時(shí) 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌，往往是多中心發(fā)生 應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)若甲狀腺內(nèi)尚有正常腺體 可以根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估來(lái)選擇手術(shù)方式 行單側(cè)腺體切除或次全切除術(shù) 淋巴結(jié)清掃與否應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)檢查結(jié)果決定第三十六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊類型甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療甲亢合并甲狀腺乳頭狀癌 甲亢合并甲狀腺癌腺體外侵潤(rùn)發(fā)生率高(62%) 易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)(31%) 應(yīng)行全甲狀腺切除、患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌 發(fā)生率為0.3%23%不等 預(yù)后明顯好于普通人群 可以按照PTC的處理原則來(lái)選擇治療方案第三十七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺濾泡