甲狀腺疾病外科治療

1、關(guān)于甲狀腺疾病的外科治療第一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1 位于第24氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側(cè)葉、錐體葉組成，兩層被膜（固有，外科）2 重約20-30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動3 血流豐富：上A（頸外A）；下A（鎖骨下A甲狀頸干） 上V、中V（頸內(nèi)V ）；下V（無名V），5ml/克/分鐘4 淋巴：沿頸內(nèi)V頸深淋巴結(jié) 5 鄰近結(jié)構(gòu) 神經(jīng)： 喉返N：聲帶運動 喉上N：內(nèi)支感覺；外支環(huán)甲肌，聲帶緊張 甲狀旁腺：及喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。甲狀腺解剖特點第二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第

2、四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺生理1 合成T4（90）T3（10），結(jié)合甲狀腺球蛋白2 T4、T3作用：耗氧、產(chǎn)熱 蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解 促進生長發(fā)育

3、和組織分化（腦、骨骼） 3 生理調(diào)節(jié)： 下丘腦（TRH）垂體（TSH） 甲狀腺（T3、T4）軸 甲狀腺內(nèi)：高碘甲狀腺攝碘，T3、T4合成 甲狀腺攝碘，T3 、T4合成 負反饋：甲狀腺素需要量（活動，妊娠，生長發(fā)育，寒冷） 甲狀腺素合成障礙 缺碘第十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病因 1 攝入碘缺乏：地方性 2 甲狀腺激素需要量增加：生理性 3 甲狀腺激素生物合成和分泌障礙病因分類 1 地方性 2 散發(fā)性 3 生理性 4 先天性單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）第十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機理 1 地方性：缺碘 T3、T4合成TSH 甲狀腺增生、

4、 T3/T4 2 散發(fā)性： TSH 對TSH敏感性 TSH類似物 其他生長因子3 生理性： T3、T4合成相對 TSH 4 先天性： T3、T4合成 TSH 單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）第十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）病理生理 1 甲狀腺增生2 結(jié)節(jié)形成3 自主功能形成：繼發(fā)性甲亢4 癌變第十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 1 甲狀腺腫大：彌漫性結(jié)節(jié)性2 壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)3 繼發(fā)甲亢： Plummer病4 惡變：發(fā)生率417%單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）第十八

5、張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）診斷 1 病史：高原山區(qū)、缺碘2 甲狀腺腫3 核素顯像：大小不等功能不一的結(jié)節(jié)4 B超：體積、結(jié)節(jié)（實質(zhì)、囊性、混合性）5 X線：胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓6 細針穿刺（FNAC）第十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）預防 去除病因：加碘鹽第二十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則1 生理性：不須特殊治療，海帶、紫菜等2 地方性和散發(fā)性：補碘：適于地方性TSH抑制治療：L-T4131I治療手術(shù)治療單純性甲狀腺腫（Simple Goiter

6、）第二十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）手術(shù)適應(yīng)證1 巨大甲狀腺腫影響外觀及生活2 出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)3 胸骨后甲狀腺腫4 繼發(fā)甲亢5 可疑惡變 第二十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)方式 甲狀腺次全切除 甲狀腺全切除術(shù)后治療甲狀腺素：防止復發(fā)單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）第二十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病因分型1 原發(fā)性甲亢：Graves病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫2 繼發(fā)性甲亢：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病3 高功能腺瘤甲亢的外科治療第二十四張，P

7、PT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病因原發(fā)性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH類似物質(zhì)，為Ig G。長效甲狀腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS）甲狀腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS）TSH受體的抗體（TRAb）：與TSHR結(jié)合，抑制TSHTMAb,TGAb繼發(fā)性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢的外科治療第二十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)1 甲狀腺腫2 高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進消瘦、心率、脈壓3 突眼 甲亢的外科治

8、療第二十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查1 BMR測定：脈率 脈壓差111 正常10%， 2030%輕度， 3060%中度， 60%以上重度2 攝131I率測定：，2 h25%， 24 h50%3 血清T3、T4測定： 甲亢的外科治療第二十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月外科治療指證： 1 繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤2 中度以上原發(fā)甲亢3 壓迫癥狀4 胸骨后甲狀腺腫5 內(nèi)科治療半年以上無效者或復發(fā)者6 懷疑惡變者 早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者 甲亢的外科治療第二十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢的外科治療禁忌證1 青少年甲亢2 輕度甲亢3 老年人或嚴重器

9、質(zhì)性疾患者第二十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前準備1 一般準備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃2 術(shù)前檢查：X線心臟檢查喉鏡檢查BMR測定3 藥物準備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑23周控制甲亢，若無效加用硫脲類單用心得安，或聯(lián)合碘劑Duan XN:甲亢的外科治療第三十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產(chǎn)生 缺點：使甲狀腺充血碘劑：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4釋放 減少甲狀腺充血 用法：lugol氏液3滴Tid 16滴Tid 10滴Tid或45滴Tid 時間不能過長，3周心得安：控制甲亢癥狀，2060 mg Q6

10、h甲亢的外科治療第三十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)及術(shù)后注意事項麻醉：全麻處理上血管：緊貼上極處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結(jié)扎保留腺體背面手術(shù)方式雙葉甲狀腺次全切除術(shù)：切除8090，每葉留34g一葉甲狀腺全切+對側(cè)次全切除甲狀腺全切除：防止復發(fā)或惡變術(shù)后：繼用碘劑10滴Tid一周或16滴Tid遞減 甲亢的外科治療第三十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后并發(fā)癥1 術(shù)后呼吸困難和窒息原因血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處理：打開切口，清除血腫，嚴密止血，無效則氣管切開預防甲亢的外科治療第三十三張，PP

11、T共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢的外科治療術(shù)后并發(fā)癥2 喉返神經(jīng)損傷0.5，原發(fā)性和繼發(fā)性；永久性和一過性原因切斷、縫扎、鉗夾、牽拉血腫壓迫疤痕牽拉部位：入喉處，下A交叉處，下極處臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難處理：無特殊，6月后健側(cè)代償預防：保留腺體背面，處理下A時，處理下極時，全長暴露第三十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢的外科治療術(shù)后并發(fā)癥3 喉上神經(jīng)損傷原發(fā)性和繼發(fā)性；永久性和一過性原因處理上血管時未緊貼上極集束結(jié)扎臨床表現(xiàn)：嗆咳（內(nèi)支損傷），音調(diào)低（外支損傷）處理：無特殊，6月后健側(cè)代償預防：緊貼上極，分別結(jié)扎第三十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢的外

12、科治療術(shù)后并發(fā)癥4 手足抽搐永久性和一過性原因誤切血供破壞臨床表現(xiàn)：術(shù)后13天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴重者手足抽搐，23周后代償；血鈣處理：補鈣，vit D3，雙氫速固醇，異體移植預防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，自體移植第三十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月甲亢的外科治療術(shù)后并發(fā)癥5 甲狀腺危像原因：術(shù)前準備不足，手術(shù)應(yīng)激臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治療腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安碘劑皮質(zhì)激素鎮(zhèn)靜劑降溫支持洋地黃預防第三十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月亞急性甲狀腺炎又名：巨細胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎病因 病毒感染臨床表現(xiàn) 1

13、甲狀腺腫 2 疼痛 3 吞咽困難病程 3個月，分4期： 1 甲亢期 2 甲狀腺功能正常期 3 甲減期 4 甲狀腺功能恢復期第三十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月亞急性甲狀腺炎診斷 1 病前12周有上感史 2 病后1周內(nèi)BMR、攝131I率，呈分離現(xiàn)象 3 吞咽困難治療 1 強的松治療12月 2 L-T4：替代治療和抑制治療第三十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又名橋本甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見的原因病因 自身免疫性疾病臨床表現(xiàn) 1 無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質(zhì)硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié) 2 甲減（早期甲亢，后期甲減） 3 壓迫癥狀第四

14、十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診斷 1 無痛性甲狀腺腫 2 BMR 3 攝131I率 4 自身抗體：TMAb、TGAb、TPO治療 1 內(nèi)科治療：L-T4（抑制替代） 2 手術(shù)：有壓迫癥狀或可疑惡變第四十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主 1 青年女性好發(fā)：40歲以下 2 單發(fā)無痛性結(jié)節(jié)，生長緩慢，囊內(nèi)出血者增長快 3 癌變率10% 4 20%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀 5 鑒別疾?。航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié) 6 手術(shù)治療為主：大部切除或部分切除，術(shù)中快速切片 甲狀腺瘤（Thyroid Adenoma）第四十二張，PPT

15、共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）第四十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺癌第四十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 1 腫塊，硬，不光滑 2 壓迫癥狀：氣管、食道、神經(jīng)、血管 3 頸淋巴結(jié)腫大 4 髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅甲狀腺癌第四十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺癌診斷 1 臨床表現(xiàn) 2 FNAC 3 降鈣素鑒別診斷 橋本甲狀腺腫：彌漫性，硬，可觸及錐體葉 第四十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺癌臨床分期 分期44歲45歲M0T1N0M0M1T23N0M0T4N0M0，N1M0

16、M1第四十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療分化型甲癌： 1 手術(shù)治療（甲狀腺切除范圍） 低危組行患側(cè)腺葉切除+峽部切除 高危組行患側(cè)腺葉切除+對側(cè)次全切除 腺葉次全切除：按良性疾病手術(shù)，術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌 腺葉切除+峽部切除：T1.5 cm，且局限于一葉 近全切除： T1.5 cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 全切除：高度侵襲性，外侵，多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)腫大，遠處轉(zhuǎn)移 甲狀腺癌第四十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺癌分化型甲癌 1 手術(shù)治療（淋巴結(jié)清掃）：不主張行預防性頸淋巴結(jié)清掃未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：不作清掃淋巴結(jié)腫大，快速切片證實為轉(zhuǎn)移：低危

17、組：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃高危組：改良頸淋巴結(jié)清掃或經(jīng)典頸淋巴結(jié)清掃第四十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺癌分化型甲癌 2 術(shù)后TSH抑制治療：L-T4 3 131I治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術(shù)者 （ 若攝131I率低，可先用rhTSH上調(diào)攝131I率） 4 外放射治療：局部殘留者 第五十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺癌髓樣癌 1 甲狀腺切除范圍散發(fā)性： 全切除，或腺葉切除對側(cè)次全切除（理論依據(jù)：530雙側(cè)性）家族性：全切除（雙側(cè)性） 2 淋巴結(jié)清掃散發(fā)性： 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大則行頸淋巴結(jié)清掃，也可預防性頸淋巴

18、結(jié)清掃（5060淋巴結(jié)陽性）家族性：雙側(cè)清掃（易雙側(cè)轉(zhuǎn)移） 3 局部殘留：131I治療（C細胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫瘤組織間接殺傷作用） 4 化療、放療、TSH抑制治療無效第五十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺癌未分化癌 1 外放療化療TSH抑制治療 2 不手術(shù)，131I無效第五十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結(jié)節(jié) 1 病史兒童甲狀腺結(jié)節(jié)50惡性年輕男性單個結(jié)節(jié)短期內(nèi)生長迅速兒童期曾接受頭頸部放療者家族性有甲旁亢、嗜鉻細胞瘤病史或家族史者 第五十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結(jié)節(jié)2 體檢單個孤立結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，境界不清，表面不平同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大3 核素掃描：冷結(jié)節(jié)提示4 B超：判斷實性、囊性或混合性，鑒別良惡性效果差5 FNAC：很有效，為治療提供依據(jù) 第五十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 6 處理甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC良性惡性手術(shù)T3、T4手術(shù)T3、T4正?；騎SH抑制治療3月結(jié)節(jié)增大手術(shù)結(jié)節(jié)或無變化TSH抑制治療再3月無變化手術(shù)結(jié)節(jié)繼