事件根本原因分析方法全解課件

1、事件根本原因分析主講 ： 黃清武1同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第1頁，共119頁。目錄培訓(xùn)的目的公司根本原因分析現(xiàn)狀三種人因失誤類型根本原因分析方法根本原因分析實(shí)例2同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第2頁，共119頁。一、培訓(xùn)目的 復(fù)習(xí)人因失效的三種模型，了解人因失效的根本原因分析方法，并能在實(shí)際工作中加以應(yīng)用3同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第3頁，共119頁。二、公司根本原因分析現(xiàn)狀4同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第4頁，共119頁。安全戰(zhàn)略計(jì)劃建立質(zhì)量保證生產(chǎn)體系安全監(jiān)督系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn) 分析系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn) 反饋系統(tǒng)糾正 跟蹤系統(tǒng)自我 評(píng)估監(jiān)查安全業(yè)績(jī)指標(biāo)第5頁，共119頁。事件匯報(bào)事件調(diào)查取證事件根本原因分析糾正行動(dòng)制定糾正行動(dòng)落實(shí)糾正行動(dòng)有效性評(píng)估如果原

2、因沒找準(zhǔn)，制定糾正行動(dòng)就是無的放矢第6頁，共119頁。事件報(bào)告透明度不夠事件調(diào)查取證缺乏根本原因分析能力不足糾正行動(dòng)不準(zhǔn)確（消缺類和預(yù)防類）糾正行動(dòng)跟蹤不力EPCS各板塊未聯(lián)動(dòng)幾乎沒有一份規(guī)范的事件分析報(bào)告7同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第7頁，共119頁。三、三種人因失誤類型8同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第8頁，共119頁。注意力熟悉程度低高低高千分之一的失誤率技能型失誤技能型失誤9同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第9頁，共119頁。技能型失誤無意識(shí)的行為疏忽或是過失資深員工從事自己的專業(yè)工作或是非常熟練的工作時(shí)所犯的失誤技能型失誤發(fā)生在熟悉的環(huán)境、執(zhí)行例行工作中技能性失誤案例2技能性失誤案例110同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第10頁，共119

3、頁。技能型失誤防止減少干擾，提高注意力，是減少技能型失誤的最有效方法11同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第11頁，共119頁。注意力熟悉程度規(guī)則型失誤低高低高百分之一的失誤率規(guī)則型失誤12同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第12頁，共119頁。規(guī)則型失誤 規(guī)則型失誤發(fā)生在理解、執(zhí)行現(xiàn)有程序（規(guī)則）時(shí)出現(xiàn)失誤 規(guī)則型失誤的三大類：不正確的程序（“程序”本身的問題）程序的錯(cuò)誤運(yùn)用（程序是對(duì)的，使用上出現(xiàn)了問題）不遵守程序（“遵守”問題）規(guī)則型失誤案例13同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第13頁，共119頁。規(guī)則型失誤防止提高程序質(zhì)量、遵守程序、及時(shí)反饋程序執(zhí)行中碰到的問題，是防止規(guī)則型失誤的有效方法14同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第14頁，共119頁。注意力

4、熟悉程度低高低高人因失誤類型知識(shí)型失誤十分之一的失誤率15同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第15頁，共119頁。知識(shí)型失誤有意識(shí)地做決定時(shí)，沒有或不清楚有沒有“規(guī)則”做參考由于沒有具體的規(guī)則可遵從，需要我們運(yùn)用邏輯分析思維我們必須運(yùn)用基本原理并綜合理解做出決定知識(shí)型失誤發(fā)生在我們無章可循的時(shí)候，在現(xiàn)場(chǎng)需要的知識(shí)外診斷時(shí)（如第一次從事某項(xiàng)工作，猜測(cè)，排除故障）記?。骸拔覀儾恢牢覀兊牟恢溃　敝R(shí)型失誤案例16同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第16頁，共119頁。知識(shí)型失誤防止加強(qiáng)人員技能培訓(xùn)是最好的預(yù)防方法當(dāng)自己感覺到不知道怎么做時(shí)，尋求他人幫助，是防止知識(shí)型失誤的有效方法互教互學(xué)17同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第17頁，共119頁。注

5、意力熟悉程度規(guī)則型失誤(5060%)技能型失誤(2030%)低高低高千分之一的失誤率百分之一的失誤率三種人因失誤類型知識(shí)型失誤2030%十分之一至二分之一的失誤率18同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第18頁，共119頁。人因失效類型19同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第19頁，共119頁。瑞士航空安全總監(jiān)的分析有安全后果的飛行違反程序(有意)程序錯(cuò)誤(無意)知識(shí)和技能相關(guān)錯(cuò)誤運(yùn)行決策失誤Source: LOSA StudyUT, Dr. R. Helmreich0%10%20%30%40%50%60%有失誤的飛行注: 有意違反程序的機(jī)組人員, 接下來再犯一個(gè)錯(cuò)誤的概率增加兩倍!注: 知識(shí)和技能相關(guān)的錯(cuò)誤，以及運(yùn)行決策錯(cuò)誤，導(dǎo)

6、致安全后果的可能性高！溝通失誤20同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第20頁，共119頁。三種人因失誤的關(guān)系 例如，某人在廠區(qū)內(nèi)開啟手機(jī)打電話，其所發(fā)出的無線信號(hào)可能會(huì)干擾電子設(shè)備并導(dǎo)致一些重要系統(tǒng)自動(dòng)停運(yùn)。這個(gè)失誤可能屬于以下的失誤類型：技能型的：某人在使用手機(jī)之前未考慮他/她所在位置或正好忘記考慮位置（習(xí)慣性的動(dòng)作）。21同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第21頁，共119頁。三種人因失誤的關(guān)系規(guī)則型的：某人認(rèn)為在廠區(qū)內(nèi)使用手機(jī)是可以的，并在廠區(qū)內(nèi)使用了手機(jī)，因?yàn)樗?她認(rèn)為是類似的區(qū)域內(nèi)這樣做是可以的（規(guī)則的誤用）；或者某人僅僅用了片刻時(shí)間接聽手機(jī)，他/她認(rèn)為這是重要的電話，盡管他/她知道在那個(gè)特殊的區(qū)域不應(yīng)該這樣做（不遵守

7、規(guī)則）。知識(shí)型的：某人沒有意識(shí)到使用手機(jī)將對(duì)廠區(qū)內(nèi)電子信號(hào)產(chǎn)生什么影響，其它人也沒有人告訴他/她。課間休息時(shí)間22同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第22頁，共119頁。四、根本原因分析方法23同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第23頁，共119頁。事件的冰山理論3000個(gè)實(shí)際的隱患300個(gè)記錄的缺陷30次一般事故1次嚴(yán)重事故為避免重大事件的發(fā)生，必須從糾正小偏差做起30000個(gè)不安全的行為和條件上善若水，細(xì)潤(rùn)無聲24同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第24頁，共119頁。在嶺澳核電站啟動(dòng)前，調(diào)試機(jī)組停堆次數(shù)世界先進(jìn)水平是 7起嶺澳一號(hào)機(jī) 6起（RPN占3起）嶺澳二號(hào)機(jī) 0起零停堆歸功于有效的根本原因分析和經(jīng)驗(yàn)反饋那么嶺澳二期我們能做到多少？其它

8、項(xiàng)目呢？25同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第25頁，共119頁。事件分析流程2、事件調(diào)查：收集證據(jù)、人員訪談4、分析確定人的故障或設(shè)備 故障 任務(wù)分析 屏障分析 變化分析5、分析故障發(fā)生的原因，構(gòu)建原 因因素圖（也叫故障情景重建）6、分析確定根本原因和原因因素7、相關(guān)影響分析：其他可能受影響的項(xiàng)目8、制定糾正措施9、糾正行動(dòng)實(shí)施跟蹤10、糾正行動(dòng)的有效性檢查3、構(gòu)建事件時(shí)序圖1、事件描述、確定調(diào)查范圍26同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第26頁，共119頁。透明地暴露小偏差-24小時(shí)報(bào)告制定，任何人都可以編寫。對(duì)潛在后果、已經(jīng)有后果的事件或?qū)χ貜?fù)發(fā)生的事件進(jìn)行進(jìn)行反饋-IOE（內(nèi)部運(yùn)行事件），相關(guān)責(zé)任單位編寫。對(duì)有安全降級(jí)

9、的事件進(jìn)行反饋-LOE（執(zhí)照運(yùn)行事件），相關(guān)責(zé)任單位編寫。對(duì)于跨部門的LOE、IOE事件則由執(zhí)照申請(qǐng)?zhí)帬款^編寫。1、事件匯報(bào)27同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第27頁，共119頁。工程公司需改進(jìn)的方面（討論）：- 各部門匯報(bào)自己碰到的事件，透明度有待提高- 事件報(bào)告避重就輕- 事件報(bào)告準(zhǔn)則不夠清楚- 。1、事件匯報(bào)28同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第28頁，共119頁。2、事件調(diào)查及訪談開展事件調(diào)查的基礎(chǔ)：管理者的大力支持要求不斷自我改進(jìn)的企業(yè)文化自愿報(bào)告所見任何偏差的體制員工得到有關(guān)事件調(diào)查方法的培訓(xùn)對(duì)事件先兆和未遂進(jìn)行跟蹤和趨勢(shì)分析對(duì)重復(fù)發(fā)生的偏差進(jìn)行跟蹤和趨勢(shì)分析有從以往經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)的愿望29同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第29頁

10、，共119頁。證據(jù)信息的收集信息收集的四個(gè)來源（1）實(shí)體證據(jù) 事件現(xiàn)場(chǎng)、相關(guān)設(shè)備和部件照片 實(shí)體布置的錄像 給損壞部件貼標(biāo)簽并包好（以防止觸摸破壞表面和斷面對(duì)接） 記錄現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)表計(jì)讀數(shù) 使用已校準(zhǔn)的測(cè)量、試驗(yàn)工具，有合格授權(quán)的人進(jìn)行測(cè)試。30同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第30頁，共119頁。證據(jù)信息的收集信息收集的四個(gè)來源（2）文檔：記錄和工作文件上的記載 事件相關(guān)工作過程的準(zhǔn)備、審批記錄 事件相關(guān)的工作記錄、完工記錄 帶有簽名的其他記錄、識(shí)別號(hào)碼和數(shù)據(jù)單 在各種媒介的信息清單中找出相關(guān)信息 （如電子文件） 事件中相關(guān)設(shè)備的技術(shù)文件 事件過程中相關(guān)的所管理規(guī)程 收集其他特殊文件的副本31同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第

11、31頁，共119頁。證據(jù)信息的收集信息收集的四個(gè)來源（3）經(jīng)驗(yàn)反饋信息 發(fā)生故障的設(shè)備（部件）以前的設(shè)計(jì)、運(yùn)行、維修歷史 本核電廠曾經(jīng)發(fā)生的相關(guān)或相類事件信息（原因分析、糾正行動(dòng)等） 其他電廠發(fā)生的相關(guān)或相類事件信息32同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第32頁，共119頁。證據(jù)信息的收集信息收集的四個(gè)來源（4）人員訪談得來的信息（但可信率最低）33同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第33頁，共119頁。訪談過程背景分析做訪談?dòng)?jì)劃進(jìn)行訪談驗(yàn)證和確認(rèn)結(jié)論34同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第34頁，共119頁。背景分析 盡可能了解事件概況 熟悉事件相關(guān)的現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境 事件發(fā)生前的內(nèi)、外部情況 有哪些相關(guān)人員及其背景、個(gè)性特點(diǎn) 相關(guān)人員在事件中的立場(chǎng)、

12、利益關(guān)系 事件的內(nèi)外部影響、領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的方向及期望 有哪些可利用的資源 目前有哪些需要知道，需要什么證據(jù)35同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第35頁，共119頁。訪談?dòng)?jì)劃 初定訪談人員次序：訪談要按照與事件相關(guān)程度，從小到大漸進(jìn)行。（使自己漸處主動(dòng)，避免偏信） 確定訪談參加人員（非當(dāng)事者） 選擇訪談地點(diǎn)：事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)、對(duì)方工作地、特定地點(diǎn) 考慮從每個(gè)人那里獲得什么信息？ 初步設(shè)計(jì)提問方式、問題順序、中斷條件、過渡話題。36同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第36頁，共119頁。進(jìn)行訪談 開場(chǎng)白、說明目的 開放式提問、廣泛的問題 收口式提問，具體的問題 再次以廣泛的提問收尾，“還有其他補(bǔ)充嗎？” 再次完善、核對(duì)筆錄內(nèi)容 盡量記錄查言觀

13、色、靈活機(jī)變 誠懇的態(tài)度：談話詳細(xì)而精確、提供的信息多于所求、舉指大方而輕松、保持視線接觸、很少辯解 虛假的態(tài)度：自我保護(hù)的姿態(tài)、被動(dòng)回答、不自然的聲音37同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第37頁，共119頁。4、事件分析方法DNMC的事件根本原因分析方法是參考INPO的HPES理論（人員工作表現(xiàn)改進(jìn)系統(tǒng)）和PII的事件分析方法編寫的. 在絕大多數(shù)情況下，事件原因分析的過程都是一個(gè)多種方法互相滲透、互為補(bǔ)充、互相驗(yàn)證的過程。38同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第38頁，共119頁。分析方法中的基本概念直接原因（observed cause or direct cause）：立即導(dǎo)致事件發(fā)生的失效、行為、疏忽或條件。表面原因或

14、顯因（apparent cause）：基于由有限調(diào)查所獲信息的事件或問題的最可能的原因。 根本原因（root cause）：基本的原因，如果被糾正了就能防止事件、不利條件的重新出現(xiàn)。 貢獻(xiàn)因素或促成因素（ contributing cause ）：此原因的存在不必然會(huì)導(dǎo)致事件發(fā)生，但它使事件更易發(fā)生，僅它被糾正并不能阻止事件重發(fā)。糾正它可以降低事件發(fā)生的可能性，并提高工作過程的質(zhì)量。39同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第39頁，共119頁。分析方法中的基本概念原因因素（causal factor） ：包括了根本原因和促成因素的因素。故障：非預(yù)期的設(shè)備狀態(tài)或人的行為、人所控制的狀態(tài)。 共模故障：也稱共因故障，是

15、在兩臺(tái)或多臺(tái)設(shè)備上由于同一故障原因引起的故障。糾正行動(dòng)(correct action)：針對(duì)原因因素所采取的行動(dòng)。 40同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第40頁，共119頁。2、5.8未遂事件示意圖2.5m3mR788當(dāng)事人需在線的儀表或閥門R888攀爬口，蓋板被拆除R688人員途中抓住爬梯緩慢下滑分析方法中的基本概念41同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第41頁，共119頁。分析方法中的基本概念案例：請(qǐng)分析5.8未遂傷人事件的直接原因、表面原因、根本原因和促成因素直接原因：工作人員邊走路邊找閥門掉進(jìn)打開的孔洞表面原因：工作人因安全意識(shí)淡薄、孔洞打開后未及時(shí)關(guān)閉根本原因：現(xiàn)場(chǎng)孔洞管理不善促成因素：現(xiàn)場(chǎng)照明不足、現(xiàn)場(chǎng)無反光標(biāo)識(shí)課

16、間休息時(shí)間42同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第42頁，共119頁。事件分析方法介紹任務(wù)分析變化分析屏障分析原因因素圖法故障樹法故障路徑法HPES methodology（DNMC根本原因分析方法） 43同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第43頁，共119頁。任務(wù)分析 書面式任務(wù)分析：分析確定我們所希望的在已發(fā)生了 事件的整個(gè)工作過程中人所應(yīng)該實(shí)施的正確動(dòng)作。 實(shí)踐式任務(wù)分析：調(diào)查事件發(fā)生過程各環(huán)節(jié)中人的真 實(shí)活動(dòng)。 通過兩者的比較確定人的失誤或規(guī)定的不足。 確定這些差異對(duì)事件后果的影響。（分析人因事件） 任務(wù)分析44同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第44頁，共119頁。任務(wù)分析 任務(wù)偏差書面式任務(wù)分析實(shí)踐式任務(wù)分析+-對(duì)后果的影響45同行經(jīng)

17、驗(yàn)反饋研討第45頁，共119頁。任務(wù)分析工作表書面任務(wù)分析工作表 步驟要求的執(zhí)行人要求的行動(dòng) 動(dòng)作設(shè)備 工具 備注/問題 步驟實(shí)際執(zhí)行人實(shí)際的行動(dòng) 動(dòng)作設(shè)備 工具 備注實(shí)踐式任務(wù)分析工作表 46同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第46頁，共119頁。任務(wù)分析工作表任務(wù)分析比較工作表 步驟故障影響評(píng)價(jià)備注47同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第47頁，共119頁。任務(wù)分析案例書面任務(wù)分析工作表步驟要求的執(zhí)行人要求的行動(dòng) 動(dòng)作設(shè)備 工具 備注/問題 1一名負(fù)責(zé)人和兩名高級(jí)技術(shù)員 校準(zhǔn)6個(gè)主蒸汽管壓力變送器一個(gè)班標(biāo)定一個(gè)2主管技師（負(fù)責(zé)人）在控制室將PT534放在試驗(yàn)位置PT534開關(guān)觸發(fā)主控室一個(gè)報(bào)警3主管技師令高級(jí)技術(shù)員A隔離PT

18、534傳感線頭戴式耳機(jī) 4高級(jí)技師A口頭命令高級(jí)技師B隔離PT534 口頭5高級(jí)技師B按標(biāo)牌查找PT534，核實(shí)標(biāo)牌正確48同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第48頁，共119頁。書面任務(wù)分析工作表 步驟要求的執(zhí)行人要求的行動(dòng) 動(dòng)作設(shè)備 工具 備注/問題 6高級(jí)技術(shù)員A 監(jiān)督并驗(yàn)證PT534標(biāo)牌正確 7高級(jí)技術(shù)員A指令B隔離PT534PT5348高級(jí)技術(shù)員B連接試驗(yàn)設(shè)備并提起導(dǎo)線49同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第49頁，共119頁。實(shí)踐式任務(wù)分析工作表步驟執(zhí)行人行動(dòng) 動(dòng)作設(shè)備 工具 備注/問題 1一名負(fù)責(zé)人、一名高級(jí)技術(shù)員和一名受訓(xùn)者 校準(zhǔn)6個(gè)主蒸汽管壓力變送器一個(gè)班標(biāo)定六個(gè)2主管技師（負(fù)責(zé)人）在控制室將PT534放在試驗(yàn)

19、位置PT534開關(guān)觸發(fā)主控室一個(gè)報(bào)警3主管技師令高級(jí)技術(shù)員隔離PT534傳感線頭戴式耳機(jī) 4高級(jí)技師口頭命令受訓(xùn)者隔離PT534 口頭5受訓(xùn)者走到PT534附近查看標(biāo)牌，看出是PT53550同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第50頁，共119頁。實(shí)踐式任務(wù)分析工作表步驟要求的執(zhí)行人要求的行動(dòng) 動(dòng)作設(shè)備 工具 備注/問題 6高級(jí)技術(shù)員在一旁站立7高級(jí)技術(shù)員聽到受訓(xùn)者說找到PT534后指令其隔離PT534PT5348受訓(xùn)者連接試驗(yàn)設(shè)備并提起導(dǎo)線51同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第51頁，共119頁。任務(wù)分析比較工作表 步驟故障影響評(píng)價(jià)備注1按規(guī)定要求的一個(gè)高級(jí)技術(shù)員換成了一個(gè)受訓(xùn)者不具備此工作的技能5受訓(xùn)者將PT534看成是PT

20、535走錯(cuò)間隔，將在錯(cuò)誤設(shè)備上工作6高級(jí)技術(shù)員未對(duì)受訓(xùn)者實(shí)施監(jiān)督并實(shí)施獨(dú)立驗(yàn)證失去一道屏障，使已發(fā)生的錯(cuò)誤得不到糾正課間休息時(shí)間52同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第52頁，共119頁。變化分析 變化分析：對(duì)于工作過程中發(fā)生了事件的整個(gè)任務(wù)，對(duì)照以前曾經(jīng)成功地執(zhí)行過的相同任務(wù)進(jìn)行比較，找出不同；或只就事件的某一方面尋找變化。之后分析變化與事件發(fā)生的關(guān)系及變化發(fā)生的原因，并找到根本原因。在起因不明確時(shí)、不知道從哪兒著手或懷疑一個(gè)變化可能對(duì)結(jié)果有影響等情況下都可以采用變化分析法。53同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第53頁，共119頁。變化分析變化分析的步驟：1、按時(shí)間次序列出事件發(fā)生過程中所有人的動(dòng)作、設(shè)備反應(yīng)。2、列出以前成

21、功完成的相同活動(dòng)中發(fā)生的所有人的動(dòng)作、設(shè)備反應(yīng)。3、比較以上兩種情況，找出不同之處。無論差別是否與事件的發(fā)生相關(guān)，都應(yīng)記錄到變化分析工作表中。4、分析這些差別對(duì)事件發(fā)生的作用。這一步必須特別注意細(xì)節(jié)問題，尋找模糊的、間接關(guān)聯(lián)的、綜合的或緩慢的變化。 例如，顏色或表面涂層上的一個(gè)變化可能會(huì)改變傳熱系數(shù)并最終影響到系統(tǒng)溫度。5、綜合所有與事件原因相關(guān)的信息到調(diào)查過程中。54同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第54頁，共119頁。變化分析1帶有不良后果的事件過程3比 較2無不良后果的可比較的對(duì)應(yīng)過程6綜合與不良后果原因有關(guān)的信息4記下差別5分析對(duì)不良后果有影響的差異變化分析的六個(gè)步驟 55同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第55頁，共

22、119頁。變化分析變化分析工作單確定變化時(shí)序法時(shí)序步驟以前情況 現(xiàn)在情況 差異/變化 影響 要回答的問題 初始狀態(tài)事情一事情二結(jié)果事情：人的活動(dòng)及與人的活動(dòng)相關(guān)的所事情（如當(dāng)時(shí)的環(huán)境、工作 條件、人使用的文件和工作、工作對(duì)象情況等）56同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第56頁，共119頁。變化分析變化因素以前 現(xiàn)在 差異/變化 影響 要回答的問題 什么（條件、活動(dòng)、設(shè)備） 時(shí)間（電站狀態(tài)、時(shí)間表） 地點(diǎn)（具體位置、環(huán)境條件、規(guī)程步驟） 如何（工作實(shí)踐、疏忽、外部動(dòng)作、規(guī)程錯(cuò)誤） 誰（相關(guān)人員、監(jiān)督人員） 變化分析工作單確定變化簡(jiǎn)節(jié)法確定變化簡(jiǎn)節(jié)法：直接考慮做此項(xiàng)工作以前與現(xiàn)在有何不同，省時(shí)但容易漏掉不明顯的變

23、化。57同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第57頁，共119頁。例：大亞灣核電站的控制棒落棒試驗(yàn)超差。開始原因不明。參考電站：法國GRAVELINES電站沒有發(fā)生類似事件。問：兩個(gè)電站有什么不同因素促使落棒時(shí)間不同？答：這個(gè)問題范圍太廣也太一般。問：大亞灣用的燃料組件與GRAVELINNES廠一樣嗎？答：一樣。問：兩個(gè)電站的控制棒一樣嗎？答：一樣。問：兩個(gè)電站的上部構(gòu)件一樣嗎？答：一樣。問：兩個(gè)電站的導(dǎo)向筒一樣嗎？答：不一樣， GRAVELINNES廠用CP1導(dǎo)向筒，我們廠用M1導(dǎo)向筒問：M1和CP1導(dǎo)向筒在設(shè)計(jì)上有什么不同？答：M1導(dǎo)向筒在一側(cè)開孔。變化分析案例58同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第58頁，共119頁。變化分

24、析舉例問：為什么要在一側(cè)開孔？答：使控制棒在側(cè)面水力作用下靠向一邊，減少因流動(dòng)而導(dǎo)致震動(dòng)，使導(dǎo)向筒磨損。問：此情況會(huì)加大落棒時(shí)間嗎？答：經(jīng)試驗(yàn)，M1型導(dǎo)向筒在無磨損情況下落棒時(shí)間與CP1相比增加約0.1秒。問：有磨損情況下呢？答：落棒時(shí)間可能會(huì)加長(zhǎng)。問：為什么這個(gè)問題在機(jī)組調(diào)試時(shí)沒有出現(xiàn)？答：在一年的運(yùn)行中，控制棒累積行走步數(shù)較少，在水力側(cè)推力作用下，導(dǎo)向筒與控制棒之間的磨擦拋光作用使兩個(gè)表面更加光滑，從而使”水密封“效應(yīng)更加加強(qiáng)，牽拽著控制棒的自由落下，導(dǎo)致落棒時(shí)間超差。59同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第59頁，共119頁。屏障分析 屏障是一種行政管理控制或者是實(shí)體控制。屏障用來保護(hù)系統(tǒng)或人員不受傷害，

25、在發(fā)生人員不恰當(dāng)行為或設(shè)備故障后可以防止發(fā)生不良結(jié)果。行政管理屏障（如規(guī)程、培訓(xùn)等）保證人員表現(xiàn)的可靠性，實(shí)體屏障（如設(shè)備聯(lián)鎖、設(shè)計(jì)裕度）是用來保護(hù)人員和設(shè)備以及增強(qiáng)人-機(jī)接口的安全及性能的設(shè)施。一般而言，屏障是多重、多樣的，所有的屏障依次失效才會(huì)導(dǎo)致不希望的事件的發(fā)生。對(duì)防止后果起關(guān)鍵作用的屏障應(yīng)該是分析的焦點(diǎn)。 60同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第60頁，共119頁。制度屏障組織屏障始發(fā)事件重大事件個(gè)人失誤管理屏障個(gè)人屏障潛在組織失效(工作環(huán)境)(工作過程)第61頁，共119頁。縱深防御屏障組織屏障制度屏障管理屏障個(gè)人屏障Checklist“優(yōu)秀的守門員”管理技能&能力工作過程工作環(huán)境 培訓(xùn) 個(gè)人防護(hù)用

26、品 經(jīng)驗(yàn)反饋 人因工具 個(gè)人安全文化質(zhì)疑的態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒贤ǖ牧?xí)慣 程序 規(guī)則 檢查單 班前會(huì) 班后會(huì) 管理巡視 主管在場(chǎng) 團(tuán)隊(duì)工作 廠房清潔管理 足夠人力資源 設(shè)計(jì)合理 足夠工作空間 自我改進(jìn)的文化 管理的高期望值 高瞻遠(yuǎn)矚 新設(shè)計(jì)和新工藝 建立學(xué)習(xí)型組織 提高知識(shí)與技能 提供工具和資源 領(lǐng)導(dǎo)安全文化示范 免責(zé)備文化 制度引導(dǎo)透明62同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第62頁，共119頁。 實(shí)體屏障 專用安全設(shè)施 安全卸壓裝置 保守的設(shè)計(jì)裕量 多重設(shè)備 防火墻，防火門 上鎖的門和閥 接地故障保護(hù) 輻射屏障 報(bào)警和信號(hào)燈屏障舉例 63同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第63頁，共119頁。屏障舉例 行政管理屏障 電廠運(yùn)行規(guī)程和維

27、修規(guī)程 電廠政策和實(shí)踐 運(yùn)行總則(GOR) 培訓(xùn)和教育 操縱員資格/執(zhí)照 焊工資格 維修工作申請(qǐng) 輻射工作票 交流方法 人員任命 人員授權(quán) 管理?xiàng)l例64同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第64頁，共119頁。屏障案例： SG低液位緊急停堆 機(jī)組啟動(dòng)前檢修發(fā)現(xiàn)ARE主給水調(diào)節(jié)閥存在泄漏問題，但由于機(jī)組啟動(dòng)的時(shí)間壓力，放棄了對(duì)此閥的泄漏試驗(yàn)。運(yùn)行人員啟動(dòng)機(jī)組，開始以給水旁路調(diào)節(jié)閥控制蒸發(fā)器水位，主給水調(diào)節(jié)閥處于隔離狀態(tài)。當(dāng)升堆功率至15%后（ 堆功率在10%時(shí)，開啟主給水調(diào)節(jié)閥之隔離閥投入主給水調(diào)節(jié)閥，給水旁路調(diào)節(jié)閥供水上限為20%堆功率），發(fā)現(xiàn)主閥仍泄漏，值長(zhǎng)決定隔離此閥，仍使用旁路閥。保持機(jī)組負(fù)荷，等待繼續(xù)處理

28、主閥。 65同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第65頁，共119頁。 這一信息沒有記入運(yùn)行日志，也沒有在設(shè)備上掛牌，并且在交接班時(shí)也沒有向下一值交代。交接班后，接班的運(yùn)行人員繼續(xù)啟動(dòng)機(jī)組，功率繼續(xù)上升，20%負(fù)荷后，產(chǎn)生的蒸汽超過了給水旁路閥的給水能力，SG液位不斷下降，在液位問題被診斷和糾正前，發(fā)生了低液位緊急停堆。屏障案例： SG低液位緊急停堆66同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第66頁，共119頁。未能防止緊急停堆的屏障是哪些？它們是如何失效的？為什么它們會(huì)失效？規(guī)程未按要求在啟動(dòng)規(guī)程中記下電廠的異常設(shè)備配置，規(guī)程屏障失效；交接班未告訴下一班反應(yīng)堆操縱員或高級(jí)操縱員關(guān)于閥門被隔離的事；運(yùn)行日志被隔離的閥沒有記錄下來；標(biāo)志

29、報(bào)告未按電廠規(guī)程要求用標(biāo)志報(bào)告指示出異常的再線或異常的電廠狀況；屏障案例： SG低液位緊急停堆67同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第67頁，共119頁。標(biāo)志使用值長(zhǎng)沒有把標(biāo)志掛在指定的被關(guān)閉的閥上；泄漏試驗(yàn)被放棄，這是規(guī)程所允許的，如果值長(zhǎng)認(rèn)為有必要這樣做的話；系統(tǒng)檢查在把主給水調(diào)節(jié)閥投入運(yùn)行之前沒有進(jìn)行檢查。流量指示器當(dāng)水位開始降低時(shí)，操縱員沒有使用它。 由于這些屏障都破了，因此緊急停堆事件就發(fā)生了。屏障案例： SG低液位緊急停堆68同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第68頁，共119頁。屏障分析獨(dú)立法（舉例）低液位緊急停堆規(guī)程流量顯示系統(tǒng)檢查標(biāo)志使用試驗(yàn)泄漏交接班值班日志掛牌報(bào)告屏障未使用未交代未進(jìn)行登錄FW-78處于關(guān)閉

30、狀態(tài)沒有掛牌未使用未使用放棄在主給水調(diào)節(jié)閥投入使用前未執(zhí)行未觀察評(píng)估69同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第69頁，共119頁。SG低液位緊急停堆原因時(shí)序圖主給水調(diào)節(jié)閥檢修完畢，機(jī)組準(zhǔn)備啟動(dòng)為省時(shí)間未做主調(diào)節(jié)閥的泄漏試驗(yàn)升堆功率至15%，發(fā)現(xiàn)主調(diào)節(jié)閥泄漏隔離此閥，保持機(jī)組負(fù)荷此信息未記入運(yùn)行日志未在故障設(shè)備上掛牌交接班時(shí)未向下一值交代接班人員繼續(xù)升功率到20%以上升負(fù)荷過程中操縱員未認(rèn)真監(jiān)視SG水位接班人員未對(duì)設(shè)備狀態(tài)進(jìn)行認(rèn)真檢查SG液位不斷下降緊急停堆AA泄漏試驗(yàn)運(yùn)行日記交接班未在標(biāo)志報(bào)告中記錄此異常標(biāo)志報(bào)告標(biāo)志使用系統(tǒng)檢查監(jiān)盤70同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第70頁，共119頁。事件和原因因素圖法 事件和原因因素圖法

31、（E & CF）可以幫助調(diào)查員理解發(fā)生的事件的先后次序及引起事件的原因。重大事件通常不是單個(gè)故障的結(jié)果。可以顯示出從開始到結(jié)束這一過程中事件發(fā)生的次序，包括失效的屏障、預(yù)先存在的條件、次級(jí)事件、不恰當(dāng)動(dòng)作和形成事件的原因因子。繪制此圖時(shí)，可能的原因因子將變得很明顯。71同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第71頁，共119頁。構(gòu)造原因因素圖示意圖72同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第72頁，共119頁。故障樹法 在調(diào)查設(shè)備或人員表現(xiàn)中的某一故障時(shí)，故障樹分析法用以列出所有可能的原因以為揭開真實(shí)原因的調(diào)查確立一個(gè)方向。在使用該方法時(shí)，要使用自由思考能力和邏輯思維能力。 該方法的基本前提是所有可能的錯(cuò)誤和原因都被列出，然后分析人或分

32、析小組對(duì)所有可能的原因進(jìn)行調(diào)查，通過推論或調(diào)查來排除不成立的原因并分析確定根本原因73同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第73頁，共119頁。故障樹法設(shè)備故障樹分析舉例說明：1、確定故障 設(shè)備冷水泵不能手動(dòng)啟動(dòng) 母線沒電沒有控制電源OR設(shè)備冷水泵不能手動(dòng)啟動(dòng)啟動(dòng)邏輯不滿足2、列出所有可能的直接原因和邏輯關(guān)系 74同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第74頁，共119頁。故障樹法3、把每一個(gè)找出的原因用邏輯關(guān)系與事件連接起來，把已找出的這些原因作為事件，再找這些新事件下一層的原因，直至可接受的最后原因。 75同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第75頁，共119頁。故障樹法76同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第76頁，共119頁。故障樹法 設(shè)冷水泵不能手動(dòng)啟動(dòng) 啟動(dòng)邏

33、輯不滿足 母線失電 沒有控制電源 OR 和 直流電源斷路器處在開路位置 控制電源保險(xiǎn)絲熔斷 低軸承水流 或 或 廠外電源不可用 應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)不可用 入口閥關(guān)閉 在控制開關(guān)上沒有選擇泵啟動(dòng) 轉(zhuǎn)換開關(guān)沒有打在主控室操作位置 或 閥沒有全開 限位開關(guān)缺陷 77同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第77頁，共119頁。故障樹法4、在畫故障樹過程中如有證據(jù)證明某原因不可能存在，則刪掉它， 不再往下分析。5、當(dāng)故障樹圖已畫到可接受的詳細(xì)水平后，繼續(xù)著手去確定真實(shí)原 因。 復(fù)核邏輯樹剔除某些不可能的原因。 調(diào)查剩下的原因，確定可能的原因是否正確。 如果有證據(jù)證明剩下原因正確，該原因就應(yīng)該是最重要的原 因。6、對(duì)已找到的原因，

34、確定是否還要繼續(xù)分析。78同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第78頁，共119頁。故障樹法人員表現(xiàn)相關(guān)的故障樹舉例說明：79同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第79頁，共119頁。故障路徑法故障路徑用于設(shè)備故障分析 此方法研究在故障情景中各故障之間的連線為什么沒能斷開。每根連線是導(dǎo)致設(shè)備發(fā)生故障的故障路徑。對(duì)于每根連線都要問 “為什么既有的屏障（如果有的話）沒有能使這根連線斷掉？”80同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第80頁，共119頁。故障路徑法這個(gè)問題的答案可能是下面兩個(gè)答案中的一個(gè)： 1） 無既有的屏障， 2）有既有的屏障但沒有起作用。 如果答案是“無既有的屏障”，那么，要問的下一個(gè)問題就是“需要屏障嗎”？如果答案是肯定的，那么，缺乏這樣

35、一個(gè)屏障就是原因因素了。如果答案是“有既有屏障但沒有起作用”，那么我們就要找出屏障不起作用的原因。我們必須弄清楚是什么因素使連線沒有斷掉。81同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第81頁，共119頁。故障路徑法故障路徑舉例：1986年6月San Onofre核電站1號(hào)機(jī)組上主給水泵軸破裂事件 泵例行大修止推軸承鎖緊螺母預(yù)加載不夠止推軸承自由竄動(dòng)大止推軸承和軸之間有磨損痕跡循環(huán)彎曲應(yīng)力大于疲勞極限裂紋在最高循環(huán)應(yīng)力點(diǎn)處開始整個(gè)軸疲勞破裂 泵軸故障的簡(jiǎn)化故障情景 82同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第82頁，共119頁。故障路徑法缺乏控制供貨商建議的大綱沒有遵守程序缺乏止推軸承振動(dòng)探頭泵例行大修預(yù)加載不夠止推軸承自由竄動(dòng)大軸承和軸之

36、間磨損根本原因和促成因素 故障情景 83同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第83頁，共119頁。泵例行大修泵啟動(dòng)投入運(yùn)行主給水泵軸破裂主給水泵不可用預(yù)加載不夠止推軸承自由竄動(dòng)大缺乏止推軸承振動(dòng)探頭軸承和軸之間磨損沒有遵守程序缺乏控制供貨商建議的大綱循環(huán)彎曲應(yīng)力大于疲勞極限裂紋在最高循環(huán)應(yīng)力點(diǎn)處開始整個(gè)軸疲勞破裂止推軸承自由竄動(dòng)大84同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第84頁，共119頁。最終狀態(tài)原因故 障事 項(xiàng)事 項(xiàng)初始狀態(tài)屏障分析變化分析故障樹分析任務(wù)分析各分析方法的應(yīng)用85同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第85頁，共119頁。設(shè)備故障根本原因分析顯然人因事件和設(shè)備事件的不同之處在于發(fā)生故障的主體不同，一個(gè)是人，一個(gè)是設(shè)備。人和設(shè)備各有其不同

37、的特點(diǎn)。從事件調(diào)查的角度來說，人的故障難以確定，而且故障發(fā)生的過程又可以追溯。因?yàn)橛袝r(shí)事件發(fā)生了，人并不知道犯了什么錯(cuò)誤而導(dǎo)致事件發(fā)生，而當(dāng)對(duì)涉事人進(jìn)行調(diào)查時(shí)，其又可以對(duì)事件過程進(jìn)行追憶。而設(shè)備不然，通常事件發(fā)生了，調(diào)查人員很快就可以看到現(xiàn)場(chǎng)的什么設(shè)備出現(xiàn)了故障而引起事件發(fā)生，但設(shè)備自身所經(jīng)歷的缺陷演化過程只能通過調(diào)查人員的推理來判斷。對(duì)于人因事件要花很多時(shí)間，而對(duì)設(shè)備事件常常是顯而易見。86同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第86頁，共119頁。糾正行動(dòng)的制定糾正行動(dòng)的作用：消缺類：預(yù)防類：防止事件的重發(fā)如果防止事件重發(fā)不切實(shí)際，則減少事件的重發(fā)。（如對(duì)人的行為） 如果事件重發(fā)不可避免，則減少事件的后果。提高

38、事件相關(guān)工作過程的工作質(zhì)量消除事件的實(shí)際后果87同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第87頁，共119頁。糾正行動(dòng)的制定制定糾正行動(dòng)的原則： 糾正行動(dòng)應(yīng)針對(duì)所分析到的事件原因制定； 糾正行動(dòng)必須具有可操作性和可檢查性。 糾正行動(dòng)的實(shí)施，不應(yīng)引起其他方面的新的缺陷或質(zhì)量安全水平下降； 糾正行動(dòng)的實(shí)施，在電站所能控制的范圍之內(nèi)； 糾正行動(dòng)符合“代價(jià)收益”要求； 糾正行動(dòng)的完成期限，根據(jù)完成糾正行動(dòng)所需時(shí)間和事件重發(fā)的可能性大小綜合確定。88同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第88頁，共119頁。糾正行動(dòng)的制定事件報(bào)告中的糾正行動(dòng)應(yīng)包括： 制定每項(xiàng)糾正行動(dòng)的原因因素 每項(xiàng)糾正行動(dòng)的內(nèi)容 負(fù)責(zé)實(shí)施糾正行動(dòng)的單位 完成糾正行動(dòng)的期限必須是具

39、體的時(shí)間 糾正行動(dòng)實(shí)施的狀態(tài)說明（必要時(shí)） 課間休息時(shí)間89同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第89頁，共119頁。根本原因分析實(shí)例90同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第90頁，共119頁。實(shí)例1 大泵和小泵 運(yùn)行人員把地坑泵P-119A退出運(yùn)行并在電源斷路器上掛“危險(xiǎn)”的標(biāo) 牌，但實(shí)際上他們斷開并把標(biāo)牌掛在泵P-119B的斷路器上。檢修人員去維修地坑泵P-119A時(shí)，該泵自動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)，但沒有人受傷。在事件調(diào)查中得到以下信息：1.在夜班即將結(jié)束時(shí)，指派了給泵掛牌的任務(wù)。當(dāng)班的值長(zhǎng)在早晨7點(diǎn)鐘時(shí)批準(zhǔn)了一個(gè)正確的排除設(shè)備故障的命令。并指示兩名運(yùn)行人員去把泵退出運(yùn)行。2.兩臺(tái)泵P-119A和P-119B并排安裝在同一個(gè)地坑上。兩臺(tái)泵的斷

40、路器上沒有標(biāo)志。這些斷路器相互靠在一起并位于泵的附近。3.早晨8點(diǎn)換班。91同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第91頁，共119頁。實(shí)例1 大泵和小泵 4.運(yùn)行人員看見一個(gè)斷路器比另一個(gè)要大。他們還注意到泵P-119A比泵P-119B大。在泵和斷路器之間的電纜除了一小段在一個(gè)金屬的蓋板下穿過外，其余的電纜都是可見的。運(yùn)行人員從蓋板的一端觀察電纜，他們認(rèn)為能夠看見電纜在穿過蓋板時(shí)并沒有改變他們相對(duì)的位置。他們還拉了一下其中的一根電纜，并在蓋板另外一端感覺到相應(yīng)的這根電纜的移動(dòng)。而事實(shí)上，在蓋板下面電纜象下圖那樣改變了相對(duì)的位置。P-119AP-119B92同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第92頁，共119頁。實(shí)例1 大泵和小泵

41、5.第一個(gè)運(yùn)行人員跟蹤從泵P-119A出來的電纜，并認(rèn)為電纜在蓋板下并沒有相互交叉，結(jié)果電纜到達(dá)泵P-119B。正巧是個(gè)大的斷路器，這更證明了他確認(rèn)的斷路器是對(duì)的。他斷開了斷路器并把一個(gè)“危險(xiǎn)”的標(biāo)牌掛到了該斷路器的手柄上。6.第二個(gè)運(yùn)行人員協(xié)助第一個(gè)運(yùn)行人員跟蹤了此電纜，并在操作單上簽字確認(rèn)。7.許多相似設(shè)備的斷路器都沒有標(biāo)牌。運(yùn)行人員已經(jīng)習(xí)慣于沒有標(biāo)牌了。93同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第93頁，共119頁。實(shí)例1 大泵和小泵 8.接受任務(wù)的運(yùn)行人員在7:40左右放置并且確認(rèn)掛牌。他們知道他們必須在下班以前完成這項(xiàng)任務(wù)。9.檢修人員在9:00開始維修泵P-119A。在9:30時(shí)，當(dāng)檢修人員在分開泵和馬

42、達(dá)后，馬達(dá)在地坑的高液位響應(yīng)下啟動(dòng)。10.電站的管理規(guī)程沒有規(guī)定人員如何放置掛牌，也沒規(guī)定確認(rèn)掛牌的人應(yīng)當(dāng)保持獨(dú)立。通常這些人員不在一起工作。然而，由于這一天所剩時(shí)間不多，他們就在一起干活了。 請(qǐng)大家動(dòng)手制作一個(gè)原因分析時(shí)序圖94同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第94頁，共119頁。值長(zhǎng)安排2名運(yùn)行人員去隔離P119A泵第一位運(yùn)行人員隔離了P119B泵的斷路器第二位運(yùn)行人員確認(rèn)了隔離，但沒有發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤P119A泵的檢修工作開始馬達(dá)與P119A泵分離當(dāng)?shù)乜痈咭何粫r(shí)P119A泵馬達(dá)啟動(dòng)第一位運(yùn)行人員找到的斷路器不正確泵的斷路器上沒有標(biāo)簽電站標(biāo)簽普遍薄弱第一位運(yùn)行人員自認(rèn)為大泵連大斷路器運(yùn)行人員對(duì)設(shè)備不掛標(biāo)簽已習(xí)慣了

43、規(guī)程中沒有關(guān)于獨(dú)立的指南運(yùn)行人員沒有經(jīng)過獨(dú)立驗(yàn)證的培訓(xùn)運(yùn)行人員很匆忙驗(yàn)證工作不獨(dú)立培訓(xùn)計(jì)劃標(biāo)簽規(guī)程95同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第95頁，共119頁。根本原因是什么？標(biāo)牌管理混亂其它原因因素是什么？程序缺陷培訓(xùn)不足計(jì)劃不周96同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第96頁，共119頁。泰坦尼克號(hào)的悲劇老板與船長(zhǎng).mpg船長(zhǎng)與大副.mpg水手和情侶.mpg泰坦尼克號(hào)的悲劇案例297同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第97頁，共119頁。根本原因是什么？違反規(guī)程超速其它原因素是什么？時(shí)間壓力質(zhì)疑不夠環(huán)境影響98同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第98頁，共119頁。1986年4月26日切爾諾貝利核事故發(fā)生在20年前的故事.mpg案例399同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第99頁，

44、共119頁。根本原因是什么？設(shè)計(jì)錯(cuò)誤違反規(guī)程操作其它原因因素是什么？程序缺陷安全文化缺乏100同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第100頁，共119頁。案例4：5.19事件 5.19燃料彎曲事故2004年5月19日23時(shí)10分，裝料操作進(jìn)行到126步時(shí)，燃料操作員按下“燈試”按鈕，由于設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，導(dǎo)致燃料彎曲。101同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第101頁，共119頁。根本原因是什么？設(shè)計(jì)錯(cuò)誤其它原因因素是什么？沒有審查102同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第102頁，共119頁。實(shí)例5 閥門3RCV030VP在冷試期間反饋故障 9月18日，#3機(jī)組CFT期間，在KIC上將RCV030VP手動(dòng)切換至“TO TEP”時(shí)，閥門RCV030VP全開

45、（TO TEP），但DCS未收到RCV030VP閥門的位置反饋信號(hào)。檢查發(fā)現(xiàn)RCV030VP閥門的DCM模塊參數(shù)“SENSTYPE”設(shè)置為“Controlled YA（cl：0%，op：100%）”，同時(shí)RCV030VP閥門反饋信號(hào)未接線。隨后臨時(shí)把“SENSTYPE”參數(shù)設(shè)置為“NO-CONT”，并端接閥門反饋信號(hào)線，閥門位置反饋正常。 103同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第103頁，共119頁。原因1：組態(tài)錯(cuò)誤RCV030VP閥門的DCM模塊參數(shù)“SENSTYPE”設(shè)置為“Controlled YA”（開關(guān)量控制模式）而不是“NO CONT”（模擬量控制模式） 組態(tài)時(shí)未結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況，也未嚴(yán)格按照邏輯

46、圖表達(dá)功能進(jìn)行組態(tài)，致使組態(tài)后的邏輯功能與設(shè)計(jì)邏輯圖所表達(dá)的功能不一致，發(fā)出虛假信號(hào)，誤導(dǎo)試驗(yàn)人員認(rèn)為閥門狀態(tài)顯示和反饋信號(hào)都正常，致使試驗(yàn)人員未能及早發(fā)現(xiàn)閥門反饋信號(hào)未接線的問題。104同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第104頁，共119頁。閥門3RCV030VP在冷試期間反饋故障 原因2：RCV030VP反饋線未端接105同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第105頁，共119頁。原因3：RCV TP 009調(diào)試程序執(zhí)行不到位 試驗(yàn)人員未能準(zhǔn)確理解調(diào)試程序的要求，并嚴(yán)格執(zhí)行，從而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)組態(tài)錯(cuò)誤并及時(shí)處理。3RCV030VP閥門的調(diào)試程序要求設(shè)置模擬量控制信號(hào)在50%（12mA），在KIC和BUP盤上先后Set RCV0

47、30VP “TO TEP” 和Set RCV030VP “TO RCV”，并檢查KIC上閥門顯示狀態(tài)。此時(shí)，閥門處于開關(guān)量控制方式，在此試驗(yàn)條件下，KIC上閥門狀態(tài)顯示應(yīng)為中間狀態(tài)，而不是程序要求的“TO TEP”和“TO RCV”。如果嚴(yán)格執(zhí)行程序，仔細(xì)檢查KIC上的顯示，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這種差異，進(jìn)而，就可發(fā)現(xiàn)DCM模塊的組態(tài)錯(cuò)誤。 106同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第106頁，共119頁。根本原因是什么？組態(tài)錯(cuò)誤107同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第107頁，共119頁。怎么反饋？ 既然根本原因是設(shè)計(jì)錯(cuò)誤（組態(tài)錯(cuò)誤），那么是不是我們就沒有責(zé)任了？有什么需要反饋的？108同行經(jīng)驗(yàn)反饋研討第108頁，共119頁。怎么反饋？ 設(shè)計(jì)