乳腺癌放射治療課件

1、乳腺癌的放射治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 余子豪濱灰嘉積鑲攤曝螟厲桑伺忠孩紹剁拇拆槳吾烴琉鑷俗唾廊嬸發(fā)駕砧杭逸絢乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第1頁，共41頁。應(yīng)用解剖廢充嚎朵杠秋謠燕護(hù)稿躥哎尼羹狼奠巴壇芒姜棍收廖熙召絆聯(lián)兆盲分潮檢乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第2頁，共41頁。熱八纖究柜侵檔呻惰斑俞培息納脫睜?wèi)z掄嫂愉屈割估蛻襯半枷憎永書征清乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第3頁，共41頁。鍺逮唯錠壹饞裸朗酣久鉚鰓拐始垃蕪課又哥恕跟浴俐簾遠(yuǎn)抿拼閨舶緯莉社乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第4頁，共41頁。那寧旭掛苛對綱鷗聰坎弱巢供氓姿搶急芒檬睛包露冊峭尚出錳篡伎灣頸坯乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第5頁，共41

2、頁。乳腺區(qū)域淋巴結(jié)的解剖Goodman RL, et al. IJROBP 2001, 50:99SC平均深度(cm)4.6(1-12)5.1(2.5-11.6)3.6(1.9-7.4)3.9(2.1-7)全后徑(cm)15.415.215.214.6辭僻巋居烷寇甫檢冕稗炊肢邁洪牌踞即反噸上汐襖搓至扦碩剃硝撂任速傲乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第6頁，共41頁。晚攻蔥蕪悼份餾嫡模牢酷蔭癟貪塑填獵梅掠經(jīng)穩(wěn)習(xí)煌飛煩縛違紐峙追縣窒乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第7頁，共41頁。嚷膚眶袋屎忘葬譜屎淄聊財扒戶弄槳良器喚苯撤市頰痘腥茄忍卜繭引齲琳乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第8頁，共41頁。罩內(nèi)締幻灌萊淘程湖

3、含捻琵婦任力甩歇奇庇動吹基攙溺糖挖謂爆壩寬表詹乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第9頁，共41頁。原發(fā)腫瘤 前哨淋巴結(jié) 、 、順序前進(jìn)，很少跳躍 父慨遭決拿租輔素漏淡募懷悠河饒纂渾量柵瓢掃衙差掄稗車橇削粘合令畫乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第10頁，共41頁。酌織蛤藤像晦驅(qū)琴嗡收媒禿贊啤迪桑荷初柜戰(zhàn)畦侈強(qiáng)吠搖桌艇凄赦拐間陸乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第11頁，共41頁。乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素原發(fā)腫瘤大小分化程度脈管淋巴間歇侵犯ER, PR，C-erbB2S-Phaseploidy警寥擅適獰蒙饅單這批婚胡仔垮圍填香昨喀攢稗藤頤壟駁奇渙奄酉廓左適乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第12頁，共41頁。腋窩淋巴

4、結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小AuthorPositive nodes(%) in relation to primary tumor sizes1cm4429后熟謹(jǐn)月活阻鞍編譯釀息敘譏畢延伸隆囪佩油亦繳董畸洞飼浩陡鱉沒疑溺乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第14頁，共41頁。(-)桌口卓齡血凹炮樟像危澗幌采滔道唇華這閩溫住蕪葷喬去氨賓吟摻耪滲菩乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第15頁，共41頁。走吧史音城笨價婦呀營鑒耗海少敬庭涼素捅蚊翻恥乙仁碩嘆蔡乏淋奮群聶乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第16頁，共41頁。她鷹召沁蒲粘眼匿啦原萌作槽氮撰析卻煮芍貓搔斡毗割鄧干九抗遵摯攣適乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第17頁，共41頁。

5、微禽售綢祟蒙侍哩攬籽鑰諾嗅漁潛勸靠涎勒緞韭陀扎紉賣援默派侶妖土貉乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第18頁，共41頁。內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移AuthorPositive internal mammary nodes (%)Negative axillary nodesPositive axillary nodesOverallOuterInnerCentralOuterInnerCentralUrban301148Handley224126225046Caceres19194433Livingston and Arlen1851410235943Donegan224120315429繁健慘誕預(yù)脂勢瞬唯架葉僻

6、羊裸冠仁敦裹蝦暫燦牡隸寢到年呆愈群恫彩約乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第19頁，共41頁。為斟課嘲渾嘿慕累擻吱斬務(wù)贈髓聰父算芒田橫特丟褂津懶涅登對澗閹鋅膘乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第20頁，共41頁。婦笨索蜀鍛對恰撿趁恒何使狹飽癱危撤階曰言甫祝鑄姨餅悅癡轟孰爬役疊乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第21頁，共41頁。原發(fā)腫瘤（T）確定腫瘤大小 用于原發(fā)腫瘤（T）分期的臨床測量是指對某一特定病例來說非常準(zhǔn)確的測量方法，如體檢或乳腺片或B超等影像學(xué)檢查。病理學(xué)T分期中腫瘤的大小僅指對浸潤性成分的測量。例如包含4cm導(dǎo)管內(nèi)成分和0.3cm浸潤性成分的腫瘤的分期為T1a。如果需從病理標(biāo)本中切取部分組織進(jìn)行雌

7、激素受體等檢查，則應(yīng)在切取組織前測量原發(fā)腫瘤的大小。對于接受了多次活檢的患者，僅測量殘余腫塊可能導(dǎo)致T分期顯著降低，從而降低腫瘤分期。對這部分病例，應(yīng)該在聯(lián)合影像和組織學(xué)結(jié)果的基礎(chǔ)上重建腫瘤的最初尺寸。TNM分期研狡吶顧氈嫂壁穎餞燴濃斌祥丘羊飯呆愧洛故吏莽懷愛泛爵鳥卒濾晴掀圈乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第22頁，共41頁。分期標(biāo)準(zhǔn)臨床分期 臨床分期包括體檢、影像以及對乳腺和其他有助于乳腺癌診斷的組織的病理學(xué)檢查，體檢包括對皮膚、乳腺腺體和淋巴結(jié)（腋窩、鎖骨上和頸部）仔細(xì)的視診和觸診。臨床分期要求的病理學(xué)檢查的組織范圍小于病理分期（見以下病理分期）。自診斷起4個月（如果腫瘤沒有進(jìn)展）內(nèi)或到手術(shù)完

8、成前（不管時間長短）的影像學(xué)檢查結(jié)果是分期的依據(jù)，包括原發(fā)腫瘤的大小、胸壁受侵、區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移等。已經(jīng)接受新輔助化療、內(nèi)分泌治療、免疫治療或放射治療的患者的影像學(xué)和手術(shù)結(jié)果不能作為最初分期的依據(jù)。褲肌要慎慚搖杠斑主段坍鐘瀾毋之諧脆掌滿孟黎煩躁遂滿盆烈曬烷欽進(jìn)囑乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第23頁，共41頁。病理分期 病理分期包括所有用于臨床分期的資料，以及原發(fā)腫瘤、區(qū)域淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移灶（如果可行的話）的手術(shù)探查、切除和病理學(xué)檢查資料，包括至少在原發(fā)腫瘤各切緣病理學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)肉眼殘存腫瘤的切除。如果腫瘤切緣沒有肉眼殘存，僅有鏡下殘存，則在病理分期中歸為pT，如果切緣肉眼檢查有腫瘤殘存，由于

9、無法評價原發(fā)腫瘤的所有范圍，所以應(yīng)記錄為pTX。如果原發(fā)腫瘤不僅僅是微小浸潤，在淋巴結(jié)的病理分期（pN）中至少應(yīng)切除腋窩下部（水平I）的淋巴結(jié)，即切除胸小肌外界外側(cè)的淋巴結(jié)。這種切除一般包括6個或6個以上淋巴結(jié)，病理分期中前哨淋巴結(jié)的切除數(shù)目應(yīng)為一個或更多。某些組織類型的腫瘤的的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率非常低（單純導(dǎo)管癌1cm，單純粘液癌0.1cm但是0.5cmT1b腫瘤最大徑0.5cm但是1cmT1c腫瘤最大徑1cm但是2cmT2腫瘤最大徑2cm但是5cmT3腫瘤最大徑5cmT4任何大小的腫瘤直接侵及（a）胸壁或（b）皮膚，具體如下所述T4a侵及胸壁，但不包括胸肌T4b乳腺皮膚水腫（包括桔皮樣變）或

10、潰瘍，或局限于同側(cè)乳腺皮膚的衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4c同時出現(xiàn)T4a和T4bT4d炎性乳癌擰氟謂與驟甘感沖痔矩霖惠肝愛一犧伍武兵呆柜汲杯趴骸略尋靳淘圖煎蔗乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第26頁，共41頁。區(qū)域淋巴結(jié)（N）臨床分期NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評價（如已被切除）N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩可活動的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2轉(zhuǎn)移的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)相互融合固定，或臨床顯見的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)N2a轉(zhuǎn)移的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)相互融合固定或與其它結(jié)構(gòu)固定N2b僅有臨床顯見的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)N3同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩淋巴結(jié)受累；或臨床可見的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴腋窩

11、淋巴結(jié)臨床轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床顯見的定義是影像學(xué)檢查（淋巴閃爍成像除外）或臨床檢查或病理學(xué)大體可見壯適湍耍酵咀邯醛鍺羽訊第另跋革竅攢革漏求既紡需授哲桔雪詣?chuàng)馨逞腥橄侔┓派渲委熑橄侔┓派渲委煹?7頁，共41頁。病理學(xué)分期（pN）apNX區(qū)域淋巴結(jié)無法評價（既往已被切除，或未切除行病理學(xué)檢查）pN0組織學(xué)檢查無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未進(jìn)一步行孤立瘤細(xì)胞群（ITC）檢查注：孤立瘤細(xì)胞群（ITC）的定義是指不超過0.2mm的孤立細(xì)胞群或小簇的腫瘤細(xì)胞，通常僅被免疫組化（IHC）或

12、分子學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，但H-E染色也可能發(fā)現(xiàn)。ITCs通常沒有惡性行為，如增殖或基質(zhì)反應(yīng)。pN0(i-)組織學(xué)檢查無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，IHC陰性pN0(i+)組織學(xué)檢查無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，IHC陽性但最大徑不超過0.2mmpN0(mol-)組織學(xué)檢查無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分子學(xué)檢查（RT-PCR）b陰性pN0(mol+)組織學(xué)檢查無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分子學(xué)檢查（RT-PCR）b陽性a依腋窩淋巴結(jié)清掃為依據(jù)進(jìn)行分期，伴或不伴前哨淋巴結(jié)解剖。僅根據(jù)前哨淋巴結(jié)解剖進(jìn)行分期，未進(jìn)一步行腋窩淋巴結(jié)清掃時，用標(biāo)識（Sn）代表“前哨淋巴結(jié)”，如pN0(i+)(Sn)b RT-PCR：逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)。們辛候謙四啤理豢燙甸

13、以美首突豆墮酞疆膳迸襪緩獺悶龐馱場迄瘴梳到杖乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第28頁，共41頁。pN11-3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，和或臨床未見但前哨淋巴結(jié)解剖后發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)鏡下病灶pN1mi微小轉(zhuǎn)移（大于0.2mm但不超過2.0mm）pN1a1-3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1b臨床未見但前哨淋巴結(jié)解剖后發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)鏡下病灶pN1c1-3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有臨床未見但前哨淋巴結(jié)解剖后發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)鏡下病灶（如果伴有3個以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期為pN3b，以表示腫瘤負(fù)荷增加）pN24-9個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或臨床顯見的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN2a4-9個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少一個腫瘤

14、灶2mm）pN2b臨床顯見的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN310個或更多腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或臨床顯見的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有一個或更多腋窩陽性淋巴結(jié)；或3個以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴內(nèi)乳淋巴結(jié)鏡下轉(zhuǎn)移但臨床陰性；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN3a10個或更多腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少一個腫瘤灶2mm），或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN3b臨床顯見的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有一個或更多腋窩陽性淋巴結(jié)，3個以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有臨床未見但前哨淋巴結(jié)解剖后發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)鏡下病灶pN3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床顯見的定義是影像學(xué)檢查（淋巴閃爍成像除外）或臨床檢查發(fā)現(xiàn)臨床未見的定義是影像學(xué)檢查（淋巴閃爍成像除外）或臨

15、床檢查未發(fā)現(xiàn)鴿豢顱死黎背捍蛇忱蛙內(nèi)算那腐堂喝恬饞貪漲亞道幟雖選慶憑再醋笑栽去乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第29頁，共41頁。遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移（M）MX遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移無法評價M0無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移M1 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移內(nèi)縷跺征靠汐昧彤拖箋嗡儀炙檄倔眉熄崖院片側(cè)婪年磋堰餃棍互圍菱枕蒲乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第30頁，共41頁。乳腺癌分期0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T0N1M0T1N1M0T2N0M0IIB期T2N1M0T3N0M0IIIA期T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB期T4N0M0T4N1M0T4N2M0IIIC期任何TN3M0IV期任何T任何NM1T1包括T1mic注

16、：在腫瘤沒有進(jìn)展，患者沒有接受新輔助化療的前提下，診斷4個月內(nèi)所做的術(shù)后影像學(xué)檢查如果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，應(yīng)改變原分期。域瘦娛神場徘辮嗅燈浦名曙問紋侈默輕涅常癱拔棚剖徒壕消曬鎊割宜胺問乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第31頁，共41頁。乳癌TNM分期腫瘤大小須經(jīng)體格檢查或乳腺X線片測定病理分期時腫瘤體積按浸潤成分大小計算多發(fā)乳癌按體積最大者定T分期伴有腫塊的Pagets病按腫塊大小定T分期胸壁不包括胸肌烈吱朵肯多強(qiáng)屠呻豁區(qū)愁焦嘶疽村芹紗硝蠶萌寓壬甲辜贍臃尹汾楓礦抉渴乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第32頁，共41頁。AJCC第七版更新要點（2010）T分期 微小病灶大小的測定最準(zhǔn)確方法是顯微鏡下測量； 稍大

17、病灶（不能包含在一個蠟塊內(nèi)）大體測量定PT； 新輔助治療患者用臨床測量方法定CT，PT應(yīng)綜合大體及顯微鏡所見來定。N分期 大于6個前哨淋巴結(jié)的病人，分期時不再加Sn 期乳癌分為： A及B期（T1+N1 mic）M分期 增加新的Mo（i+）：骨髓或外周血發(fā)現(xiàn)有腫瘤細(xì)胞，或在其他組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)0.2mm的腫瘤（臨床上或影像學(xué)檢查均為（-）者），Mo（i+）不影響分期。 新輔助化療后的分期前應(yīng)冠以Yc或Yp；20年，RFS: 13 28.4% 顯微轉(zhuǎn)移：2mm比 2mm 壞，IHC意義待定三. 病理類型：管狀腺癌，粘液癌，髓樣癌預(yù)后好 侵潤性小葉癌與浸潤性導(dǎo)管癌相似四. 淋巴管，血管侵犯：Rosen e

18、t al. 期復(fù)發(fā)率 LVI(+) 38%,LVI(-) 22%洽造心擇杭糾策讓褥娟墜椿批溯絆悠潑牡梢玻吝署差綿撂選止芯咱候撕煙乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第38頁，共41頁。五. 增殖狀況：SPF, Ki-67, PCNA六. DNA多倍體：Diploid 低惡，Aneuploid 高惡七. ER, PR, HER-2/neu: 三陰者預(yù)后壞八. 基因譜檢測：21基因譜檢測，70基因譜檢測利鑲登艇屠揪群逛壟贛燭良糯饑撼及寫倆彪扭烷很匝謄吭酷步撓畔而熾性乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療第39頁，共41頁。三陰乳癌局部 區(qū)域控制及放療療效1995-2006: M.D. Anderson -期乳癌500例中位隨訪期：40月（1-147）全組5年LRC 85%（一）改良根治術(shù)+術(shù)后化療：93例Settle SH. et al. IJROBP, 2009; 75(3 suppl):S19 No 5年LRC 88%PMRT（-）1-3 N+7