從醫(yī)生視角看糖尿病管理app

1、從醫(yī)生視角看糖尿病管理app從以患者為中心的角度出發(fā)來(lái)做糖尿病管理app能讓更多人勝出，同時(shí)對(duì)患者要引入游戲化管理和社交機(jī)制，這樣在慢病長(zhǎng)期管理的過(guò)程中更能提高患者的依從性，做一個(gè)有趣有用的軟件。未來(lái)糖尿病app的方向是用數(shù)據(jù)分析和結(jié)構(gòu)化的知識(shí)庫(kù)來(lái)代替一部分醫(yī)生的問(wèn)答，提高共點(diǎn)的天花板，這是有效降低成本和提升服務(wù)的方式。這樣的軟件才能夠勝出，而過(guò)度強(qiáng)調(diào)醫(yī)生作用的糖尿病app軟件可能會(huì)陷入某一個(gè)極端不能自拔。以醫(yī)生為核心并主導(dǎo)的“自戀模式”是傳統(tǒng)的成功模式，如果移動(dòng)醫(yī)療勝出將會(huì)可能是一場(chǎng)革命，以患者為中心的模式將與傳統(tǒng)模式平分天下。這是由移動(dòng)互聯(lián)整個(gè)的商業(yè)模式是以去中心化，去半徑，強(qiáng)互動(dòng)和有效聚

2、集散碎資源進(jìn)行展開并生態(tài)演進(jìn)而決定的，當(dāng)然O2O也是一種路徑，但這并不會(huì)成為唯一的路徑。在移動(dòng)醫(yī)療的諸多細(xì)分領(lǐng)域中，“慢病管理”的表現(xiàn)格外令人矚目。以糖尿病為例，自2014年至今，已有五十多款糖尿病管理app產(chǎn)品上線。市場(chǎng)之火熱、競(jìng)爭(zhēng)之激烈，可見一斑。原因應(yīng)該是多方面的。從疾病特點(diǎn)看，糖尿病目前尚無(wú)法根治，一朝診斷、終生治療，為了預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，有必要對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期、深度的支持和干預(yù)，“慢病管理”成為剛需。從患病人數(shù)看，中國(guó)糖尿病患者已逾一億，處于疾病前期狀態(tài)的人數(shù)更多，再加上照護(hù)患者的輻射人群，這樣一個(gè)擁有數(shù)億穩(wěn)定用戶的巨大市場(chǎng)，對(duì)于創(chuàng)業(yè)者和投資人的吸引力自不待言。糖尿病管理app對(duì)

3、控制疾病有幫助嗎？作為?？漆t(yī)生，我們一直強(qiáng)調(diào)：只要患者做好自我學(xué)習(xí)、管住嘴、邁開腿、規(guī)范用藥、定期檢查，糖尿病并不可怕、也不難治療。但實(shí)際情況卻很不容樂(lè)觀，一項(xiàng)對(duì)全國(guó)大中城市二級(jí)以上醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)表明：即使在這些綜合實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，糖尿病患者的控制達(dá)標(biāo)率也僅為26%。面對(duì)如此慘淡的數(shù)字，醫(yī)生多少有些慚愧，同時(shí)也感到委屈：該用的藥都用了、該說(shuō)的話也說(shuō)了，但制約療效的很重要的因素，是大多數(shù)患者缺乏對(duì)疾病知識(shí)的基本了解，很難充分貫徹醫(yī)務(wù)人員的飲食、運(yùn)動(dòng)建議和治療方案，與醫(yī)生缺乏必要的溝通交流。而這些，正是糖尿病管理app的切入點(diǎn)。2011年，在糖尿病臨床研究領(lǐng)域頗具影響力的期刊Diabetes C

4、are刊登了一篇特殊的論文，它的研究對(duì)象既非藥物、也非器械，而是一款手機(jī)軟件：“WellDoc糖尿病管家系統(tǒng)”。研究要求患者使用該軟件實(shí)時(shí)記錄和上傳飲食攝入、血糖波動(dòng)和藥物治療等信息，后臺(tái)的醫(yī)護(hù)人員在對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，會(huì)給予患者個(gè)性化的反饋和建議。試驗(yàn)結(jié)果表明，堅(jiān)持使用軟件對(duì)生活方式和治療進(jìn)行有效、及時(shí)干預(yù)的患者，其糖化血紅蛋白（反映血糖控制情況的金指標(biāo)）比單純用藥治療的對(duì)照組降低1.2%，差異堪比又新添加了一種降糖藥。如今，這款軟件已通過(guò)FDA認(rèn)可，成為美國(guó)第一個(gè)被納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的移動(dòng)應(yīng)用，醫(yī)生可以為糖尿病患者處方app，就像處方其它藥物一樣。糖尿病管理app用后感雖說(shuō)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)不能生搬

5、硬套地用在國(guó)內(nèi)，但Welldoc的成功畢竟給了人們很大鼓勵(lì)，既然這是曾被證實(shí)有效的工具，為什么不試試呢？正是抱著這樣的心態(tài)，我體驗(yàn)、使用了數(shù)款糖尿病app，嘗試用它們協(xié)助自己進(jìn)行患者管理。以下，就從一個(gè)普通醫(yī)生的視角，談?wù)勥@一年多來(lái)的用后感。1. 中心任務(wù)：并發(fā)癥防治目前糖尿病管理app的數(shù)量雖多，但除了個(gè)別產(chǎn)品略具亮點(diǎn)，絕大多數(shù)設(shè)計(jì)雷同、功能單一，沒有跳出血糖閉環(huán)管理的窠臼。片面關(guān)注血糖的app，只能叫做“智能血糖儀”，而不能算是“糖尿病管理”。糖尿病治療的終極目標(biāo)并不在于把血糖控制在什么水平，而是要預(yù)防和延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，降低病死病殘率，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)個(gè)體壽命。為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，

6、需從降糖、降壓、調(diào)脂、減重、抗凝、戒煙以及改變不良生活方式等多方面進(jìn)行綜合管理。而作為輔助工具的app，必須圍繞這個(gè)中心進(jìn)行功能設(shè)計(jì)。在醫(yī)生看來(lái)，一個(gè)理想的糖尿病管理app，必須實(shí)現(xiàn)對(duì)當(dāng)前病情和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的正確評(píng)估、對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)因素要有記錄和應(yīng)對(duì)、對(duì)干預(yù)措施還要有再評(píng)估和個(gè)性化再建議。2. 矛盾與均衡：數(shù)據(jù)采集要想做到客觀、科學(xué)地評(píng)估糖尿病病情和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這離不開對(duì)患者各種主、客觀數(shù)據(jù)的采集。有的app為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的，給患者定制了極為繁重的記錄任務(wù)。甚至包括每次吃了什么、吃了多少、何種運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、血糖檢測(cè)結(jié)果這固然有利于疾病管理（事實(shí)上Welldoc就是這樣做的），但實(shí)際可操

7、作性極差。認(rèn)為患者更關(guān)心健康、從而會(huì)積極使用軟件，這是個(gè)常見誤區(qū)。殊不知，糖尿病、高血壓、肥胖、痛風(fēng)等等所謂慢病，從某種意義上可以稱作“生活方式病”。如果對(duì)少抽一根煙、多跑一圈步都反復(fù)糾結(jié)，如果連規(guī)律用藥、定期復(fù)診都無(wú)法堅(jiān)持，指望這個(gè)人群在一個(gè)app上長(zhǎng)時(shí)間消耗精力和熱情，這實(shí)在是一廂情愿的想法。要想增加用戶對(duì)app的使用粘性，必須切實(shí)減少用戶的操作負(fù)擔(dān)。有些個(gè)體化數(shù)據(jù)，如性別、年齡、身高、病史、用藥等，只能由患者本人完成錄入。app要做的，是讓界面更加友好、讓錄入過(guò)程盡可能輕松，比如使用模塊式表格、下拉式選項(xiàng)、拖曳式標(biāo)尺等。而更多實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，如血糖、血壓、體重、飲食攝入、運(yùn)動(dòng)消耗，乃至心電圖、

8、尿蛋白、眼底影像，則有賴更多可穿戴或便攜式硬件的支持。3. 結(jié)合產(chǎn)生價(jià)值：軟件硬件糖尿病管理app不能僅僅作為軟件孤立存在，必須要有與之配套的各種硬件支持。目前最為成熟的當(dāng)屬定制便攜血糖儀。有的app已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，在檢測(cè)完血糖后，患者無(wú)需手動(dòng)輸入數(shù)字、無(wú)需連線PC或手機(jī)、甚至無(wú)需任何額外動(dòng)作，血糖值就已被app記錄、上傳，并進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。除了血糖儀，app還有必要大開方便之門，與盡可能多的可穿戴或便攜式硬件建立直連，包括且不限于血壓計(jì)、體重計(jì)、運(yùn)動(dòng)手環(huán)、電子餐具、智能藥盒、心電及脈氧監(jiān)測(cè)、智能化眼底觀察要讓這些硬件主動(dòng)導(dǎo)入用戶的各種實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，使醫(yī)療決策更加科學(xué)，并減少用戶使用時(shí)的麻煩。一言以蔽之，

9、凡有硬件可以測(cè)量糖尿病并發(fā)癥防控相關(guān)數(shù)據(jù)的，都有與糖尿病管理app連接的必要。4. 同一個(gè)app，不同的服務(wù)：個(gè)性定制同一個(gè)糖尿病管理app，對(duì)每一個(gè)用戶的服務(wù)都應(yīng)該是不同的，包括信息推送、定制提醒、醫(yī)生建議等等。只有全面、充分地導(dǎo)入個(gè)體數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)預(yù)設(shè)的公式、算法進(jìn)行分析，并結(jié)合人工介入，個(gè)性化服務(wù)才成為可能。以信息推送為例。目前，已經(jīng)有app建立了龐大的糖尿病資料庫(kù)，醫(yī)生可以很方便地調(diào)取某一知識(shí)點(diǎn)，定向推送給正需要了解這些內(nèi) 容的患者。這是非常人性化的功能，不過(guò)，等到有足夠的數(shù)據(jù)支持后，類似的工作，完全可以拋開醫(yī)生，由app自己來(lái)完成。有主動(dòng)學(xué)習(xí)需求的患者，可以通過(guò)app定制疾病知識(shí)教育，包

10、括文字、音頻、視頻。app也可以通過(guò)數(shù)據(jù)分析，給不同用戶推送個(gè)性化內(nèi)容，比如，BMI提示超重或肥胖的患者，會(huì)收到減重提醒和建議；孕期飲食菜譜和注意事項(xiàng)一定會(huì)推送給妊娠糖尿病患者。這里需要提醒的是，即使做到個(gè)性化推送和提醒，糖尿病管理app也要避免過(guò)度打擾用戶。推送內(nèi)容的數(shù)量、頻率、時(shí)間，用戶應(yīng)可自行決定。而對(duì)于各種提醒，如用藥提醒、檢查提醒、復(fù)診提醒等，更應(yīng)該由用戶主動(dòng)發(fā)起，并方便取消。這就好比，一個(gè)知趣安靜的美少年一定比精力旺盛的熊孩子更討人喜歡。關(guān)于提醒，再補(bǔ)充一點(diǎn)：糾錯(cuò)提醒遠(yuǎn)比行為提醒重要。與其每天發(fā)送溫馨的“時(shí)間到了，別忘了用藥哦”，還不如與“電子藥盒”直連，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并推送漏服某次藥物

11、的提醒。5. 冷一冷：醫(yī)生的作用關(guān)于醫(yī)生和移動(dòng)醫(yī)療的關(guān)系，最近那幾篇初議、再議“得醫(yī)生得天下”的雄文，已經(jīng)高屋建瓴講解得十分透徹。而對(duì)于糖尿病管理app，我的看法是：醫(yī)生的位置會(huì)保留，但作用將淡化。就目前app醫(yī)生端的任務(wù)需求來(lái)看，多數(shù)并無(wú)必要一定由醫(yī)生完成。疾病知識(shí)咨詢，糖尿病教育護(hù)士完全勝任；飲食咨詢，臨床營(yíng)養(yǎng)師比醫(yī)生更專業(yè)；介紹藥物注意事項(xiàng)和相互作用，這正是臨床藥師的拿手本領(lǐng)；更多資料整理、日程安排、主動(dòng)隨訪等工作，可以有助手嗎？實(shí)際上，在國(guó)外成熟醫(yī)療機(jī)構(gòu)，糖尿病管理團(tuán)隊(duì)也是由內(nèi)分泌醫(yī)生、糖尿病教育護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師，心理咨詢師、康復(fù)治療師、足療師、藥劑師等多種人員組成。從成本角度來(lái)看，完成同

12、樣的工作，由助手、護(hù)士或是醫(yī)生來(lái)做，前者性價(jià)比顯然更高。因此，移動(dòng)醫(yī)療慢病管理團(tuán)隊(duì)不能僅僅滿足于招募醫(yī)生，還要將營(yíng)養(yǎng)、藥、護(hù)等更多專業(yè)人群納入挖掘范圍。6. 誰(shuí)來(lái)買單：盈利模式商業(yè)盈利模式并不是醫(yī)生要考慮的問(wèn)題，這里僅談些個(gè)人體會(huì)。目前，糖尿病患者能夠通過(guò)app獲得專業(yè)、貼心的服務(wù)，卻不必支付太多費(fèi)用。原因是眾多風(fēng)投資本為了培育并占領(lǐng)這個(gè)新興市場(chǎng)而為此買單。這當(dāng)然不會(huì)長(zhǎng)久。讓作為受益人的患者直接購(gòu)買慢病管理服務(wù)，這是很多移動(dòng)醫(yī)療企業(yè)的想法，但在當(dāng)下還不現(xiàn)實(shí)?；颊咭苍S樂(lè)意為某次具體醫(yī)療咨詢付費(fèi)，卻不太會(huì)長(zhǎng)期、持續(xù)付費(fèi)，只為“預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生”這個(gè)聽上去“虛無(wú)縹緲”的目標(biāo)。少有人能真正意識(shí)到，一旦并

13、發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療支出將呈數(shù)量級(jí)的增長(zhǎng)。這時(shí)，引入保險(xiǎn)也許會(huì)是一個(gè)解決思路。在保險(xiǎn)產(chǎn)品的購(gòu)買成本中，應(yīng)包含慢病管理app的使用費(fèi)用，同時(shí)患者當(dāng)然也獲得相應(yīng)服務(wù)。而患者使用app的頻度、以及醫(yī)生對(duì)患者治療依從性的評(píng)價(jià)，應(yīng)成為保費(fèi)浮動(dòng)和賠付額度的參考因素。與之相對(duì)應(yīng)的，醫(yī)生的勞動(dòng)報(bào)酬不僅與工作量成正比，也要和他們所管理患者的并發(fā)癥進(jìn)展、醫(yī)療支出等指標(biāo)掛鉤。讓醫(yī)生有足夠的動(dòng)力主動(dòng)發(fā)起醫(yī)患交流，降低患者不必要的藥物和檢查費(fèi)用，并有效延緩并發(fā)癥發(fā)展。糖尿病管理app的前景通過(guò)糖尿病管理app搭建的平臺(tái)，醫(yī)生可以方便、高效地了解有關(guān)患者病情的實(shí)時(shí)信息，及時(shí)給予線上建議或進(jìn)行線下預(yù)約。而借助app的強(qiáng)大功能，患者可以更加便捷、有針對(duì)性地了解疾病知識(shí)，優(yōu)化生活方式，及時(shí)調(diào)整治療。最終實(shí)現(xiàn)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、降低醫(yī)療成本、提高生活質(zhì)量的終極目