【1437】【一文概覽】結(jié)直腸癌錯(cuò)配修復(fù)狀態(tài)的價(jià)值

1、1437 1【一文概覽】結(jié)直腸癌錯(cuò)配修復(fù)狀態(tài)的價(jià)值引言本部分內(nèi)容的詳細(xì)論述參見(jiàn)【腫瘤資訊】APP “結(jié)直腸癌共識(shí)分子亞型和精準(zhǔn)醫(yī)療進(jìn)展”、“錯(cuò)配修復(fù)缺陷在結(jié)直腸癌個(gè)體化治療中的作用” 和“結(jié)直腸癌微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 作用的進(jìn)展”。結(jié)直腸癌（CRC）是一組異質(zhì)性疾病，傳統(tǒng)上按分子途徑分 為二大類(lèi)：染色體不穩(wěn)定型（CIN）和微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI）, CIN又分為3類(lèi)共識(shí)分子亞型（CMS ）: CMS2、CMS3和 CMS4 , MSI或錯(cuò)配修復(fù)缺陷 dMMR腫瘤多代表 CMS1亞 類(lèi)，其診斷依靠PCR或IHC方法檢測(cè)特定的微衛(wèi)星序列是 否擴(kuò)增或MMR蛋白是否缺失。CRC的第三種分子途徑是“鋸齒狀通路

2、”，特征是抑癌基因啟 動(dòng)子富含CpG島區(qū)域的DNA過(guò)甲基化，止匕種CIMP表型與 散發(fā)MSI有交叉，源于 MLH1啟動(dòng)子甲基化和 BRAF突變 活化，BRAF檢測(cè)或MHL1啟動(dòng)子甲基化檢查可排除林奇綜 合征（LS ）。CRC中的MSI/MMR狀態(tài)具有如下4個(gè)作用：檢測(cè)LS ,患 者因此可從密切隨訪、預(yù)防性阿斯匹林、根治性手術(shù)、不同 的輔助治療中獲益；預(yù)后，MSI腫瘤較少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，細(xì)胞分化程度與預(yù)后無(wú)關(guān)，不過(guò)轉(zhuǎn)移性疾病時(shí) MSI為不良預(yù)后作用；化療反應(yīng)，II期患者不能從化療中獲益；免疫調(diào)節(jié)治療。本文主要論述MSI腫瘤的病因與診斷,并總結(jié)MMR狀態(tài)對(duì)治療CRC的重要性。微衛(wèi)星不穩(wěn)定

3、性 MSI是DNA MMR系統(tǒng)缺陷的一種反應(yīng)， DNA MMR缺陷可致“突變表型”，形成免疫表型。誤配修復(fù)基因系統(tǒng) MMR對(duì)保證遺傳學(xué)穩(wěn)定性非常重要， 二聚體 MSH2/MSH6 ( MutS a )和 MSH2/MSH3 ( MutS B ) 負(fù)責(zé)檢測(cè)復(fù)制錯(cuò)誤，招募MLH1/PMS2降解突變片段并重新 合成 DNA。MSH6 表達(dá)是 MSH3 的 10 倍，MutS a : MutS B 為10: 1,因DNA損害引起的細(xì)胞周期捕獲和程序化細(xì)胞 死亡也需要 MMR系統(tǒng)參與，因此dMMR時(shí)嚴(yán)重受損細(xì)胞不 能去除，導(dǎo)致突變和癌癥發(fā)生進(jìn)展。MSI和MSS CRC 的表型差別 MSI CRC 的病因

4、1)林奇綜合征LS是MMR基因突變的顯性遺傳病， 主要由MLH1和 MSH2 胚系突變引起，MSH6和PMS2突變較少見(jiàn)；MLH1或MSH2 胚系半等位基因甲基化引起的“表觀突變”也是原因之一； EpCAM位于MSH2上游，其缺失致 MSH2表觀沉默，也與 LS有關(guān)；LS需MMR雙等位基因均失活才會(huì)發(fā)生。 HYPERLINK 網(wǎng)址提供了 LS相關(guān)癌癥類(lèi)型、發(fā)病 年齡和致癌基因缺陷的詳細(xì)內(nèi)容。懷疑LS時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)家族史，采用阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)和百塞 斯達(dá)修訂標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，最近還有MMR-pro、PREMM和MMR predict程序進(jìn)行計(jì)算評(píng)估。推薦 LS患者嚴(yán)格隨訪，預(yù)防性 結(jié)腸切除無(wú)意義，但預(yù)防性子

5、宮和卵巢輸卵管切除能降低子 宮內(nèi)膜癌和卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。隨訪內(nèi)容包括：25歲（家族內(nèi)最早發(fā)病不足 30歲時(shí)，以最 早實(shí)際發(fā)病年齡-5）起每1-2年進(jìn)行一次結(jié)腸鏡；家族內(nèi)有 胃癌患者或高胃癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，30歲起2年一次上消化道內(nèi)鏡。有些檢查如盆腔超聲、CA125、陰道檢查均缺少高水平證據(jù) 支持。因敏感性低，不推薦其它LS相關(guān)癌癥隨訪。關(guān)于 LSCRC的正確手術(shù)方式仍有爭(zhēng)議， 有良好證據(jù)支持阿斯匹林能 減低LS CRC風(fēng)險(xiǎn)。2） “林奇樣綜合征（LLS） ”和MSI CRC新病因 MMR基因體突變、啟動(dòng)子甲基化和胚系突變均參與dMMR ,但極少一部分 MSI腫瘤并無(wú)直接的 MMR基因改變。不足 35%的腫瘤

6、表現(xiàn)為IHC方法的MMR狀態(tài)異?；蚍肿臃治鰰r(shí) 表現(xiàn)為MSI,且有LS相似家族史，但其遺傳學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn) MMR基因遺傳突變，也不能證實(shí)存在散發(fā)MLH1啟動(dòng)子過(guò)甲基化，這稱(chēng)作LLS,占所有疑為L(zhǎng)S患者的70% o LLS可能源于莫些非 MMR基因突變，導(dǎo)致與 LS非常一致 的腫瘤表型；也可能是 MMR基因發(fā)生了標(biāo)準(zhǔn)方法不可檢測(cè) 到的突變；MH3雙等位基因突變時(shí)可發(fā)生 MSI CRC，但其 重復(fù)序列長(zhǎng)度超過(guò)傳統(tǒng) MSI檢測(cè)長(zhǎng)度；另一種可能就是MMR基因體突變伴其它等位基因的LOH，如POLD1、POL、MUTYH、FAN1、NTHL1、PIK3CA、BRCA1/2、PTEN、STK11、SMAD4、

7、BMPR1A、KLLN、AKT1、AXIN2、BUB1 和 BUB3。3）家族性X型CRC具有CRC家族史，滿足阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)，完整的DNA MMR , PCR法未發(fā)現(xiàn) MSI ,此時(shí)稱(chēng)作家族性 X型CRC （ FCCTX ）。 FCCTX患者CRC風(fēng)險(xiǎn)是普通人群2倍，缺少結(jié)腸外癌癥表 現(xiàn)。其遺傳學(xué)機(jī)制不清，與 LLS 一樣，可能是幾個(gè)相關(guān)基因 突變所致。4）結(jié)構(gòu)性 MMR缺陷（CMMRD ）綜合征（MMR雙等位基 因結(jié)構(gòu)性突變）結(jié)構(gòu)性MMR缺陷綜合征患者的所有組織均為MMR缺陷，是少見(jiàn)MSI CRC病因。患者臨床表型不同于 LS,極早發(fā)生 血液學(xué)腫瘤、腦腫瘤和小腸癌癥。CRC亦可發(fā)生，外顯性

8、低 于其它MSI腫瘤，多發(fā)生于左半結(jié)腸，與 LLS和LS 一樣， 5）散發(fā) MSI CRC散發(fā)MSI相關(guān)CRC多數(shù)源于獲得性 MLH1啟動(dòng)子過(guò)甲基化， 其遺傳背景是所有基因啟動(dòng)子的過(guò)甲基化，即CIMP ,90%MSI CRC 屬于此種機(jī)制。散發(fā)MSI CRC 與LS CRC 具 有許多相同特征，但散發(fā)者多為女性、年齡較大，多源于鋸 齒樣結(jié)構(gòu)損害。BRAF是MAPK信號(hào)途徑一員，直接作用于RAS，活化MEK , 促進(jìn)腫瘤發(fā)生。BRAF pV600E (c.1799T A) 突變發(fā)生率 15 t20% ,具有重要的預(yù)后和治療意義， 文獻(xiàn)顯示散發(fā) MLH1 MSI CRC 的BRAF突變達(dá)63.5%

9、 ,多數(shù)具有 BRAF活化突 變的CRCs也表現(xiàn)為 CIMP ,而CIMP和BRAF突變?cè)贚S 相關(guān)腫瘤中不足1%,因此BRAF突變可用作排除標(biāo)準(zhǔn)。不 過(guò)結(jié)腸外散發(fā)腫瘤的 BRAF突變頻度較低，對(duì)區(qū)分散發(fā) dMMR與LS相關(guān)結(jié)腸外腫瘤無(wú)意義。MMR狀態(tài)命名與確定 1. MSI診斷PCR法檢測(cè)腫瘤和正常細(xì)胞的核酸重復(fù)序列并進(jìn)行比較， 30 40% 為 MSI-H , V 30 -40% 為 MSI-L ,無(wú) MSI 者為 MSS , MSI-L的作用仍有爭(zhēng)議， MSI CRC 僅指MSI-H CRC ,與 dMMR CRC 可互換應(yīng)用。IHC 檢測(cè)dMMR腫瘤MMR 蛋白包括 hMLH1、hMS

10、H2、hMSH6 和 hPMS2 ,采 用舊C檢測(cè)MMR蛋白可以代替PCR法檢測(cè)MSI ,所有MMR 蛋白正常表達(dá)提示腫瘤 DNA MMR 正常，不過(guò)5% MSI CRC 也可有MMR蛋白全表達(dá)，因此IHC檢測(cè)MMR蛋白不能完 全排除dMMR ,原因包括dMMR缺陷由上述4種基因之外 的MMR基因異常所致，或是 MMR蛋白雖有表達(dá)但功能異 常。真核MMR蛋白為異二聚體，hMSH2和hMLH1蛋白是主亞單位，突變?nèi)笔r(shí)其伴隨亞單位表達(dá)也常缺失，hMSH6或 hPMS2單獨(dú)表達(dá)缺失見(jiàn)于各自基因的結(jié)構(gòu)性突變，并不影 響hMSH2或hMLHI表達(dá)，IHC檢測(cè)蛋白缺失既可以是 MMR 基因突變也可以是其

11、它 CRC相關(guān)基因突變所致。此外 EpCAM 體突變致 MSH2過(guò)甲基化引起的 LS也會(huì)導(dǎo)致 舊C 檢測(cè)時(shí)MMR蛋白表達(dá)缺失，但此時(shí)MSH2突變分析為陰性， 有研究顯示 MSH2陰性CRC中EpCAM免疫染色陰性時(shí)提 示EpCAM 異常，特異性 100%。PCR法與舊C法檢測(cè)MMR狀態(tài)MSH6結(jié)構(gòu)性突變時(shí)PCR法可能不能發(fā)現(xiàn) MSI ,這是DNA MMR系統(tǒng)功能冗余所致， 但I(xiàn)HC法此時(shí)可發(fā)現(xiàn) MSH6表達(dá) 缺失；IHC檢測(cè)的最大缺點(diǎn)是無(wú)法發(fā)現(xiàn)蛋白表達(dá)不變、但功 能缺失的少見(jiàn)錯(cuò)義突變， 常見(jiàn)于MLH1和MSH6基因，此時(shí) PCR法檢測(cè)MSI有助于發(fā)現(xiàn) MMR陷缺；同時(shí)結(jié)合 BRAF 的檢測(cè)有助

12、于確定 LS風(fēng)險(xiǎn)。NGS在明確MMR狀態(tài)中的作用有研究顯示根據(jù)癌癥突變負(fù)荷，NGS法檢測(cè)dMMR優(yōu)于IHC 和PCR ,同時(shí)還證實(shí)了突變負(fù)荷與 PD-1阻滯治療療效間的 關(guān)聯(lián)；NGS還可發(fā)現(xiàn)一些標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)的LS;可以發(fā)現(xiàn)DNA MMR基因體突變伴隨 LOH及附加基因結(jié)構(gòu)性突變， 導(dǎo)致dMMR o不過(guò)目前用于 NGS檢測(cè)的CRC基因組合尚 無(wú)共識(shí)推薦，存在結(jié)論不一致或假陰性的情況。MMR狀態(tài)是林奇綜合征診斷的重要依據(jù)小于50歲的早發(fā)CRC ,家族史對(duì)確定LS很關(guān)鍵，如阿姆斯特丹和百塞斯達(dá)示準(zhǔn)，但吻合率較低，2009年Jerusalem標(biāo)準(zhǔn)推薦所有 CRC 進(jìn)行IHC和PCR檢測(cè)MMR蛋白和M

13、SI，最大可能鑒別LS。 BRAF突變與 CIMP相關(guān)，50 70%的散發(fā)dMMR CRC 通常 為MLH1啟動(dòng)子獲得性過(guò)甲基化所致，因此建議BRAF和/MLH1啟動(dòng)子過(guò)甲基化檢查以排除散發(fā)疾病。當(dāng)腫瘤無(wú) MLH1表達(dá)且BRAF突變陰性或 MLH1啟動(dòng)子過(guò)甲基化陰性 時(shí)，或腫瘤缺少 MSH2、MSH6或PMS2表達(dá)時(shí)應(yīng)進(jìn)行遺傳 學(xué)檢測(cè)（圖1和2）。圖1 IHC檢測(cè)流程圖2 IHC檢測(cè)流程 EGAPP將LS定義為惡性疾病的遺傳易感性，由MMR基因結(jié)構(gòu)性突變引起，以代替 HNPCC ,并首推新診斷 CRC患 者，采用IHC檢測(cè)MMR蛋白或PCR檢測(cè)MSI ,同時(shí)進(jìn)行 BRAF檢測(cè)，以降低其親屬腫瘤

14、發(fā)病率和死亡率。ASCP、CAP和ASCO發(fā)布指南推薦CRC分子學(xué)檢查，用作預(yù)后分 層并鑒別LSNICE也推薦所有新診斷 CRC進(jìn)行LS檢查， IHC和MSI均可用作篩查工具。MSI是CRC的預(yù)后標(biāo)志1.5-FU輔助化療時(shí)MSI的預(yù)后作 用 多數(shù)研究顯示 MSI具有保護(hù)作用，MSI腫瘤生存優(yōu)于 MSS 腫瘤，但證據(jù)仍不是非常充分；含5FU的輔助化療時(shí)，MSICRC腫瘤的OS和無(wú)復(fù)發(fā)生存（RFS）優(yōu)于MSS腫瘤，II 期腫瘤中似乎更突生，因此CRC發(fā)生機(jī)制可能會(huì)影響治療選擇和患者結(jié)局。.輔助性FOLFIRI中MSI的預(yù)后作用依立替康不用于 CRC輔助治療，亦無(wú)明確證據(jù)表明FOLFIRI 適用于M

15、SI腫瘤。.輔助性FOLFOX治療時(shí)MSI的預(yù)后作用FOLFOX治療MSI CRC數(shù)據(jù)有限，MSI預(yù)后作用數(shù)據(jù)缺乏， MSI CRCs可能對(duì)奧沙利粕敏感。.輔助性西妥昔單抗治療時(shí) MSI的預(yù)后作用 無(wú)明確證據(jù)改變現(xiàn)有治療推薦。.輔助性貝伐單抗治療時(shí) MSI的預(yù)后作用 無(wú)明確證據(jù)改變現(xiàn)有治療推薦。. KRAS和BRAF對(duì)MSI預(yù)后的影響轉(zhuǎn)移性 MSI CRC 存在BRAF突變時(shí)生存較差； 無(wú)KRAS和 BRAF 突變的 III 期 MSS CRC 與 MSI CRC 經(jīng) FOLFOX 治 療后DFS相似；KRAS或BRAF突變MSI CRC 和MSS CRC 相比，前者的DFS和OS更優(yōu)。因此有

16、必要對(duì) MSI CRC采 用分子標(biāo)志進(jìn)行亞分層。. MSI CRC中新的預(yù)后標(biāo)志如上所述MSI CRC進(jìn)一步預(yù)后亞分層與不同的分子改變有關(guān)，除KRAS和BRAF以外，目前還發(fā)現(xiàn) LINE-1低甲基化 狀態(tài)與更高死亡率相關(guān)。MSI對(duì)含5-FU化療的預(yù)測(cè)作用現(xiàn)有證據(jù)顯示所有II期腫瘤均應(yīng)行 MMR檢查，因?yàn)镮I期MSI腫瘤不能從5-FU化療中獲益，奧沙利粕能克服對(duì)5-FU的耐藥，近端、III期、N1和散發(fā)腫瘤可能獲益最多。 目前懸而未決的問(wèn)題是 MSI狀態(tài) 究竟對(duì)II和III期CRC影響有何不同，5-FU對(duì)II期MSI CRC 患者究竟帶來(lái)哪些損害，MSI預(yù)后和預(yù)測(cè)作用的潛在機(jī)制是什么。MSI對(duì)C

17、RC免疫治療的預(yù)測(cè)作用 1. MSI對(duì)免疫節(jié)點(diǎn)抑 制劑的預(yù)測(cè)作用假說(shuō)認(rèn)為MSI CRC預(yù)后更佳是源于大量突變導(dǎo)致更多新抗 原產(chǎn)生，刺激抗腫瘤免疫反應(yīng)，Th1和IFN 丫與更佳預(yù)后相關(guān)，Th17和IL-17則與預(yù)后不佳相關(guān)。MSI腫瘤能選擇性上調(diào)腫瘤微環(huán)境(TME )中的多個(gè)免疫節(jié) 點(diǎn)表達(dá)：PD-1、PD-L1、CTLA-4、LAG-3 和 IDO ,使腫瘤 免受免疫介導(dǎo)殺傷，因此阻滯上述節(jié)點(diǎn)可有效治療CRC , 2期研究中帕姆單抗治療 MSI腫瘤有效，而pMMR腫瘤無(wú)效， 基因組分析顯示 dMMR腫瘤平均體突變1782，而pMMR為 73,高突變負(fù)荷與PFS相關(guān)，因此FDA批準(zhǔn)帕姆單抗治療 轉(zhuǎn)

18、移性難治性MSI CRC 。2. MSI CRC 疫苗MSI CRC由于大量突變產(chǎn)生具有免疫原性的框架飄移肽段 (FSP),以FSP為基礎(chǔ)的免疫干預(yù)方法治療MSI CRC 的研究正在進(jìn)行中，以評(píng)估其安全性和可行性，該類(lèi)疫苗有望成為有前景的新的治療策略MSI直腸癌、MSI轉(zhuǎn)移性CRC和MSI腺瘤1. MSI直腸 癌雖然MMR是CRC最重要的標(biāo)志，但它在直腸癌中的作用 仍不清楚，主要因?yàn)橹蹦c癌中 dMMR很少見(jiàn)，占所有dMMR CRC的2 -15%，但直腸癌中dMMR或MSI存在時(shí)高度提示 LS,需遺傳學(xué)檢查證實(shí)。LS直腸癌的優(yōu)化管理仍有爭(zhēng)議， 例如與dMMR結(jié)腸癌不同，MSH2/MSH6 復(fù)合物

19、缺乏是 LS 直腸癌最常見(jiàn)表現(xiàn)，與較高結(jié)腸外腫瘤發(fā)生率 （23% ）相關(guān)， 因此需對(duì)多器官進(jìn)行腫瘤隨訪。LS相關(guān)的dMMR直腸癌的手術(shù)切除程度也有爭(zhēng)議，具腫瘤學(xué)結(jié)果受結(jié)腸外癌癥和異時(shí) 性癌癥的高風(fēng)險(xiǎn)和高死亡率影響。dMMR直腸癌缺少長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)；MSI結(jié)腸癌以老年女性右半結(jié)腸為主，而超過(guò) 1/3 MSI直腸癌是男性；dMMR直腸癌 大部分為粘液性成分；MLH1啟動(dòng)子過(guò)甲化和 BRAF突變發(fā) 生率減低；雖BRAF突變減少，但其預(yù)后結(jié)果卻互為矛盾， 近期研究支持dMMR直腸癌預(yù)后更佳。雖然通常認(rèn)為dMMR提示對(duì)輔助性5-FU化療反應(yīng)差，但 dMMR對(duì)5-FU新輔助放療的影響仍存爭(zhēng)議，不過(guò)近期大型研

20、究顯示病理反應(yīng)良好，完全病理反應(yīng)率（ pCR） 27.6% , 而無(wú)LS的直腸癌只有18%。此外dMMR的過(guò)突變表型提示 免疫治療的潛能。MSI轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)CRC研究顯示早期dMMR CRCs預(yù)后更佳，而III期和轉(zhuǎn)移CRCs 的生存更差，生存差的原因部分歸因于BRAF突變。MSI腫瘤較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和同時(shí)肝轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率也低于MSS ,不過(guò)復(fù)發(fā)多以局部和腹腔復(fù)發(fā)為主，復(fù)發(fā)后仍可再行治愈性 切除，但轉(zhuǎn)化治療無(wú)獲益，可能是由于 MSI化療耐藥所致。MSI結(jié)直腸腺瘤LS傳統(tǒng)上認(rèn)為是非息肉增生綜合征，但高達(dá)41%患者至少有一個(gè)腺瘤，2%具有6-9個(gè)腺瘤，4%累積腺瘤超過(guò)10個(gè)。 認(rèn)為L(zhǎng)S的二次打擊發(fā)生于 APC或CTNNB1突變后，因此 只有一半LS患者處于腺瘤狀態(tài)時(shí)發(fā)現(xiàn) MSI異常，散發(fā)腺瘤 中很