ICU各種知情同意書

1、ICU氣管插管知情同意書姓名： 性別：年齡：歲住院號：臨床診斷：擬行操作：目 的：保證氣道通暢、防止缺氧窒息在一般且因個體差本操作由經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完全按醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)進行操作治療 情況下均能順利完成。但接受治療者均為危重患者，合并其它疾病, 異及某些不可預(yù)測的因素，插管過程中可能出現(xiàn)下列情況：1、牙齒松動或脫落；2、口、咽、喉部損傷，出血、窒息；3、插管后損傷聲帶，氣管狹窄，聲門水月中等；4、氣管穿孔、氣管食管瘦；5、惡性心律失常，呼吸、心跳驟停;6、氣管插管失敗，必要時需緊急氣管切開置管；7、拔管困難，需氣管切開；8、氣道開放后的肺部感染；9、其它：。我們根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充

2、分尊重患者或其家屬知情權(quán)，特此告知。對于氣管插管過程中可能出現(xiàn)的上述醫(yī)療意外及并發(fā)癥，家屬充分理解并同意接受，并承擔(dān)上述情況導(dǎo)致的后果。院方將以高度的責(zé)任心，積極地盡力給予預(yù)防 和治療。簽 名：與患者的關(guān)系：年月日告知醫(yī)生：年月日ICU住院診治知情書姓名：性別：隼齡：住院號：臨床診斷：目前患者病情危重，隨時有生命危險，需要轉(zhuǎn)入加強治療中心（ICU）搶救治療。由于ICU的工作性質(zhì)不同于普通病房，現(xiàn)向患者 或代理人告知有關(guān)事項：1、依據(jù)重癥加強病房管理的要求，并且為了更好的進行病人的救治工作，除 了規(guī)定的時間外，避免非醫(yī)療性的探視。2、ICU是高投入的搶救治療機構(gòu)，集中了最先進的搶救設(shè)備和儀器，醫(yī)

3、療所需 費用大，為保證救治工作的順利進行，應(yīng)及時繳納住院費用，以免影響治療；3、因搶救病情需要，在ICU內(nèi)可能需進行下列操作。中心靜脈穿刺置管；動脈穿刺置管；緊急氣管插管，氣管切開，纖維支氣管鏡檢查或治療；機械通氣治療；心臟驟停，進行胸外心臟按壓，電擊除顫等。4、其他：在緊急情況下，為搶救病人生命，上述操作、治療或檢查可能來不及征求家屬意見。我們根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充分尊重患者或其家屬知情權(quán)，特此告知?；?者及親屬充分理解并同意接受重癥醫(yī)學(xué)科的治療。家屬（代理人）意見:與患者的關(guān)系:家屬（代理人）簽名:聯(lián)系電話:醫(yī)生簽名:年 月 日（如患者對自己所患疾病已知情，應(yīng)由本人簽字；如患者家屬要

4、求對患者疾病進行保密，由患者親屬或被授權(quán)委托人簽字）ICU氣管切開手術(shù)知情同意書姓名：性別：隼齡：住院號：臨床診斷：擬行操作：目的：本操作由經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完全按醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)進行操作治療。在一般情況下均能順利完成。但接受治療者均為危重患者，合并其它疾病，且因個體差異及某些不可預(yù)測的因素，氣管切開過程中可能出現(xiàn)下列情況：1、麻醉意外，心腦血管意外，呼吸心跳驟停，休克死亡；2、術(shù)中、術(shù)后大出血，失血性休克；3、皮下氣月中、縱隔氣月中、氣胸、氣管食管瘦，需手術(shù)解決；4、術(shù)中、術(shù)后窒息死亡；5、氣管狹窄，終生帶氣管套管；6、術(shù)后感染；7、其它：。我們根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充分尊重患者或其家

5、屬知情權(quán)，特此告知。對于氣管插管過程中可能出現(xiàn)的上述醫(yī)療意外及并發(fā)癥，家屬充分理解并同意接受，并承擔(dān)上述情況導(dǎo)致的后果。院方將以高度的責(zé)任心，積極地盡力給予預(yù)防和治療。簽 名：與患者的關(guān)系：年 月 日告知醫(yī)生：年 月 日（如患者對自己所患疾病已知情，應(yīng)由本人簽字；如患者家屬要求對患者疾病進行保密，由患者親屬或被授權(quán)委托人簽字）ICU有創(chuàng)機械通氣知情書姓名：性別：隼齡：住院號：臨床診斷：擬行操作：目的：本操作由經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完全按醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)進行操作治療。但接受治療者均為危重患者，且因個體差異及某些不可預(yù)測的因素， 在有創(chuàng)機械通氣過程中可能出現(xiàn)下列情況或并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命。現(xiàn)將

6、可能出現(xiàn)的意外及 并發(fā)癥告之如下：1、人工氣道建立及留置過程中的一些意外或并發(fā)癥；2、機械通氣相關(guān)性肺炎，氣壓傷（如氣胸、月中隔氣月中、皮下氣月中等）；3、因人機不協(xié)調(diào)等，需應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物；4、血壓下降、休克，心功能下降，誘發(fā)心律失常；5、脫機困難，需長期，甚至終身使用呼吸機6、其它：。我們根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充分尊重患者或其家屬知情權(quán)，特此告知o對于有創(chuàng)機械通氣過程中可能出現(xiàn)的上述醫(yī)療意外及并發(fā)癥， 家屬充分理解并同 意接受，并承擔(dān)上述情況導(dǎo)致的后果。院方將以高度的責(zé)任心，積極地盡力給予預(yù)防和治療。簽 名：與患者的關(guān)系：年月日告知醫(yī)生：年月日（如患者對自己所患疾病已知情，應(yīng)由本人簽

7、字；如患者家屬要求對患者疾病進行保密，由患者親屬或被授權(quán)委托人簽字）中心靜脈穿刺知情同意書姓名： 性別： 年齡： 住院號：臨床診斷：中心靜脈穿刺術(shù)部位：目的：中心靜脈穿刺置管術(shù)由經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完全按醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)進行操作治療。在一般情況下中心靜脈穿刺置管術(shù)是安全的。 但接受治療者為危重患者，合并其它疾病，且中心靜脈穿刺置管術(shù)為有創(chuàng)操作，所以有可能發(fā)生如下情況：.麻醉意外；.嘔吐、窒息、低血壓、心律失常等導(dǎo)致心跳、呼吸驟停；.局部出血、血月中，靜脈血栓、氣體栓塞、肢端壞死導(dǎo)致截肢；.局部感染及導(dǎo)管相關(guān)感染、敗血癥，危及生命；.導(dǎo)管打結(jié)，打折，斷裂，需要手術(shù)取出。.損傷鄰近組織、器官，鎖骨

8、下穿刺可能導(dǎo)致血氣胸，動脈損傷，需手術(shù)解決， 嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。.置管困難，需改其他部位置管，甚至置管失敗。.其他。我們根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充分尊重患者或其家屬知情權(quán)，特此告知。對 于中心靜脈穿刺及置管過程中可能出現(xiàn)的上述醫(yī)療意外及并發(fā)癥， 患者及親屬充 分理解并同意接受中心靜脈穿刺及置管術(shù)， 承擔(dān)上述情況導(dǎo)致的后果。院方將以 高度的責(zé)任心，積極地盡力給予預(yù)防和治療。簽 名:與患者的關(guān)系:師:年 月日時月日時（如患者對自己所患疾病已知情，應(yīng)由本人簽字；如患者家屬要求對患者疾病進 行保密，由患者親屬或被授權(quán)委托人簽字）ICU胸腔穿刺知情同意書姓名：性別：隼齡：住院號：臨床診斷：擬行操作：

9、目的：胸腔穿刺由經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完全按醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)進行操作治療。在一般情況下胸腔穿刺、胸腔留置導(dǎo)管術(shù)是安全的。但接受治療者為危重患者，合并 其它疾病，且胸腔穿刺、胸腔留置導(dǎo)管術(shù)為有創(chuàng)操作，所以有可能發(fā)生并發(fā)癥， 嚴(yán)重者甚至危及生命?，F(xiàn)將可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥告之如下：.藥物過敏；.咳嗽、胸悶、胸痛等胸腹反應(yīng)；.氣胸，縱隔氣月中導(dǎo)致缺氧，重者可引起窒息，甚至死亡。.損傷血管，導(dǎo)致血月中，血胸等需手術(shù)止血；感染，發(fā)熱，重者可引起膿胸等，需要手術(shù)治療；縱隔移位、心律失常導(dǎo)致循環(huán)衰竭。.結(jié)核播散，月中瘤胸腹種植；.有再生可能。我們根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充分尊重患者或其家屬知情權(quán)，特此告知。

10、對 于胸腔穿刺、胸腔留置導(dǎo)管術(shù)過程中可能出現(xiàn)的上述醫(yī)療意外及并發(fā)癥，患者及親屬充分理解并同意接受胸腔穿刺、胸腔留置導(dǎo)管術(shù)，承擔(dān)上述情況導(dǎo)致的后果。 院方將以高度的責(zé)任心，積極地盡力給予預(yù)防和治療。簽名：患者關(guān)系與日期：年月日醫(yī)師：告知日期：年月 日（如患者對自己所患疾病已知情，應(yīng)由本人簽字；如患者家屬要求對患者疾病進行保密，由患者親屬或被授權(quán)委托人簽字）ICU放充（拒絕）治療知情書姓名：性別：年齡：住院號：臨床診斷:患者家屬拒絕繼續(xù)ICU治療，要求放棄治療離院，與院方制定的病人疾病治療 的醫(yī)療原則相悖，并且可能導(dǎo)致以下不良后果。.可能會出現(xiàn)病情反復(fù)甚至加重，并將使此后的治療變得更加困難甚至無法

11、治愈；.可能導(dǎo)致病人一個或多個器官功能下降、部分或全部喪失，造成對病人的生命嚴(yán)重威脅，導(dǎo)致病人的死亡；.可能導(dǎo)致之前的各項治療手段變成浪費。.其它：如因此而出現(xiàn)的一切不良后果自負(fù)，我院（ICU科）及醫(yī)護人員不承擔(dān) 任何責(zé)任?；颊呒覍倩虮救撕灤俗栽笗允咀C明。我們根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充分尊重患者及其家屬知情權(quán)，特此告知。醫(yī) 務(wù)人員已經(jīng)向病人（代理人）解釋了此項治療在醫(yī)學(xué)上的依據(jù)和必要性。病人（代 理人）已經(jīng)充分知道終止此項治療的風(fēng)險和后果，自愿承擔(dān)由此引發(fā)的一切責(zé)任。醫(yī) 師：患者家屬簽名：年 月（如患者對自己所患疾病已知情，應(yīng)由本人簽字；如患者家屬要求對患者疾病進行保密，由患者親屬或被授

12、權(quán)委托人簽字）ICU腰椎穿刺知情同意書姓名：性別：隼齡：住院號：臨床診斷：擬行操作：目的：腰椎穿刺術(shù)由經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完全按醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)進行操作治療。在一般情況下腰椎穿刺術(shù)是安全的。但接受治療者均為危重患者，合并其它疾病，且因個體差異及某些不可預(yù)測的因素，在接受檢查 /治療時可能出現(xiàn)下列情況：.麻醉藥物過敏；.穿刺處感染；.低顱壓、頭痛、甚至腦疝，危及生命；4、損傷血管出血；5、心律失常、甚至呼吸心跳驟停；6、其它：因解剖或疾病原因穿刺失敗等。我們根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充分尊重患者或其家屬知情權(quán)，特此告知。對于腰椎穿刺術(shù)過程中可能出現(xiàn)的上述醫(yī)療意外及并發(fā)癥， 患者及親屬充分理解并同

13、意接受腰椎穿刺術(shù)，并承擔(dān)上述情況導(dǎo)致的后果。院方將以高度的責(zé)任心，積極地盡力給予預(yù)防和治療。簽名：患者關(guān)系與日期：年 月 日醫(yī)師:告知日期：年 月日（如患者對自己所患疾病已知情，應(yīng)由本人簽字；如患者家屬要求對患者疾病進 行保密，由患者親屬或被授權(quán)委托人簽字）ICU心包穿刺知情同意書姓名：性別：隼齡：住院號：臨床診斷：擬行操作：目的：本操作由經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完全按醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)進行操作治療。在一般情況下均能順利完成。但接受治療者均為危重患者，多合并其它疾病，且因個體 差異及某些不可預(yù)測的因素，在接受檢查/治療時可能出現(xiàn)下列情況：.麻醉藥品過敏反應(yīng)；.心包填塞；心律失常；心跳、呼吸驟停；.損傷穿刺部位鄰近組織和器官；氣胸、皮下氣月中及縱隔氣月中；血胸與咯血；誘發(fā)哮喘；低氧血癥；結(jié)核播散或癌細(xì)胞種植；.心包腔及