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文檔簡介

1、浙江省殘疾人共享小康”康復工程適應指征初篩證明申請康復項目:假肢裝配，年齡。鎮(zhèn)、街道）村申請人姓名：，性別_系 仙居 縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（居）人。殘疾類別：，殘疾等級：根據(jù)初步篩查，該申請人基本具備康復適應指征。特此證明。篩查人簽名年 月 日浙江省殘疾人康復工程申請表姓 名性另U男 女出生年月聯(lián)系電話殘疾證號家庭住址郵政編碼監(jiān)護人姓名監(jiān)護人住址家庭經(jīng)濟 狀況享受當?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障家庭人均年收入在低保標準100150 %之間當?shù)卣_定擴大的康復工程實施范圍以內(nèi)戶口農(nóng)業(yè)戶非農(nóng)業(yè)戶殘疾類別 和程度視力殘疾視力殘疾程度：O級 O二級 O三級 O四級聽力殘疾聽力殘疾程度：O級 O二級 O三級 O四級

2、肢體殘疾：O左小腿截肢O右小腿截肢O左大腿截肢O右大腿截肢本人或監(jiān)護人申請本人（或我的被監(jiān)護人）基本情況如上。希望獲得浙江省“殘疾人康復工程”的康復服務，具體請求享受康復服務的內(nèi)容如下：免費安裝假肢特此申請申請人簽字年月日（以上各欄由申請人填寫。遇“”和“O”時，請在選擇項打“2”）社區(qū)、村 （居）委會 評議意見（蓋章）年 月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘聯(lián)初審意見（蓋章）年月日縣（市、區(qū)） 殘聯(lián)復審 意見（蓋章）年月日仙居縣康復工程申請人經(jīng)濟收入狀況證明同志系我（社區(qū)）村（居）民，身體殘疾，家庭 口人，家庭人均年收入在低保標準150%以內(nèi)，符合浙江省殘疾人康復工程實施對象（具體情況見下表）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道（蓋

3、章）年 月 日村委員會（蓋章）年 月 日姓名年齡服務內(nèi)容假肢裝配身份證或殘疾證號碼家庭主要成員姓名與申請人關系年經(jīng)濟收入狀況其它經(jīng)濟收入合計年收入特此證明浙江省殘疾人康復工程服務記錄表姓 名性 另U男 女出生年月聯(lián)系電話殘疾證號家庭住址核證日期監(jiān)護人姓名與監(jiān)護人關系監(jiān)護人住址聯(lián)系電話殘疾類別 和程度視力殘疾視力殘疾程度：O級 O二級 O三級 O四級聽力殘疾聽力殘疾程度：O級 O二級 O三級 O四級肢體殘疾：O左小腿截肢O右小腿截肢O左大腿截肢O右大腿截肢康復需求適應指征篩查情況及康復服務結果、費用記錄（醫(yī)師、驗配 師、技師分別 填寫此欄。遇“”和 “O” 時，請在選擇 項打“ /）1、下肢假肢裝配：可以裝配：O左小腿 O右小腿 O左大腿 O右大腿；不可以裝配裝配假肢：O左小腿假肢O

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