17玻璃體腔內(nèi)注藥規(guī)范

1、Moorfields眼科醫(yī)院玻璃體腔注藥指南（2014）在“玻璃體腔注藥規(guī)范及流程”專場，衛(wèi)生部北京醫(yī)院戴虹教授介紹了“Moorfields眼科醫(yī)院玻璃體腔注藥指南”。經(jīng)過長期試驗和發(fā)展后，玻璃體腔注射已經(jīng)成為一種公認的眼科疾病治療工具。玻璃體腔注射與其他給藥途徑相比，可能具有顯著優(yōu)越性，即藥物作用目標針對性強，可以增加治療效果，起效快，易達到治療所需濃度，易操作，能夠降低全身毒性反應(yīng)。目前，玻璃體腔注藥用于多種眼科疾病的治療，如黃斑部脈絡(luò)膜新生血管（CNV）生成疾病、黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管性疾病、新生血管性青光眼、感染性眼內(nèi)炎等?？刹扇〔Ａw腔注射的藥物包括抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥

2、物（雷珠單抗、貝伐單抗）、糖皮質(zhì)激素（地塞米松）、抗生素（萬古霉素、頭孢他啶、阿米卡星）、抗病毒藥物（更昔洛韋）、抗真菌藥物（兩性霉素B）等。玻璃體腔注射的歷史玻璃體腔注藥從很早就開始了，1911年發(fā)表的研究采用玻璃體腔注氣治療視網(wǎng)膜脫落；20世紀40年代發(fā)表的研究采用玻璃體腔注入磺胺和青霉素治療眼內(nèi)炎；1987年發(fā)表的報告玻璃體腔注入更昔洛韋治療人類免疫缺陷病毒（HIV）所致的并發(fā)癥：巨細胞病毒（CMV）感染；1998年福米韋生鈉獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準上市，成為第一個用于玻璃體腔注射的藥物；2006年，雷珠單抗獲批上市，玻璃體腔注射廣泛應(yīng)用于臨床。新的藥物發(fā)明使許多疾病的治療

3、方法發(fā)生了改變，玻璃體腔注藥也從單次、少用的方式演變?yōu)楝F(xiàn)在的多次、常規(guī)治療方式（以抗VEGF治療黃斑部CNV、黃斑部水腫為代表），這樣，玻璃體腔注藥引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥也受到重視，包括注射操作相關(guān)并發(fā)癥、藥物作用相關(guān)并發(fā)癥、眼局部并發(fā)癥和全身性并發(fā)癥。所以，規(guī)范和遵守玻璃體腔注藥操作流程是減少或避免相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。其他著名專業(yè)機構(gòu)的相關(guān)指南可提供很好的借鑒和參考。Moorfields眼科醫(yī)院玻璃體腔注藥指南戴虹教授介紹了世界頂級Moorfields眼科醫(yī)院玻璃體腔注藥指南，Moorfields眼科醫(yī)院玻璃體腔注藥指南以2009版英國皇家玻璃體腔注射操作指南為藍本，即2004版美國玻璃體腔注射操作

4、指南是基礎(chǔ)，包括注射前準備、注射操作流程、注射后監(jiān)測和流程圖解。之前，2004版美國玻璃體腔注射操作指南就以下問題達成一致共識：使用聚維酮碘消毒眼表面、眼瞼和睫毛；使用開瞼器，并避免瞼緣和睫毛污染針頭；避免注射前過度按摩眼瞼（避免擠壓瞼板腺）；避免對眼瞼或附屬器感染者進行注射；擴大瞳孔；充分麻醉（表面麻醉或結(jié)膜下注射）；避免預(yù)防給藥或注射后穿刺。接著，戴虹教授介紹了玻璃體腔注藥的操作流程要點及注意事項。注射前準備必須明確診斷并制定治療計劃：每次就診要進行視力測量和臨床評估，確定上次注射有無并發(fā)癥及進一步治療的合理性；要由在玻璃體腔注射和處理相關(guān)并發(fā)癥方面有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師來操作或在其指導(dǎo)下完成；

5、向患者說明操作程序并安撫患者，簽署知情同意書；操作環(huán)境：可以在手術(shù)室或門診專用操作室進行；無菌手術(shù)器械（開瞼器、手套、有齒顯微鑷、棉簽、眼科鋪巾、尺子、麻醉藥物、注射器2730G或更大，針頭長1215mm）；測眼壓；散瞳；生物顯微鏡檢查；局部麻醉（表面麻醉、結(jié)膜下、筋膜囊內(nèi)麻醉）；注射前3min將聚維酮碘滴入結(jié)膜囊；注射操作流程醫(yī)生洗手并戴無菌手套；向眼球表面滴入5%聚維酮碘（3min）（氯已定）；使用5%10%聚維酮碘消毒；鋪巾；放置開瞼器；囑患者朝向遠離注射點的方向凝視；用尺子測量（3.04.0mm）顳下象限（常用，避開水平子午線）；鑷子移動結(jié)膜及固定眼球（必要時）；注射針垂直眼球壁刺入眼

6、內(nèi)，朝向眼球中心緩慢推入藥液；小心抽出注射針；無菌棉簽按壓防止返流及固定眼球；間接眼底鏡觀察眼底（非必須）滴入抗生素12滴；注射完畢沖洗掉多余的碘劑；檢查是否能夠視物（確保視網(wǎng)膜動脈血流灌注）；一次同時注射兩只眼，每只眼分別使用一套器械，每只眼單獨使用一支藥；若與其他手術(shù)同時進行，應(yīng)確保使用正確的藥物玻璃體腔注射，避免不必要的視網(wǎng)膜毒性；認為注射前無需預(yù)防性使用抗生素；但對于雷珠單抗，目前英國的簡化處方信息規(guī)定：注射前3天，自行使用抗生素滴眼,每天4次。玻璃體腔注射操作流程見圖。敵尢曬孔搞人5鋸車純農(nóng)確育曲祗，爲特沖庇睨nt蠟1ft惟注注射葯”總射郭忖弋itSt話3.5-5trim軸艇驚向眠就

7、中心進釬舜it英。后壊破珂驚W5H梟悄按珈瞋團也,ti免對一伉覺辰觀注射后監(jiān)測測量眼壓（并非必須）；若高眼壓或青光眼患者注射后立即出現(xiàn)疼痛或視力下降，監(jiān)測其眼壓;使用抗生素滴眼3天；向患者提供24h緊急聯(lián)系方式；告知患者注射后會出現(xiàn)某些視物模糊癥狀，有漂浮的斑點，通常1周內(nèi)消失；如果眼睛疼痛或不適，眼睛紅腫加重，視力下降，及時就診；玻璃體腔注藥后，若出現(xiàn)以下癥狀，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，盡快就醫(yī)：眼部疼痛或不適感增加；眼睛紅腫加重；對光的敏感性增加；眼前浮游物體數(shù)目增加；視物模糊或視力下降；其他全身癥狀。另外，還應(yīng)關(guān)注與玻璃體腔注射相關(guān)的潛在不良事件，常發(fā)生的不良事件包括眼內(nèi)炎；眼內(nèi)壓升高；玻璃體出血；孔源性視網(wǎng)膜脫