外科學(xué)教學(xué)課件：肝臟疾病

1、肝臟疾病 肝病是世界性難題超過3.5億人罹患肝病我國有0.9億乙肝病毒攜帶者每年超過 100萬人死于肝病，60萬人死于肝癌 肝病的診治面臨巨大挑戰(zhàn)肝病病程進(jìn)展中每個(gè)環(huán)節(jié)都缺乏敏感檢測手段終末期肝病常規(guī)治療下死亡率超過70%70%患者就診時(shí)已為中晚期肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)5070%肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)1050%全球乙肝流行分布肝病防治研究已成為目前的關(guān)鍵研究方向國家中長期發(fā)展規(guī)劃（2006-2020）人口與健康領(lǐng)域優(yōu)先主題肝癌的早期預(yù)警和診斷、早期干預(yù)，規(guī)范化、個(gè)性化綜合治療肝臟解剖、生理和病理肝臟解剖第一肝門：位于肝臟臟面，H形的溝，是門靜脈、肝總管、肝動(dòng)脈出入肝臟的位置第二肝門：肝左、中、右靜

2、脈出肝后即注入下腔靜脈的位置第三肝門：肝的后面肝短靜脈匯入腔靜脈的位置肝臟分段以固有肝裂和肝靜脈系統(tǒng)為標(biāo)志 (Couinaud 8段分肝法)1954年，由Couinaud根據(jù)Glisson系統(tǒng)的分支與分布和肝靜脈的走行提出目前，國際上多采用Couinaud分肝法劃分法，并認(rèn)為它是最為完整和具有實(shí)用價(jià)值尾狀葉（）左外葉（，）左內(nèi)葉（）右前葉（，）右后葉（，）Hepatic artery肝動(dòng)脈（25%血供）Portal vein門靜脈（75%血供）Hepatic vein肝靜脈肝臟的血管肝臟的生理功能 分泌膽汁（成人每日800-1000ml） 代謝功能: 三大物質(zhì),維生素,激素等 凝血功能: 產(chǎn)生

3、凝血因子V、VII、VIII、 IX 、 X 、XI 、XII 解毒功能 免疫作用 其它未知功能Enzymes（肝酶）Alanine aminotransferase (ALT，谷丙轉(zhuǎn)氨酶)存在肝細(xì)胞漿內(nèi)，是肝功能損害最敏感的檢測指標(biāo)Aspartate aminotransferase (AST，谷草轉(zhuǎn)氨酶) 存在于肝細(xì)胞的線粒體（mAST）和胞漿內(nèi)（sAST）。在肝細(xì)胞輕度病變sAST釋放入血；病變嚴(yán)重則mAST亦釋放入血Alkaline phosphatase (AKP，堿性磷酸酶)Lactic dehydrogenase (LDH，乳酸脫氫酶) Bilirubin（膽紅素）Albumin

4、（白蛋白）Prothrombintime（ PT，凝血酶原時(shí)間）Liver function tests (LFTs)肝功能實(shí)驗(yàn)室檢測肝病的癥狀和體征消化道表現(xiàn)：惡心、厭油膩、食欲差、嘔吐、腹瀉。與慢性肝病引起的肝原性潰瘍病，門靜脈高壓性腸病等有關(guān)肝區(qū)不適和肝區(qū)疼痛：與肝腫大壓迫肝包膜有關(guān)全身表現(xiàn)：乏力、易疲勞、黃疸（尿黃、眼睛黃和皮膚黃），黃疸過高時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙癢肝掌蜘蛛痣：很多慢性肝病會(huì)出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、肝病面容，尤其肝硬化病人比較多見腹水：肝病晚期或病情極為嚴(yán)重時(shí)才會(huì)出現(xiàn)出血傾向：牙齦出血、痔瘡出血、胃腸道出血等，由于肝功能減退導(dǎo)致凝血因子合成減少所致肝性腦?。哼@是肝病發(fā)展到終末期的表現(xiàn)，

5、癥狀極為兇險(xiǎn)，是造成肝病死亡最主要的原因Liver Palm & Spider Angioma肝掌、蜘蛛痣形成原因：肝功能受損，體內(nèi)雌激素的大量堆積導(dǎo)致體內(nèi)小動(dòng)脈擴(kuò)張而形成！肝掌:常出現(xiàn)在雙手手掌兩側(cè)和腳底蜘蛛痣: 常出現(xiàn)在面、頸、手、胸、臂、背等上腔靜脈引流區(qū)域Jaundice黃疸（病理性）根據(jù)黃疸發(fā)生的部位分： 1.肝前性黃疸 2.肝性黃疸 3.肝后性黃疸根據(jù)黃疸發(fā)生的機(jī)理分： 1.溶血性黃疸 2.肝細(xì)胞性黃疸 3.阻塞性黃疸根據(jù)黃疸是否需要外科手術(shù)治療分：1.內(nèi)科黃疸 2.外科黃疸肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制：肝細(xì)胞病變，膽紅素代謝功能發(fā)生障礙，間接膽紅素潴留于血中，直接膽紅素不能正常地排入細(xì)小

6、膽管，反流入血液中Ascites腹 水肝硬化腹水形成的機(jī)制：門脈高壓癥門脈高壓引起全身循環(huán)改變，導(dǎo)致血管緊張素和抗鈉利尿系統(tǒng)激活，引起腎性鈉水儲(chǔ)留。低蛋白血癥白蛋白合成減少，出現(xiàn)低蛋白血癥，液體從血漿漏入腹腔，形成腹水 肝功能評估方法1234Child分級肝臟殘余體積ICG-R15完善的術(shù)前評估有效保障肝臟手術(shù)安全性全身情況肝功能評估5LiMAx 試驗(yàn)ChildTurcottePugh（CTP） 分級優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用廣泛、計(jì)算便捷缺點(diǎn)：分級過于簡單，僅三個(gè)級別，不利于個(gè)體化評估Child A: 5-6；Child B: 7-9；Child C:101961年Child和Turcotte首創(chuàng)Child

7、Turcotte分級，并由Pugh予以完善而最終形成吲哚菁綠清除試驗(yàn)：ICG-R15ICG-R15與術(shù)后肝衰竭發(fā)生率密切相關(guān)吲哚菁綠（ICG）是感光染料，靜脈注射后與血漿蛋白結(jié)合，繼而被肝細(xì)胞攝取，最后全部通過膽汁排泄，通過不同的時(shí)間測定ICG濃度可評估肝儲(chǔ)備功能香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院的研究表明，ICG-R15小于14%適宜行半肝切除，小于22%者適宜行肝段切除Fan ST. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2012, 267-271計(jì)算剩余肝臟體積、評估風(fēng)險(xiǎn)精確顯示肝內(nèi)血管、膽道走向體外模擬肝臟手術(shù)三維虛擬肝臟3D美國EDDA科技公司13C美沙西汀呼氣 (LiMAx

8、) 試驗(yàn)Ann Surg 2009;250:119-12513C美沙西汀呼氣試驗(yàn)測定殘余肝功能準(zhǔn)確預(yù)測肝切除術(shù)后第一天肝功能衰竭及死亡率結(jié)合CT肝臟體積測定能準(zhǔn)確反應(yīng)殘余肝功能德國WAGNER公司生產(chǎn)的IRIS分析儀LiMAx試驗(yàn)主要參數(shù)：40min前代謝速率（MVmax40)40minCO2累積呼出豐度值(CUM40)120 minCO2累積呼出豐度值(CUM120)13C-美沙西汀呼氣試驗(yàn)與肝功能分級的關(guān)系肝功能MVmax40CUM40CUM120A級0.36士0.070.38士0.10.49士0.13B級0.23士0040.19士0.040，60士0.1C級0.08士0.040.08士0

9、.050.09士0.03呼氣試驗(yàn)參數(shù)值隨肝硬化病情嚴(yán)重度增加而顯著降低 常見肝病的影像學(xué)表現(xiàn)正常肝臟CT表現(xiàn)平掃肝動(dòng)脈期門靜脈期肝硬化CT表現(xiàn)肝臟體積縮小，有硬化結(jié)節(jié)，門脈高壓表現(xiàn)，靜脈曲張箭頭所指為曲張血管肝臟因某些原因引起感染、未經(jīng)及時(shí)治療或處理不當(dāng)，可發(fā)生肝膿腫常見肝膿腫 細(xì)菌性和阿米巴性 (二者病因、病程、臨床表現(xiàn)及治療均各有特點(diǎn))肝膿腫 Liver abscess細(xì)菌性肝膿腫（細(xì)菌入肝途徑）膽道（主要原因）膽管結(jié)石、膽囊炎、膽道蛔蟲癥、膽道狹窄及阻塞門靜脈 所有腹腔內(nèi)、胃腸道感染均可通過門靜脈進(jìn)入肝臟肝動(dòng)脈 全身性或各部化膿性疾病，如敗血癥、化膿性骨髓炎、癰癤、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，

10、呼吸道感染等均可通過肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟病 因 病 理 肝下或膈下感染 開放性肝損傷 先天性肝囊腫繼發(fā)感染 隱源性肝膿腫約25伴有糖尿病病 因 病 理細(xì)菌性肝膿腫（細(xì)菌入肝途徑） 膿液培養(yǎng) 大腸桿菌（多為經(jīng)膽道途徑） 金黃色葡萄球菌（多為經(jīng)動(dòng)脈途徑） 多發(fā) 單發(fā) 右肝 左肝細(xì)菌性肝膿腫寒戰(zhàn)、高熱多為馳張熱伴有大量出汗、脈率增快（感染中毒癥狀）肝區(qū)鈍痛或脹痛肝臟迅速腫大，肝包膜膨脹，故多呈持續(xù)性鈍痛膿腫刺激 右膈可出現(xiàn)右肩、背痛全身癥狀惡心、嘔吐、食欲不振、周身乏力 臨 床 表 現(xiàn) 體征（Physical examination） 肝區(qū)壓痛肝腫大 輔助檢測（Laboratory finding）WBC

11、 上升/中性上升/左移B 超 肝內(nèi)液性暗區(qū)，膿腫壁厚呈強(qiáng)回聲CT 圓形低密度區(qū)，膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化 臨 床 表 現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫 (CT)平掃:圓形低密度灶,環(huán)形膿壁,周圍水腫帶增強(qiáng):膿腔無強(qiáng)化，膿壁明顯強(qiáng)化T1T2增強(qiáng)掃描膿腔長T1長T2信號，壁略低信號，有明顯強(qiáng)化細(xì)菌性肝膿腫 (MRI)阿米巴肝膿腫是阿米巴腸道感染常見的重要并發(fā)癥，病原體為阿米巴原蟲，50%以上患者有阿米巴腸道感染病史人群普遍易感，感染后無免疫力，以田間勞動(dòng)者患病較多以夏秋季節(jié)多見，多呈散發(fā)，偶有水源性流行，發(fā)病率農(nóng)村高于城市 疾病特征CT表現(xiàn)：囊樣低密度區(qū)，邊界較清楚囊腔密度較均勻，部分病例膿腫周邊部分密度稍低于中央部分膿腫壁

12、較薄，膿腫壁外圍薄層低密度環(huán)部分完整，部分?jǐn)嗬m(xù)部分病例由于周圍水腫輕微致膿腫壁難以分辨 根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)鈍痛、肝腫大、血細(xì)胞增高應(yīng)考慮細(xì)菌性肝膿腫。B超和B超引導(dǎo)下診斷性穿刺抽到膿液，有助診斷 診 斷阿米巴肝膿腫與細(xì)菌性肝膿腫鑒別阿米巴肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫病 史 約半數(shù)有腸阿米巴病史 多數(shù)有近期有膽道感染、腹部化膿性感染或敗血癥史癥狀體征多數(shù)起病緩慢，肝腫大及局限性壓痛較明顯，單發(fā)右葉膿腫多見，常見胸膜反應(yīng)起病急，毒血癥狀顯著，黃疸多見，肝臟腫大不明顯，無局限性壓痛，膿腫多發(fā)性、形小，胸膜反應(yīng)少見膿液特征量多，稠厚，咖啡色，不臭，為壞死肝組織，極少膿細(xì)胞，可能找到阿米巴滋養(yǎng)體，細(xì)菌培養(yǎng)偶見

13、陽性量少，黃白色，或有臭味，含大量膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)常有化膿菌生長積極治療原發(fā)灶加強(qiáng)全身對癥支持治療脂肪乳劑，復(fù)方氨基酸糾正水電解質(zhì)平衡多次少量輸血漿、新鮮血抗生素結(jié)合原發(fā)感染灶分析選用合適抗菌藥物獲細(xì)菌培養(yǎng)后加以調(diào)整B超引導(dǎo)下穿刺引流治 療膿腫切開引流經(jīng)腹腔切開引流經(jīng)腹膜外切開引流肝切除術(shù)慢性厚壁肝膿腫存在合并癥需要一起處理手術(shù)治療肝囊腫病因：多為先天性的，可能為膽管在胚胎時(shí)期發(fā)育異常，形成小膽管從，逐漸擴(kuò) 大形成囊性病變分類：單純性肝囊腫（單發(fā)，多發(fā)） 多囊肝（多發(fā)囊腫，合并多囊腎，為遺傳疾?。┖冒l(fā)年齡：2050歲 男女發(fā)生率：1：4 生長：緩慢病理特征：囊壁薄，內(nèi)為分泌液體的上皮細(xì)胞，囊內(nèi)

14、為澄清液體 早期無任何癥狀 壓迫癥狀 腹部包塊 影像學(xué)檢查示：肝內(nèi)囊性占位性病變 B超首選 臨床表現(xiàn)及診斷肝囊腫CT表現(xiàn)增強(qiáng)：囊腫無強(qiáng)化，囊壁薄而不能顯示 ，在肝臟強(qiáng)化的對比下，囊腫顯示更清平掃：單發(fā)或多發(fā)的圓形低密度區(qū)，邊界銳利光滑，CT值與水接近T1WIT2WI肝囊腫MRI表現(xiàn)MRI上T1WI上呈明顯低信號，T2WI上呈明顯高信號 囊腫穿刺抽液術(shù) （B超引導(dǎo)） 開腹囊腫開窗術(shù)或去頂術(shù) 腹腔鏡囊腫開窗或去頂術(shù) 囊腫切除術(shù) 肝部分切除術(shù) 囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù) （適用于囊壁與膽管相溝通者） 肝移植術(shù)治 療肝囊型包蟲?。?hepatic cystic echinococcosis， H

15、CE,97） 細(xì)粒棘球絳蟲肝泡型包蟲病（ hepatic alevolar echinococcosis ，HAE,3）多房棘球絳蟲肝包蟲病Liver hydatid disease多有畜牧區(qū)居住史，犬、羊接觸史 細(xì)粒棘球絳蟲 狗,狼食肉動(dòng)物小腸上段 孕節(jié),蟲卵 污染周圍環(huán)境 口 (十二指腸脫鞘 ) 門靜脈 肝臟 肺 全身 肝囊型包蟲病 好發(fā)年齡：2040歲 早期癥狀不明顯 壓迫癥狀 過敏反應(yīng)：皮膚搔癢、尋麻疹 腹部包塊囊腫破入膽管囊腫破裂繼發(fā)細(xì)菌感染 診 斷 并發(fā)癥 有畜牧區(qū)居住史，犬、羊接觸史。具有包蟲壓迫、破裂或感染的臨床表現(xiàn)上腹部包塊B超檢查單囊型，多子囊型，內(nèi)囊塌陷型，實(shí)變型，鈣化型

16、免疫學(xué)檢查檢測包蟲特異性抗原或補(bǔ)體（ELISA法等）診 斷肝包蟲病的CT表現(xiàn)雙層壁嚢腫結(jié)構(gòu)水上浮蓮征肝包蟲病的CT表現(xiàn)-單純型肝包蟲病的CT表現(xiàn)-多子囊型肝包蟲 手術(shù)治療包蟲囊腫穿刺內(nèi)囊摘除術(shù)（最常用）包蟲囊腫外囊完整剝除術(shù)包蟲內(nèi)囊完整剝除術(shù) 肝部分切除或肝葉切除 腹腔鏡包蟲摘除術(shù) 藥物治療阿苯達(dá)唑或者甲苯咪唑地塞米松等抗過敏治 療肝臟最常見的良性腫瘤尸檢發(fā)生率0.47.0%一般為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)可發(fā)生于任何年齡，中年居多（30-50歲)女性多于男性左右肝發(fā)生率大致相當(dāng)多數(shù)腫瘤體積較小，無臨床癥狀肝血管瘤Hemangiomas肝血管瘤CT表現(xiàn)平掃低密度增強(qiáng)慢進(jìn)慢出，棉花團(tuán)狀強(qiáng)化延遲與肝臟等密度T

17、1WI、不同TE的T2WI肝血管瘤MRI表現(xiàn)CT表現(xiàn)手術(shù)切除標(biāo)本肝血管瘤病例患者女，36歲，因“右上腹壓迫感1月入院”，B超及CT提示肝血管瘤，行肝部分切除術(shù)臨床與病理：最好發(fā)的轉(zhuǎn)移性腫瘤器官之一，常來源于結(jié)直腸、肺、乳腺腫瘤。影像學(xué)表現(xiàn)1、肝臟血管造影 腫瘤染色，供血不如HCC，常多發(fā)。2、CT平掃：多發(fā)或單發(fā)圓形低密度灶，邊界模糊；增強(qiáng)：邊緣強(qiáng)化，緩慢不全充填，牛眼征，與原發(fā)腫瘤類型有關(guān)；少累及門靜脈。Metastatic Carcinoma（轉(zhuǎn)移性肝癌）平掃：多發(fā)或單發(fā)圓形低密度灶，邊界模糊增強(qiáng)：邊緣強(qiáng)化，緩慢不全充填，牛眼征，與原發(fā)腫瘤類型有關(guān)；少累及門靜脈肝細(xì)胞肝癌Johns Hop

18、kins Web全世界每年有超過 60萬患者死于肝癌男女發(fā)病之比約: 2-4:1東亞及東南亞地區(qū)為全球肝癌的高發(fā)地區(qū)每10萬人中不同地區(qū)肝癌發(fā)病人數(shù)肝癌全球流行病學(xué)中國肝癌現(xiàn)狀 我國是一個(gè)肝病高發(fā)國家 乙肝病毒攜帶者： 9000萬 終末期肝病： 800萬 肝癌例數(shù)占全球 55% 每年死于肝癌的患者 32萬肝癌位居我國腫瘤死亡率第二位肝癌肺癌胃癌食管癌其他白血病乳腺癌Data from：2010 China Health Statistics肝癌病因病毒性肝炎和肝硬化化學(xué)致癌飲水污染酒精、吸煙、遺傳因素其他急性感染慢性感染肝硬化死亡1. Torresi J, Locarnini S. Gastr

19、oenterology 2000; 118 (2 Suppl 1): S83103; 2. Fattovich G et al. Hepatology 1995; 22: 135562; 3. Moyer LA, Mast EE. Am J Prev Med 1994; 10 Suppl: 4555; 4. Perrillo R et al. Hepatology 2001; 33: 42432.5%-10%的慢性乙肝病毒感染者1 肝硬化失代償30%的慢性乙肝患者190%的受感染的兒童發(fā)展為慢性肝病5%免疫功能正常的成年感染者發(fā)展為慢性肝病1肝硬化的患者中，23%的患者在5年內(nèi)進(jìn)展到失代償期3

20、肝癌(HCC)慢乙肝是美國肝移植排名第6位的病因肝移植攜帶者3%/年3%/年HBV感染的自然史Chen JD, Yang HI,Iloeje UH, et al. Gastroenterology 2010;138(5):1747-54.乙肝病毒攜帶者與肝癌發(fā)生率的相關(guān)性通過研究1932例乙肝病毒攜帶者及18137例對照組，平均隨訪時(shí)間13.1年，多變量風(fēng)險(xiǎn)分析發(fā)現(xiàn)乙肝病毒攜帶者的肝癌發(fā)生率是對照組的4.6倍大體分型結(jié)節(jié)型：最多見，有大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，常伴有肝硬化巨塊型：較多見，直徑在10厘米以上。質(zhì)硬，呈膨脹性生長，易液化、壞死及出血，故常出現(xiàn)肝破裂，腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥彌漫型：最少見，

21、有米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肝臟腫大不顯著，甚至反可縮小，患者往往因肝功能衰竭而死亡肝細(xì)胞肝癌：最為多見（90%），癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來，核大、核仁明顯、胞漿豐富、有向血竇內(nèi)生長的趨勢膽管細(xì)胞癌：較少見，癌細(xì)胞由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來，呈立方或柱狀、排列成腺樣、纖維組織較多、血竇較少混合型肝癌：較少見，具有肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞癌兩種結(jié)構(gòu)，既不完全像肝細(xì)癌，又不完全像膽管細(xì)胞癌纖維板層癌：罕見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，多見于無肝硬化的年輕患者組織學(xué)分型 肝細(xì)胞肝癌 Small HCC （ 2cm 5cm）Large HCC （ 5cm 10cm）Huge HCC （ 10cm）Micro HCC （

22、 2cm）轉(zhuǎn) 移血行播散Hematogenous dissemination 最多見于肺、其次為骨骼，也可轉(zhuǎn)移到腎、腦、皮膚等處。淋巴道轉(zhuǎn)移Lymphatic duct 肝門靜脈周圍淋巴結(jié)或主動(dòng)脈旁、鎖骨上、脾、胰等處的淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移Implantation metastasis 橫膈、膽囊、胃、十二指腸，胰腺、橫結(jié)腸、下腔靜脈、腹腔種植等肝內(nèi)直接擴(kuò)散Intrahepatic metastasis 該方式最早，也最常見臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌早期多無典型癥狀，臨床就診者多為中晚期病人右上腹疼痛 right upper quadrant pain消化道癥狀 digestive tract sympto

23、m出血傾向 hemorrhagic tendency黃疸、發(fā)熱 jaundice and febrile肝臟腫大 liver tumefaction轉(zhuǎn)移與旁癌綜合征 metastasis and paracarcinoma Syndrome上消化道出血 upper gastrointestinal hemorrhage肝破裂出血 rupture of liver肝性腦病 hepatic coma繼發(fā)感染 secondary infection原發(fā)性肝癌常見的分期方法肝癌的Okuda分期項(xiàng)目Score01腫瘤大小全肝50%腹水無有白蛋白(g/dl)33膽紅素(mg/dl)3:0分 :1-2分 :

24、3-4分最早使用的分期方法之一以腫瘤大小、腹水有無、血清白蛋白與膽紅素高低四項(xiàng)分為三期對腫瘤的大小估計(jì)較主觀并忽略了其他一些重要的腫瘤因子腫瘤是單病灶的還是多病灶的，抑或彌漫性的，是否有血管侵犯等0kuda K, et al. Cancer.1985肝癌的TNM分期（6th）T分級標(biāo)準(zhǔn) :TX：原發(fā)腫瘤不能測定 T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù) T1:孤立腫瘤沒有血管受侵 T2:孤立腫瘤,有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑5cm或腫瘤侵及門靜脈的主要分支或肝靜脈 T4:；腫瘤侵犯除膽囊以外其他臨近器官和腫瘤穿透肝臟包膜N分級標(biāo)準(zhǔn)： Nx: 區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定 N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M分級標(biāo)準(zhǔn)

25、： Mx: 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測定 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Greene FL, et al. American Joint Committee on Cancer Staging Manual. 2002肝癌的TNM分期TNM分期標(biāo)準(zhǔn)： 0期: T1/ N0/M0 I期: T1 /N0 /M0 II期: T2 /N0 /M0 IIIA期: T3 /N0 /M0IIIB期: T13 /N1 /M0IVA期: T4 /anyN/M0IVB期: anyT /anyN /M1 Greene FL, et al. American Joint Committee on Cancer Stagin

26、g Manual. 2002肝癌的巴塞羅那分期(BCLC)BCLC 分期Performance scaleTumour statusLiver function statusTumour stage Okuda stageStageA早期 Hcc0A10SingleNo portal hypertension and normal bilirubinA20Singleportal hypertension and normal bilirubinA30Singleportal hypertension and abnormal bilirubinA403 tumours 3cm-Child-P

27、ugh A-BStageB:中期 HCC0Large multinodular-Child-Pugh A-BStageC:晚期 HCC1-2Vascular invasion or extrahepatic spread-Child-Pugh A-BStageD末期 HCC3-4AnyChild-Pugh CExpert Rev Anticancer Ther. 2013 Apr;13(4):469-791999年由巴塞羅那肝癌小組提出，經(jīng)過多次改良，目前最新版本為2013年提出BCLC不單只是肝癌的分期，更提供了不同時(shí)期的治療選擇體力狀況級別正?；顒?dòng)0癥狀輕，生活自在，能從事輕體力活動(dòng)1能耐

28、受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過50%2腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理3病重臥床不起4死亡5PST: Performance status test體力狀態(tài)測試Expert Rev Anticancer Ther. 2013 Apr;13(4):469-79肝癌的巴塞羅那分期(BCLC)肝切除和肝移植是肝癌主要的根治性手段基于巴塞羅那臨床分期的肝癌治療策略Expert Rev Anticancer Ther. 2013 Apr;13(4):469-79腫瘤分子分型-概念傳統(tǒng)病理形態(tài)學(xué)診斷已不能適應(yīng)現(xiàn)代腫瘤診治的需要新的診治方法（技術(shù)）層出不窮，但

29、惡性腫瘤的治療效果并未同步提高組學(xué)發(fā)現(xiàn)大量分子標(biāo)志物，缺乏臨床驗(yàn)證，對大多數(shù)腫瘤無法實(shí)現(xiàn)早診早治腫瘤分子分型：通過綜合的分子分析技術(shù)為腫瘤分類提供更多的信息，從而使腫瘤分類的基礎(chǔ)從形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)向以分子特征為基礎(chǔ)的新的分類體系答辯提綱腫瘤分子分型-研究方法基于DNA的分子分型單核苷酸多態(tài)性基因組DNA拷貝數(shù)變異基因突變基于RNA的分子分型mRNA表達(dá)譜分析miRNA表達(dá)譜分析lncRNA表達(dá)譜分析基于蛋白質(zhì)的分子分型蛋白質(zhì)組表達(dá)譜分析差異蛋白質(zhì)譜型分析腫瘤蛋白標(biāo)志物分析腫瘤分子分型涉及DNA、RNA和蛋白質(zhì)水平的改變及相應(yīng)的檢測分析技術(shù)答辯提綱1.肝癌發(fā)生發(fā)展過程的蛋白分子標(biāo)志物研究正常肝-乙肝肝硬

30、化-肝癌-轉(zhuǎn)移灶MFAP4是潛在的肝癌發(fā)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)分子標(biāo)記物MFAP4微絲相關(guān)蛋白MFAP4在肝癌及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶中表達(dá)缺失功能學(xué)研究表明MFAP4顯著抑制肝癌細(xì)胞周期和增值答辯提綱2.AFP相關(guān)蛋白分子標(biāo)志物不同AFP水平（小于20ug/L VS 大于20ug/L）氨基?；窤CY1 表達(dá)水平與患者血清AFP顯著相關(guān)組織中ACY1的表達(dá)ACY1分子功能學(xué)研究Xu X et al. Cancer Lett. (2014 )答辯提綱3.肝癌侵襲相關(guān)的蛋白分子標(biāo)志物-CLIC1臨床標(biāo)本驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)伴有脈管侵犯的肝癌標(biāo)本中胞內(nèi)氯離子通道蛋白 CLIC1高表達(dá)功能學(xué)研究表明CLIC1 影響肝癌細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移

31、能力CLIC1通過調(diào)控maspin基因參與肝癌的侵襲轉(zhuǎn)移過程Xu X et al. J Gastroenterol Hepatol. (2014)肝癌診斷甲胎蛋白AFP B 超CT血管造影MRI活檢甲胎蛋白a1-Fetoprotein，AFPAFP是糖蛋白，分子量為70KDaAFP主要在胚胎的卵黃囊以及肝中合成。胎兒在第六周左右開始合成，在13-15周左右達(dá)到高峰，然后逐漸降低正常成年人的肝臟不再合成AFPAFP正常值放射免疫電泳法（最常用）: 0 25g/L放射免疫分析法: 020g/L酶聯(lián)免疫分析法: 025g/L 臨床應(yīng)用：用于在早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌以及指導(dǎo)治療1，早期診斷：80%原發(fā)性肝

32、癌的患者，其AFP的濃度都升高2，年齡因素：AFP對原發(fā)性肝癌的診斷率隨患者年齡的增加而逐漸下降。對老年人AFP正?；蜉p微升高不能排除肝癌的可能性3，判斷療效：在治療過程中，AFP值降低表示臨床緩解，但是注意，在進(jìn)行化療的21天內(nèi)，由于AFP的釋放，結(jié)果可能會(huì)升高，這并不意味著治療失敗4，鑒別診斷：原發(fā)性肝癌需要與其它腫瘤如膽管癌，胰腺癌等的肝轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行鑒別5，對于肝硬化或者乙肝患者應(yīng)該每半年監(jiān)測一次AFP，連續(xù)低水平升高也是有意義的甲胎蛋白a1-Fetoprotein，AFPB超簡便易行價(jià)格低廉靈敏無創(chuàng)傷性可重復(fù)檢查依賴醫(yī)生操作水平Hepatobiliary & Pancreatic doc

33、tors stethoscope肝膽胰外科醫(yī)生的“聽診器 ”觀察腫瘤部位、大小、與肝內(nèi)管道關(guān)系、毗鄰關(guān)系、有無門靜脈癌栓等，指導(dǎo)手術(shù)小肝癌二維超聲圖像彩色多普勒肝癌病灶動(dòng)脈頻譜肝細(xì)胞肝癌（男性，60歲，HBSAg+，AFP:370ng/ml）CT平掃腫瘤常低密度增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期強(qiáng)化，快進(jìn)快出特征延遲：腫瘤密度下降肝細(xì)胞肝癌（同一患者M(jìn)RI）動(dòng)脈期門脈期平衡期T1T2彌散肝細(xì)胞肝癌DSA巨大肝癌病例男，40，因“發(fā)現(xiàn)肝臟占位4月余”入院。4月余前在無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，伴發(fā)熱（持續(xù)1周，最高體溫為39.5攝氏度）9歲時(shí)曾診斷為乙型病毒性肝炎，后經(jīng)治療緩解；否認(rèn)高血壓史、糖尿病史飲白酒，2-3兩/

34、日，已飲10余年，已戒0.5年。吸煙1包/日，已吸10余年，已戒0.5年輔助檢查腫瘤標(biāo)志物CA125+鐵蛋白PSA（男）：甲胎蛋白 80000.00ng/mL，糖抗原199 39.8U/mL螺旋CT增強(qiáng)掃描：1.肝臟巨大占位，考慮原發(fā)性肝癌，侵犯膽囊、肝中靜脈及肝右靜脈；門靜脈右支癌栓形成。后腹膜淋巴結(jié)略腫大2.食管下段靜脈曲張3.附見：右側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸膜增厚鈣化病例肝癌肝中靜脈及下腔癌栓形成門脈左支受侵患者方招法，男，65，因“肝癌TACE術(shù)后1月余”入院患者1月余前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝臟B超及CT提示肝IV段占位，HCC考慮，肝內(nèi)多枚小結(jié)節(jié)影，惡性可能患者發(fā)現(xiàn)肝炎30余年，2月前開始服用拉米夫

35、定及阿德福韋抗病毒治療輔助檢查腫瘤標(biāo)志物檢測：癌胚抗原 14.7ng/mL2015-01-14 12:00(螺旋CT增強(qiáng)掃描（一部位）)：1、肝左葉內(nèi)側(cè)段占位，考慮肝癌，伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移2、肝臟多發(fā)小囊腫超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢注意事項(xiàng)：術(shù)前空腹禁飲禁食6-8小時(shí)。 術(shù)中應(yīng)配合醫(yī)生，避免發(fā)生并發(fā)癥術(shù)后早期避免劇烈活動(dòng)，應(yīng)臥床休息6小時(shí)以上，常規(guī)禁飲禁食4-6小時(shí) 無明顯凝血功能障礙適應(yīng)證：診斷不明或診斷明確但需了解疾病發(fā)展進(jìn)程時(shí)，穿刺活檢可獲得組織病理診斷，為進(jìn)一步治療，如化療，放療等非手術(shù)治療方法的選擇提供決定性的依據(jù)鑒別診斷肝硬化（Liver cirrhosis ）繼發(fā)性肝癌（Secondary

36、 HCC ） AFP（-），無肝病基礎(chǔ), B超“牛眼征”肝膿腫（Liver abscess）肝腺瘤（Hepatic adenoma ） 避孕藥服用史 ，AFP（-）肝臟肉瘤（Hepatosarcoma ） 無肝病基礎(chǔ)，AFP（-）肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（Hepatic focal nodular hyperplasia ，F(xiàn)NH）臨近臟器癌變（Canceration of adjacent organs ）抗病毒治療手術(shù)切除TACERFAPEI肝移植免疫療法手術(shù)切除與肝移植是治療肝癌的根治性手段治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療分子靶向治療Henri Bismuth教授歐洲外科協(xié)會(huì)榮譽(yù)主席國際著名肝膽

37、胰外科專家Accordingly, hepatic resection remains an important therapeutic option. Significant improvement of survival after resection has been achieved within the past decadeAnnals of Surgery Volume 238, Number 4, October 2003肝臟部分切除術(shù)仍然是肝癌治療的重要方法在過去十余年中肝切除術(shù)后存活率得到了明顯提高肝切除術(shù)肝切除手術(shù)適應(yīng)證全身狀況良好腫瘤局限半肝無嚴(yán)重肝硬化肝功能代償期腫瘤

38、未侵犯第一肝門、第二肝門和下腔靜脈無肝外器官的轉(zhuǎn)移右半肝切除術(shù) 左半肝切除術(shù)Hepatic Segmentectomy肝段切除Extended right hepatic lobectomy擴(kuò)大右半肝切除Wedge resection 局部切除Extended left hepatic lobectomy擴(kuò)大左半肝切除其他類型肝切除術(shù)式 優(yōu)點(diǎn)：能大大減少分離過程中的出血，達(dá)到“無血切除”的目的能保護(hù)血管、胰膽管及神經(jīng)組織等，提高手術(shù)的精細(xì)程度能最大范圍地保護(hù)肝功能，并避免了缺血再灌注損傷術(shù)后恢復(fù)快無血切肝超聲刀切肝中切肝新技術(shù)超聲刀（ Cavitron Ultrasonic Surgical

39、Aspirator，CUSA ）組織細(xì)胞一定的超聲能量富含水分組織（臟器實(shí)質(zhì)）富含膠原組織（血管、神經(jīng)、結(jié)締組織）吸收能量組織崩解組織保持完整安全分離血管、神經(jīng)對患者損傷降到最低不吸收能量切肝新技術(shù)螺旋水刀（Water-jet Dissection ）1990年，德國首先使用利用不同組織間分解壓力差原理，旋轉(zhuǎn)水柱將組織切割分離優(yōu)點(diǎn)高度靈活的組織選擇性，保護(hù)血管、膽管等組織可控制切割深度無熱效應(yīng)，不損傷周圍組織切肝速度快，出血量少螺旋水刀肝癌介入治療Interventional Treatment for HCC 肝動(dòng)脈插管化療Transarterial chemoembolization (T

40、ACE)TACE術(shù)后:腫瘤體積明顯縮小導(dǎo)管插入示意圖注射造影劑后腫瘤染色TACE術(shù)中 是目前應(yīng)用最廣泛的非手術(shù)治療方法之一，對于巨大的晚期的或多發(fā)的不能手術(shù)切除的肝癌，療效顯著。 浙大一院肝膽胰疾病診治中心是國內(nèi)開展TACE例數(shù)最多、療效最佳的中心之一 巨塊型肝癌及 多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌無法手術(shù)切除 肝癌術(shù)前的降期治療 外科手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌患者 肝癌破裂出血及肝動(dòng)脈-門靜脈分離造成的門靜脈高壓出血 肝癌術(shù)后預(yù)防性TACE肝功能Child-Pugh分級A、B級TACE適應(yīng)證APASL指南不可手術(shù)切除JSH指南JSH指南推薦Child Pugh A/B級、有血管侵犯或無血管侵犯但腫瘤數(shù)目4個(gè)或最大

41、直徑3cm可給予TACE/TAI治療APASL指南推薦Child Pugh A/B級、腫瘤數(shù)目3個(gè)或最大直徑5cm有血管侵犯者可采取TACE治療多個(gè)指南明確指出TACE作為肝癌的重要治療手段大肝癌經(jīng)介入治療后縮小，可以步外科手術(shù)切除TACE手術(shù)后肝癌術(shù)前TACE降期治療難以使腫瘤達(dá)到病理上完全壞死TACE治療后VEGF高表達(dá) 這些因素可導(dǎo)致肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TACE治療的局限性影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素肝硬化程度肝功能情況腫瘤情況射頻消融Radiofrequency Ablation (RFA)見射頻針進(jìn)入低回聲腫塊見子針展開呈傘狀進(jìn)針至腫瘤邊緣 傘狀展開9根細(xì)電極術(shù)后即刻射頻局部回聲

42、增強(qiáng)術(shù)后一個(gè)月病灶縮小，內(nèi)可見針道疤痕強(qiáng)回聲不能手術(shù)切除的直徑5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分單個(gè)腫瘤直徑5cm，或多發(fā)腫瘤數(shù)量3個(gè)，最大直徑3cm肝功能分級Child-Pugh A或B級，或經(jīng)內(nèi)科治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)無脈管癌栓及鄰近器官侵犯RFA適應(yīng)證腫瘤小于3cmOncology. 2010 Jul;78 Suppl 1:113-24. Epub 2010 Jul 8.對于小肝癌，RFA可取得與肝切除相近的療效肝切除與RFA生存比較In spite of a higher rate of local tumor progression, ra

43、diofrequency ablation can provide results comparable to liver resection in the treatment of single hepatocellular carcinoma 3 cm occurring in compensated cirrhosis對于直徑小于3cm的HCC患者（肝硬化代償），RAF能夠取得和肝切除相近的總體存活率和腫瘤復(fù)發(fā)率RFA治療肝癌療效多中心研究J Hepatol. 2013 Mar 21. pii: S0168-8278(13)00187-6消融常見三大難題大 腫瘤不易 整體滅活鄰近肝外結(jié)構(gòu)

44、易殘留 ,并發(fā)癥高 大血管旁血供豐富復(fù)發(fā)率高RFA結(jié)合TACE可顯著改善肝癌患者預(yù)后TACE+RFA組患者的整體存活率與無復(fù)發(fā)存活率均優(yōu)于RFA組患者(*P 8 cmAFP水平 400ng/mL組織學(xué)分級: 中或高分化2008年Milan標(biāo)準(zhǔn) (Mazzaferro)單個(gè)腫瘤直徑5cm 或少于3個(gè)腫瘤，且最大腫瘤直徑 3cm無血管及淋巴結(jié)侵犯1996年國際上首創(chuàng)包含肝癌生物學(xué)特性和病理學(xué)特征的移植標(biāo)準(zhǔn)國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)引用127次Transplantation. 85(12):1726 肝癌肝移植“杭州標(biāo)準(zhǔn)”-國際標(biāo)準(zhǔn) “杭州標(biāo)準(zhǔn)”獲國際學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)可杭州標(biāo)準(zhǔn)將肝移植人群擴(kuò)大了50%以上符合杭

45、州標(biāo)準(zhǔn)患者肝移植后5年無瘤生存率提高到67.8%國際多個(gè)知名肝移植中心認(rèn)為杭州標(biāo)準(zhǔn)同樣適合西方國家研究成果發(fā)表于GUTXu X, Zheng SS*, et al. Gut. 2015 Mar 24.2015年3月，GUT（ IF:14.6 ）發(fā)表題為Liver transplantation for hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria的論文肌注低劑量HBIg方案能取得與靜脈滴注大劑量HBIg方案相同的療效國際其他移植中心采用大劑量HBIG方案，價(jià)格昂貴創(chuàng)建低劑量HBIG聯(lián)合拉米夫定的抗病毒復(fù)發(fā)新方案國際上率先提出低劑量HBIG

46、聯(lián)合核苷類似物預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)新方案移植領(lǐng)域TOP雜志Liver Transplantation 移植術(shù)后1年乙肝復(fù)發(fā)率： 27.4% 13.5% 第一年的治療費(fèi)用降低15萬元成果被斯坦福大學(xué)、密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)中心等14家國際醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用和推廣，已成為國際性預(yù)防肝移植后乙肝復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)方案J Clin Virol. 2008, Vol. 41, 243-254Queen Elizabeth Hosp, England浙大一院方案首創(chuàng)了肝移植后乙肝復(fù)發(fā)預(yù)測模型(MERB)多因素分析185例受體建立肝移植后乙肝復(fù)發(fā)預(yù)測模型敏感性達(dá)93%，使復(fù)發(fā)率降低至2.1%MERB模型的高敏感性和特異性MERB= 4.

47、3781.493HCC1.286DNA2.426AVT HCC,有=1,無=0 DNA 105 copies/ml =2, 103 copies/mlDNA105copies/ml =1 DNA103 copies/ml =0 AVT (術(shù)前抗病毒治療),有=1,無=0Zheng SS et al, Liver International 2011 (IF=3.9)2011年Liver INT評述：MERB模型的研究為肝移植圍手術(shù)期乙肝復(fù)發(fā)防治開辟新思路為肝移植患者提供了可用于臨床術(shù)前篩查的乙肝復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估體系知名肝臟病雜志Liver INT對MERB模型發(fā)表專題述評有助于對乙肝高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者

48、術(shù)后及時(shí)采取針對性預(yù)防措施核苷類似物聯(lián)合HBIG預(yù)防移植后乙肝復(fù)發(fā)HBIG + ETV優(yōu)于HBIG + LAM2012 The Japan Society of HepatologyETV聯(lián)合HBIG治療組患者移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)率明顯低于LAM聯(lián)合HBIG組（ 5年乙肝復(fù)發(fā)率 0% vs 6%）術(shù)前受者選擇術(shù)前降期治療術(shù)中減少播散術(shù)后綜合防治浙大一院肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)防治策略杭州標(biāo)準(zhǔn)安全有效地?cái)U(kuò)展了現(xiàn)行的肝癌肝移植國際標(biāo)準(zhǔn)1.肝癌患者成功降期治療后同樣適合肝移植治療2.杭州標(biāo)準(zhǔn)適用于降期治療后的肝癌肝移植選擇1.術(shù)中堅(jiān)持“無瘤原則”2.no-touch 技術(shù)減少腫瘤播散3.術(shù)中盡量減少肝臟缺

49、血再灌注損傷1.術(shù)后積極有效地抗乙肝病毒治療2.術(shù)后定期監(jiān)測AFP，肝臟B超/CT/MRI等3.術(shù)后預(yù)防性全身化療或TACE 或索拉非尼4.無激素+雷帕霉素個(gè)體化免疫抑制方案5.肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的手術(shù)治療 浙大一院肝腎聯(lián)合移植（CLKT）創(chuàng)全國紀(jì)錄率先開展肝腎聯(lián)合移植術(shù)迄今共實(shí)施 32例最長存活時(shí)間12年，創(chuàng)國內(nèi)存活時(shí)間最長紀(jì)錄獲省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)Wu J, Zheng SS， Hepatogastroenterology 2008中國人工肝發(fā)展簡史起步期70年代 末期至80年代中期活性炭吸附治療重型肝炎為主問題：療效不確切，生物相容性差發(fā)展期 80年代中期至90年代末期浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬

50、一院在實(shí)踐中創(chuàng)立了一套人工肝支持系統(tǒng)解決技術(shù)難點(diǎn) 出血與灌流器凝固低壓與心功能負(fù)荷過重Li Lanjuan et al. Therapeutic apheresis and dialysis.2006,10(2):160167成熟期90年代末期至今人工肝全國大范圍推廣應(yīng)用 推廣研究獲2002年中國高?？茖W(xué)技術(shù)二 等獎(jiǎng) 第一期全國人工肝培訓(xùn)班 第二期全國人工肝培訓(xùn)班 第三期全國人工肝培訓(xùn)班 第四期全國人工肝培訓(xùn)班 第五期全國人工肝培訓(xùn)班 第六期全國人工肝培訓(xùn)班 第七期全國人工肝培訓(xùn)班 第八期全國人工肝培訓(xùn)班 建立全國人工肝培訓(xùn)基地，舉辦 12期國家級繼續(xù)教育培訓(xùn)班 接待學(xué)習(xí)和進(jìn)修人員 1000 余人，指導(dǎo)北京、上海等地醫(yī)院開展人工肝， 推廣至 31個(gè)省市 300 余醫(yī)院 第九期全國人工肝培訓(xùn)班 第十期全國人工肝培訓(xùn)班 第十一期全國人工肝培訓(xùn)班 第十二期全國人工肝培訓(xùn)班應(yīng)邀參加國際會(huì)議并作學(xué)術(shù)報(bào)告10余次2005 ESAO-IFAO年會(huì)報(bào)告（意大利）ESAOIJAO joint Congress（Italy）被聘為國際血液凈化學(xué)會(huì)(ISFA)理事中國人工肝的國際地位2006日本第五屆再生醫(yī)學(xué)會(huì)議報(bào)告5th Annual Regenerative Medicine Congress主辦了2001-2009年5屆國際暨全國肝衰竭與人工肝