黃疸的表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷近況

1、 表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷近況 2 （1）.血液中衰老的紅細(xì)胞（80%85%）。 （2）.骨髓中幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白。 （3）.肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（15%20%）。 膽紅素的來源: 黃疸(jaundice)是一種臨床癥狀, 是由于血清內(nèi)膽紅素濃度增高,致鞏膜、皮膚、粘膜等黃染。 正常人血清總膽紅素( TB) 低于17. 1umol/ L ,直接膽紅素(CB) 低于3. 4umol/L ,非結(jié)合膽紅素（UCB）mol/L， 當(dāng)總膽紅素高于34. 2umol/ L ,鞏膜出現(xiàn)黃染。 若總膽紅素為20. 5umol/ L34. 2umol/ L 稱隱性黃染。 黃疸程度可分輕度: 總膽紅素為20.

2、5umol/ L 34. 2umol/ L ; 中度: 34. 2umol/ L171umol/ L ;重度: 171umol/ L684umol/ L ;但除非并發(fā)腎功能衰竭,血清膽紅素不會超過500umol/ L 。 一、 正常值： 膽紅素的代謝過程可分為三步： (1)攝?。貉褐校洪g膽+白蛋白肝臟 (2)結(jié)合：在肝臟進(jìn)行間膽與Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合微粒體(經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化)與葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸酯(結(jié)合膽紅素或稱直接膽紅素)。 (3)排泌：機(jī)制不完全清楚，據(jù)認(rèn)為是通過主動轉(zhuǎn)運(yùn)的耗能過程完成。直膽膽道腸腔(經(jīng)細(xì)菌脫氫作用) 尿膽原大部份氧化糞膽原隨大便排出。小部分 3“腸肝

3、循環(huán)?！?間接膽紅素(游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素UCB)：需與血清白蛋白結(jié)合而輸送，為脂溶性，不溶于水，不能從腎小球?yàn)V出，故尿中不出現(xiàn)。 直接膽紅素(結(jié)合膽紅素CB)：水溶性，可通過腎小球?yàn)V過從尿中排出。 二、膽紅素的代謝過程 4膽紅素的代謝過程白蛋白血紅素肝血紅素蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸酯 （膽汁郁積） 膽紅素葡萄糖醛酸由尿排出由糞便排出尿膽原白蛋白膽紅素膽綠素還原酶血紅素珠蛋白血紅蛋白血紅素加氧酶膽綠素骨髓 成熟中紅細(xì)胞破壞、 肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（旁路膽紅素，占15%20%）膽紅素 +白蛋白網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)衰老紅細(xì)胞破壞占80%85%UDPUDPGA幼稚紅細(xì)胞的 血紅

4、蛋白 4膽紅素的代謝過程肝腎腸結(jié)腸細(xì)菌B葡萄糖醛酸甘酶 脫氫 水解還原尿膽原 膽紅素經(jīng)膽小管排泄的過程（即：轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)合膽紅素）面向膽小管的肝細(xì)胞膜，在對抗膽紅素濃度梯度的情況下排入膽汁，完成膽紅素來自血漿轉(zhuǎn)運(yùn)至膽汁的全過程。 5+白蛋白HB+旁路膽紅素間膽（脂UCB）+ 蛋白葡萄糖醛酸脂直膽（水CB） 肝膽紅素葡萄糖醛酸苷轉(zhuǎn)移酶催化轉(zhuǎn)換 非結(jié)合膽紅素-葡萄糖醛酸-結(jié)合膽紅素。此步驟需要膽紅素葡萄糖醛酸苷轉(zhuǎn)移酶的參與催化。 苯巴比妥類藥物能誘導(dǎo)此酶的生成，促進(jìn)與葡萄糖醛酸結(jié)合。 新生兒高膽紅素血癥，該結(jié)合酶減少是其發(fā)病的主要因素。膽道糞膽原膽紅素的代謝過程 6HB+旁路膽紅素直膽（水）膽道+白蛋白

5、膽紅素的代謝過程間膽（脂）+ 蛋白葡萄糖醛酸脂膽紅素葡萄糖醛酸甘轉(zhuǎn)移酶催化轉(zhuǎn)換 肝10%糞膽原結(jié)腸尿膽原細(xì)菌B葡萄糖醛酸甘酶 脫氫 水解還原 膽汁中的膽紅素雙葡萄糖醛酸苷極性化合物，不易被小腸吸收，在結(jié)腸，由于細(xì)菌的B葡萄糖醛酸苷酶作用將結(jié)合膽紅素水解、還原成尿膽原。尿膽原是非極性化合物易被小腸吸收，在結(jié)腸僅有極小部分被吸收肝、腎排泄（腸肝循環(huán)）。腎 尿膽原腸肝循環(huán) 當(dāng)肝細(xì)胞功能損害時，經(jīng)肝臟的再排泄發(fā)生障礙，尿中的排泄增加（酒精肝、發(fā)熱、心衰、病肝）的早期階段會出現(xiàn)尿膽素原尿。UCB與清蛋白結(jié)合非常緊密，不能經(jīng)腎小球過濾，正常尿中無UCB。90% 7HB+旁路膽紅素直膽（水） 尿膽原腎膽道+

6、白蛋白膽紅素的代謝過程 正常情況下，膽紅素進(jìn)入與離開血循環(huán)保持動態(tài)平衡，使血中膽紅素濃度保持相對恒定，總膽紅素波動于之間。糞膽原結(jié)腸尿膽原細(xì)菌B葡萄糖醛酸甘酶 脫氫 水解還原 間膽（脂）+ 蛋白葡萄糖醛酸脂 膽紅素葡萄糖醛酸甘轉(zhuǎn)移酶催化轉(zhuǎn)換 腸肝循環(huán)肝肝內(nèi)膽汁淤積 肝內(nèi)膽管阻塞 肝外膽管阻塞 先天性非溶血性黃疸 8三、黃疸的分類 1、按病因發(fā)病學(xué) 溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 阻塞性黃疸 罕見 9生成過多攝取障礙結(jié)合障礙 非結(jié)合膽紅素升高為主 結(jié)合膽紅素升高為主 肝內(nèi)膽汁淤積某些先天性黃疸肝內(nèi)、外膽管阻塞2、按膽紅素性質(zhì) 糞（尿）膽原四、尿膽紅素（）結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量溶血血紅蛋白刺激造血系

7、統(tǒng),網(wǎng)織紅細(xì)胞5% 總膽紅素其中非結(jié)合尿膽原（+）血 液 10四、病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)膽紅素比值80%以上 一）溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)理 凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。 由于溶血紅細(xì)胞大量破壞, 血中非結(jié)合膽紅素增多, 超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力，導(dǎo)致血中非結(jié)合膽紅素潴留, 若肝臟清除膽紅素功能正常, 即使是嚴(yán)重溶血,血清膽紅素濃度也在153. 9umol/ L 之內(nèi),尿膽原則可明顯增高;隨著溶血加重,

8、血紅蛋白減少,缺氧而導(dǎo)致肝細(xì)胞功能損害,削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，發(fā)生肝細(xì)胞性黃疸,而成混合性黃疸。 11 病因和發(fā)病機(jī)制 12 臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢。急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、 頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油色或茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清TB增加，以非結(jié)合膽紅素為主。由于血中UCB增加，故CB形成也代償性增加，從膽道排至腸道也增加，致尿膽原增加，糞膽素隨之增加，糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加，由于缺氧及毒素作用，肝處理

9、比正常增多的尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無膽紅素。急性溶血時尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗(yàn)陽性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等代償表現(xiàn)。 二）肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理尿膽紅素(+)尿膽原(+)結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素紅細(xì)胞 血紅蛋白非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素(肝細(xì)胞壞死)壞死肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄均有障礙 糞（ 尿 膽 原血 液網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 13 14 各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、敗血癥等。 由于肝細(xì)胞的損傷可導(dǎo)致肝細(xì)胞在掇取、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄膽紅素障礙,因而血中的UC

10、B增加。而未受損的肝細(xì)胞仍能將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。CB一部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，一部分經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞返流入血中，亦可因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而返流進(jìn)入血循環(huán)中，致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃疸。 病因和發(fā)病機(jī)制 減退，嚴(yán)重者可有出血傾向。 15 皮膚、粘膜淺黃至深黃色，伴有皮膚瘙癢。疲乏、食欲 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血中CB與UCB均增加，黃疸型肝炎時，CB增加幅度多高于UCB。 尿中CB定性試驗(yàn)陽性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外，血液檢查有不同程度的肝功能損害。臨床表現(xiàn)： 尿膽紅素陽性,尿膽原缺如或減少結(jié)合膽紅素積聚膽道系統(tǒng)阻塞水平網(wǎng)狀內(nèi)皮系

11、統(tǒng)紅細(xì)胞血紅蛋白非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素血 液三）膽汁淤積性黃疸 16 肝內(nèi)膽汁淤積:- 毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪，甲基睪丸酮 等)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。 肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積,亦稱內(nèi)科黃疸。由于肝細(xì)胞質(zhì)膜結(jié)構(gòu)功能改變,微絲和微管功能障礙,毛細(xì)膽管膜通透性增加及細(xì)小膽管上皮壞死,都可影響膽紅素排泌障礙,導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤滯,血中膽紅素增高。 肝外阻塞致肝外-肝內(nèi)膽管漸進(jìn)性擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管膽汁淤積,使膽總管內(nèi)壓力增高, 連接膽小管和毛細(xì)膽管的Hering 壺腹破裂, 膽汁進(jìn)入淋巴液繼而進(jìn)入血液, 使血中結(jié)合膽紅素增高，阻塞性黃疸與肝細(xì)胞黃疸互為轉(zhuǎn)化

12、,亦可致混合性黃疸。 肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積:- 肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病 (如華支睪吸蟲)肝內(nèi)性：肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞 17 病因和發(fā)病機(jī)制 18 臨床表現(xiàn)： 皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血清CB增加，尿膽紅素試驗(yàn)陽性，尿膽原及糞膽素減少或缺如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。 Rotor綜合癥:系由肝細(xì)胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙致血中膽紅素高而出現(xiàn)黃疸，預(yù)后好。 Dubin-Johnson 綜合征:肝細(xì)胞對CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障

13、礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。肝穿刺組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)有深棕色色素顆粒（黑肝)。 19 Gilbert 綜合征:系由肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，其他肝功能也正常。 非結(jié)合膽紅素增高型 結(jié)合膽紅素增高型常見的成人先天性非溶血性黃疸 20 假性黃疸：進(jìn)食含有過多胡蘿卜素（胡蘿卜素、南瓜、西紅柿、柑桔等）也可使皮膚黃染，但無膽紅素升高。老年人球結(jié)膜下有脂肪堆積，呈黃色，但分布不均勻。 部位： 在鞏膜最易觀察到，但皮膚、舌系帶亦可。色澤：淺黃、黃色、金黃或黃綠、綠黃或純綠色 五、黃疸的診斷和鑒別診斷 黃疸的識別

14、21年齡和性別： 嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性膽道閉鎖、病毒性肝炎。 幼年：先天性非溶血性黃疸。 兒童與青壯年：病毒性肝炎。 中老年：肝硬化、結(jié)石、腫瘤。接觸史：疫水、疫地接觸史、輸血史、長期酗酒史、肝毒性藥物和化學(xué)物接觸史。過去史：膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽道手術(shù)史、肝移植后。妊娠： 妊娠期復(fù)發(fā)性膽淤、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重妊高癥。家族遺傳史：家族中有表現(xiàn)為黃疸的先天性、遺傳性疾病者。病 史 腹痛： 肝區(qū)隱痛或脹痛 病毒性肝炎、肝癌 。 局部陣發(fā)性絞痛 膽石癥、膽道蛔蟲癥。 上腹及腰腹痛，坐位前傾位可緩解 胰頭癌。 消化不良: 病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤。皮膚瘙癢： 梗阻性黃疸和肝細(xì)胞性黃

15、疸。尿糞顏色的改變：溶血性黃疸急性發(fā)作： 尿色呈醬油色，糞色加深。 肝細(xì)胞性黃疸： 尿色加深，糞色淺黃。 膽汁淤積性黃疸： 尿色如濃茶，糞色變淺或呈白陶土色。病程： 病毒性肝炎 一般24周自行消退。 膽石癥 間歇性、 癌腫 進(jìn)行性加深。藥物性 出現(xiàn)較快，消退也快。 病毒性肝炎、肝硬化伴有進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死者-低熱。膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿瘍-高熱。惡性淋巴瘤-間歇熱 。發(fā)熱： 癥 狀 22皮膚： 皮膚黃疣-膽汁淤積。 皮膚黝黑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能減退。肝臟： 急性肝炎-肝臟輕中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛。 肝硬化-質(zhì)地變硬，邊緣較薄，表面可觸及細(xì)顆粒。 肝癌-肝臟顯著增大

16、，硬而有壓痛。 急性肝壞死-肝濁音界縮小。 膽石癥并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿腫-腫大伴明顯壓痛脾臟： 溶血性黃疸 23肝硬化伴門脈高壓-脾腫大。 體征 溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸 臨床 檢查 區(qū)別機(jī)制 溶血性貧血（先天、后天 ）生成過多 輕度（淺檸檬色）寒戰(zhàn)、發(fā)熱、嘔吐、腰痛、貧血、Hb尿 肝炎、肝硬化 攝取、結(jié)合、排泄、障礙 淺-深黃色 乏力、納差、 出血傾向 結(jié)石、腫瘤、毛細(xì)膽管炎 肝內(nèi)外梗阻 深黃色（暗黃色） 腹痛、瘙癢、心悸、白陶土大便 病因黃疸程度伴隨癥狀 24 項(xiàng)目 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性黃疸的臨床類型,機(jī)制 溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸 的實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)

17、別項(xiàng)目 UCB 增加 增加 增加 5-核苷酸酶(5- NT) 正常 輕度增高 明顯增高脂蛋白- X(LP - X) 十 25 CB 正常 增加 明顯增加 CB/TB 15-20 30-40 50-60尿膽紅素 十 十十尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失ALT、AST 正常 明顯增高 可增高ALP 正常 增高 明顯增高 r-GT 正常 增高 明顯增高 PT 正常 延長 延長 對V1tK反應(yīng) 無 差 好溶血性肝細(xì)胞性 膽汁淤積性 血漿蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常黃疸的臨床類型, 肝炎、藥物 膽管炎、結(jié)石、腫瘤 癥狀緩解 黃疸出現(xiàn) 黃疸加重 癥狀也重病 因黃疸與癥狀關(guān)系 肝 臟 輕中度腫

18、大 中重度腫大GPT、GOT 升 高 升高不著ALP(AKP)GGT 升高不明顯 升高明顯 ALP同功酶 ALP - 增高 ALP - 增高5- NT核苷酸酶 升高不明顯 升高明顯 LP - X脂蛋白-X 增高 300mg 凝血酶原時間 Vit. k 不能糾正 Vit. k 可以糾正 B 超 肝內(nèi)、外膽管不擴(kuò)張 肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張激素試驗(yàn)性治療 血清膽紅素降低 項(xiàng) 目 肝內(nèi)膽汁淤積 肝外阻塞肝內(nèi)、肝外阻塞性黃疸鑒別檢測指標(biāo) 26以上無反應(yīng) 27實(shí)驗(yàn)室及其他檢查本地化優(yōu)勢價格優(yōu)勢技術(shù)能力 肝功能代謝試驗(yàn) 血液學(xué)檢查 B超、CT或MRI檢查 腹腔鏡檢查 和肝穿刺活檢 首先確定直接或間接膽紅素增高,

19、正常人血清CB/ TB為20 %35 % ,若CB/ TB 5 %20 % , 幼紅細(xì)胞一般不超過1 % ,骨髓有核細(xì)胞增多。尿膽元增多,而尿膽紅素陰性, 自身免疫性溶血時, 抗人體球蛋白Coombs 陽性。 若CB/ TB 50 %60 % , 考慮阻塞性黃疸; 然后分析是肝內(nèi)膽汁淤滯或肝外膽管梗阻,反映肝內(nèi)膽汁淤積酶ALP、GGT、5- NT增高不如GPT、GOT升高明顯, 而肝外阻塞GPT、GOT增高不明顯而ALP、GGT、5- NT增高明顯。ALP、GGT、5-NT是膽道疾病酶, 一般而言, 此三種酶肝外阻塞 肝內(nèi)膽汁淤積,完全阻塞 部分阻塞,癌性阻塞 良性阻塞。阻塞性黃疸,尿膽紅素增

20、加,若完全梗阻,膽汁不能排入腸道,無尿膽原形成,故尿膽元陰性,糞便呈白陶土色。若CB/ TB 30 %40 % , 則考慮肝細(xì)胞黃疸, 尿膽紅素及尿膽元均可呈陽性。 28 六、黃疸的診斷步驟,可按以下程序進(jìn)行 常規(guī)化驗(yàn)病史、體檢 黃疸待查程序 29 30（1）、B 型超聲顯象: 檢測能確定膽總管擴(kuò)張率為86 %99 %。正常人膽總管直徑6mm。膽總管擴(kuò)張?zhí)崾具h(yuǎn)端梗阻、膽囊與膽總管擴(kuò)張?zhí)崾竟Ｗ栌趦烧邊R合部以下；肝內(nèi)膽管擴(kuò)展而肝外膽管不擴(kuò)張?zhí)崾竟Ｗ柙诟伍T；膽總管和胰管雙擴(kuò)張,梗阻在壺腹部。結(jié)石的確診率73 %87 % ,區(qū)別良惡性腫瘤分別為61 %77 %、90 %91 % ,胰頭癌符合率80 %

21、。（2）、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影(PTC)（3）、十二指腸鏡逆行胰膽管造影( ERCP)（4）、CT：診斷膽管擴(kuò)張準(zhǔn)確率為94 % , 判斷梗阻病因準(zhǔn)確率在80 %左右。CT診斷胰腺癌正確率95. 35 % ；,對惡性黃疸CT檢查陽性率為92. 59 % 。黃疸影象學(xué)診斷 1 31（5）、共振(MRI) : 可顯示膽管擴(kuò)張?？娠@示膽管擴(kuò)張, 對梗阻性黃疸斷不如B - us 及CT。（6）、共振膽胰管成像(MRCP) 對阻塞性黃疸的診斷，良性疾病定位診斷為96 % 。定性57 %；惡性疾病定位診斷為100 % ,定性55 %。優(yōu)勢:無創(chuàng)傷、快速、可重復(fù)、顯像效果接近或達(dá)到ERCP 和PTC水平,

22、無需造影劑, 也不受肝功制約,可為膽管梗阻首選。（7）、超聲內(nèi)鏡( EUS) : 對胃、十二指腸壁外鄰近臟器具有較高的判斷準(zhǔn)確性,診斷膽總管結(jié)石的敏感性和特異性均達(dá)90 %。診斷胰腺癌可達(dá)100 % ?？稍贓US 引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸( FNA) 作病理檢查,可提高膽總管下段和壺腹周圍病變正確診斷率。 黃疸影象學(xué)診斷 2 32 總之，對黃疸病人的診斷, 各科臨床醫(yī)師必須充分掌握患者的病史及詳盡體格檢查, 要正確合理選擇各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查,遵循各項(xiàng)診斷程序,步步深入，必要時直至肝穿刺及剖腹探查,對黃疸的診斷與鑒別診斷有極其重要價值。1掌握黃疸的病因?qū)W、分類 2掌握各種黃疸的病因、臨床表現(xiàn)

23、3了解黃疸伴隨癥狀對病因診斷的意義 2三種黃疸的鑒別 1黃疸的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 33教學(xué)難點(diǎn) 1黃疸發(fā)生的機(jī)制 教學(xué)重點(diǎn) 2三種黃疸的鑒別 教學(xué)目的要求 一、ALT（GPT）谷丙轉(zhuǎn)氨酶：是肝內(nèi)細(xì)胞合成的酶，是反映肝細(xì)胞炎癥受損最敏感的指標(biāo)，它的高低與肝細(xì)胞的壞死或炎癥不一定平行，也不是肝臟疾病的特異性指標(biāo)。ALT升高10倍以上提示肝細(xì)胞受損。 ALT輕度升高，則可能有膽系炎癥、脂肪肝其他疾病造成的中毒性肝損害 AST（GOT）谷草轉(zhuǎn)氨酶：心肌細(xì)胞的含量高于肝細(xì)胞。AST明顯升高首先見于心肌受累，肝臟AST主要分布在線粒體中，AST升高說明細(xì)胞器受損。肝臟損害嚴(yán)重。肝臟脂肪變性時，AST通常

24、高于ALT。肝功能 酶譜分析 二、ALP堿性磷酸酶：見于膽汁排泄受阻，肝細(xì)胞損傷或一些癌癥。但在膽管細(xì)胞發(fā)生炎癥時，ALP則會首先升高。ALP升高，應(yīng)考慮膽道系統(tǒng)的損傷和炎癥。 34 四、血清白蛋白：肝臟是人體合成白蛋白的唯一器官，白蛋白高低是反映肝臟合成代謝功能各儲備功能重要指標(biāo)，也是診斷肝硬化及預(yù)后判斷指標(biāo)，是維持血漿滲透壓的重要因素。 三、血清膽紅素：由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)膽道排匯，血清膽紅素升高表明膽汁排泄受阻或肝臟攝取代謝及分泌膽紅素障礙。 35 五、PT血漿凝血酶原時間：是檢測血液凝固時間，它需要肝臟產(chǎn)生的維生素K、蛋白質(zhì)參加。 肝臟受損和膽道梗阻時PT均明顯延長，導(dǎo)致凝血酶原活動度降低值

25、11-13S，超過3S以上為異常，4-6S時，已表明嚴(yán)重的肝臟損害預(yù)后極差。 凝血酶原只能由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，半衰期2天，在反映肝功能急性損傷方面，PT優(yōu)于白蛋白。白蛋白降至20G/L時預(yù)后極差。 PT出現(xiàn)延長早于APTT(部分凝血活酶時間) ，PT的長短與圍手術(shù)期出血的多少可能不完全一致，但仍具有一定預(yù)測出血的價值。INR值禁忌手術(shù)各有創(chuàng)性操作；是重理想。 術(shù)前外科醫(yī)生習(xí)慣補(bǔ)充維生素K，實(shí)際上糾正單純的維生素K缺乏效果較好，而對大多數(shù)病人不能有效糾正PT。 輸注新鮮血漿可能是目前較為快捷且有效的方法。不僅可以補(bǔ)充肝臟疾病病人缺乏的凝血因子，還可以補(bǔ)充抗凝血蛋白等成分。 由于許多凝血因子的半衰期

26、較短，以手術(shù)當(dāng)日，術(shù)前補(bǔ)充為宜。 36肝臟基本功能 37一、合成功能： Alb、PT、脂質(zhì)和脂蛋白。二、排泄功能： 膽紅素、膽汁酸、色素（磺溴酞鈉，靛青綠）排泄。三、代謝功能： 氨基比林、非那西丁、色氨酸、尿素等代謝。四、免疫功能： -球蛋白。肝細(xì)胞損傷-酶學(xué)改變：ALT、AST、LDH、腺苷脫氨酸膽汁淤積：膽紅素、膽汁酸、膽固醇、ALP、GGT、肝硬化：、型膠原，透明質(zhì)酸、脯氨酸羥化酶肝癌：AFP、GGT-、AFU、AKP-、醛縮酶A、去羧基凝血酶 自身免疫性肝炎：平滑肌抗體原發(fā)性膽汁性肝硬化：線粒體抗體、IgM 38 肝臟標(biāo)志物檢查（一）白蛋白（Alb） 肝臟是合成白蛋白的唯一場所，血清白

27、蛋白水平是反映慢性肝損傷的很好的指標(biāo)之一。血清白蛋白水平降低見于：營養(yǎng)攝入不足，合成障礙，消耗過多，丟失增多。慢性肝病病人的血清白蛋白水平可以反映肝臟合成白蛋白的能力及白蛋白的容積分布變化，如果血清白蛋白的水平降低且不易恢復(fù)者，往往預(yù)后不良。（二）凝血酶原時間 肝功能損害時，相關(guān)的凝血因子合成障礙，可以導(dǎo)致PT延長，這是肝功能異常的早期預(yù)測指標(biāo)之一。PT延長，維生素K又無法糾正，預(yù)示肝功極差。在爆發(fā)性肝功能衰竭，PT是一項(xiàng)重要的早期診斷指標(biāo)。（三）脂質(zhì)和脂蛋白 脂質(zhì)和脂蛋白不是肝臟損害的敏感指標(biāo)，但是在肝細(xì)胞損害時，血清膽固醇酯水平降低，而且于肝臟的損害程度呈正比。慢性肝臟疾病時，脂蛋白降低，

28、而且其水平與轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素呈負(fù)相關(guān)。一、肝臟合成功能各指標(biāo)具體說明如下： 39膽紅素是肝功能的重要指標(biāo)之一，正常總膽紅素TBIL的水平（mol/l），其中70%是間接膽紅素，不能從腎濾過。只有直接膽紅素才能從尿排出。注意：1.肝功能正常時，溶血性黃疸時TBIL正常的5倍（85mol/l）。 2.腎功能正常時，任何原因黃疸，TBIL正常10倍，肯定有肝損害（如慢性乙肝）2. 膽道疾病時ALT、AST升高，但是2,慢乙肝1可能有肝纖維化或肝硬化三、血清酶學(xué)水平 41（二）堿性磷酸酶ALP1. ALP正常4倍：膽汁淤積綜合征2. ALP正常倍，ALT、AST正常倍，ALT、AST正常8倍：90%為病

29、毒肝炎（三）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT90%肝膽疾病病人有GGT升高，GGT正常10倍，多由就酒精肝、肝內(nèi)、外淤膽，原發(fā)性肝癌 421. 英國大樣本健康人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)：6的無癥狀正常人群的ALT、AST升高，5正常人群的所有檢測結(jié)果在“正常值”范圍之外。因此，一些異常的肝臟檢測結(jié)果并不是真正的異常。2. 單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶水平升高的處理是：在查一次，如果升高超過正常的2倍就需要作進(jìn)一步的檢查。四、肝臟酶學(xué)指標(biāo)的評價 43五、乙肝兩對半的解讀 大三陽 HBsAg（）HBeAg（）HBcAb（）小三陽 HBsAg（）HBeAb（）HBcAb（）單項(xiàng)HBsAg（）是乙肝攜帶者 44 HBsAg HBsAb HBeAg

30、 HBeAb HBcAb 臨床意義1 + - + - + （大三陽）急慢性肝炎， HBV復(fù)制期 2 + - - - + 急性HBV感染，慢性 HBsAg攜帶者，傳染性弱 3 + - - + + 急性HBV趨向恢復(fù)，慢性 HBsAg，長期持續(xù)者易癌變 (小三陽） 45乙肝兩對半結(jié)果及臨床意義4 - - - - - 未感染過HBV5 - + - - + 既往感染，有免疫力。 非典型 恢復(fù)期，急性HBV感染 6 - - - + + 既往感染過HBV，急性HBV恢復(fù)期， 少數(shù)仍有傳染性7 - - - - + 既往感染過HBV，急性HBV窗口期 8 - + - - - 被動或主動免疫HBV，感染已康復(fù)9

31、 - + - + + 既往感染過HBV，急性HBV已康復(fù) HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 臨床意義 46 11 + - - + - 慢性攜帶者，急性 HBV感染趨向恢復(fù) HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 臨床意義 15 + + + - + 亞臨床型或非典型感染 14 + + - - -/+ 亞臨床型HBV感染早期， 不同亞型HBV二次感染 13 + - + + + 急性HBV感染趨向恢復(fù)， 慢性HBsAg攜帶者 47 10 + - - - - 慢性HBV攜帶者， 急性HBV感染 12 + - + - - 早期感染，傳染力強(qiáng)1. 單項(xiàng)非結(jié)合膽

32、紅素升高很可能是Gilbert綜合征。2. 持續(xù)的轉(zhuǎn)氨酶水平升高，病毒指標(biāo)陰性，沒有飲酒，可能是脂肪肝或非酒精性脂肪肝肝炎。3. 在急性爆發(fā)性肝功能衰竭，PT是一項(xiàng)重要的早期診斷指標(biāo)。4. 在轉(zhuǎn)氨酶異常和黃疸的病人中，不能忽視藥物性肝病的可能性。在接受藥物治療的病人中，當(dāng)ALT水平小于正常上線的3倍時，需要每周隨訪，大于3倍時最好停藥。5. 當(dāng)肝功能指標(biāo)異常時，不要盲目的吃藥糾正，應(yīng)去?？漆t(yī)院咨詢。因?yàn)楦尾〉乃幬镉幸欢ǖ倪m應(yīng)癥，而且藥價高，且特異性有個體差異性，至今仍無特異的絕對有效藥。六、關(guān)鍵點(diǎn) 48 以血清酶檢測常用，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（俗稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（俗稱谷草轉(zhuǎn)氨酶AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GT或GGT）等。在各種酶試驗(yàn)中，ALT和AST能敏感地反映肝細(xì)胞損傷與否及損傷程度。各種急性病毒性肝炎、藥物或酒精引起急性肝細(xì)胞損傷時，血清ALT最敏感，在臨床癥狀如黃疸出現(xiàn)之前ALT就急劇升高，同時AST也升高，但是AST升高程度不如ALT。而在慢性肝炎和肝硬化時，AS