醫(yī)學(xué)專題血液透析的應(yīng)急預(yù)案素材

1、血液透析的應(yīng)急預(yù)案 張宏 日照市人民醫(yī)院血液凈化科 二0一二年四月12021/7/20 星期二血液透析的應(yīng)急預(yù)案 血液透析并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案 血液通路異常的應(yīng)急預(yù)案 其他意外情況的應(yīng)急預(yù)案22021/7/20 星期二32021/7/20 星期二42021/7/20 星期二52021/7/20 星期二一、血液透析低血壓的應(yīng)急預(yù)案 臨床癥狀 少部分病人可表現(xiàn)為無癥狀性低血壓，但大多數(shù)病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識喪失，冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛。 根據(jù)發(fā)生的時間分為：透析早期、中期、晚期低血壓。62021/7/20 星期

2、二年老體弱； 血流動力學(xué)穩(wěn)定性差的 透析誘導(dǎo)期患者 體外循環(huán)血流量突然增加；血管收縮反應(yīng)性低；引起有效循環(huán) 血容量不足 給預(yù)充鹽水； 血泵逐漸加速；超濾從零開始逐漸加大。72021/7/20 星期二 超濾過量引起有效血容量減少血漿滲透壓改變自主神經(jīng)病變血管收縮力降低內(nèi)分泌因素醋酸鹽不耐受 藥物 嚴(yán)密觀察病情鈉曲線的調(diào)整 溫度調(diào)控病因治療HF、SUD 體重增長過多透析前血壓偏低者心功能不良、心包積液82021/7/20 星期二 超濾過多;干體重增加;透析前服降壓藥物，降低了機(jī)體對容量減少引起的縮血管反應(yīng); 透析中大量進(jìn)食. 超濾曲線個體化；調(diào)整電解質(zhì)平衡；調(diào)整降壓藥的用量；輸血、輸液；治療原發(fā)病

3、；控制透析間期體重增長；透析后期限制進(jìn)食量。 體重增長過多 嚴(yán)重貧血透析中大量進(jìn)食患者 92021/7/20 星期二透析中低血壓的緊急處理減慢血流量 停止超濾 取仰臥位 快速輸液或白蛋白 102021/7/20 星期二低血壓的應(yīng)急處理1、減慢血流量；2、停止超濾；3、患者取仰臥位，床腳抬高，增加回心血量；4、靜脈端快速輸液、50%葡萄糖、白蛋白；5、有水腫者，經(jīng)上述處理無效可用升壓藥；6、必要時結(jié)束透析。112021/7/20 星期二反復(fù)發(fā)生低血壓應(yīng)評估以下因素 1.干體重設(shè)定是否太低，試圖精確確定干體重，如血心房利鈉肽生物阻抗血容量監(jiān)測2. 在透析前使用短效降壓藥3. 超濾率設(shè)定是否合適4.

4、 透析間期患者體重增加太多5. 透析液鈉含量6. 使用醋酸鹽透析液 7. 透析液溫度高8. 貧血嚴(yán)重9. 透析中進(jìn)食122021/7/20 星期二 原 因 預(yù)防處理二、肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案超濾過多過快細(xì)胞外液迅速減少; 低鈉血癥；呼吸性堿中毒；尿毒癥性多發(fā)性神經(jīng)病變;低鈣血癥。注意觀察和及時修正干體重；兩次透析間期體重的變動盡可能減少（不超過體重的5%）；透析液鈉不低于135mmol/L;調(diào)整超濾速度和超濾量；靜脈注射高滲鹽水或生理鹽水；靜脈注入高滲葡萄糖液體。132021/7/20 星期二三、首次使用綜合征的應(yīng)急預(yù)案 首次使用綜合征是使用新透器發(fā)生的一組癥候群，分過敏性（A）型和非特異性（B）

5、型。142021/7/20 星期二 環(huán)氧乙烷殘留透析器與管路內(nèi)含毒性物質(zhì)的釋放透析液的污染 透析后幾分鐘發(fā)生，突出特點：呼吸困難，內(nèi)瘺部位及全身有發(fā)熱感可突發(fā)心臟驟停，甚至死亡。輕者有瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流鼻涕、腹部痙攣。 立即停止透析，夾住血液管道，丟棄透析器及管道內(nèi)的血液，必要時給予腎上腺素、抗組胺藥和激素等藥物治療。152021/7/20 星期二 透析開始數(shù)分鐘或數(shù)小時出現(xiàn)背痛或胸痛 病因不清，可能與補(bǔ)體激活有關(guān).不必終止透析，吸氧防止心肌缺血，多數(shù)病人1小時后可自行緩解162021/7/20 星期二透析器首次使用綜合征的預(yù)防措施預(yù) 防新透析器閉路循環(huán)透析器沖洗徹底避免透析液污染 新透析

6、器復(fù)用處理172021/7/20 星期二四、透析中致熱原反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案 致熱原：是引起透析患者發(fā)熱的物質(zhì)，主要包括革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素及其碎片，內(nèi)毒素不能通過透析膜，但它的碎片可以通過透析膜，引起患者發(fā)熱寒戰(zhàn)等癥狀。 臨床表現(xiàn)熱源反應(yīng)特點：a.透析前不發(fā)熱，透析開始后1小時左右出現(xiàn)發(fā)冷、 寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫在38以上 ；b.持續(xù)數(shù)小時后，體溫自動恢復(fù)正常。182021/7/20 星期二原 因 預(yù)防處理透析中致熱原反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案復(fù)用透析器消毒不充分（禁止手工復(fù)用）透析器沖洗不徹底，消毒液殘留水處理系統(tǒng)沒有定期消毒，透析液污染執(zhí)行無菌操作不嚴(yán)格嚴(yán)格無菌操作程序使用全自動或半自動復(fù)用機(jī)復(fù)用透析器，

7、有 容量監(jiān)測、壓力監(jiān)測反滲水，透析液定期監(jiān)測細(xì)菌數(shù)達(dá)標(biāo) 透析器具沖洗要徹底抗組織胺類藥物或激素應(yīng)用及對癥處理治療原發(fā)病192021/7/20 星期二五、失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案臨床表現(xiàn)1.輕度：透析后頭痛、乏力、 倦怠、煩躁不安、睡眠障礙、惡心、嘔吐、輕度肌肉痙攣，多數(shù)病人血壓升高。2.中度：肌肉間歇性痙攣，撲翼樣震顫，定向力喪失，嗜睡。3.重毒：驚厥、精神異常、昏睡。發(fā)生機(jī)理 是由于腦水腫，顱內(nèi)壓增高引起。1.尿素失衡，血腦屏障內(nèi)的尿素高于血液側(cè)致顱內(nèi)壓升高。2.PH失衡，酸血癥糾正過快，致血腦屏障內(nèi)外的HCO3和PCO2急劇變化。3.Na+失衡，低鈉透析。4.中分子物質(zhì)失衡（同尿素失衡）。5.

8、腦缺氧。202021/7/20 星期二 原 因 預(yù)防處理失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案高氮質(zhì)血癥;誘導(dǎo)期透析使用大面積，高效率的透析器;急性腎衰或小兒腎功能衰竭;慢性透析間隔時間太長，透析不充分;體液潴留過多，透析中體液急劇變化.誘導(dǎo)期使用小面積、低效率的透析器;首次低血流量，短時間從2小時開始，增加透析頻率,連日進(jìn)行。提高血漿滲透壓，采用高鈉的透析液。選擇適當(dāng)?shù)难簝艋椒?血液濾過或腹膜透析。抽搐或痙攣時肌注或靜注安定5-20mg或巴比妥類藥物。212021/7/20 星期二原因 預(yù) 防患者有出血傾向，凝血機(jī)制障礙穿刺方法不當(dāng):紐扣眼穿刺肝素用量不當(dāng)六、內(nèi)瘺穿刺點滲血的應(yīng)急預(yù)案密切觀察,及時處理肝素

9、應(yīng)用個體化避免紐扣眼穿刺，進(jìn)行繩梯式穿刺避免在假性動脈瘤處穿刺222021/7/20 星期二內(nèi)瘺血管滲血的處理232021/7/20 星期二242021/7/20 星期二 原因 預(yù)防處理七、內(nèi)瘺血管血流量不足的應(yīng)急預(yù)案單位時間內(nèi)超濾速度過快引起的血容量不足、低血壓最常見；各種原因引起的寒戰(zhàn)時，血管收縮；動靜脈內(nèi)瘺成熟不良；穿刺針位置不良。立即減慢血流量，暫時停止超濾；調(diào)整穿刺針位置：內(nèi)瘺處進(jìn)行熱敷；如果發(fā)生在透析后期，應(yīng)待血壓、血流量恢復(fù)正常后拔針，以免內(nèi)瘺閉塞。252021/7/20 星期二 原 因八、內(nèi)瘺血管血栓形成的應(yīng)急預(yù)案動靜脈內(nèi)瘺受壓內(nèi)瘺提前使用過度脫水、低血壓血液粘稠度高內(nèi)瘺無雜音

10、及震顫可出現(xiàn)栓塞處疼痛 臨床表現(xiàn) 262021/7/20 星期二內(nèi)瘺血栓形成的應(yīng)急預(yù)案預(yù)防處理1.避免壓迫（勿戴較重的東西、手枕于頭下、測量血壓等）2.內(nèi)瘺成熟后穿刺,不過早穿刺；3.采用繩梯式穿刺，避免鈕扣眼穿刺,預(yù)防假性動脈瘤形成4.禁止用手術(shù)側(cè)靜脈注射或輸液；5.透析后壓迫止血時間1520分鐘，點狀壓迫,壓力適中；6.透析中后期防止低血壓；7.根據(jù)患者凝血情況調(diào)節(jié)肝素用量；8.時常檢查內(nèi)瘺有無震顫、雜音、出血，有異常及時就診；9.加強(qiáng)患者的宣教，保持內(nèi)瘺局部清潔干燥，經(jīng)常握拳鍛煉內(nèi)瘺肢體；10.血栓發(fā)生在6小時之內(nèi)用尿激酶溶栓；272021/7/20 星期二九、中心靜脈置管血流量不足的應(yīng)

11、急預(yù)案 發(fā)生的原因：1. 導(dǎo)管貼壁；2. 導(dǎo)管血栓形成;3. 導(dǎo)管扭曲打折；4. 導(dǎo)管脫出；282021/7/20 星期二中心靜脈置管血流量不足的應(yīng)急預(yù)案 預(yù)防處理1.保持導(dǎo)管出口處清潔、干燥，避免肢體過度屈曲或劇烈運(yùn)動，股靜脈置管的患者臥床時床頭角度40度，可適度行走，避免劇烈運(yùn)動，以免扭曲打折；2.調(diào)整導(dǎo)管位置，減慢血流量，將導(dǎo)管輕輕向左或向右旋轉(zhuǎn)180度，緩慢提高血流量，調(diào)整至所需流量后固定;3.中心靜脈管貼壁,關(guān)閉血泵,打開泵前輸液管,快速輸液2030毫升，啟動血泵緩慢提高血流量;4.導(dǎo)管若有部分脫出，一定原位縫合固定，切忌重新回送血管內(nèi)，避免引起感染。5.導(dǎo)管血栓形成，可進(jìn)行溶栓；

12、方法：將管腔內(nèi)殘存液體抽出，根據(jù)管腔容量滴入等體積尿激酶溶液（每1ml生理鹽水含尿激酶500010000單位），2030分鐘后回抽，必要時可重復(fù)進(jìn)行 。6.處理無效應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新的導(dǎo)管。292021/7/20 星期二原因預(yù)防處理十、停電的應(yīng)急預(yù)案反滲機(jī)、血透機(jī)故障線路故障血透室應(yīng)雙路供電定期的對血透機(jī)及反滲機(jī)進(jìn)行檢修維護(hù)安撫病人，做好解釋工作；通知電力維修組盡快檢修；若電力不能恢復(fù)，給病人回血，將靜脈壺下的靜脈管路從靜脈夾中拿，注意回輸時避免空氣進(jìn)入體內(nèi)。302021/7/20 星期二原因預(yù)防處理十一、停 水 的 應(yīng) 急 預(yù) 案水源不足驅(qū)水泵、水處理故障輸水管斷裂雙路供水或備蓄

13、水罐定期維修驅(qū)水泵、輸水管、維護(hù)水處理機(jī) 安撫病人，做好解釋工作；立即關(guān)機(jī)，檢查水源、水路及反滲機(jī)；通知管道維修組查找原因；若短時不能恢復(fù)供水，暫時給病人回血，關(guān)機(jī)，中止透析；將動靜脈穿刺針注滿生理鹽水，以免穿刺針凝血；恢復(fù)供水后，重新上機(jī)，注意目標(biāo)超濾量中加入回血的鹽水。312021/7/20 星期二十二、空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案臨床表現(xiàn) 患者突然發(fā)生頭痛、呼吸困難、刺激性干咳、胸悶、憋氣、心律失常、嚴(yán)重者昏迷和死亡 。發(fā)生的原因多為技術(shù)操作及機(jī)器裝置失誤所致。1.血泵前透析管路連接不嚴(yán)密銜接部位漏氣或血路管破裂；2.利用循環(huán)管路輸血、輸液；3.靜脈管路未裝入監(jiān)控裝置；4.透析器及透析液除氣不良；

14、5.空氣報警裝置失靈；6.空氣回血操作失誤。322021/7/20 星期二預(yù)防 處理空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案管路連接嚴(yán)密靜脈管路裝入空氣探測器，并處于監(jiān)測狀態(tài)盡量避免泵前輸液禁止空氣回血一旦進(jìn)入空氣，立即鉗夾靜脈血路，關(guān)閉血泵患者取左側(cè)頭低腳高臥位高流量氧氣吸入或高壓氧艙治療血壓下降時給予輸液或輸血抽搐時靜注安定嚴(yán)格操作常規(guī)，密切觀察病人332021/7/20 星期二原因 預(yù)防處理十三、透析器凝血的應(yīng)急預(yù)案肝素用量少血流量不足機(jī)器溫度低透析器預(yù)沖不好,空氣殘留機(jī)器報警血泵停止時間過長透析器前端輸血根據(jù)出凝血時間，肝素劑量個體化盡量避免透析中輸血機(jī)器處于正常的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)避免手工復(fù)用，保證透析器的復(fù)用質(zhì)量口服潘生丁等改善血液粘稠度342021/7/20 星期二透析器凝血透析器顏色變黑或纖維絲成黑色條狀動脈壓高靜脈壓低跨膜壓高352021/7/20 星期二透析器凝血應(yīng)急預(yù)案透析器凝血處理夾住泵前動脈管路，降低血流速，給予生理鹽水沖洗透析器；注意將鹽水加入超濾量；如果血栓在透析器兩端，先給予回血， 然后將管路與透析器分離，啟動血泵 用生理鹽水將血栓排出；必要時更換透析器。362021/7/2