醫(yī)學專題血液凈化在急癥中的應用

1、血液凈化的含義伴隨機械和電子技術的進展，臨床出現了各種血液透析方法，施用方法和技術原理已遠遠超過傳統(tǒng)的血液透析，對疾病的治療也從單純腎臟替代治療擴展到成為多種危重癥患者和MODS的重要支持療法。傳統(tǒng)的血液透析已難以涵蓋現在的應用現狀，將各種血液透析方法統(tǒng)稱為血液凈化。2021/7/20 星期二1血液凈化的分類間斷血液凈化 床旁連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）2021/7/20 星期二2間斷血液凈化血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）血漿置換（PE）免疫吸附（IA）脂蛋白分離（LP）2021/7/20 星期二3床旁連續(xù)性腎臟替代療法又稱為連續(xù)性血液凈化（CBP）是

2、緩慢，連續(xù)清除體內水和溶質的一組治療方式。特點是治療時間比間斷血液凈化時間長，可達12-48小時甚至更長時間。2021/7/20 星期二4連續(xù)性血液凈化連續(xù)性動靜脈血液透析（CAVHD）連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）連續(xù)性動靜脈血液透析濾過（CAVHDF）緩慢連續(xù)性超濾（SCU）高容量血液濾過（HVHF）2021/7/20 星期二5連續(xù)性血液凈化隨著新型雙腔靜脈導管和新一代持續(xù)治療血泵的出現，A-V血管途徑逐漸為V-V血管途徑取代，后者解決了A-V途徑不能用于低血壓，循環(huán)功能不良或濾器凝血致循環(huán)血流量不足的嚴重患者的治療問題。2021/7/20 星期二6連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點血流動力學穩(wěn)定 溶

3、質清除率高可加快急性腎衰的恢復有較好的生物相容性可清除炎性介質 改善組織氧的代謝 可提供充分的營養(yǎng)支持 利于保持水電解質平衡2021/7/20 星期二7常用的血液凈化技術血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）連續(xù)性動（靜）-靜脈血液濾過 (CAVH/CVVH ) 連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析 (CAVHD/CVVHD )血液灌流（HP）血漿置換（PE）免疫吸附（IA）2021/7/20 星期二8 血液透析需有透析液系統(tǒng)，應用血液透析機。 主要清除血中小分子物質和電解質，可透性藥物和毒物，還可利用超濾系統(tǒng)清除血漿中的水分。主要用于急性腎功能不全（ARF），可透析性藥物和毒物及嚴重

4、電解質紊亂的治療。2021/7/20 星期二91、急性腎功能衰竭透析指征： 急性肺水腫、血鉀 6.5mmol/l、無尿或少尿3天以上，CO2CP530.4umol/l。2、急性藥物或毒物中毒： 安眠、鎮(zhèn)靜藥 解熱鎮(zhèn)痛藥 三環(huán)類抗憂郁劑 心血管藥 抗癌藥 毒物 抗菌藥3、難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫。4、慢性腎功能衰竭尿毒癥。2021/7/20 星期二10血液濾過無需透析液系統(tǒng)，只需要血泵式人體動靜脈壓力差，使血液通過過濾器過程中清除血漿中的水分，電解質和一部分小分子物質。優(yōu)點是方法簡便，體循環(huán)穩(wěn)定，對水分清除十分有效，還有清除炎性介質作用。2021/7/20 星期二11 血液透析濾過把透析

5、和濾過原理結合，進行序貫的血液透析和濾過，不僅對小分子物質清除增加，也能改善對大分子物質的清除。是治療急慢性腎功能不全的有效方法。2021/7/20 星期二12連續(xù)性動（靜）-靜脈血液濾過 1977年Kramer提出CAVH用于治療急性腎功能不全（ARF），1979年又提出CVVH，一般血流量為50-200ml/min，超濾率為8-25ml/min。對BUN清除少是其不足。2021/7/20 星期二13連續(xù)性動（靜）-靜脈血液濾過 目前多用CVVH。其特點是：經股靜脈或鎖骨下靜脈留置雙腔靜脈導管，血液從導管的動脈端引出，通過血泵后流經具有高通透膜的過濾器，持續(xù)緩慢地去除血液中的中分子物質，再從

6、導管的靜脈端把血液引入體內。其過濾器之后有補液端口可調控適當的液體與濾過后的血液一同進入體內。2021/7/20 星期二14連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析 針對CAVH的不足，1984年推薦CAVHD，目前已發(fā)展成CVVHD。其技術與CVVH類似，不同在于透析器應用低通透膜，同時需要透析液，使其與血流成相反方向地流過透析器。其對清除小分子物質有效。一般血流量50-200ml/min，超濾率為2-4ml/min，透析液流量10-20ml/min。2021/7/20 星期二15血液灌流不需要透析液系統(tǒng)，血液流經體外一含有吸附劑的灌流器，通過吸附作用清除血中的毒物，主要用于治療藥物和毒物的中毒。其吸附

7、劑多為活性炭或合成樹脂。血液灌流會破壞細胞有形成分：白細胞、血小板等。2021/7/20 星期二16 血漿置換為把大量抗體免疫復合物，蛋白，被蛋白結合的物質，炎性介質，各種毒素從血中清除出去，先將血抽出，使用血細胞分離機或血漿膜分離器（孔徑大的濾過膜）把血漿從有形的血液成分中分離出來，棄去血漿或血漿中的有害成分，再根據不同情況，用適當正常血漿或不同濃度蛋白溶液對分離的血漿進行置換和補充，再將細胞以及所需補充的血漿、白蛋白、平衡液回輸。臨床可用于多種非腎臟疾病的治療。2021/7/20 星期二17免疫吸附利用吸附材料，從血液中特異地或選擇地吸附并除去與免疫有關的病因物質的方法。狹義免疫吸附指利用

8、抗原-抗體反應進行吸附的方法，主要用于免疫疾病和肝臟疾病。2021/7/20 星期二18血液凈化治療在急癥中的應用全身炎癥反應綜合征（SIRS）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）急慢性腎衰伴心衰或腦水腫肝功能衰竭毒物或藥物中毒重癥胰腺炎其他2021/7/20 星期二19血液凈化治療在急癥中的應用 SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主而觸發(fā)的全身炎癥反應，其間產生大量炎癥介質，最終導致機體對炎癥反應失控而引起的臨床綜合征。SIRS使全身內皮細胞和實質細胞受損，發(fā)展至不可逆休克和MODS。目前認為沒有哪一種炎癥介質起決定性作用，早期發(fā)現和干預SIRS是治療的關鍵。2021/7/20 星期二20血液凈化

9、治療在急癥中的應用 CBP可通過體外循環(huán)對流和吸附作用清除炎癥介質，改善敗血癥SIRS的反應過程和預后，也使SIRS和代償性抗炎反應綜合征（CARS）處于新的平衡，穩(wěn)定機體內環(huán)境，對防治MODS有重要意義。PE對于清除炎癥介質和細胞因子優(yōu)于CBP，但成本高。2021/7/20 星期二21血液凈化治療在急癥中的應用ARDS是由嚴重創(chuàng)傷，休克，敗血癥引起的以呼吸困難，頑固性低氧血癥，肺順應性降低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭。25%的SIRS導致ARDS，而后者是MODS的肺部表現。2021/7/20 星期二22血液凈化治療在急癥中的應用 CBP和PE清除炎癥介質可改善ARDS患者

10、的預后，已證實CVVH可改善存活率，可能與CBP使血管外肺間質水腫被大量清除有關。2021/7/20 星期二23血液凈化治療在急癥中的應用CBP能緩慢和等張地排除液體，在休克和嚴重水超負荷狀態(tài)時，也能保證好的血液動力學耐受性，適用于腎衰伴心衰的病人。CBP時血漿滲透壓緩慢下降，使腦水保持穩(wěn)定，不會引發(fā)急驟的顱內壓增高。2021/7/20 星期二24血液凈化治療在急癥中的應用對腎移植后腎功能延遲恢復的患者進行CBP有如下優(yōu)點：緩慢和等張地清除液體，不會導致有效血容量的急驟變化；有效清除中小分子毒素；能保證腸內外營養(yǎng)的供給，利于臟器功能的恢復；應用合成膜濾器，增加了生物相容性，降低了炎性介質的產生

11、，并能有效清除各種炎性介質，減輕了急性排斥反應和全身炎性反應。2021/7/20 星期二25血液凈化治療在急癥中的應用肝功能衰竭時，體內有毒代謝產物和細胞因子會明顯增加，可用CBP，PE，HF，IA等治療，目前多聯合用CBP與PE。CBP可在肝腎綜合征和肝功能衰竭病人中應用。對慢性肝腎綜合征的效果差，但對急性肝腎綜合征和等待肝移植的慢性肝腎綜合征可以應用，以便有足夠的時間使肝細胞再生或為肝移植創(chuàng)造條件。2021/7/20 星期二26血液凈化治療在急癥中的應用 肝昏迷病人應用CBP可清除假性神經遞質，中分子物質，細胞因子，芳香族氨基酸，促進其清醒，能提高清醒率。肝移植術后進行CBP是必要的，可防

12、止急性腎衰，減少死亡的危險因素。2021/7/20 星期二27血液凈化治療在急癥中的應用中毒時，當內科治療效果不佳或伴有嚴重臟器損害威脅生命時，應及時應用CBP，PE或HP。CBP的超濾液中含血漿中的所有藥物，其含量取決于血漿藥物濃度和與蛋白的結合力，只有游離的藥物才能被濾出。HP優(yōu)于HD。若與HF結合，會取得更好的效果。2021/7/20 星期二28血液凈化治療在急癥中的應用高鈉血癥致血晶體滲透壓增高，導致細胞內脫水，配合用血液凈化治療效果好且安全。可根據具體情況和生化結果決定凈化方式和透析液類型。2021/7/20 星期二29血液凈化治療在急癥中的應用血液凈化對各種低鈉血癥均有效，應根據具

13、體情況決定凈化方式，如合并水中毒以HF為主，合并酸堿失衡可行HD或HDF。2021/7/20 星期二30血液凈化治療在急癥中的應用高鉀血癥時，HD是有效的治療方法。嚴重低鉀血癥時，應用HD或HDF將透析液中的鉀離子調整到適當水平凈化2-4小時血鉀可達到正常水平，認為血液凈化對糾正低鉀血癥迅速且安全。對一般方法治療不佳的水中毒，可采用HF或CVVH。2021/7/20 星期二31血液凈化治療在急癥中的應用重癥胰腺炎是一種非感染性SIRS，其機制是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺組織，同時胰蛋白酶進入血循環(huán)，作用于各種不同細胞，釋放大量血管活性物質和炎性介質，導致胰腺壞死，炎性反應，血管彌漫性損傷和血管張力改變，引起多器官功能不全。2021/7/20 星期二32血液凈化治療在急癥中的應用 有人主張在胰腺炎毒性物質未進入血液前可用CBP，國內應用PE和CBP，同時輔以腹腔灌洗和外科引流取得較好效果。2021/7/20 星期二33血液凈化治療在急癥中的應用乳酸酸中毒時，用碳酸氫鹽置換液或透析液進行CVVH或CVVHD，24-48小時可糾正。CBP可有效清除擠壓綜合征時因肌肉損