血液透析病人心衰護(hù)理查房

1、血液透析病人心衰護(hù)理查房目錄2022/8/9血液凈化中心2患者的基本情況健康宣教輔助檢查病情變化護(hù)理問題及措施中西醫(yī)診斷患者的基本情況姓名：姜，男，41歲，因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常一年，惡心伴雙下肢浮腫半年”于2010-11-19由門診擬“慢性腎功能不全”收住入院。病程中，患者無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)咳嗽咳痰，活動(dòng)后心慌明顯，時(shí)有反酸噯氣，無(wú)腹痛腹瀉食欲睡眠一般，二便尚調(diào)2022/8/9血液凈化中心3123111患者的基本情況查體： T；36.5 P：100次/分 R：18次/分 BP：200/100mmHg神志清楚，精神一般，體型中等，貧血貌，步入病房，言語(yǔ)流利，全身皮膚黏膜及鞏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)及瘀斑，全身

2、淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反存在，唇無(wú)紫紺，咽不紅，扁桃體不大，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱，雙肺聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心臟瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟無(wú)壓痛與反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢壓陷性浮腫2022/8/9血液凈化中心4123111“患者三史” 2022/8/9血液凈化中心512311既往史：有糖尿病病史一年，既往有乙肝病史 否認(rèn)有冠心病、結(jié)核等病史過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病中西醫(yī)診斷 2022/8/9血液凈化中心612311中醫(yī)診斷：疾病診斷：慢性腎衰證候診斷：腎氣虧虛夾瘀西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全（尿毒

3、癥期）腎性貧血高血壓病3級(jí)（極高危組）2型糖尿病輔助檢查腎功能：SCR:815.4mol/l BUN19.4mol/l電解質(zhì)：5.83mol/l血常規(guī)：HB88g/L WBC7.7*10/L PLT154*10/L2022/8/9血液凈化中心7123111護(hù)理問題2022/8/9血液凈化中心812322心力衰竭3心律失常4感染5高血鉀1透析中低血壓病情變化透析中低血壓2022/8/9血液凈化中心91232 原因及癥狀緊急處理原因及癥狀原因1.容量性相關(guān)性因素：超濾速度過(guò)快、設(shè)定的干體重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低的。2、血管收縮功能障礙3、心臟因素4、其他原因：出血、溶血、空氣栓塞、

4、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。2022/8/9血液凈化中心10123原因及癥狀癥狀先兆癥狀打哈欠、便意、煩躁、腰酸背痛等。典型癥狀惡心、嘔吐、出冷汗、頭暈、頭脹、肌肉痙攣等。其他癥狀胸悶、心率加快、心律失常、神志淡漠，嚴(yán)重時(shí)面色蒼白、呼吸困難等 2022/8/9血液凈化中心11123緊急處理1.停止超濾，減慢血流量2.采取頭低位3.遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水、50%的葡萄糖注射液、白蛋白溶液等4.上述處理后，若血壓好轉(zhuǎn)，癥狀緩解則逐步恢復(fù)超濾，仍密切監(jiān)測(cè)血壓，若無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。必要時(shí)可轉(zhuǎn)換治療模式，如序貫超濾透析：先單純超濾后透析。2022/8/9血液凈化中心12123護(hù)理問題

5、2022/8/9血液凈化中心131231.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān)2.高血鉀：與鉀攝入過(guò)多，透析不充分，藥物影響有關(guān)3.體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)4.活動(dòng)無(wú)耐力：與心臟病變，貧血，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)護(hù)理問題2022/8/9血液凈化中心141235.有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞功能降低，透析機(jī)體免疫力下降有關(guān)6.導(dǎo)管脫離的危險(xiǎn)：與情緒及對(duì)疾病的不了解等有關(guān)7.恐懼、絕望：與病情危重及預(yù)后差有關(guān)潛在并發(fā)癥腎性貧血：與EPO生成減少，缺乏鐵及血液丟失有關(guān)高血壓：與水鈉潴留有關(guān) 心力衰竭：與急

6、慢性容量負(fù)荷過(guò)重有關(guān)2022/8/9血液凈化中心15123護(hù)理措施2022/8/9血液凈化中心16123用藥護(hù)理心理護(hù)理病情觀察一般護(hù)理預(yù)防感染 健康宣教一般護(hù)理休息與活動(dòng)：CRF病人以休息為主，盡量減少對(duì)病人的干擾并協(xié)助其做好日常的生活護(hù)理。但對(duì)病情程度不同的病人應(yīng)有所區(qū)別。如癥狀不明顯或病情穩(wěn)定者可在家屬的陪伴下適度活動(dòng)；活動(dòng)已不出現(xiàn)疲勞、胸痛、呼吸困難、頭暈過(guò)度；癥狀明顯或加重者應(yīng)絕對(duì)臥床休息且保證患者的安全舒適。 2022/8/9血液凈化中心17123飲食護(hù)理1.蛋白質(zhì)：低量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高熱量、低磷高鈣飲食。當(dāng)GFR低于50ml/min就應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，盡量少攝入植物蛋白2.

7、熱量與糖類：病人每日應(yīng)攝取足夠熱量3.鹽分和水分：腎衰早期增加水分和鹽分?jǐn)z入，腎衰晚期應(yīng)注意限制水分和鹽分?jǐn)z入4.其他：低蛋白飲食時(shí)，鈣、鐵及VB12含量不足，應(yīng)注意補(bǔ)充；避免攝取含鉀最高的食物如：白菜、蘿卜、梨、桃、葡萄、西瓜等；低磷飲食不超過(guò)600mg/d；供給富含VC、B族維生素和葉酸的食物2022/8/9血液凈化中心18123病情觀察認(rèn)真觀察身體癥狀和體征變化；嚴(yán)密檢測(cè)意識(shí)狀態(tài)、生命體征；每日定時(shí)測(cè)量體重，準(zhǔn)確記錄出入量。注意有無(wú)液體量過(guò)多的癥狀和體征。觀察有無(wú)感染現(xiàn)象，有無(wú)高血壓腦病、心力衰竭、尿毒性肺炎等并發(fā)癥的表現(xiàn)。2022/8/9血液凈化中心19123預(yù)防感染 做好病室清潔消毒

8、，避免與上呼吸道感染者接觸，注意慢性腎衰竭病人皮膚和口腔護(hù)理的特殊性。唾液中的尿素可引起口角炎和腮腺炎，告知或協(xié)助其做好口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔、舒適，并可增進(jìn)食欲。由于尿素霜的刺激，常感皮膚瘙癢，注意切勿用力搔抓，可每日用溫水清洗后涂抹止癢劑。2022/8/9血液凈化中心20123用藥護(hù)理 用EPO糾正病人貧血時(shí)，注意觀察用藥后副作用反應(yīng)，如：頭痛、高血壓、癲病發(fā)作等，定期查血紅蛋白和血細(xì)胞比容等。使用骨化三醇治療腎性骨病時(shí)，要隨時(shí)檢測(cè)血鈣、磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)血管鈣化和腎功能惡化。用降壓、強(qiáng)心、降脂等其他藥物時(shí)，注意觀察其副反應(yīng)。 2022/8/9血液凈化中心21123心理護(hù)

9、理 2022/8/9血液凈化中心22 腎性衰竭病人的預(yù)后不佳，加上身體形象改變，以及性方面的問題，常會(huì)有退縮、消極、自殺等行為。護(hù)理人員應(yīng)以熱情、關(guān)切的態(tài)度去接近他，使其感受到真誠(chéng)和溫暖。并應(yīng)鼓勵(lì)家屬理解并接受病人的改變，安排有意義的知覺刺激壞境或鼓勵(lì)參加社交活動(dòng)，使病人意識(shí)到自身的價(jià)值，積極接受疾病的挑戰(zhàn)。對(duì)于病人的病情和治療，應(yīng)使病人和家屬都有所了解，因?yàn)樵诼L(zhǎng)的治療過(guò)程中，需要家人的支持、鼓勵(lì)和細(xì)心的照顧123心理護(hù)理2022/8/9血液凈化中心2312311、尿毒癥患者依賴血液透析生存，需要親人及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和支持，使患者在心理上受到積極的鼓勵(lì)，加強(qiáng)自我管理和預(yù)防保健，提高生活質(zhì)量，

10、增強(qiáng)信心和勇氣，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。 2、幫助患者了解疾病的含義及充分透析的長(zhǎng)期性和必要性，按時(shí)規(guī)律透析，可以適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，按時(shí)服藥，定期復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)，了解病情變化。堅(jiān)持在家里自我測(cè)量血壓每天23次，檢查下肢及足踝部是否有水腫，稱量體重并做好記錄，及時(shí)和主管醫(yī)生溝通健康指導(dǎo)1.生活指導(dǎo)：注意勞逸結(jié)合，避免勞重和重體力活動(dòng)。嚴(yán)格遵從飲食治療原則，注意水鈉限制和蛋白質(zhì)的合理攝入。2.預(yù)防指導(dǎo)：注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚及會(huì)陰部的清潔。皮膚瘙癢時(shí)避免用力搔抓。注意保暖，避免受涼。盡量避免妊娠。3.病情觀察指導(dǎo)：準(zhǔn)確記錄每日尿量、血壓和體重。定期復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)等4.用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，避免

11、使用腎毒性較大的藥物5.透析指導(dǎo)：慢性腎衰竭病人應(yīng)注意保護(hù)和有計(jì)劃的使用血管，盡量保留前臂、肘部等部位的大靜脈，以備用于血透治療。已行透析治療的病人，血液透析者應(yīng)保護(hù)好動(dòng)-靜脈瘺管，腹膜透析者保護(hù)好腹膜透析通道。6.心理指導(dǎo)：注重心理調(diào)節(jié)，保護(hù)良好心態(tài)，培養(yǎng)積極的應(yīng)對(duì)能力2022/8/9血液凈化中心24123健康指導(dǎo)血管通路的保護(hù)內(nèi)瘺手術(shù)后護(hù)理（1）手臂應(yīng)抬高，躺下時(shí)應(yīng)將內(nèi)瘺側(cè)肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應(yīng)彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，包扎不要過(guò)緊，保持血流通暢，減輕水腫。每天觸摸及耳聽內(nèi)瘺部位45次，是否有震顫，如發(fā)現(xiàn)血管呈索狀、無(wú)震顫及雜音，應(yīng)盡早就醫(yī)。 （2）觀

12、察手術(shù)切口是否有出血、滲液、水腫，防止感染。2022/8/9血液凈化中心25123（3）術(shù)后第二天開始活動(dòng)手術(shù)肢體的手指，以后逐漸增加手指的運(yùn)動(dòng)量，再過(guò)渡到活動(dòng)手腕。術(shù)后約1014天拆線，拆線后可做握拳運(yùn)動(dòng)或手握健身球運(yùn)動(dòng)，建議每天做34次，每次約15分鐘。 （4）內(nèi)瘺側(cè)手臂不要穿袖子過(guò)緊的衣服，可裝拉鏈。睡眠時(shí)避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)的肢體，不可測(cè)量血壓、抽血、輸液、提重物、掛包、戴手表、過(guò)緊的護(hù)腕等。 （5）每天23次先用熱毛巾濕敷內(nèi)瘺側(cè)手臂，再涂喜療妥藥膏，輕輕按摸2022/8/9血液凈化中心26123內(nèi)瘺日常護(hù)理（1）血透前、血透結(jié)束24小時(shí)后，用熱毛巾清洗、濕敷內(nèi)瘺和靜脈穿刺處每天23次，然后涂喜療妥藥膏且按摩510分鐘，如果有條件，可用頻譜治療儀紅外線照射2030分鐘。 （2）如有血管瘤，可用彈力繃帶保護(hù)，避免碰撞，每次血透前清潔皮膚。 （3）使用內(nèi)瘺透析后，讓護(hù)士綁上彈性繃帶，以內(nèi)瘺不出血為原則，保證內(nèi)瘺通暢，捫及內(nèi)瘺搏動(dòng)及震顫，自我感覺松緊舒適。每隔20分鐘放松一