《糖尿病足介入綜合診治臨床指南（第六版）》（2020）要點匯總

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247486572&idx=5&sn=9b82422a8303ab0105f725607f56b304&chksm=e8d40cc3dfa385d5f150c5b58fc2019c321485614c055cc308b9902b3d69052a5217a5b9ab1d&scene=27 l wechat_redirect o 點擊文章標(biāo)題可訪問原文章鏈接 t _blank 糖尿病足介入綜合診治臨床指南（第六版）（2020）要點1 糖尿病足病理學(xué)基礎(chǔ)糖尿病足是多種因素引起的復(fù)雜病變。組織缺血、周圍神經(jīng)病變和感染是導(dǎo)致

2、糖尿病足的三大病理基礎(chǔ)，三者通常合并存在。周圍神經(jīng)病變和組織缺血作為發(fā)病的始動因素，感染常隨之發(fā)生。1.1 糖尿病足患者周圍神經(jīng)病變糖尿病性周圍神經(jīng)?。―PN）臨床常見，多與血管病變并存，涉及運動、感覺及自主神經(jīng)。1.2 糖尿病足患者缺血或神經(jīng)缺血性病變糖化血紅蛋白（HbA1c）每升高1%，外周血管疾?。≒AD）風(fēng)險將增加25%28%。神經(jīng)缺血性病變由DPN和組織缺血協(xié)同效應(yīng)所致，其減少了O2 向代謝組織的輸送。1.3 糖尿病足感染糖尿病足神經(jīng)缺血性潰瘍極易受到感染，感染則很少直接引起潰瘍。2 糖尿病足診斷與評估2.1 臨床表現(xiàn)2.1.1 間歇性跛行、靜息痛 糖尿病患者間歇性跛行指其出現(xiàn)行走困

3、難，在休息后可恢復(fù)，但再次行走或運動時又出現(xiàn)，依據(jù)程度和行走距離分為輕、中、重度。靜息痛指患者在非運功狀態(tài)下，出現(xiàn)下肢不同程度的疼痛。缺血導(dǎo)致的間歇性跛行和靜息痛癥狀，主要出現(xiàn)在足趾或跖骨頭部位，也可出現(xiàn)在跖骨頭至足近端部位。抬高下肢時癥狀加重，反之則可在一定程度上緩解癥狀。2.1.2 潰瘍和壞疽 潰瘍多發(fā)生在重度缺血情況下，最常見部位為足跟及第1、第 5跖骨。壞疽最早發(fā)生的部位為足趾，并可逐步向近端延伸，重癥者甚至可累及踝關(guān)節(jié)以上水平。壞疽是糖尿病足重度缺血和神經(jīng)損傷的嚴(yán)重結(jié)果，在感染基礎(chǔ)上發(fā)生，常危及患者生命并影響重要臟器功能。間歇性跛行、靜息痛、潰瘍及壞疽是評估糖尿病足組織缺血程度的依據(jù)

4、。2.1.3 下肢感覺異常 皮膚感覺異常是糖尿病足周圍神經(jīng)病變患者臨床表現(xiàn)， 其中最常見癥狀為下肢麻木感和不規(guī)則刺痛感，夜間更為多見；同時可伴有下肢皮膚溫覺、觸覺、深部震動覺不同程度減退，上述感覺異常通過簡單體格檢查即可進(jìn)行判斷。2.1.4 皮膚營養(yǎng)性改變 皮膚營養(yǎng)性改變是周圍神經(jīng)病變和缺血共同作用的結(jié)果，主要表現(xiàn)為下肢皮膚干燥、脫屑，皮膚彈性減退，皮下脂肪層減少，皮膚色素沉積。2.1.5 足部畸形 糖尿病足患者足部畸形主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性 Charcot關(guān)節(jié)病變，以及爪形趾、錘狀趾。2.2 病史 病史采集目的是評估患者預(yù)后的危險因素，為指導(dǎo)患者院外治療收集必要的信息。2.3 周圍神

5、經(jīng)病變的檢查2.3.1 壓力覺2.3.2 振動覺2.3.3 觸覺2.3.4 跟腱反射2.3.5 肌電圖2.4 血流動力學(xué)檢查 動脈表淺搏動部位觸診是所有血管檢查的基礎(chǔ)，明顯的 PAD ?？赏ㄟ^動脈觸診判斷血流動脈狀況方法進(jìn)行初步診斷。在此基礎(chǔ)上，需通過以下指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步確診。2.4.1 ABI正常ABI范圍為0.80，以0.40.79為輕中度缺血，0.39為重度缺血。2.4.2 TBI一般認(rèn)為TBI0.7為正常，TBI0.25代表重度下肢肢體缺血（CLI）。2.4.3 指/趾氧飽和度指數(shù)（TFI） TFI 即同側(cè)腳拇趾血氧飽和度與同側(cè)手拇指血氧飽和度之比，如TFI0.9則表明拇趾存在一定程度的

6、缺血。2.4.4 節(jié)段性血壓（SBP） 測量SBP可用于定位合并CLI的糖尿病足患者動脈病變位置。2.5 評價組織灌注情況2.5.1 經(jīng)皮氧分壓（TcPO2） TcPO2可反映糖尿病足或CLI患者下肢氧代謝狀況，是目前最常用的檢測組織血液灌注水平較為可靠的方法。2.5.2 皮膚灌注壓（SPP）和高光譜組織氧合檢測 SPP也是一種評估微循環(huán)的檢查方法，可用于預(yù)測潰瘍預(yù)后。高光譜組織氧合檢測也為預(yù)測潰瘍愈合的方法，可判斷糖尿病足微循環(huán)異常，但目前主要作為研究工具應(yīng)用。2.5.3 同濟(jì)大學(xué)5點法皮溫 依據(jù)治療前所測得皮溫改變，并與相對恒定的額溫作為對照，來判斷治療后的療效改變。該方法簡單易行，容易推

7、廣執(zhí)行。2.6 影像學(xué)檢查2.6.1 血管超聲（VUS ） VUS具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷等諸多優(yōu)勢，但其結(jié)果的準(zhǔn)確性更多取決于操作者經(jīng)驗，且對髂動脈、遠(yuǎn)端小動脈和側(cè)支顯像不佳，對嚴(yán)重血管鈣化和多節(jié)段PAD靈敏度較低。2.6.2 MRA與CDUS和CTA相比，MRA不受血管鈣化影響， 但由于血液在管腔狹窄部位存在湍流，MRA對狹窄程度存在高估傾向。2.6.3 CTACTA可評估已植入支架的血管， 且成像快速、空間分辨率高。2.6.4 DSA 目前CTA仍是血管成像“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA主要缺陷在于屬有創(chuàng)檢查，并可能引起靶血管及穿刺部位導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。2.7 潰瘍和感染評估與分級2.8 糖尿病血管病新分

8、級標(biāo)準(zhǔn)3 糖尿病足治療3.1 PAD 危險因素干預(yù)3.1.1 吸煙 吸煙是PAD最主要的危險因素，對糖尿病患者PAD發(fā)生同樣重要。對所有糖尿病足患者，均建議戒煙。3.1.2 高血壓 本指南推薦糖尿病患者降壓治療目標(biāo)為130/80mmHg。3.1.3 高血脂 本指南推薦標(biāo)準(zhǔn)為PAD患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.6 mmol/L，如飲食、運動干預(yù)不能使血脂達(dá)標(biāo)，則需接受他汀類藥物治療。3.2 血糖控制血糖控制是糖尿病足基礎(chǔ)治療，高血糖本身與PAD發(fā)生并進(jìn)展為CLI相關(guān)。糖尿病伴CLI患者保肢率低于同等血管病變程度的非糖尿病患者?？刂蒲撬?，也是糖尿病足潰瘍感染的重要預(yù)后因素。理想的血糖

9、控制水平為 HbA1c7.0%，餐后2h血糖11.1mmol/L。但若患者出現(xiàn)低血壓反應(yīng)或是老年患者，可放寬標(biāo)準(zhǔn)。降糖治療方案制定應(yīng)由內(nèi)分泌專科醫(yī)師負(fù)責(zé)。若患者出現(xiàn)潰瘍遷延不愈或感染， 及在患者進(jìn)行PAD 腔內(nèi)或開放手術(shù)期間，應(yīng)以胰島素注射控制血糖為主，口服降糖藥作為輔助。3.3 周圍神經(jīng)病變藥物治療 目前對于DPN尚缺乏有效的治療手段，現(xiàn)有方法主要是應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物和代謝治療，可延緩周圍神經(jīng)病變進(jìn)展。3.4 血管病變治療3.4.1 抗血小板治療 糖尿病足患者需長期接受抗血小板治療。推薦阿司匹林劑量為每日75325mg，氯吡格雷劑量為每日75mg。3.4.2 血管活性藥物治療 糖尿病足血管病也

10、包括大血管硬化閉塞和微血管功能障礙，成功動脈再通者也受益于前列腺素類藥物（如貝前列素鈉）治療。其他藥物包括西洛他唑和銀杏類中藥等。3.4.3 重度下肢肢體缺血（CLI）治療 CLI血管病變以多發(fā)性、 多節(jié)段為特點，且常累及膝下脛腓動脈?；颊甙Y狀與體征是決定是否需要血管再通治療的關(guān)鍵。一旦進(jìn)行血管再通治療，對主髂動脈、股腘動脈病變治療方案的選擇，可根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果參考TASC指南。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）和支架植入術(shù)雖已廣泛應(yīng)用于下肢動脈硬化閉塞癥，但存在通暢率不佳、支架內(nèi)再狹窄、支架斷裂等問題。膝下動脈病變一線方案是腔內(nèi)治療?；灸繕?biāo)是恢復(fù)至少一條向足部的通暢供血動脈。3.5 潰瘍與感染

11、治療3.5.1 抗感染藥物治療 抗菌藥物治療對 Wagner1 級患者并非必須。緊急情況下，對嚴(yán)重深部感染，應(yīng)在感染灶充分地減壓引流基礎(chǔ)上應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并在獲得感染灶分泌物培養(yǎng)結(jié)果后及時調(diào)整。3.5.2 清創(chuàng) 原則上，清除潰瘍深部和近端所有肉眼可見的感染壞死組織和無活力組織，直至暴露健康、滲血的軟組織或骨組織。3.5.3 治療感染、清創(chuàng)與血管再通治療時機(jī)選擇 對深部感染，最重要的是緊急切開引流膿腫，并徹底清創(chuàng)。應(yīng)先行清創(chuàng)，再行血管再通治療。在無膿毒血癥情況下，可同步清創(chuàng)和腔內(nèi)血管再通治療。遠(yuǎn)端旁路血管移植手術(shù)，應(yīng)在清創(chuàng)并控制全身膿毒血癥后25d進(jìn)行。3.5.4 促進(jìn)開放創(chuàng)面愈合的輔助治療

12、高壓氧治療和創(chuàng)面連續(xù)負(fù)壓引流均為有效的輔助療法。3.6 截肢當(dāng)患者足部出現(xiàn)嚴(yán)重感染，為防感染擴(kuò)散危及生命，截肢是唯一選擇。其適應(yīng)證如下：Wanger4級及以上壞疽；Wanger 3 級，嚴(yán)重感染伴全身癥狀危及生命；CLI經(jīng)積極內(nèi)科保守治療后仍出現(xiàn)不能耐受的疼痛，肢體壞死或感染播散；糖尿病Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病合并感染經(jīng)綜合治療無效，嚴(yán)重影響功能。截肢后安裝義肢可改善功能，提高生活質(zhì)量，為相對適應(yīng)證。4 前沿診斷和治療技術(shù)4.1 糖尿病足介入治療中DSA高級軟件應(yīng)用 糖尿病足下肢動脈病變治療過程中， 可采用Syngo iFlow血流分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)收集整理。4.2 VUS微循環(huán)檢測 VUS是

13、一項新型無創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù)，被譽為超聲微循環(huán)血管造影。4.3 激光多普勒成像技術(shù)激光多普勒成像采用低能激光束對皮膚或其他組織表面進(jìn)行掃描，微血管中流動的血液可造成散射激光的多普勒頻移，這個頻移被光電檢測后經(jīng)處理繪制成彩色編碼血流圖。4.4 細(xì)胞治療再生醫(yī)學(xué)可能成為未來治療糖尿病足，尤其是合并CLI患者的一項重要技術(shù)。5 患者管理與隨訪5.1 患者教育與藥物治療對患者進(jìn)行持續(xù)的相關(guān)知識普及教育是預(yù)防糖尿病足癥狀復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。此外，應(yīng)定期檢測患者血糖、血壓、血脂水平是否達(dá)標(biāo)（詳見 3.1、3.2），并由相應(yīng)?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)及時調(diào)整藥物治療方案。5.2 定期檢查定期檢查的目的在于及時發(fā)現(xiàn)高危的疾病復(fù)發(fā)

14、體征，盡早處理。檢查內(nèi)容包括周圍神經(jīng)病變、血流動力學(xué)與組織灌注水平評價（詳見2.3），同時觀察有無新發(fā)潰瘍。5.3 隨訪計劃與預(yù)后評估制定全面詳細(xì)的隨訪計劃，一方面可密切監(jiān)測患者血糖和血管病變等改變，另一方面有助于患者全面恢復(fù)。6 糖尿病足護(hù)理6.1 術(shù)前護(hù)理6.1.1 心理護(hù)理6.1.2 術(shù)前評估6.1.3 肢體護(hù)理6.1.4 潰瘍護(hù)理6.1.5 血糖與皮溫監(jiān)測6.1.6 神經(jīng)感覺護(hù)理6.1.7 促進(jìn)潰瘍愈合新方法局部電刺激6.2 術(shù)中護(hù)理6.2.1 麻醉護(hù)理6.2.2 麻醉后護(hù)理6.3 術(shù)后護(hù)理6.3.1 穿刺點護(hù)理6.3.2 飲食護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理和皮膚顏色記錄6.3.3 鼓勵下肢功能鍛煉6.4 健康教育和遠(yuǎn)程監(jiān)控6.4.1 飲食指導(dǎo)6.4.2 用藥指導(dǎo)6.4.3 心理指導(dǎo)6.4.4 生活指導(dǎo)6.4.5 足部護(hù)理6.4.6 康復(fù)指導(dǎo)6.4.7