報監(jiān)登記證書

1、監(jiān)督登記號：450700 行政區(qū)劃代碼年份流水號建設(shè)工程質(zhì)量平安監(jiān)督執(zhí)法登記書建設(shè)單位:工程名稱:III施工單位確認意見:工程經(jīng)理簽字：單位蓋章：年 月日監(jiān)理單位確認意見：工程總監(jiān)簽字：單位蓋章：年 月曰注：確認無上述所列情況存在，經(jīng)各方工程負責人簽字蓋章后方可辦理報監(jiān)手續(xù)。為確保建設(shè)工程質(zhì)量和施工平安，根據(jù)建設(shè)工程質(zhì)量管理條例、房屋建筑和市政基設(shè) 施工程質(zhì)量監(jiān)督管理規(guī)定和建設(shè)工程平安生產(chǎn)管理條例的規(guī)定，請建設(shè)單位持有關(guān)資料到欽州市建設(shè)工程質(zhì)量平安監(jiān)督站辦理建設(shè)工程質(zhì)量平安監(jiān)督執(zhí)法登記手續(xù)。一、工程概況工程名稱工程詳細地址建筑面積(m2)工程造價(萬元)設(shè)備安裝工作量結(jié)構(gòu)類型市政工程工作量層數(shù)

2、計劃開工日期計劃竣工日期勘察單位資質(zhì)等級設(shè)計單位資質(zhì)等級施工單位資質(zhì)等級監(jiān)理單位資質(zhì)等級施工圖審查機構(gòu)資質(zhì)等級二、建設(shè)單位工程管理機構(gòu)人員名單工程職務(wù)姓名職務(wù)手機號碼法定代表人工程負責人現(xiàn)場代表現(xiàn)場代表三、施工圖審查單位工程管理機構(gòu)人員名單工程職務(wù)姓名職稱注冊證書號碼手機號碼法定代表人工程負責人四、勘察單位工程管理機構(gòu)人員名單工程職務(wù)姓名職稱資格證書號碼手機號碼法定代表人工程負責人工程技術(shù)負責人五、設(shè)計單位工程管理機構(gòu)人員名單工程職務(wù)姓名職稱注冊證書號碼手機號碼法定代表人工程負責人工程技術(shù)負責人結(jié)構(gòu)設(shè)計人六、施工單位工程管理機構(gòu)人員名單施工單位（蓋公章確認）年 月日法定代表人手機號碼主管平安

3、副總手機號碼技術(shù)負責人手機號碼工程職務(wù)姓名職稱崗位證號平安生產(chǎn)考 核合格證號年度平安教 育培訓證號手機號碼工程建造師技術(shù)負責人專職平安員專職平安員專職平安員施工員施工員施工員質(zhì)量檢查員質(zhì)量檢查員質(zhì)量檢查員取樣員資料員材料管理員工程預(yù)算員七、監(jiān)理單位工程監(jiān)理機構(gòu)人員名單監(jiān)理單位（蓋公章確認）年 月日法定代表人手機號碼技術(shù)負責人手機號碼工程職務(wù)姓名職稱執(zhí)業(yè)證書號平安生產(chǎn)考 核合格證號年度平安教 育培訓證號手機號碼工程總監(jiān)總監(jiān)代表土建監(jiān)理工 程師水電監(jiān)理工 程師設(shè)備安裝監(jiān) 理工程師平安監(jiān)理工 程師監(jiān)理員監(jiān)理員見證員八、建設(shè)單位取得施工許可證后應(yīng)及時將原件送欽州市建設(shè)工程質(zhì)量平安監(jiān)督站核驗（留復(fù)印件）

4、。建設(shè)單位未取得施工許可證一律不得開工，擅自開工那么自負相關(guān)法律責任。九、本表一式5份。質(zhì)量平安監(jiān)督站留存1份；建設(shè)單位領(lǐng)取4份：自存2份，并代交監(jiān) 理單位、施工單位各1份。建設(shè)單位：（蓋章）法定代表人（簽字）：聯(lián)系人及 ：監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu):（蓋章）監(jiān)督執(zhí)法科室: :附件1危險性較大的分局部項工程清單一、基坑支護、降水工程 口開挖深度超過3m （含3m）或雖未超過3nl但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護、降 水工程。二、土方開挖工程 口開挖深度超過3m （含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。三、模板工程及支撐體系口 1、各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。口 2、混凝土模

5、板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2 及以上；集中線荷載15kN/m2及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混 凝土模板支撐工程。 3、承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。四、起重吊裝及安裝拆卸工程 1、采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程?？?2、采用起重機械進行安裝的工程?？?3、起重機械設(shè)備自身的安裝、拆卸。五、腳手架工程口 1、搭設(shè)高度24nl及以上的落地式鋼管腳手架工程。口 2、附著式整體和分片提升腳手架工程?？?3、懸挑式腳手架工程?？?、吊籃腳手架工程。,口 5、自制卸料平臺、移動

6、操作平臺工程。口 6、新型及異型腳手架工程。六、撤除、爆破工程 口 1、建筑物、構(gòu)筑物撤除工程。口 2、采用爆破撤除的工程。 七、其它 口 1、建筑幕墻安裝工程。口 2、鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程?？?3、人工挖擴孔樁工程?？?4、地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程?？?5、預(yù)應(yīng)力工程?？?6、采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性較大的分局部項工程。建設(shè)單位（公章）施工單位（公章）監(jiān)理單位（公章）注：1、在不選擇的“口”內(nèi)打“義”。在選擇的“口”內(nèi)打“ J”;2、上述清單工程施工前施工單位應(yīng)編制專項施工方案，經(jīng)審核合格后嚴格實施，不得擅自修改，如因設(shè)計、結(jié)構(gòu)、外部環(huán)境等因

7、素發(fā)生變化確需修改的，修改后的專項方案應(yīng)當按危 險性較大的分局部項工程平安管理方法（建質(zhì)2009 87號）第八條重新審核，并將審核后的專項施工方案報欽州市建設(shè)工程質(zhì)量平安監(jiān)督站。附件2建筑施工平安生產(chǎn)重大危險源名錄告知書工程名稱建設(shè)單位總包單位工程負責人分包單位工程負責人監(jiān)理單位工程總監(jiān)建設(shè)工程工程 施工平安重大 危險源名錄一超過一定規(guī)模的危險性較大的分局部項工程（-）深基坑工程1.開挖深度超過5m （含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、 降水工程。2.開挖深度雖未超過5m,但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線 復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物平安的基坑（槽）的土方開挖、支 護、降水工程。（二）模板

8、工程及支撐體系1.工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程?？?.混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18nl 及以上；施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m及以上。3.承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單 點集中荷載700Kg以上。（三）起重吊裝及安裝拆卸工程1.采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及 以上的起重吊裝工程。2.起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200nl及以 上內(nèi)爬起重設(shè)備的撤除工程。（四）腳手架工程1.搭設(shè)高度50nl及以上落地式鋼管腳手架工程。注：1.本表格由施工單位填寫。2.提升高度150nl及以上附

9、著式整體和分片提升腳手架工程。3.架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。（五）撤除、爆破工程1.采用爆破撤除的工程。2.碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或撤除中容易引起有毒有 害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆 除工程。3.可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu) 筑物平安的撤除工程。4.文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風貌區(qū)控制范圍 的撤除工程。（六）其它1.施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。2.跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及 以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。3.開挖深度超過16nl的人工挖孔樁工程。4.地下暗挖工程、頂管工程、

10、水下作業(yè)工程。5.采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標 準的危險性較大的分局部項工程。二、人貨兩用施工電梯型號：數(shù)量：；型號：數(shù)量：。三 臨時活動板房型號：數(shù)量：；型號：數(shù)量：。施工單位識別意見：簽章年 月日監(jiān)理單位確認意見：簽章年 月日建設(shè)單位確認意見：簽章年 月日2.建設(shè)單位直接發(fā)包的專業(yè)工程，由專業(yè)工程施工單位直接申報。3.如工程無分包單位的，分包單位一欄不用填寫。附件3：禁止使用人工挖孔樁的情況一覽表工程名稱（一）地基土中分布有厚度超過2m的流塑狀泥或厚度超過4m的軟 塑狀土；（二）地下水位以下有層厚超過2m的松散、稍密的砂層或?qū)雍癯^3m的中密 密實砂層；（三）巖溶中等發(fā)育和強烈發(fā)育地區(qū)；口（四）有涌水的地質(zhì)斷裂帶；禁止使用人工挖孔樁的情況口（五）地下水豐富，采取措施后仍無法防止邊抽水邊作業(yè)；（六）高壓縮性人工填土厚度超過5m；（七）工作面3m以下土層中有腐殖質(zhì)有機物、煤層、泥煤層等可 能存在有