會陰裂傷縫合新進展課件

1、會陰裂傷縫合新進展何平 2015-08會陰解剖肛門外括約肌與內(nèi)括約肌的解剖關系會陰裂傷分度度裂傷：會陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂（圖A）度裂傷：裂傷達會陰體筋膜及肌層（圖B）度裂傷：肛門括約肌受損；再細分為3級：3a: 肛門外括約肌撕裂少于50%; 3b: 超過50% 肛門外括約肌撕裂; 3c: 肛門內(nèi)括約肌同時斷裂（圖C）度裂傷：直腸粘膜損傷，陰道、肛門、直腸完全貫通（圖D）度及度會陰裂傷分級解剖情況3a: 肛門外括約肌撕裂少于50%; 3b: 超過50% 肛門外括約肌撕裂; 3c: 肛門內(nèi)括約肌同時斷裂；4：直腸粘膜損傷會陰裂傷的影響OASIS（Obstetric Anal Sphincte

2、r Injuries）包括度和度裂傷，較度和度裂傷，造成多種近期和遠期疾病會陰疼痛尿潴留傷口裂開直腸陰道瘺排便問題性交困難傳統(tǒng)OASIS縫合1.用3-0或4-0號可吸收線由上至下，作間斷縫合直腸裂口。2.用“8”字或“U”型端端吻合縫合肛門括約肌斷端2針。3. 縫合陰道粘膜4.間斷/連續(xù)縫合會陰體，間斷/連續(xù)褥式縫合會陰皮膚Sulthan AH 等發(fā)現(xiàn)，端端吻合縫合肛門外括約肌，約50%患者術后出現(xiàn)大便失禁，82%患者術后直腸內(nèi)超聲顯示肛門外括約肌功能不全Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Third degree obstetric anal

3、 sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994; 308: 887-891.Engel AF, Kamm MA, Sultan AH, Bartram CI, Nicholls RJ. Anterior anal sphincter repair in patients with obstetric trauma. Br JSurg 1994; 81: 1231-1234.肛腸科醫(yī)生進行大便失禁手術治療時，多采用重疊法縫合肛門外括約肌，并認為端端吻合法縫合肛門外括約肌很容易引起手術失敗。Blaisde

4、ll PC. Repair of the incontinent sphincter ani. Surg Gynecol Obstet 1940; 70 692-697.Sultan AH 首先提出在會陰裂傷首次縫合時采用重疊法縫合肛門外括約肌。1995-1996年進行32例OASIS修補時采用重疊法縫合肛門外括約肌，并在術后140天進行臨床評估、直腸功能評估、直腸內(nèi)超聲及肛管測壓。8%患者出現(xiàn)大便失禁，15%患者經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肛門外括約肌功能障礙，44%患者存在肛門內(nèi)括約肌功能障礙，未出現(xiàn)排便障礙和手術并發(fā)癥。較既往報道的端端吻合法修補后的結局更滿意。Sultan AH, Monga AK,

5、 Kumar D, Stanton SL. Primary repair of obstetric anal sphincter tear using the overlap technique. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999;106:31823.Sultan AH實驗中的縫合方法重疊法縫合肛門外括約?。涸谄渲幸粋葦喽司嚯x邊緣1.5cm處進針（ 處），再在肌肉另一斷端距離邊緣0.5cm從上方進針，呈“U”型重疊縫合兩斷端2-3針，然后在 處再間斷縫合2-3針固定游離的肌肉邊緣。 肛門外括約肌兩種縫合法圖示傳統(tǒng)端端縫合（en

6、d-to-end）重疊縫合（overlap）隨后的臨床試驗Sulthan AH 進一步進行了隨機臨床試驗（Randomized Controlled Trial，RCT），64名3b級以上會陰裂傷的孕婦隨機分配至兩組，分別采用端端吻合及重疊法縫合肛門外括約肌，并隨訪12個月。Repair Techniques for Obstetric Anal Sphincter Injuries A Randomized Controlled Trial. Ruwan J. Fernando, MRCOG, Abdul H. Sultan, FRCOG, Christine Kettle, Simon R

7、adley, FRCS, Peter Jones, and P. M. S. OBrien, Obstet Gynecol 2006;107:12618結論：初次縫合肛門外括約肌使用重疊法，大便失禁、大便急迫和會陰疼痛的發(fā)生率顯著下降。在端端吻合法組中，一旦上述癥狀出現(xiàn)，癥狀似乎持續(xù)存在或惡化，而在重疊法組中癥狀逐漸改善。（I級證據(jù)）結論：就術后12個月的大便失禁情況來說，重疊修補法并不優(yōu)于端端吻合法。Rygh AB, Krner H. The overlap technique versus end-to-end approximation technique for primary rep

8、air of obstetric anal sphincter rupture: a randomized controlled study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010 Oct;89(10):1256-62. 另一項RCT，包含101名3b級以上會陰裂傷的患者，隨機分配至端端吻合組及重疊縫合組，術后隨訪12個月，兩組患者結局相似。相反的結果而Farrel et al 2012年發(fā)表的RCT研究中，174名OASIS孕婦隨機分配至端端吻合組（86名）及重疊縫合組（88名），并隨訪3年，得到的結果與之前的研究相反。端端吻合組與重疊縫合組術后3年內(nèi)肛門排氣失禁情

9、況的比較Scott A. Farrell et al. Overlapping Compared With End-to-End Repair of Complete Third-Degree or Fourth-Degree Obstetric Tears Three-Year Follow-up of a Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol 2012;120:8038端端吻合組與重疊縫合組術后3年內(nèi)大便失禁情況的比較結論：隨訪1年后，使用端端吻合法修補度或度會陰裂傷，肛門失禁的發(fā)生率顯著低于使用重疊法修補。兩種縫合方法遠期效果類似。Mat

10、a-Analysis回顧6個隨機臨床試驗的結果（包括以上3個），F(xiàn)ernando RJ等進行了Mata分析。Fernando RJ, Sultan AH, Kettle C, Thakar R. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury (Review). The Cochrane Library 2013, Issue 12.Authors Conclusions目前數(shù)據(jù)顯示，與端端吻合法修補OASIS（度和度會陰裂傷）比較，重疊法修補后發(fā)生大便急迫、肛門失禁及在術后12個月癥狀惡化的風險更低。而在術后36個月隨訪肛門排氣失禁

11、和大便失禁情況，兩種方法無明顯差別。RCOG Guideline英國皇家婦產(chǎn)科學會發(fā)布了2015年更新的會陰度和度裂傷管理的指引。RCOG1.關于直腸的修補The torn anorectal mucosa should be repaired with sutures using either the continuous or interrupted technique. Whichever technique is used, figure of eight sutures should be avoided during repair of the anal mucosa as the

12、y can cause ischaemia.（D）肛門直腸粘膜應該采取連續(xù)或間斷縫合技術修補，但無論采取哪種方式縫合，都應盡量避免“8”字縫合法，因為它會造成組織缺血。2.關于肛門內(nèi)括約肌（IAS）Where the torn internal anal sphincter (IAS) can be identified, it is advisable to repair this separately with interrupted or mattress sutures without any attempt to overlap the IAS.（C）如果能確定肛門內(nèi)括約肌，建議單獨

13、間斷或褥式縫合肛門內(nèi)括約肌，不要嘗試使用重疊法RCOG3.關于肛門外括約?。‥AS）For repair of a full thickness external anal sphincter (EAS) tear, either an overlapping or an end-to-end (approximation) method can be used with equivalent outcomes.(A)如果肛門外括約肌完全斷裂，可選用重疊法或端端吻合法縫合，目前證據(jù)提示兩種方法結局相當For partial thickness (all 3a and some 3b) tear

14、s, an end-to-end technique should be used.(D)如果部分肛門外括約肌斷裂（3a和部分3b級裂傷），應當使用端端吻合法縫合RCOG4.關于縫合材料3-0 polyglactin should be used to repair the anorectal mucosa as it may cause less irritation and discomfort than polydioxanone (PDS) sutures. (D)肛門直腸粘膜應使用3-0薇喬線，因其與普迪思（PDS）相比，較少出現(xiàn)刺激及不適感When repair of the EA

15、S and/or IAS muscle is being performed, either monofilament sutures such as 3-0 PDS or modern braided sutures such as 2-0 polyglactin can be used with equivalent outcomes.(B)縫合肛門內(nèi)外括約肌可使用3-0普迪絲（PDS）或2-0薇喬5. 關于術后抗生素應用The use of broad-spectrum antibiotics is recommended following repair of OASIS to red

16、uce the risk of postoperative infections and wound dehiscence.（B）術后建議使用廣譜抗生素減少感染和傷口粘連的風險。6. 關于軟化大便藥物的應用The use of postoperative laxatives is recommended to reduce the risk of wound dehiscence.（C）Use of stool softeners such as lactulose is recommended for about 10 days after the repair.術后建議使用緩瀉劑降低傷口粘

17、連的風險。術后建議使用大便軟化劑如乳果糖約10天。Bulking agents should not be given routinely with laxatives.（B）大便膨脹劑（如纖維素類藥物）不應與緩瀉劑同時使用。7.對于將來分娩方式的選擇The role of prophylactic episiotomy in subsequent pregnancies is not known and therefore an episiotomy should only be performed if clinically indicated.再次妊娠時行預防性會陰切開術的效果并不明確，因此應該僅在有指征的情況下行會陰切開