內(nèi)鏡清洗消毒風險管理課件

1、內(nèi)鏡清洗消毒 的風險管理 胡 寬（2015版）主要內(nèi)容內(nèi)鏡的發(fā)展史1內(nèi)鏡的基本結(jié)構(gòu)2清洗消毒的風險管理3內(nèi)鏡的清洗保養(yǎng)4了解熟知掌握了解內(nèi)窺鏡的概念 內(nèi)窺鏡是集中了傳統(tǒng)光學(xué)、人體工程學(xué)、精密機械、現(xiàn)代電子、數(shù)學(xué)、軟件等于一體的檢測儀器。一個具有圖像傳感器、光學(xué)鏡頭、光源照明、機械裝置等，它可以經(jīng)口腔進入胃內(nèi)或經(jīng)其他天然孔道進入體內(nèi)。利用內(nèi)窺鏡可以看到X射線不能顯示的病變。內(nèi)鏡的發(fā)展史1805年德國Bozzini首先提出了內(nèi)鏡思想。1868年，德國Kussmaul在觀看吞劍術(shù)表演的啟發(fā)下制成了第一臺食管胃鏡。發(fā)展史隨著纖維光學(xué)系統(tǒng)的建立，美國人制成了第一臺纖維內(nèi)鏡。1983年美國Weloh Al

2、lyn公司首先開發(fā)了世界上第一臺電子胃鏡，電子內(nèi)鏡的問世，是內(nèi)鏡發(fā)展史上第三個里程碑。2000年以色列開發(fā)出第一臺將圖像連續(xù)發(fā)射至體外的醫(yī)學(xué)照相機，外形酷似藥品膠囊，俗稱“膠囊內(nèi)鏡”。硬式內(nèi)鏡 (1805-1932年)纖維內(nèi)鏡(1957年-)電子內(nèi)鏡（1983年-）膠囊內(nèi)鏡（2000年-）內(nèi)鏡的發(fā)展史 內(nèi)鏡最初從19世紀初的硬管式內(nèi)鏡，以燭光為光源，經(jīng)歷了半軟式內(nèi)鏡、纖維內(nèi)鏡與超聲內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡等，它能深入全身各個系統(tǒng)的外腔、管腔內(nèi)或閉合式的體腔內(nèi)（胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔等）進行診斷和治療。 隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷改良和內(nèi)鏡技術(shù)水平的提高，內(nèi)鏡由原來單純以觀察診斷為主，逐步發(fā)展成與放大觀察、

3、超聲診斷技術(shù)相結(jié)合的現(xiàn)代診斷技術(shù)；放大超聲診斷 治療方面，在息肉高頻電切除的基礎(chǔ)上，發(fā)展成內(nèi)鏡下實施粘膜切除、尼龍繩套扎、金屬夾縫合創(chuàng)面和支架植入等現(xiàn)代微創(chuàng)內(nèi)鏡治療技術(shù)。ERCPEMBMESD擴張+支架POEMEMREMR擴張+支架ESDEMBMPOEM：經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥POEMERCP內(nèi)鏡的基本構(gòu)造 內(nèi)鏡的基本結(jié)構(gòu)插入部操作部彎曲部先端部連接部 電子處理器CCD內(nèi)鏡考試內(nèi)容 電子處理部包括導(dǎo)光纖維束和視頻信號線和電子內(nèi)鏡 先端部的CCD相連，和導(dǎo)光纖維一起經(jīng)插入部及操作部，由電子內(nèi)鏡電纜和光源及與圖像處理中心耦合.此外，送氣、注水管也 包括在其中。 操作部的結(jié)構(gòu)及功能，包括

4、活檢閥、吸引鈕、注氣注水鈕、角度鈕角度固定鈕。操作部有若干個遙控開關(guān)和圖像處理器中心聯(lián)系，每個控制開關(guān)的功能在圖像處理中心選擇。Title 插入部包括兩束導(dǎo)光纖維、兩束視頻信號線的CCD電纜、送氣管、注水管、角度鈕鋼絲和活檢管道。這些管道和導(dǎo)索的外面包以金屬網(wǎng)樣外衣，金屬外衣的外層再加上一層聚酯外衣。 基本結(jié)構(gòu) 彎曲部轉(zhuǎn)動角度鈕，彎曲部可向上、下、左、右方向彎曲，最大角度可達上180210、下180、左160、右160。 先端部包括CCD鉗道管開口、送氣送水噴嘴及導(dǎo)光窗。 連接部和纖維內(nèi)鏡不同，電子內(nèi)鏡連接部除有光源插頭、水瓶接口外，還有視頻接頭. 內(nèi)鏡洗消風險內(nèi)鏡感染的風險文字記錄的感染率為

5、180萬分之一內(nèi)鏡使用的臨床感染風險程度仍未確定多年來，專家給出的結(jié)論差異很大，這也暗示出，內(nèi)鏡感染的風險比估計的更嚴重。Kimmey MB, et al, Gastrointest Endosc. 1993;36:885-8. 傳染媒介內(nèi)鏡檢查，患者搶做“第一鏡”清洗消毒不合格，內(nèi)鏡成為污染源胃鏡：幽門螺桿菌 胃炎、胃癌腸鏡：肝炎病毒 乙肝、丙肝支氣管鏡：結(jié)核桿菌 肺結(jié)核如何保證內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量國內(nèi)內(nèi)鏡清洗消毒現(xiàn)狀患者擔心醫(yī)師檢查技術(shù)以前受檢者擔心1、檢查安不安全2、會不會被感染3、設(shè)備是否消毒現(xiàn)在清洗消毒問題的嚴峻性生物膜是什么？ 生物膜是指與表面結(jié)合的微生物細胞的集合體，一般包裹在細胞外

6、聚合多糖基質(zhì)中 生物膜可以在多種表面上形成，包括活組織、留置型醫(yī)療器械、工業(yè)用水和飲用水管道或天然水系生物膜是怎樣形成的？稍多于一層的細胞附著在被吸收的有機體分子營養(yǎng)最豐富的表面上。細菌分泌一種膠狀多糖物質(zhì)將其固定在表面上，使之能吸收水中攜帶的營養(yǎng)。多糖基質(zhì)以多層粘性物（“靜態(tài)池”）將每一個細菌包裹起來，使之不受破壞性水流的影響?；啬c生物膜 有效清潔生物膜當細菌聚集在一個表面，分泌大量多糖物質(zhì)時將在其周圍形成一層保護性膜狀物。保護細菌免受物理和化學(xué)作用，使得微生物組織難以移除或消滅。盡管清洗和高水平消毒， 仍然也會在內(nèi)鏡中滋生。Pajkos A, Vickery K, Cossart Y, J

7、 Hosp Infect. 2004:58; 224-9. 生物膜的重要性何在？ 已發(fā)現(xiàn)生物膜在多種病癥（例如腎結(jié)石、慢性耳部和尿道感染以及牙周?。┲衅鸬街匾饔?美國疾病控制中心（CDC）認為各種人類細菌感染當中有65是由生物膜引起的 每年接受導(dǎo)管和支架治療的患者當中有5受器械上生長的生物膜嚴重感染生物膜形成原因人為過失比率高達30-55% 對內(nèi)鏡清洗、消毒的重要性缺乏認識，因而人力資源和設(shè)備的投入不足。 （認識與觀念） 操作者缺乏對內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)知識的了解和掌握導(dǎo)致洗消流程錯誤。 （缺乏專業(yè)培訓(xùn)） 操作者責任性不強，導(dǎo)致洗消流程任意缺省。 （監(jiān)管力度不夠） 仍然有2%或更多的病人在用帶菌的內(nèi)

8、鏡！選自2012版衛(wèi)生部清洗消毒技術(shù)規(guī)范 必備性 工作長袍 口罩 手套 護目鏡 選擇性 面罩 帽子 塑膠圍裙工作者個人防護檢查結(jié)束後需脫除，不可穿離檢查室選自2012版衛(wèi)生部清洗消毒技術(shù)規(guī)范工作場所衛(wèi)生和安全工作場所規(guī)劃合理，組織有序。任何時候都要保證員工的安全。進行必要的通風。科學(xué)的工作流程 保護經(jīng)再處理的內(nèi)鏡免受損壞或再次污染。GESA / GENCA, 內(nèi)窺鏡感染控制, 2010: (3rd ED).以下總結(jié)了有效內(nèi)鏡再處理方案的三大重要規(guī)則：清洗清洗清洗GESA / GENCA , 內(nèi)窺鏡感染控制, 2010: (3rd ED).內(nèi)鏡的清洗消毒規(guī)范內(nèi)鏡清洗消毒流程操作儲存酒精干燥無菌水

9、漂洗高水平消毒 清水漂洗洗滌劑清洗測漏手工預(yù)清洗洗消前床側(cè)預(yù)處理嚴格、充分的清洗是保證內(nèi)鏡消毒成功的關(guān)鍵！選自2012版衛(wèi)生部清洗消毒技術(shù)規(guī)范清洗消毒的流程床邊預(yù)處理選自2012版衛(wèi)生部清洗消毒技術(shù)規(guī)范 內(nèi)鏡從患者體內(nèi)抽出，先在床側(cè)用洗滌液紗布擦去外表面污物。 在含有洗滌劑的液體中反復(fù)送氣與送水至少10秒鐘，吸引至皮管內(nèi)液體流到吸引瓶為止，拔下內(nèi)鏡送到內(nèi)鏡消毒室。 不提倡用酒精紗布擦污染內(nèi)鏡，易導(dǎo)致微生物蛋白質(zhì)凝固。 床側(cè)預(yù)處理注意點內(nèi)鏡預(yù)清洗注意點 必須立即清洗，刷洗和沖洗不徹底 血液和有機物蛋白碎片可能硬化結(jié)垢難以去除。 有機殘留物會使消毒劑失活并且/或者阻礙消毒劑和器械的充分接觸。 器械

10、類型會影響清洗消毒的效果 有機殘留物有利于細菌生長和生物膜形成。清洗消毒的流程手工預(yù)清洗！很重要！ 胃鏡 腸鏡 (log10CFU) (log10CFU) _清潔前 6.7(4.5-7.3) 8.5(6.2-9.1)1 6.8(0-7.4) 8.5(5.7-9.4)2 9.8(7.1-10.3)3清潔后 2.0(0.9-2.1) 2.3(1.4-2.7) 4.8(3.7-5.3) 4.3(3.1-4.6) 5.1(3.1-5.6)_ 軟式內(nèi)鏡生物負荷: 108-109 清洗后生物負荷降低3-5個對數(shù)級 1 Vesley et al. 1998. Gastroenterology Nursing

11、 22:63-68 2 Alfa et al. 1999. AJIC 27:392-401 3 Chu et al. 1997. Gastrointestinal Endoscopy 48:137-142 測漏！很重要！ 衛(wèi)生部2012年軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范 每一條使用的內(nèi)鏡，必須每天至少做一次測漏！選自2012版衛(wèi)生部清洗消毒技術(shù)規(guī)范清洗消毒的流程酶洗 內(nèi)鏡清洗消毒的目的可靠的清洗消毒方法和高效、 廣譜且對內(nèi)鏡無損傷的消毒劑， 既能保證內(nèi)鏡及附件的壽命，又能防止交叉感染的發(fā)生。因而內(nèi)鏡的消毒與保養(yǎng)是內(nèi)鏡檢查中的重要環(huán)節(jié)。低泡 無泡安全 環(huán)保多 酶預(yù)防生物膜內(nèi)鏡損耗小內(nèi)鏡清洗劑的應(yīng)用理想選

12、擇清洗劑的選擇 可使用具有抗菌作用的清洗劑應(yīng)使用無泡洗劑。所使用的清洗劑應(yīng)能有效松動有機物或非有機物，使清洗劑和清水的循環(huán)能將松動的殘留物沖走。 獨有的濃縮多酶配方，迅速、有效，完全分解人體分泌物、蛋白質(zhì)、粘多糖、脂肪、消化人體分泌物、消化有機生物殘留和加強 生物膜去除。 在1060的溫度范圍內(nèi)使用效果最好。多酶洗液應(yīng)當每清洗一條內(nèi)鏡后更換。操作人員應(yīng)戴手套和眼罩，避免接觸皮 膚和眼睛。多酶洗液選擇多酶洗液特點及注意事項清洗消毒的流程次清洗清洗消毒的流程浸泡消毒內(nèi)鏡消毒劑的應(yīng)用高水平消毒合法、有效內(nèi)鏡損耗小性穩(wěn)起效快 安全、環(huán)保理想選擇選自2012版衛(wèi)生部清洗消毒技術(shù)規(guī)范消毒液的選擇1消毒滅菌

13、的效果要確切。對內(nèi)鏡的損傷小，最好是無損傷。對人體無害。2 戊二醛 酸化水 鄰苯二甲醛 環(huán)氧乙烷 過氧乙酸等 3高度危險性物品， 必須滅菌。中度危險性物品，消毒。低度危險性物品， 消毒或清潔。推薦軟式內(nèi)鏡高水平消毒劑衛(wèi)生部2012年軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范報批稿鄰苯二甲醛濃度：0.55%（0.5%0.6%），時間：消毒5min過氧乙酸濃度；0.2%0.35%，時間：消毒5min滅菌10min（0.35%）戊二醛濃度：2%(堿性) ，時間：消毒10 min滅菌10h（氣管鏡消毒;不少于20分鐘，結(jié)核桿菌、其它分枝桿菌感染的內(nèi)鏡消毒應(yīng)不少于45分鐘） 考試內(nèi)容 將內(nèi)鏡全部浸沒在高水平消毒液中。 采

14、用自動灌流器或注射器將內(nèi)鏡各管道灌滿消毒液 。 注意: 從消毒液中取內(nèi)鏡必須更換手套！ 內(nèi)鏡消毒注意點 不提倡或禁止使用不能全浸泡的內(nèi)鏡！清洗消毒的流程末次清洗終末漂洗注意點使用自來水進行終末漂洗（除非達到飲用標準） 內(nèi)鏡可能被二次感染污染的漂洗水 + 吹干不充分 容易形成細菌生物膜 沒有完善的水處理系統(tǒng)與自身消毒程序的清洗消毒機器 是內(nèi)鏡的污染源清洗消毒的流程干燥內(nèi)鏡干燥注意點衛(wèi)生部2012年軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范報批稿 臺面無菌巾每4小時更換一次。 臺面污染、受潮時隨時更換。 內(nèi)鏡管道必須隨時吹干內(nèi)鏡清洗消毒流程次清洗酶洗初洗床邊預(yù)處理末次清洗浸泡消毒考試內(nèi)容 清潔方案 內(nèi)鏡存放水平放置

15、: 放在一平面上時每個管道都要有持續(xù)的氣流 豎直放置：可豎直懸掛內(nèi)鏡,保持良好的通風GESA / GENCA, 內(nèi)窺鏡感染控制, 2010: (3rd ED).內(nèi)鏡存放時間GESA / GENCA, 內(nèi)鏡感染控制, 2010: (3rd ED).內(nèi)鏡儲存 內(nèi)鏡儲存前必須做徹底的干燥。 當日不再使用的內(nèi)鏡，必須用酒精灌流吹干。 內(nèi)鏡應(yīng)垂直懸掛，各旋鈕角度處于自由位。 內(nèi)鏡應(yīng)儲存在通風良好的環(huán)境內(nèi)并保持潔凈禁止紫外線消毒生物學(xué)監(jiān)測：消毒內(nèi)鏡，每季度監(jiān)測一次，滅菌內(nèi)鏡每月監(jiān)測一次，并做好監(jiān)測記錄。 消毒后的內(nèi)鏡合格標準為：總細菌數(shù)20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后的內(nèi)鏡合格標準為：無菌檢測合格。

16、CFU：單位體積中的菌落形成單位（單指活的菌群）考試內(nèi)容選自2012版衛(wèi)生部清洗消毒技術(shù)規(guī)范考試內(nèi)容選自2012版衛(wèi)生部清洗消毒技術(shù)規(guī)范考試內(nèi)容根據(jù)2004年版內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范，內(nèi)鏡的清洗與消毒應(yīng)遵循以下的規(guī)則：一、凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。二、凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。三、凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當按照消毒技術(shù)規(guī)范的要求進行高水平消毒。四、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當立即清洗、消毒或者滅菌。五、

17、醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定。六、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應(yīng)當使用計時器控制。七、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗?？荚噧?nèi)容內(nèi)鏡診療操作管理要求衛(wèi)生部2012年軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范報批稿軟式內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)與工作量相匹配。滅菌內(nèi)鏡的診療環(huán)境要求。清洗消毒宜采用全浸泡式內(nèi)鏡。 注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水 ，每天更換。宜使用一次性吸引管。不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）宜分開設(shè)置和使用。保持通風良好，宜采取“上送下排”方式，換氣次數(shù)宜達到10次/h。 全自動內(nèi)鏡洗消機（AFERs）目前正確設(shè)計、安裝、維護和使用的AFER（全自動內(nèi)鏡洗消機）能夠進

18、行可靠、高效的高水平消毒此外，AFER（全自動內(nèi)鏡洗消機）不耗時、不費力、減少人工清洗次數(shù)且減少醫(yī)療衛(wèi)生人員接觸化學(xué)品的次數(shù)。當前大多數(shù)AFER（全自動內(nèi)鏡洗消機）在進行高水平消毒前還不能代替人工進行的徹底清洗程序。Vanhems P et al, Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Jan;27(1):89-92.全自動內(nèi)鏡洗消機（AFERs）然而，仍然缺少能夠完全代替手工預(yù)清洗的AFERs。AFER（全自動內(nèi)鏡洗消機）也與傳染病和許多嚴重臨床感染（包括死亡案例）有關(guān)。因此，對AFER（全自動內(nèi)鏡洗消機）的微生物監(jiān)控很有必要。 GESA / GENCA, 內(nèi)窺鏡感染控制, 2010: (3rd ED).內(nèi)鏡清洗消毒方式的比較手動洗消缺點1、工作人員暴露在有害的清洗、消毒劑中。2、清洗、消毒不充分。3、不能進行過濾除菌。4、不能全程測漏。5、不能自動記錄運行參數(shù)，難以質(zhì)量控制 。6、受人為因素影響較多。 優(yōu)點1、消毒時間短不受水壓影響。2、清洗、消毒成本低廉。 自動洗消優(yōu)點1、工作人員不會暴露在有害