內(nèi)鏡清洗消毒風(fēng)險(xiǎn)管理課件

1、內(nèi)鏡清洗消毒 的風(fēng)險(xiǎn)管理 胡 寬（2015版）主要內(nèi)容內(nèi)鏡的發(fā)展史1內(nèi)鏡的基本結(jié)構(gòu)2清洗消毒的風(fēng)險(xiǎn)管理3內(nèi)鏡的清洗保養(yǎng)4了解熟知掌握了解內(nèi)窺鏡的概念 內(nèi)窺鏡是集中了傳統(tǒng)光學(xué)、人體工程學(xué)、精密機(jī)械、現(xiàn)代電子、數(shù)學(xué)、軟件等于一體的檢測(cè)儀器。一個(gè)具有圖像傳感器、光學(xué)鏡頭、光源照明、機(jī)械裝置等，它可以經(jīng)口腔進(jìn)入胃內(nèi)或經(jīng)其他天然孔道進(jìn)入體內(nèi)。利用內(nèi)窺鏡可以看到X射線不能顯示的病變。內(nèi)鏡的發(fā)展史1805年德國Bozzini首先提出了內(nèi)鏡思想。1868年，德國Kussmaul在觀看吞劍術(shù)表演的啟發(fā)下制成了第一臺(tái)食管胃鏡。發(fā)展史隨著纖維光學(xué)系統(tǒng)的建立，美國人制成了第一臺(tái)纖維內(nèi)鏡。1983年美國Weloh Al

2、lyn公司首先開發(fā)了世界上第一臺(tái)電子胃鏡，電子內(nèi)鏡的問世，是內(nèi)鏡發(fā)展史上第三個(gè)里程碑。2000年以色列開發(fā)出第一臺(tái)將圖像連續(xù)發(fā)射至體外的醫(yī)學(xué)照相機(jī)，外形酷似藥品膠囊，俗稱“膠囊內(nèi)鏡”。硬式內(nèi)鏡 (1805-1932年)纖維內(nèi)鏡(1957年-)電子內(nèi)鏡（1983年-）膠囊內(nèi)鏡（2000年-）內(nèi)鏡的發(fā)展史 內(nèi)鏡最初從19世紀(jì)初的硬管式內(nèi)鏡，以燭光為光源，經(jīng)歷了半軟式內(nèi)鏡、纖維內(nèi)鏡與超聲內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡等，它能深入全身各個(gè)系統(tǒng)的外腔、管腔內(nèi)或閉合式的體腔內(nèi)（胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔等）進(jìn)行診斷和治療。 隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷改良和內(nèi)鏡技術(shù)水平的提高，內(nèi)鏡由原來單純以觀察診斷為主，逐步發(fā)展成與放大觀察、

3、超聲診斷技術(shù)相結(jié)合的現(xiàn)代診斷技術(shù)；放大超聲診斷 治療方面，在息肉高頻電切除的基礎(chǔ)上，發(fā)展成內(nèi)鏡下實(shí)施粘膜切除、尼龍繩套扎、金屬夾縫合創(chuàng)面和支架植入等現(xiàn)代微創(chuàng)內(nèi)鏡治療技術(shù)。ERCPEMBMESD擴(kuò)張+支架POEMEMREMR擴(kuò)張+支架ESDEMBMPOEM：經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥POEMERCP內(nèi)鏡的基本構(gòu)造 內(nèi)鏡的基本結(jié)構(gòu)插入部操作部彎曲部先端部連接部 電子處理器CCD內(nèi)鏡考試內(nèi)容 電子處理部包括導(dǎo)光纖維束和視頻信號(hào)線和電子內(nèi)鏡 先端部的CCD相連，和導(dǎo)光纖維一起經(jīng)插入部及操作部，由電子內(nèi)鏡電纜和光源及與圖像處理中心耦合.此外，送氣、注水管也 包括在其中。 操作部的結(jié)構(gòu)及功能，包括

4、活檢閥、吸引鈕、注氣注水鈕、角度鈕角度固定鈕。操作部有若干個(gè)遙控開關(guān)和圖像處理器中心聯(lián)系，每個(gè)控制開關(guān)的功能在圖像處理中心選擇。Title 插入部包括兩束導(dǎo)光纖維、兩束視頻信號(hào)線的CCD電纜、送氣管、注水管、角度鈕鋼絲和活檢管道。這些管道和導(dǎo)索的外面包以金屬網(wǎng)樣外衣，金屬外衣的外層再加上一層聚酯外衣。 基本結(jié)構(gòu) 彎曲部轉(zhuǎn)動(dòng)角度鈕，彎曲部可向上、下、左、右方向彎曲，最大角度可達(dá)上180210、下180、左160、右160。 先端部包括CCD鉗道管開口、送氣送水噴嘴及導(dǎo)光窗。 連接部和纖維內(nèi)鏡不同，電子內(nèi)鏡連接部除有光源插頭、水瓶接口外，還有視頻接頭. 內(nèi)鏡洗消風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡感染的風(fēng)險(xiǎn)文字記錄的感染率為

5、180萬分之一內(nèi)鏡使用的臨床感染風(fēng)險(xiǎn)程度仍未確定多年來，專家給出的結(jié)論差異很大，這也暗示出，內(nèi)鏡感染的風(fēng)險(xiǎn)比估計(jì)的更嚴(yán)重。Kimmey MB, et al, Gastrointest Endosc. 1993;36:885-8. 傳染媒介內(nèi)鏡檢查，患者搶做“第一鏡”清洗消毒不合格，內(nèi)鏡成為污染源胃鏡：幽門螺桿菌 胃炎、胃癌腸鏡：肝炎病毒 乙肝、丙肝支氣管鏡：結(jié)核桿菌 肺結(jié)核如何保證內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量國內(nèi)內(nèi)鏡清洗消毒現(xiàn)狀患者擔(dān)心醫(yī)師檢查技術(shù)以前受檢者擔(dān)心1、檢查安不安全2、會(huì)不會(huì)被感染3、設(shè)備是否消毒現(xiàn)在清洗消毒問題的嚴(yán)峻性生物膜是什么？ 生物膜是指與表面結(jié)合的微生物細(xì)胞的集合體，一般包裹在細(xì)胞外

6、聚合多糖基質(zhì)中 生物膜可以在多種表面上形成，包括活組織、留置型醫(yī)療器械、工業(yè)用水和飲用水管道或天然水系生物膜是怎樣形成的？稍多于一層的細(xì)胞附著在被吸收的有機(jī)體分子營養(yǎng)最豐富的表面上。細(xì)菌分泌一種膠狀多糖物質(zhì)將其固定在表面上，使之能吸收水中攜帶的營養(yǎng)。多糖基質(zhì)以多層粘性物（“靜態(tài)池”）將每一個(gè)細(xì)菌包裹起來，使之不受破壞性水流的影響?；啬c生物膜 有效清潔生物膜當(dāng)細(xì)菌聚集在一個(gè)表面，分泌大量多糖物質(zhì)時(shí)將在其周圍形成一層保護(hù)性膜狀物。保護(hù)細(xì)菌免受物理和化學(xué)作用，使得微生物組織難以移除或消滅。盡管清洗和高水平消毒， 仍然也會(huì)在內(nèi)鏡中滋生。Pajkos A, Vickery K, Cossart Y, J

7、 Hosp Infect. 2004:58; 224-9. 生物膜的重要性何在？ 已發(fā)現(xiàn)生物膜在多種病癥（例如腎結(jié)石、慢性耳部和尿道感染以及牙周病）中起到重要作用 美國疾病控制中心（CDC）認(rèn)為各種人類細(xì)菌感染當(dāng)中有65是由生物膜引起的 每年接受導(dǎo)管和支架治療的患者當(dāng)中有5受器械上生長的生物膜嚴(yán)重感染生物膜形成原因人為過失比率高達(dá)30-55% 對(duì)內(nèi)鏡清洗、消毒的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，因而人力資源和設(shè)備的投入不足。 （認(rèn)識(shí)與觀念） 操作者缺乏對(duì)內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)知識(shí)的了解和掌握導(dǎo)致洗消流程錯(cuò)誤。 （缺乏專業(yè)培訓(xùn)） 操作者責(zé)任性不強(qiáng)，導(dǎo)致洗消流程任意缺省。 （監(jiān)管力度不夠） 仍然有2%或更多的病人在用帶菌的內(nèi)

8、鏡！選自2012版衛(wèi)生部清洗消毒技術(shù)規(guī)范 必備性 工作長袍 口罩 手套 護(hù)目鏡 選擇性 面罩 帽子 塑膠圍裙工作者個(gè)人防護(hù)檢查結(jié)束後需脫除，不可穿離檢查室選自2012版衛(wèi)生部清洗消毒技術(shù)規(guī)范工作場(chǎng)所衛(wèi)生和安全工作場(chǎng)所規(guī)劃合理，組織有序。任何時(shí)候都要保證員工的安全。進(jìn)行必要的通風(fēng)?？茖W(xué)的工作流程 保護(hù)經(jīng)再處理的內(nèi)鏡免受損壞或再次污染。GESA / GENCA, 內(nèi)窺鏡感染控制, 2010: (3rd ED).以下總結(jié)了有效內(nèi)鏡再處理方案的三大重要規(guī)則：清洗清洗清洗GESA / GENCA , 內(nèi)窺鏡感染控制, 2010: (3rd ED).內(nèi)鏡的清洗消毒規(guī)范內(nèi)鏡清洗消毒流程操作儲(chǔ)存酒精干燥無菌水

9、漂洗高水平消毒 清水漂洗洗滌劑清洗測(cè)漏手工預(yù)清洗洗消前床側(cè)預(yù)處理嚴(yán)格、充分的清洗是保證內(nèi)鏡消毒成功的關(guān)鍵！選自2012版衛(wèi)生部清洗消毒技術(shù)規(guī)范清洗消毒的流程床邊預(yù)處理選自2012版衛(wèi)生部清洗消毒技術(shù)規(guī)范 內(nèi)鏡從患者體內(nèi)抽出，先在床側(cè)用洗滌液紗布擦去外表面污物。 在含有洗滌劑的液體中反復(fù)送氣與送水至少10秒鐘，吸引至皮管內(nèi)液體流到吸引瓶為止，拔下內(nèi)鏡送到內(nèi)鏡消毒室。 不提倡用酒精紗布擦污染內(nèi)鏡，易導(dǎo)致微生物蛋白質(zhì)凝固。 床側(cè)預(yù)處理注意點(diǎn)內(nèi)鏡預(yù)清洗注意點(diǎn) 必須立即清洗，刷洗和沖洗不徹底 血液和有機(jī)物蛋白碎片可能硬化結(jié)垢難以去除。 有機(jī)殘留物會(huì)使消毒劑失活并且/或者阻礙消毒劑和器械的充分接觸。 器械

10、類型會(huì)影響清洗消毒的效果 有機(jī)殘留物有利于細(xì)菌生長和生物膜形成。清洗消毒的流程手工預(yù)清洗！很重要！ 胃鏡 腸鏡 (log10CFU) (log10CFU) _清潔前 6.7(4.5-7.3) 8.5(6.2-9.1)1 6.8(0-7.4) 8.5(5.7-9.4)2 9.8(7.1-10.3)3清潔后 2.0(0.9-2.1) 2.3(1.4-2.7) 4.8(3.7-5.3) 4.3(3.1-4.6) 5.1(3.1-5.6)_ 軟式內(nèi)鏡生物負(fù)荷: 108-109 清洗后生物負(fù)荷降低3-5個(gè)對(duì)數(shù)級(jí) 1 Vesley et al. 1998. Gastroenterology Nursing

11、 22:63-68 2 Alfa et al. 1999. AJIC 27:392-401 3 Chu et al. 1997. Gastrointestinal Endoscopy 48:137-142 測(cè)漏！很重要！ 衛(wèi)生部2012年軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范 每一條使用的內(nèi)鏡，必須每天至少做一次測(cè)漏！選自2012版衛(wèi)生部清洗消毒技術(shù)規(guī)范清洗消毒的流程酶洗 內(nèi)鏡清洗消毒的目的可靠的清洗消毒方法和高效、 廣譜且對(duì)內(nèi)鏡無損傷的消毒劑， 既能保證內(nèi)鏡及附件的壽命，又能防止交叉感染的發(fā)生。因而內(nèi)鏡的消毒與保養(yǎng)是內(nèi)鏡檢查中的重要環(huán)節(jié)。低泡 無泡安全 環(huán)保多 酶預(yù)防生物膜內(nèi)鏡損耗小內(nèi)鏡清洗劑的應(yīng)用理想選

12、擇清洗劑的選擇 可使用具有抗菌作用的清洗劑應(yīng)使用無泡洗劑。所使用的清洗劑應(yīng)能有效松動(dòng)有機(jī)物或非有機(jī)物，使清洗劑和清水的循環(huán)能將松動(dòng)的殘留物沖走。 獨(dú)有的濃縮多酶配方，迅速、有效，完全分解人體分泌物、蛋白質(zhì)、粘多糖、脂肪、消化人體分泌物、消化有機(jī)生物殘留和加強(qiáng) 生物膜去除。 在1060的溫度范圍內(nèi)使用效果最好。多酶洗液應(yīng)當(dāng)每清洗一條內(nèi)鏡后更換。操作人員應(yīng)戴手套和眼罩，避免接觸皮 膚和眼睛。多酶洗液選擇多酶洗液特點(diǎn)及注意事項(xiàng)清洗消毒的流程次清洗清洗消毒的流程浸泡消毒內(nèi)鏡消毒劑的應(yīng)用高水平消毒合法、有效內(nèi)鏡損耗小性穩(wěn)起效快 安全、環(huán)保理想選擇選自2012版衛(wèi)生部清洗消毒技術(shù)規(guī)范消毒液的選擇1消毒滅菌

13、的效果要確切。對(duì)內(nèi)鏡的損傷小，最好是無損傷。對(duì)人體無害。2 戊二醛 酸化水 鄰苯二甲醛 環(huán)氧乙烷 過氧乙酸等 3高度危險(xiǎn)性物品， 必須滅菌。中度危險(xiǎn)性物品，消毒。低度危險(xiǎn)性物品， 消毒或清潔。推薦軟式內(nèi)鏡高水平消毒劑衛(wèi)生部2012年軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范報(bào)批稿鄰苯二甲醛濃度：0.55%（0.5%0.6%），時(shí)間：消毒5min過氧乙酸濃度；0.2%0.35%，時(shí)間：消毒5min滅菌10min（0.35%）戊二醛濃度：2%(堿性) ，時(shí)間：消毒10 min滅菌10h（氣管鏡消毒;不少于20分鐘，結(jié)核桿菌、其它分枝桿菌感染的內(nèi)鏡消毒應(yīng)不少于45分鐘） 考試內(nèi)容 將內(nèi)鏡全部浸沒在高水平消毒液中。 采

14、用自動(dòng)灌流器或注射器將內(nèi)鏡各管道灌滿消毒液 。 注意: 從消毒液中取內(nèi)鏡必須更換手套！ 內(nèi)鏡消毒注意點(diǎn) 不提倡或禁止使用不能全浸泡的內(nèi)鏡！清洗消毒的流程末次清洗終末漂洗注意點(diǎn)使用自來水進(jìn)行終末漂洗（除非達(dá)到飲用標(biāo)準(zhǔn)） 內(nèi)鏡可能被二次感染污染的漂洗水 + 吹干不充分 容易形成細(xì)菌生物膜 沒有完善的水處理系統(tǒng)與自身消毒程序的清洗消毒機(jī)器 是內(nèi)鏡的污染源清洗消毒的流程干燥內(nèi)鏡干燥注意點(diǎn)衛(wèi)生部2012年軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范報(bào)批稿 臺(tái)面無菌巾每4小時(shí)更換一次。 臺(tái)面污染、受潮時(shí)隨時(shí)更換。 內(nèi)鏡管道必須隨時(shí)吹干內(nèi)鏡清洗消毒流程次清洗酶洗初洗床邊預(yù)處理末次清洗浸泡消毒考試內(nèi)容 清潔方案 內(nèi)鏡存放水平放置

15、: 放在一平面上時(shí)每個(gè)管道都要有持續(xù)的氣流 豎直放置：可豎直懸掛內(nèi)鏡,保持良好的通風(fēng)GESA / GENCA, 內(nèi)窺鏡感染控制, 2010: (3rd ED).內(nèi)鏡存放時(shí)間GESA / GENCA, 內(nèi)鏡感染控制, 2010: (3rd ED).內(nèi)鏡儲(chǔ)存 內(nèi)鏡儲(chǔ)存前必須做徹底的干燥。 當(dāng)日不再使用的內(nèi)鏡，必須用酒精灌流吹干。 內(nèi)鏡應(yīng)垂直懸掛，各旋鈕角度處于自由位。 內(nèi)鏡應(yīng)儲(chǔ)存在通風(fēng)良好的環(huán)境內(nèi)并保持潔凈禁止紫外線消毒生物學(xué)監(jiān)測(cè)：消毒內(nèi)鏡，每季度監(jiān)測(cè)一次，滅菌內(nèi)鏡每月監(jiān)測(cè)一次，并做好監(jiān)測(cè)記錄。 消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：總細(xì)菌數(shù)20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測(cè)合格。

16、CFU：單位體積中的菌落形成單位（單指活的菌群）考試內(nèi)容選自2012版衛(wèi)生部清洗消毒技術(shù)規(guī)范考試內(nèi)容選自2012版衛(wèi)生部清洗消毒技術(shù)規(guī)范考試內(nèi)容根據(jù)2004年版內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范，內(nèi)鏡的清洗與消毒應(yīng)遵循以下的規(guī)則：一、凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。二、凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。三、凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按照消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行高水平消毒。四、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。五、

17、醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定。六、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制。七、禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗?？荚噧?nèi)容內(nèi)鏡診療操作管理要求衛(wèi)生部2012年軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范報(bào)批稿軟式內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)與工作量相匹配。滅菌內(nèi)鏡的診療環(huán)境要求。清洗消毒宜采用全浸泡式內(nèi)鏡。 注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水 ，每天更換。宜使用一次性吸引管。不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）宜分開設(shè)置和使用。保持通風(fēng)良好，宜采取“上送下排”方式，換氣次數(shù)宜達(dá)到10次/h。 全自動(dòng)內(nèi)鏡洗消機(jī)（AFERs）目前正確設(shè)計(jì)、安裝、維護(hù)和使用的AFER（全自動(dòng)內(nèi)鏡洗消機(jī)）能夠進(jìn)

18、行可靠、高效的高水平消毒此外，AFER（全自動(dòng)內(nèi)鏡洗消機(jī)）不耗時(shí)、不費(fèi)力、減少人工清洗次數(shù)且減少醫(yī)療衛(wèi)生人員接觸化學(xué)品的次數(shù)。當(dāng)前大多數(shù)AFER（全自動(dòng)內(nèi)鏡洗消機(jī)）在進(jìn)行高水平消毒前還不能代替人工進(jìn)行的徹底清洗程序。Vanhems P et al, Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Jan;27(1):89-92.全自動(dòng)內(nèi)鏡洗消機(jī)（AFERs）然而，仍然缺少能夠完全代替手工預(yù)清洗的AFERs。AFER（全自動(dòng)內(nèi)鏡洗消機(jī)）也與傳染病和許多嚴(yán)重臨床感染（包括死亡案例）有關(guān)。因此，對(duì)AFER（全自動(dòng)內(nèi)鏡洗消機(jī)）的微生物監(jiān)控很有必要。 GESA / GENCA, 內(nèi)窺鏡感染控制, 2010: (3rd ED).內(nèi)鏡清洗消毒方式的比較手動(dòng)洗消缺點(diǎn)1、工作人員暴露在有害的清洗、消毒劑中。2、清洗、消毒不充分。3、不能進(jìn)行過濾除菌。4、不能全程測(cè)漏。5、不能自動(dòng)記錄運(yùn)行參數(shù)，難以質(zhì)量控制 。6、受人為因素影響較多。 優(yōu)點(diǎn)1、消毒時(shí)間短不受水壓影響。2、清洗、消毒成本低廉。 自動(dòng)洗消優(yōu)點(diǎn)1、工作人員不會(huì)暴露在有害