冠心病合并糖尿病患者的血糖控制課件

1、IFG空腹血糖減損;IGT糖耐量減損;IPH單純負(fù)荷后高血糖空腹血糖負(fù)荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIPHIFG/IGTIGTIFGT2DMNGT糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血我國(guó)糖尿病患病率呈顯著上升趨勢(shì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì) /page.jsp?id=15中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2008, 24: 2a1-22最新糖尿病患病率調(diào)查Wenying Yang, et al , Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. NEW ENGLAND JOU

2、RNAL of MEDCINE, 2010, 362：1090-1101標(biāo)化后9.7%世界糖尿病第一大國(guó)糖尿病： 9240萬糖尿病前期： 1.482億并發(fā)癥是糖尿病致死致殘的主要原因糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因1糖尿病腎病終末期腎病的第一位原因2心血管疾病中風(fēng)心血管死亡和中風(fēng)增加2 到 4 倍3糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因 580%的糖尿病患者 死于心血管事件41 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (

3、Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 2型糖尿病自然病程與血管病變結(jié)局尚在代謝正常狀態(tài) 基因？ 環(huán)境？代謝綜合征胰島素抵抗進(jìn) 展結(jié) 局啟 動(dòng)心腦血管疾病腎病視網(wǎng)膜病變血糖胰島素抵抗細(xì)胞功能DiabetesDyslipidemiaAbdominal ObesityHyperte

4、nsionInsulin Resistance ProinflammatoryProthrombotic 糖尿病的多重危險(xiǎn)因素聚集CHD, T2DM非糖尿病 - +心腦血管事件發(fā)生率 (%)心血管事件05101520253035404550心肌梗死卒中 - +2型糖尿病既往心肌梗死病史患者 - + - + - + - +Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234East-West研究:7年隨訪糖尿病患者心腦血管事件發(fā)生率增加Malmberg K, et al. Eur Heart J 1988;9:25964.糖尿病患者心肌梗死發(fā)病率增高0102030405060

5、糖尿病患者比例 (%)住院期間1年死亡率341例連續(xù)收治的心?；颊?81例DM vs.260例非DM無糖尿病致死性再梗25%16%53%28%14%30%Niskanen et al Diabetes Care 1998;21:1861-186910年133例新診斷2型DM vs. 144例對(duì)照,15年前瞻性研究糖尿病患者心血管死亡危險(xiǎn)增加男性P0.001女性P0.001CCDDCCDD%5040302010050403020100男性P0.001女性P0.0015年15年D糖尿病組C對(duì)照組總死亡率心血管死亡率如何降低糖尿病患者的并發(fā)癥,尤其是高致死性的心血管并發(fā)癥呢?多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合

6、干預(yù)Steno-2研究：多重危險(xiǎn)因干預(yù)的指標(biāo)總脂肪攝入30分鐘，每周5次戒煙應(yīng)用ACEI或/和ARB降低血壓，血壓130 / 80 mmHg總膽固醇175mg/dl；TG150mg/dlHbA1c6.5%Gde P, Vedel P, Larsen U, et al: N Engl J Med 348:383-393, 2003STENO-2研究：強(qiáng)化治療的達(dá)標(biāo)比例Gaede P. et al., N Engl J Med 2003; 348:383-93.HbA1c6.5%膽固醇4.5 mmol/l甘油三酯1.7 mmol/l收縮壓130 mm Hg強(qiáng)化 常規(guī)p0.0001p=0.06p=0

7、.19p=0.001強(qiáng)化 常規(guī)強(qiáng)化 常規(guī)強(qiáng)化 常規(guī)%01020304050607080舒張壓80 mm Hgp=0.21強(qiáng)化 常規(guī)Steno2 研究 強(qiáng)化治療對(duì)心血管復(fù)合終點(diǎn)的影響P Gaede, et al. NEJM 348:383-393, 200380 72 70 63 59 50 44 41 1380 78 74 71 66 63 61 59 19No. at Risk常規(guī)治療強(qiáng)化治療012243648607284960102030405060P=0.007常規(guī)治療強(qiáng)化治療隨訪時(shí)間（月）主要 復(fù)合 終點(diǎn)改變糖尿病的治療理念單因素控制多重危險(xiǎn)因素干預(yù)降低并發(fā)癥糖尿病心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)危

8、險(xiǎn)因素治療目標(biāo)推薦的組織吸煙戒煙ADA/ 2005年中國(guó)糖尿病防治指南 血壓130/80 mmHgIDF 2005/ 2005年中國(guó)糖尿病防治指南 LDL-C2.5 mmol/LIDF 2005/ 2005年中國(guó)糖尿病防治指南 膽固醇 4.5 mmol/L1.0 mmol/L1.1mmol/LIDF 2005,2005西太地區(qū)2005年中國(guó)糖尿病防治指南 TG2.3 mmol/L 1.5 mmol/LIDF 20052005西太地區(qū),中國(guó)糖尿病防治指南 血糖（HbA1c）6.5%IDF 2005BMI （kg/m2）男25 ，女242005年中國(guó)糖尿病防治指南 改善生活方式改善生活方式有助于控

9、制血糖、血脂和血壓異常飲食：建議給予低糖，低脂飲食并控制飲酒對(duì)于那些選擇應(yīng)用胰島素制劑的人群，建議他們?cè)诰筒蜁r(shí)攝入定量的碳水化合物適當(dāng)?shù)貞?yīng)給予應(yīng)用飲食預(yù)防和治療低血糖的建議鍛煉：根據(jù)個(gè)體的意愿和能力，逐漸開始體育鍛煉，并設(shè)定個(gè)體化的和具體的目標(biāo)鼓勵(lì)增加體育鍛煉時(shí)間和頻率，可以增加到每周運(yùn)動(dòng)3-5天,每次3045分鐘，或者一周累積體育鍛煉時(shí)間達(dá)到150分鐘International Diabetes Federation, Global Guideline for Type 2 Diabetes，2005.改善生活方式顯著降低慢性病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)Arch Intern Med., 2009; 169

10、 (15): 1355-1362 Williamson DF, et al. Diabetes Care 2000 ;23:1499-504糖尿病患者減輕體重對(duì)死亡率的影響體重降低者各種死亡率顯著降低 5040302010 0調(diào)整后死亡率減少比率4,970位超重的糖尿病患者,隨訪12年所有死因心血管病糖尿病相關(guān)肥胖相關(guān)癌癥American Cancer Societys Cancer Prevention Study降糖治療的反思無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的經(jīng)驗(yàn)降糖DCCT、UKPDS之后的強(qiáng)化降糖全面控制全面控制各種代謝異常，理性降糖！HbA1 (%)單一口服降糖藥治療飲食和鍛煉口服降糖藥 聯(lián)合治療口服

11、降糖藥+ 基礎(chǔ)胰島素單一口服降糖藥治療劑量遞增糖尿病病程 口服降糖藥+ 每日多次胰島素注射HbA1C = 6.5%HbA1C = 7%109876傳統(tǒng)階梯式降糖治療Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.與糖尿病相關(guān)的死亡21%心臟病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中HbA1c1%微血管并發(fā)癥，如腎病和失明37%HbA1C每下降1%，就能能顯著降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（UKPDS）Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.20年隨訪研究HbA1c越低，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越小發(fā)病率/1000個(gè)患

12、者年HbA1c (%)2040608056789101100正常HbA1c微血管并發(fā)癥心肌梗死Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.OAD + 胰島素OAD + 胰島素強(qiáng)化治療生活方式+OAD 單藥治療OAD 聯(lián)合治療OADs 增量糖尿病病程 7698HbA1c (%)10 2型糖尿病的藥物治療-血糖達(dá)標(biāo)生活方式干預(yù)和二甲雙胍加基礎(chǔ)胰島素 (最有效)加磺脲類(最便宜)加TZD (無低血糖)加TZD強(qiáng)化胰島素*加基礎(chǔ)胰島素*加磺脲類強(qiáng)化胰島素 + 二甲雙胍 +/ TZD加基礎(chǔ)或強(qiáng)化胰島素c如果 HbA1c 7%* 如果HbA1c 7%如果HbA1c 7

13、%* 每3個(gè)月復(fù)查HbA1c，直到HbA1c 7%, 然后至少每6個(gè)月復(fù)查一次* 根據(jù)療效和費(fèi)用，較好的選擇2006年ADA的治療流程N(yùn)athan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.強(qiáng)化降糖過程中出現(xiàn)的低血糖和體重增加可能提高患者死亡率Dluhy RG, et al. N Engl J Med 2008;358:2630-3. P0.05結(jié)果（強(qiáng)化 vs. 標(biāo)準(zhǔn)）ACCORDADVANCE研究結(jié)束時(shí)的中位HbA1c6.4 vs. 7.56.4 vs. 7.0死亡 全因死亡（%） 心血管死亡（%）5.0 vs. 4.02.6 vs. 1.88.

14、9 vs. 9.64.5 vs. 5.2非致死性心梗（%）3.6 vs. 4.62.7 vs. 2.8非致死性卒中（%）1.3 vs. 1.23.8 vs. 3.8主要的需要治療的低血糖事件(ACCORD)，嚴(yán)重低血糖(ADVANCE)%/年）3.1 vs. 1.00.7 vs. 0.4體重增加（kg）3.5 vs. 0.40.0 vs. -1.0目前吸煙（%）10 vs. 108 vs. 8ADVANCE:大血管事件從ADVANCE到ACCORD強(qiáng)化治療難以改善患者的預(yù)后ADVANCE:N Engl J Med 2008;358:2560-72. ACCORD:N Engl J Med 20

15、08;10:10565101520c0662448123660常規(guī)控制強(qiáng)化控制隨訪時(shí)間（月）累積發(fā)生率%p=0.32全因死亡率：%123456051015常規(guī)：HbA1c=7.0%強(qiáng)化：HbA1c=6.4%n=10,251治療時(shí)間：年以HbA1c達(dá)標(biāo)為中心的治療模式大血管事件并沒有明顯獲益，甚至有害ACCORD三個(gè)研究的共性：病程長(zhǎng)、CVD并發(fā)癥多、血糖控制不佳強(qiáng)化降糖導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖增加！體重增加！強(qiáng)化治療增加重度低血糖發(fā)生率The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008;

16、358: 2545-59Duckworth W. et al. N Engl J Med 2009;360(2):129-139.ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72重度低血糖發(fā)生率（%/年）強(qiáng)化組常規(guī)組0.01.02.03.04.05.0ACCORD ADVANCE VADT 2.1%/年0.3%/年2.4%/年低血糖是預(yù)測(cè)心血管死亡首要因素（VADT） 4.042(1.449,11.276)1.213(1.038,1.417)0.699(0.536,0.910)2.090(1.518,2.877)3.

17、116(1.744,5.567)風(fēng)險(xiǎn)比（可信限）P值0.010.020.010.010.01Duckworth WC et al. ADA, OP. June 2008.低血糖HbA1cHDL年齡既往事件024681012低血糖使心肌梗死患者死亡率增加 Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027 0.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 2

18、70250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-8.5%/神經(jīng)病變史/阿司匹林服用史。 循證醫(yī)學(xué)支持個(gè)體化治療Miller ME et al., BMJ 2010;340:b5444. 強(qiáng)化治療降低微血管病變 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 個(gè)體化治療 降低大血管病變 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？ 目標(biāo)設(shè)定按照以下因素個(gè)體化（individualized)去設(shè)定根據(jù)患者個(gè)體情況選擇嚴(yán)格的或相對(duì)寬松的血糖控制方案控制目標(biāo)的個(gè)體化設(shè)定2009年/201

19、0年ADA臨床指南 Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 糖尿病病史 年齡/預(yù)期壽命 共存疾病情況 已知冠心病或嚴(yán)重微血管并發(fā)癥 低血糖昏迷 患者具體情況HbA1C是血糖控制的最基本目標(biāo)T2DM個(gè)體化治療策略Standards of Medical Care

20、in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 適應(yīng)人群：糖尿病病程短，生存期長(zhǎng)，無嚴(yán)重冠心病 控制目標(biāo)：A1C7%, 如果無明顯低血糖發(fā)生，可以控制更加嚴(yán)格嚴(yán)格的血糖控制 1 適應(yīng)人群：嚴(yán)重低血糖發(fā)生史；生存期有限；嚴(yán)重的微血管或大 血管并發(fā)癥；合并多種疾??；糖尿病病程長(zhǎng) 控制目標(biāo)：比A1C7% 寬松的血糖控制目標(biāo)相對(duì)

21、寬松的血糖控制 2特殊人群的血糖控制 3嚴(yán)格的血糖控制新診斷患者ACCORD, ADVANCE 和VADT研究亞組分析從強(qiáng)化降糖治療中受益最多的患者具備以下特征:對(duì)于大部分新診斷患者而言，強(qiáng)化降糖治療應(yīng)盡早開始 較低的基線HbA1c 較短的糖尿病病程 無心血管疾病對(duì)于年齡大，病程長(zhǎng)，合并癥多的患者設(shè)定相對(duì)寬松的控制目標(biāo)逐步地降低HbA1C 尤其注意避免低血糖加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的管理藥物選擇時(shí)應(yīng)警惕藥物相互作用相對(duì)寬松的血糖控制年齡大，病程長(zhǎng)，合并癥多Del Prato S et al., Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3, 295304強(qiáng)化治療對(duì)這類患者的

22、大血管收益仍不明確Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 住院患者血糖控制目標(biāo)ADA2010 內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)患者 血糖控制目標(biāo)為7.8-10mmol/L，而外科重癥監(jiān)護(hù)患者，血 糖在6.1-7.8mmol/L仍可接受。不建議降低至6.1mmol/L 以下。 非危重住院患者（接受胰島素治療者） 推薦餐前7.8mmol/L，隨機(jī)血糖10mmol/L以下。 實(shí)際工作中考慮的：針對(duì)病理生理機(jī)制，兼顧胰島素抵抗與胰島素分泌缺陷維持全天血糖穩(wěn)定，兼顧空腹血糖

23、與餐后血糖不增加不良反應(yīng)如低血糖、體重增加、胃腸道不適等藥物間的相互作用醫(yī)療費(fèi)用安全的前提下：全面控制全天血糖，包括空腹、餐后、HbA1c減少血糖波動(dòng)（控制高血糖、避免低血糖）保護(hù)胰島B細(xì)胞減輕胰島素抵抗早用藥、早聯(lián)合、早達(dá)標(biāo)糖尿病降糖治療的策略飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、-糖苷酶抑制劑加用胰島素超重肥胖患者3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、-糖苷酶抑制劑加用胰島素正常體重患者3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)口服降糖藥的作用部位磺脲類格列奈胰腺胰島素分泌受損葡萄糖

24、 葡萄糖苷 酶抑制劑 腸道高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取肌肉脂肪二甲雙胍胰島素增敏劑二甲雙胍胰島素增敏劑Michael T.et al.Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200 Krentz AJ,et al.Drugs.2005;65(3):385-411作用方式類別代表藥物主要控制HbA1c增加胰島素分泌磺脲類格列本脲空腹血糖*餐后血糖*1.5-2.0苯甲酸衍生物瑞格列奈餐后血糖*空腹血糖*1.5-2.0苯丙氨酸衍生物那格列奈餐后血糖*0.5-1.0減輕胰島素抵抗雙胍類二甲雙胍空腹血糖*1.0-2.0TZD類羅格列酮空腹血糖*1.0-1.5

25、延緩葡萄糖吸收AGI類阿卡波糖餐后血糖*0.5-1.0單一OHA作用特點(diǎn)及降糖能力單個(gè)干預(yù)措施的優(yōu)缺點(diǎn)干預(yù)措施有利不利生活方式干預(yù)低費(fèi)用，多獲益第1年大部分失敗二甲雙胍對(duì)體重?zé)o影響、便宜胃腸道副作用，乳酸酸中毒磺脲類便宜，強(qiáng)效低血糖，體重增加格列奈類療程短一天3次，貴TZDs改善血脂譜水潴留、體重增加、貴-糖苷酶 抑制劑對(duì)體重?zé)o影響較多胃腸道副作用，一天3次，貴 胰島素?zé)o劑量限制，便宜，改善血脂譜注射，監(jiān)測(cè)，低血糖，體重增加 Exenatide （GLP-1)降低體重注射，較多胃腸道副作用，貴 普蘭林肽（pramlintide).降低體重注射，一天3次，胃腸道副作用，貴，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少DIABETES CARE.2006; 29(8):1