普外科病人的合理營養(yǎng)治療課件

1、普外科病人的合理營養(yǎng)治療西南醫(yī)院營養(yǎng)科 主要內(nèi)容1、營養(yǎng)支持的重要性2、營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)評價3、了解手術(shù)病人的營養(yǎng)代謝特點4、手術(shù)前、后的營養(yǎng)治療，主要包括腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)治療。一、營養(yǎng)的重要性營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)攝入障礙代謝水平增高營養(yǎng)不良的后果傷口愈合緩慢免疫力下降容易發(fā)生感染等并發(fā)癥死亡率增加治療費用增加，延長住院時間二、營養(yǎng)風險篩查1、營養(yǎng)風險的定義： 營養(yǎng)風險是指與營養(yǎng)因素有關(guān)的對患者臨床結(jié)局（比如并發(fā)癥、住院時間等）發(fā)生負面影響的風險，不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風險。主要是描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)局。 包括疾病、營養(yǎng)和年齡三

2、個方面。2、營養(yǎng)風險篩查步驟篩查項目是否1BMI5%或食物攝入比正常需要量低25%50%。輕度 1分需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者，小手術(shù)患者中度 2分一般情況差，或2個月內(nèi)體重丟失5%或者食物攝入比正常需要量低50%75%。中度 2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)，卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度 3分BMI5%（或3個月體重下降15%）或者前1w食物攝入比正常需要量低75%100%。重度 3分需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者,嚴重感染分值分值總分年齡 超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后

3、總分值） NRS2002總評分計算方法為3項評分相加，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分年齡評分。結(jié)論：總分值3分：患者處于營養(yǎng)風險，開始制訂營養(yǎng)治療計劃?？偡种?分：每周復查營養(yǎng)風險篩查。續(xù)上表三、營養(yǎng)評價1、人體測量： BMI=體重（kg）/身高（m2）正常范圍為18.523.9營養(yǎng)不良分級：I級：17.0-18.4；II級：16.0-16.9；III級：16理想體重=實際身高（cm）-105（10%為正常） 正常值 輕度 中度 重度 理想體重 80-90% 60-80% 60%2、生化指標 ： 正常值 輕度 中度 重度 白蛋白（g/L） 35 2834 2127 21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)

4、 2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6淋巴細胞總數(shù) 2000 1200-2000 900-1200 900前白蛋白 （g/L）0.17g/L 0.10.17 0.050.1 0.053、膳食調(diào)查 ： 最近一周以上進食量持續(xù)性減少至之前的一半，甚至更少，表示存在營養(yǎng)不良。四、手術(shù)病人營養(yǎng)代謝特點高代謝Intestine肌肉肝大腦腎 糖異生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸鹽葡萄糖酮體尿NH3Ketones甘油AGL脂肪1、蛋白質(zhì)代謝改變（表現(xiàn)為高尿素和負氮平衡）應激時蛋白質(zhì)分解代謝較正常增加40%50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%110%。分解出來的氨基酸部分經(jīng)糖異生作用后供給

5、能量，部分供肝臟合成急性相蛋白（C-反應蛋白，-抗胰蛋白酶等）原料。IL-1及TNF會減少白蛋白mRNA轉(zhuǎn)錄，并促進白蛋白由血管內(nèi)向血管外間隙轉(zhuǎn)移，加重低蛋白血癥。2、脂代謝改變脂肪的分解代謝增強，脂肪動員使血液中的脂肪酸和甘油三脂升高，其中甘油三酯作為糖異生原料，脂肪酸氧化供能，如果甘油三脂轉(zhuǎn)運障礙，則可導致形成脂肪肝。脂肪分解過度會引起必需脂肪酸的缺乏，使機體細胞再生和組織修復能力降低。3、糖代謝的改變 糖原分解增強，血糖濃度升高，保證以葡萄糖為能源的組織（大腦組織）、細胞應激時的能量需要。 體內(nèi)糖原（肝糖原200g和肌糖原300g）的儲備僅能滿足24小時的需求。 創(chuàng)傷應激反應時機體胰高血

6、糖素增加，促進了糖異生，肝內(nèi)產(chǎn)糖量增加，血糖增加。同時出現(xiàn)胰島素拮抗現(xiàn)象，對葡萄糖的利用降低，導致應激性血糖升高。五、術(shù)前的營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療目的 保證患者的能量及蛋白攝入，減少膳食纖維的攝入，清潔胃、腸道，同時保證各種礦物質(zhì)及維生素（水溶性維生素）的攝入，提高病人對手術(shù)的耐受力。1、宜采用高能量高蛋白低膳食纖維飲食 能量供給2530kcal/kg.d 蛋白質(zhì)供給量1.21.5g/kg.d2、腸內(nèi)營養(yǎng)： （1）臨床上常用的無渣型腸內(nèi)營養(yǎng)素主要是要素型如百普素、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)素 。 （2）含膳食纖維豐富的食物，主要是粗糧、蔬菜，如燕麥片、蕎麥、玉米、高粱、芹菜、竹筍、魔芋等。此類食物應禁食。3、對

7、于腸道無法進食者則采用全腸外營養(yǎng)治療（三升袋，如卡文）。營養(yǎng)治療原則六、術(shù)后的營養(yǎng)支持（一）術(shù)后早期的營養(yǎng)治療全腸外營養(yǎng)1、支持時機：血流動力學（內(nèi)環(huán)境）穩(wěn)定后即開始進行營養(yǎng)支持。2、支持途徑：胃腸道無法利用，采用全腸外營養(yǎng)（三升袋）（1）周圍靜脈：小于2周，營養(yǎng)液滲透壓低于900mOsmLH2O者 （2）中心靜脈：大于2周，營養(yǎng)液滲透壓高于900mOsmLH2O者，氨基酸5%，葡萄糖20% 營養(yǎng)治療原則1、營養(yǎng)支持目的：采用適宜熱量供給的營養(yǎng)支持，防止代謝紊亂（減少代謝性并發(fā)癥）和加重臟器負擔。2、熱量及營養(yǎng)素需求（1）2025kcal/kg.d（2）蛋白質(zhì)1.01.5g/kg.d，其中非氮

8、熱比為100:1（3）脂肪供占總能量的3040%、糖占60%左右。（4）礦物質(zhì)和維生素按每日所需供給。（二）術(shù)后中期的營養(yǎng)治療1、營養(yǎng)支持目的：采用高熱量高蛋白的營養(yǎng)支持，提供充足的能量及蛋白質(zhì)，保證機體的營養(yǎng)供給。2、熱量及蛋白質(zhì)供給： 熱量：3035kcal/kg.d 蛋白質(zhì)：1.52g/kg.d,非氮熱比保持150:1 脂肪占總熱量的2530%，碳水化合物占5560%，蛋白質(zhì)占15-20%。3、保證充足的礦物質(zhì)和維生素的攝入。4、營養(yǎng)支持方式：腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)1、術(shù)后初期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（1）腸內(nèi)營養(yǎng)支持時機： 傳統(tǒng)觀點，術(shù)后禁食23天，病人排氣、腸道功能初步恢復后開始 現(xiàn)在提倡盡早期進

9、行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于病人胃腸道功能恢復。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)支持目的： 腸內(nèi)營養(yǎng)支持初期以維持促進腸道功能恢復為主。2、腸內(nèi)營養(yǎng)支持原則循序漸進（1） 能量供給：1020%腸內(nèi)營養(yǎng) + 8090%的腸外營養(yǎng)（三升袋），腸內(nèi)供給能量約200300kcal/d即可。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)支持初期給予清流質(zhì)飲食或要素型腸內(nèi)營養(yǎng)液，飲食特點為低脂肪、低蛋白、無渣易消化的飲食，持續(xù)34天。（3） 腸內(nèi)營養(yǎng)支持底物的選擇： 清流質(zhì)食物：稀米湯、糖水（葡萄糖為主）、稀藕粉或米粉、過濾果汁、過籮魚湯（去渣）、蔬菜湯；禁食豆?jié){或牛奶、油湯，防止引起脹氣或腹瀉。 腸內(nèi)營養(yǎng)素主要采用要素型：如百普素、我科配制的短肽型全能營養(yǎng)素

10、 。 （4）腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式： 口服或管飼口服：50100ml/次，間隔23h/次，46次/日。（腸道手術(shù)）管飼：鼻胃管或鼻十二指腸營養(yǎng)管、經(jīng)皮胃造瘺或經(jīng)皮空腸、回腸造瘺(胃切除手術(shù))單次推注：2050ml/次， 2h/次，46次/日。重力持續(xù)或間歇性滴注：3060ml/h，100200ml/d。清流質(zhì)食譜7時 稀米湯50ml10時 沖米粉50ml（米粉5g，葡萄糖5g）13時 沖藕粉50ml（藕粉5g，葡萄糖5g）15時 稀米湯50ml18時 過籮魚湯50ml21時 沖藕粉50ml（藕粉5g，葡萄糖5g能量約200kcal 蛋白質(zhì)2.6g（5.2%） 脂肪0.4g（1.8%） 碳水化合物46

11、.5g（93%）3、腸內(nèi)營養(yǎng)支持過渡期（1）能量供給： 4060%腸內(nèi)營養(yǎng)+ 5060%的腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)提供能量約600800kcal/d（2）腸內(nèi)營養(yǎng)采用低脂少渣型流食或給予低脂的組件型腸內(nèi)營養(yǎng)素。（3） 腸內(nèi)營養(yǎng)底物的選擇 食物：米粥、肉末粥、去油燉湯（雞、鴨可去皮后燉食）、蒸雞蛋羹、低脂牛奶（乳糖不耐受者禁用，可用酸奶代替） 、水果汁等，禁食濃油湯、豆?jié){、蔬菜汁。 腸內(nèi)營養(yǎng)素：低脂型全能營養(yǎng)素（整蛋白型），若伴有其他特殊疾病者可采用疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（4）腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式：口服或管飼 100200ml/次，間隔4小時/次，45次/日，大約23天。 (5)腸外營養(yǎng)可停用三升袋，采用單

12、瓶輸注脂肪乳或氨基酸即可。流質(zhì)食譜舉例早餐 低脂牛奶（牛奶200ml、葡萄糖或白糖10g）加餐 蒸雞蛋羹（雞蛋1個）午餐 肉末粥（大米50g、瘦肉沫30g）加餐 米粉25g、葡萄糖或白糖10g晚餐 魚肉粥（大米50g、魚肉泥30g）加餐 藕粉25g、葡萄糖或白糖10g能量855kcal 蛋白質(zhì)23.9g（11.1%） 脂肪12.5g(14%) 碳水化合物160g （74.9%）（三）術(shù)后末期的營養(yǎng)支持1、營養(yǎng)支持目的，保證能量及各類營養(yǎng)素供給充足，促進組織修復，加速病人康復。2、營養(yǎng)支持方式： 病人胃腸道功能基本恢復，可進行全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，停用腸外營養(yǎng)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)宜采用高熱量、高蛋白、低脂少

13、渣半流食或軟食。3、營養(yǎng)支持底物的選擇：（1）保證糧食250300g/d，軟米飯、面條、饅頭等，（2）蛋白質(zhì)以富含優(yōu)質(zhì)蛋白的動物性食物為主，如瘦肉、魚肉、雞肉等，烹調(diào)采用清蒸或燉為主，每日保證瘦肉2-3兩，雞蛋1-2個（蛋黃1個/日）、牛奶250ml。（3）蔬菜以土豆、黃瓜、冬瓜、番茄等少膳食纖維的為主，少吃芹菜、竹筍、魔芋等高纖維蔬菜。（4）水果適量，200g/d。 對食欲差或消化吸收功能有限者，可補充整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)素，如瑞素、能全力、全能營養(yǎng)素等。半流質(zhì)食譜舉例早餐 大米粥（米50g） 面包50g 蒸雞蛋羹1個加餐：水果汁250ml午餐 肉末粥（米100g、肉末50g）冬瓜丸子（冬瓜100g、瘦肉50g） 植物油3g加餐 沖藕粉25g或米粉（白糖15g）晚餐 餛燉（面粉100g、瘦豬肉50g） 植物油3g加餐 酸奶或低脂牛奶250ml（白糖15g）能量：1750.7kcal 蛋白質(zhì)：72.5g（16.5%） 脂肪28.4g（14.5%） 碳水化合物：301g（69%）軟食譜舉例