抗微生物藥物和敏感性試驗(yàn)課件

1、第三十四章抗微生物藥物和敏感性試驗(yàn) 第一節(jié) 臨床常用抗菌藥物抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性的抗生素和化學(xué)合成藥物。前者是真菌、放線(xiàn)菌、細(xì)菌等的代謝產(chǎn)物，后者是經(jīng)化學(xué)改造的半合成抗生素和化學(xué)合成藥物。一、青霉素類(lèi)抗生素：包括青霉素G、耐 青霉素酶青霉素、廣譜青霉素等。 二、頭孢菌素類(lèi)抗生素：包括第一代、第 二代、第三代頭胞菌素。 三、其他內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 （一）單環(huán)內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，主要 有氨曲南和卡蘆莫南。 （二）頭霉素類(lèi)和氧頭孢烯類(lèi)抗生素，主 要有頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑。（三）碳青霉烯類(lèi)抗生素，主要有亞胺培南、 米洛培南、必安培南、帕尼培南。（四）內(nèi)酰胺類(lèi)抑制劑，主要有克拉維 酸、舒巴坦和

2、他唑巴坦。 四、氨基糖苷類(lèi)抗生素 按其來(lái)源分為：由鏈霉菌屬發(fā)酵濾液提 取獲得，有鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素、 核糖霉素、巴龍霉素、新霉素；由小單 胞菌屬發(fā)酵濾液中提取，有慶大霉素、福 提霉素；半合成氨基糖苷類(lèi)，有阿米卡 星、奈替米星、地貝卡星等。 五、喹諾酮類(lèi)抗生素第一代為窄譜抗生素，有新惡酸、奈啶 酸和惡喹酸。第二代為廣譜類(lèi)抗生素，抗菌強(qiáng)度依次 為環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙 星、氟咯沙星、培氟沙星、諾氟 沙星。第三代為超廣譜類(lèi)抗生素，有司帕沙星、 妥舒沙星、左氟沙星等。 六、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，常用的有紅霉素、 柱晶白霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素。 七、四環(huán)素、氯霉素和林可酰胺類(lèi)抗生素 （一）

3、四環(huán)素為廣譜抗生素，抗菌活性 的順序?yàn)槊字Z環(huán)素多西環(huán)素美他 環(huán)素地美環(huán)素。（二）氯霉素類(lèi)抗生素，包括氯霉素、 甲砜霉素。（三）林可酰胺類(lèi)抗生素，主要有鹽酸 林可霉素、克林霉素。八、糖肽類(lèi)抗生素，常用的有萬(wàn)古霉素 和替卡拉寧 九、磺胺類(lèi)藥物及增效劑分三類(lèi)：用于全身感染的藥物，分為短效、 中效、長(zhǎng)效三類(lèi)，有磺胺甲惡唑， 磺胺嘧啶、磺胺甲氧吡嗪；腸道起作用的藥物有柳氮磺胺啶銀、 磺胺二甲氧嘧啶；局部應(yīng)用的藥物有磺胺米隆、磺胺 醋酰鈉。十、其他合成抗菌藥（一）硝基呋喃類(lèi) 用于腸道、尿路感染和 外用消毒 ，有呋喃坦啶和呋喃唑酮。 （二）硝基咪唑類(lèi)對(duì)厭氧菌有抗菌作用，對(duì) 需氧菌無(wú)效，有甲硝唑和替硝唑。 第

4、二節(jié) 抗菌藥物敏感性試驗(yàn) （AST）一、意義可預(yù)測(cè)抗菌治療的效果， “敏感”治療可能有效； “耐藥” 肯定失敗；指導(dǎo)醫(yī)生選擇使用抗生素，AST的結(jié)果為“耐藥”，即應(yīng)更換藥物；提供所選擇藥物的依據(jù)；監(jiān)測(cè)耐藥性，分析耐藥菌變遷，掌握耐藥菌感染 病流行病學(xué)，控制和預(yù)防耐藥菌感染發(fā)生和流行。二、試驗(yàn)常規(guī)抗菌藥物選擇 在標(biāo)準(zhǔn)中分成A、B、C 、 U四組, A組所列的抗生素為常規(guī)首選藥敏試驗(yàn)藥物,B組為臨床使用主要抗生素,尤其在醫(yī)院感染時(shí)使用的抗生素，可在下列情況下使用：對(duì)A組同類(lèi)抗生素耐藥；標(biāo)本來(lái)源不同時(shí)，如三代頭孢菌素使用于腦脊液中的腸桿菌，磺胺甲惡唑使用于尿道分離的細(xì)菌；多種微生物感染；多部位感染；

5、感染流行的控制；對(duì)A組抗生素過(guò)敏、耐受或無(wú)反應(yīng)。C組藥物用于對(duì)A組藥物耐藥的流行菌株或?qū)組藥物過(guò)敏的病人和某些不常見(jiàn)的細(xì)菌（如腸外分離的沙門(mén)菌屬或耐萬(wàn)古霉素腸球菌）。U組僅用于尿道中分離的細(xì)菌，不作為尿道外分離菌的常規(guī)藥敏試驗(yàn)。 (一）非苛養(yǎng)菌藥敏試驗(yàn)抗生素的選用 A組一級(jí)試驗(yàn)并常規(guī)報(bào)告的抗微生物藥 ,如葡萄球菌屬用苯唑西林和青霉素。B組一級(jí)試驗(yàn)有選擇報(bào)告的抗微生物藥 ,如腸球菌屬用萬(wàn)古霉素 。C組補(bǔ)充試驗(yàn)有選擇報(bào)告的抗微生物藥，如葡萄球菌屬用氯霉素 。U組僅用于泌尿道的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)的抗微生物藥，如葡萄球菌屬用洛美沙星和諾氟沙星。(二）苛養(yǎng)菌藥敏試驗(yàn)抗生素的選用A組一級(jí)試驗(yàn)并常規(guī)報(bào)告的抗微生物藥

6、 ,如肺炎鏈球菌用紅霉素和青霉素。B組一級(jí)試驗(yàn)有選擇報(bào)告的抗微生物藥 ,如肺炎鏈球菌用頭孢噻肟或頭孢曲松 。C組補(bǔ)充試驗(yàn)有選擇報(bào)告的抗微生物藥，如肺炎鏈球菌用頭孢呋辛 。三、稀 釋 法瓊脂選擇法是將藥物混勻于瓊脂培養(yǎng)基中，配制含不同濃度藥物平板，使用多頭接種器接種細(xì)菌，經(jīng)孵育后觀察細(xì)菌生長(zhǎng)情況，以抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的瓊脂平板所含藥物濃度測(cè)得MIC。結(jié)果判斷將平板置于暗色、無(wú)反光表面上判斷試驗(yàn)終點(diǎn)，以抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的藥物稀釋度為終點(diǎn)濃度（磺胺可見(jiàn)少許散在細(xì)菌生長(zhǎng)）。試驗(yàn)菌的結(jié)果報(bào)告可用MIC（g/ml ）或用敏感（S）、中介（I）和耐藥（R）報(bào)告。四、紙片瓊脂擴(kuò)散法 （一）試驗(yàn)原理將含有定量抗菌藥物的紙

7、片貼在已接種測(cè)試菌的瓊脂平板上，紙片中所含的藥物吸收瓊脂中水分溶解后不斷向紙片周?chē)鷶U(kuò)散形成遞減的梯度濃度在紙片周?chē)志鷿舛确秶鷥?nèi)測(cè)試菌的生長(zhǎng)被抑制，從而形成無(wú)菌生長(zhǎng)的透明圈即為抑菌圈。抑菌圈的大小反映測(cè)試菌對(duì)測(cè)定藥物的敏感程度，并與該藥對(duì)測(cè)試菌的MIC呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。 (二)培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片1抗菌藥物紙片 選擇直徑為635mm， 吸水量為20l的專(zhuān)用藥敏紙片用逐 片加樣或浸泡方法使每片含藥量達(dá)規(guī) 定所示。含藥紙片密封貯存28 且不超過(guò)1周。2培養(yǎng)基 水解酪蛋白（MH）培養(yǎng)基是 兼性厭氧菌和需氧菌藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)培 養(yǎng)基，4保存。（三）細(xì)菌接種 用05麥?zhǔn)媳葷針?biāo)準(zhǔn)的菌液濃度，在瓊 脂表面均勻涂片,

8、在15min內(nèi)接種完畢。 將含藥紙片緊貼于瓊脂表面, 35孵育 18h后閱讀結(jié)果。（四）結(jié)果判斷和報(bào)告 用精確度為1mm的游標(biāo)卡尺量取抑菌圈 直徑。根據(jù)NCCLS標(biāo)準(zhǔn)，作出“敏感”,“ 耐藥”和“中介”的判斷。五、E 試 驗(yàn) （一）原理 E試條是一條 5mm50mm的無(wú)孔試劑載體，一 面固定有預(yù)先制備的，濃度呈連續(xù)指數(shù)增長(zhǎng)稀釋 抗生素，另一面有讀數(shù)和判別的刻度。將E試條放 在細(xì)菌接種過(guò)的瓊脂平板上，經(jīng)孵育過(guò)夜，圍繞 試條明顯可見(jiàn)橢圓形抑菌圈，圈的邊緣與試條交 點(diǎn)的刻度濃度即為抗生素抑制細(xì)菌的特定濃度， 又稱(chēng)抑制濃度（IC），它與MIC呈高度相關(guān)。 （二）細(xì)菌接種和加樣 使用厚度為4mmMH瓊脂

9、平板，用05麥?zhǔn)?濃度的對(duì)數(shù)期菌液涂布，待瓊脂平板完全 干燥，用E試驗(yàn)加樣器將試條放在已接種細(xì) 菌的平板表面，試條全長(zhǎng)應(yīng)與瓊脂平板緊 密接觸，試條MIC刻度面朝上濃度最大處靠 平板邊緣。 （三）結(jié)果判斷和報(bào)告 讀取橢圓環(huán)與E試驗(yàn)試條的交界點(diǎn)IC值。 與NCCLS的稀釋法MIC參考值高度相關(guān)。六、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果解釋 “敏感”即表示測(cè)試菌可被測(cè)定藥物常規(guī)劑 量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的血藥濃度所抑制；“耐藥”即表示測(cè)試菌不能被在體內(nèi)感染部 位可能達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制，臨 床治療無(wú)效。“中介”者提示該細(xì)菌對(duì)常規(guī)用藥體液或組 織中的藥物濃度的反應(yīng)率低于敏感株，使 用高于正常給藥量有療效。 七、聯(lián)合藥物敏

10、感試驗(yàn)和殺菌試驗(yàn) （一）意義目的在于：治療混合性感染； 預(yù)防或推遲細(xì)菌抗生素耐 藥性的發(fā)生； 聯(lián)合用藥可以減少劑量以 避免達(dá)到毒性劑量； 聯(lián)合用藥比單一用藥時(shí)效 果更好。 出現(xiàn)4種結(jié)果：無(wú)關(guān)作用小，兩種藥物聯(lián)合作用的活性 等于其單獨(dú)活性；桔抗作用，兩種藥物聯(lián)合作用顯著低于 單獨(dú)抗菌活性；累加作用，兩種藥物聯(lián)合作用時(shí)的活性 等于兩種單獨(dú)抗菌活性之和；協(xié)同作用，兩種藥物聯(lián)合作用顯著大于 其單獨(dú)作用的總和。 協(xié)同作用發(fā)生原理聯(lián)合用藥的抗菌藥物在不同部位抑制細(xì) 菌細(xì)胞壁合成或封閉細(xì)菌的新陳代謝； 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素增加了氨基糖苷類(lèi) 藥物進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞；聯(lián)合用藥的抗菌物之一是抑制內(nèi)酰 胺酶活性的藥物。 聯(lián)合用

11、藥時(shí)，必須做聯(lián)合抗菌藥物敏感 性試驗(yàn)。（二）聯(lián)合抑菌試驗(yàn) 棋盤(pán)稀釋法是常用的定量方法，首先分別測(cè)定擬聯(lián)合的抗菌藥物對(duì)檢測(cè)菌的MIC。藥物最高濃度為MIC的2倍，對(duì)倍稀釋。兩種藥物的稀釋分別在方陣的縱列和橫列進(jìn)行，這樣在每管（孔）中可得到不同濃度組合的兩種藥物混合液。接種菌量為5105CUFml，35孵育18h后觀察結(jié)果。計(jì)算部分抑菌濃度（FIC）指數(shù)。 FIC指數(shù) 0 5為協(xié)同作用；051為相加 作用； 12為無(wú)關(guān)作用；2為拮抗 作用。（三）最低殺菌濃度測(cè)定MBC是指能殺滅999以上測(cè)試菌量的最低藥物濃度，常規(guī)測(cè)試的方法包括培養(yǎng)基、藥物稀釋、細(xì)菌懸液接種等，與MIC測(cè)定法相同。 八、監(jiān)控抗生素

12、的治療效果試驗(yàn) （一）血清抗菌藥物濃度測(cè)定 血清抗菌藥物濃度和抗菌藥物療效密切相 關(guān)，為保證感染組織中有效濃度，血藥濃 度應(yīng)該達(dá)到致病細(xì)菌MIC2倍以上。但某些 抗生素治療濃度和中毒濃度相近，過(guò)高的 血藥濃度引起毒性反應(yīng)，因而監(jiān)測(cè)血清抗 菌藥物濃度十分重要。 微生物測(cè)定法 與瓊脂擴(kuò)散法原理相似。用已知含藥濃度 的紙片加到混有一定指示菌懸液濃度的傾 注平板表面，35孵育1620h，量取抑菌 圈直徑。以抑菌圈直徑為橫坐標(biāo)，含藥濃 度為縱坐標(biāo)，畫(huà)出標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)。然后在標(biāo)準(zhǔn) 曲線(xiàn)找出體液測(cè)試的抑菌圈直徑相應(yīng)的含 藥濃度。（二）血清抗菌活性測(cè)定 體內(nèi)抗菌藥物活力的測(cè)定方法即為抑菌 力和殺菌力測(cè)定，稱(chēng)為血清殺

13、菌活力試 驗(yàn)。 本法是取感染患者血液分離的血清對(duì)感 染部位分離確證的病原菌的抑菌和殺菌 能力，為供臨床現(xiàn)用抗菌藥的療效考核 評(píng)價(jià)以及感染預(yù)后的判斷提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。采用體外抑菌試驗(yàn)和體外殺菌試驗(yàn)。無(wú)肉眼可見(jiàn)菌生長(zhǎng)的血清最高稀釋管代表患者血清的抑菌力，其菌落計(jì)數(shù)等于或小于0.1最初接種菌量的血清最高稀釋管代表患者血清殺菌力。血清抑菌力殺菌力1：8常提示治療方案有效。 九、自動(dòng)化儀器檢測(cè)ViterATB系統(tǒng)和Microscan是半自動(dòng)或全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏系統(tǒng)，通過(guò)系統(tǒng)中藥敏專(zhuān)家系統(tǒng)可報(bào)告分離菌的藥敏結(jié)果。 第三節(jié) 細(xì)菌耐藥性和產(chǎn)生機(jī)制一、細(xì)菌的耐藥性 對(duì)某種抗菌藥物敏感細(xì)菌變成對(duì)該藥 物耐受稱(chēng)細(xì)菌耐

14、藥性。它可分為天然耐 藥和獲得性耐藥，前者是通過(guò)染色體DNA 突變而致，后者往往是由質(zhì)粒。噬菌體 及其他遺傳物質(zhì)攜帶外來(lái)DNA片段導(dǎo)致產(chǎn) 生的耐藥性。突變可由細(xì)菌自發(fā)產(chǎn)生或在X線(xiàn)等物理因素或化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)產(chǎn)生，一般只對(duì)一種或兩種相似藥物耐藥，在細(xì)菌耐藥性上不占主要地位。接合型質(zhì)粒通過(guò)接合方式，非接合型質(zhì)粒通過(guò)轉(zhuǎn)化。轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)換形式產(chǎn)生耐藥 。二、細(xì)菌耐藥性的生物化學(xué)機(jī)制 1.產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶，水解藥物內(nèi)酰 胺環(huán)而失去抗菌活性。2.產(chǎn)生鈍化酶使抗生素失活 ，鈍化酶有三類(lèi)： 氨基糖著類(lèi)鈍化酶 ； 氯霉素乙酸轉(zhuǎn)移酶； 紅霉素酶和其他滅活酶。3.青霉素結(jié)合蛋自改變導(dǎo)致對(duì)抗生素的 親和力下降 。4.藥物作用靶位

15、的改變使抗生素不易結(jié) 合產(chǎn)生耐藥性。5.抗菌藥物滲透障礙，如外膜蛋白減少 和藥物外排作用等。6.代謝途徑的改變 。 第四節(jié) 細(xì)菌耐藥性檢查方法 一、細(xì)菌耐藥性表型檢測(cè) 某些特殊菌耐藥表型檢測(cè)的方法：（一）瓊脂篩選試驗(yàn) 以單一藥物單一濃度檢測(cè)耐藥性稱(chēng)耐藥篩選試 驗(yàn)，臨床上常用于對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌、耐 萬(wàn)古霉素腸球菌，對(duì)慶大霉素或鏈霉素高水平 耐藥的腸球菌。在含一定濃度測(cè)試藥物的特殊 培養(yǎng)上，點(diǎn)種05麥?zhǔn)媳葷岫戎苯泳渑渲萍?xì) 菌懸液，35孵育24h后觀察平板上是否有菌 落生長(zhǎng)識(shí)要有1個(gè)菌落生長(zhǎng)，均視為耐藥。（二）折點(diǎn)敏感試驗(yàn)僅用特定抗生素濃度（敏感、中介或耐藥折點(diǎn)MIC）而不使用測(cè)定MIC時(shí)所用

16、系列對(duì)倍抗生素濃度測(cè)試細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性稱(chēng)折點(diǎn)敏感試驗(yàn)。當(dāng)選擇區(qū)分中介和耐藥折點(diǎn)值藥物濃度時(shí)，若兩種抗藥物濃度培養(yǎng)基均生長(zhǎng)可判斷為耐藥；如在兩種藥物濃度均不生長(zhǎng)則為敏感；僅在較低藥物濃度培養(yǎng)基中生長(zhǎng)提示為中介。（三）雙相紙片試驗(yàn)挑取在血平板上菌落，稀釋成05 麥?zhǔn)蠞舛染?。均勻涂布?MH平板。中央貼上阿莫西林/克拉維酸紙片，在距該紙片25mm處分別貼頭孢噻肟或頭孢曲松 、頭孢他啶和氨曲南等藥敏紙片作為指示劑，35孵育18h觀察結(jié)果。若指示劑在朝向阿莫西林/克拉維酸方向有抑菌圈擴(kuò)大的現(xiàn)象（協(xié)同現(xiàn)象），則說(shuō)明待檢菌產(chǎn)生超廣譜內(nèi)酰胺酶。（四）自動(dòng)化儀器自動(dòng)化儀器Microscan有測(cè)定抗菌藥物抑菌

17、的MIC值功能。原理是先測(cè)定細(xì)菌對(duì)抗生素的MIC值，當(dāng)頭孢他啶與頭孢他啶十克拉維酸的MIC比值或頭孢噻肟與頭孢噻肟十克拉維酸的MIC比值大于或等于8（即3個(gè)對(duì)倍稀釋度）即判定為此細(xì)菌產(chǎn)生ESBL。二、 內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 1.頭孢哨噻吩濾紙片法 用接種環(huán)挑取受試菌于商品化頭孢哨噻 吩濾紙片上，于10分鐘內(nèi)由黃色轉(zhuǎn)變?yōu)?紅色即陽(yáng)性結(jié)果，示產(chǎn)色頭孢菌素的 內(nèi)酰胺環(huán)被酶打開(kāi)。 2 .碘淀粉測(cè)定法 用接種環(huán)挑取受試菌混于青霉素溶液中， 室溫下振搖30分鐘。加入淀粉液后，再加 入碘液，溶液變藍(lán)，繼續(xù)振搖。若檢測(cè)菌 產(chǎn)生酶，則可水解青霉素內(nèi)酰胺環(huán)變 為青霉素噻唑酸，后者與碘結(jié)合，使碘淀 粉復(fù)合物轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)色，10

18、分鐘之內(nèi)藍(lán)色消 失者為產(chǎn)酶株。 三、耐藥基因檢測(cè) （一）常見(jiàn)的耐藥基因舉例基 因耐藥抗生素細(xì)菌種類(lèi)基因大小bpAnt(4）氨基糖苷類(lèi)金黃色葡萄球菌473ant（6)-la 氨基糖苷類(lèi)糞腸球菌470mec A內(nèi)酰胺類(lèi)金黃色葡萄球菌400blaTEM 一內(nèi)酰胺類(lèi)大腸埃希菌424 cat D氯霉素艱難桿菌270（二）耐藥性基因檢測(cè)方法1.PCR 擴(kuò)增目標(biāo)DNA，用瓊脂糖電泳，探 針雜交技術(shù)或DNA序列測(cè)定確定擴(kuò)增子， 標(biāo)準(zhǔn)PCR擴(kuò)增再用瓊脂糖電泳分析擴(kuò)增 子的大小?；蛴脴?biāo)記探針雜交RFLP分析 或 DNA序列測(cè)定確定擴(kuò)增子。 2.PCRRFLP分析即限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析。擴(kuò)增后的DNA用內(nèi)切酶消

19、化，由于堿基組成不同，而產(chǎn)生不同長(zhǎng)度的酶切片段，再經(jīng)瓊脂糖電泳，就可反映出基因組DNA堿基序列組成與已知耐藥基因序列是否存在差異。3PCRSSCP分析即單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析。PCR擴(kuò)增后DNA變性形成單鏈，然后電泳，單鏈核苷酸在聚丙烯酸胺凝膠中電泳的遷移率與核苷酸的空間構(gòu)型密切相關(guān)。若單鏈核苷酸的序列發(fā)生突變，甚至是當(dāng)個(gè)堿基的變化，其空間構(gòu)型都有不同，電泳遷移率也不同。 4PCR線(xiàn)性探針?lè)治鲆罁?jù)耐藥基因，設(shè)計(jì)包含常見(jiàn)突變位點(diǎn)的不同寡核苷酸探針（R探針），同時(shí)設(shè)計(jì)該基因的正常序列的探針(S探針），分別固定在硝酸纖維素膜上，與待檢株P(guān)CR擴(kuò)增產(chǎn)物以平行線(xiàn)方式雜交。雜交后顯色，若擴(kuò)增產(chǎn)物與S探針雜交陰

20、性，與R探針雜交陽(yáng)性，則為耐藥株，反之為敏感株。5生物芯片技術(shù)是由固定于不同種類(lèi)支持介質(zhì)上的高密度的寡核苷酸分子、基因片段或多肽分子的微陣列組成生物芯片。當(dāng)熒光標(biāo)記的靶分子與芯片上的探針?lè)肿咏Y(jié)合后，可通過(guò)激光共聚焦熒光掃描或電荷偶聯(lián)攝像機(jī)對(duì)熒光信號(hào)的強(qiáng)度進(jìn)行檢測(cè)，從而對(duì)雜交結(jié)果進(jìn)行量化分析。 6自動(dòng)DNA測(cè)序PCR擴(kuò)增待測(cè)基因后，擴(kuò)增產(chǎn)物可直接測(cè)序，并準(zhǔn)確判定堿基突變的位點(diǎn)。四、特殊耐藥菌檢測(cè) （一）耐甲氧西林葡萄球菌檢測(cè)1定義 1g苯唑西林紙片的抑菌圈直徑 10mm，或其MIC4gml的金黃色 葡萄球菌。對(duì)1g苯唑西林抑菌圈直徑 17mm，或MIC 05gml的凝固 酶陰性葡萄球菌稱(chēng)耐甲氧西

21、林葡萄球菌 （MRS）。2臨床意義MRS不論其體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果，所有的內(nèi)酰胺類(lèi)藥物和內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑均無(wú)臨床療效；絕大多數(shù)的MRS常示多重耐藥，包括氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)。 （二）耐青霉素肺炎鏈球菌檢測(cè)1.定義 當(dāng)對(duì)1 gml苯唑西林紙片抑菌 圈20mm或MIC006 gml互應(yīng)視 為耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）。2.臨床意義PRSP對(duì)氨芐西林、氨芐西林 舒巴坦、頭孢克肟、頭孢唑肟，臨床治 療的療效很低。但應(yīng)檢測(cè)對(duì)頭孢曲松、 頭孢噻肟和美咯培南的MIC以判斷是否對(duì) 這些抗生素敏感。 （三）耐萬(wàn)古霉素腸球菌檢測(cè)1定義 對(duì) 30g萬(wàn)古霉素紙片抑菌圈直 徑 14mm或其 MIC32g

22、ml應(yīng)視 為耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）。2臨床意義 對(duì)青霉素敏感的VRE可用青霉 素和慶大霉素聯(lián)合治療，若對(duì)青霉素耐 藥而不是高水平耐氨基糖苷類(lèi)可用壁霉 素慶大霉素。 （四）超廣譜內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌檢測(cè) 1定義 超廣譜內(nèi)酰胺酶是水解青霉素、 頭孢菌素及單胺類(lèi)的酶，主要由克雷伯菌 和大腸埃希菌、腸桿菌等細(xì)菌產(chǎn)生。當(dāng)通過(guò)篩選法時(shí)對(duì)頭孢泊肟、頭孢他啶（10ug 片）抑菌圈 22mm或氨曲南、頭孢噻肟（30 ug片） 27mm的菌株經(jīng)頭孢他啶（30ug片）、頭孢他啶克拉維酸（3010ug）；頭孢噻肟30ug、頭孢噻肟克拉維酸（3010ug）二組確證試驗(yàn)。 其結(jié)果為二組中任何一組藥物，加克拉 維酸與不

23、加克拉維酸的抑菌圈相比，增 大值35mm時(shí)即判定為產(chǎn)ESBL菌株。2臨床意義 產(chǎn)ESBL克雷伯菌和大腸埃希 菌不論其體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果如何， 對(duì)青霉素、頭孢菌素和氨曲南治療無(wú) 效。 第五節(jié) 抗分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn) 一、抗分枝桿菌藥物 第一線(xiàn)藥物為異煙、利福平、吡酸胺、 乙胺丁醇和鏈霉素； 第二線(xiàn)藥物包括對(duì)氨基水楊酸、乙硫異 煙胺、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、卡那霉素、 丁胺卡那霉素和利福布丁。 二、結(jié)核分枝桿菌和緩慢生長(zhǎng)分枝桿菌體外抑菌試驗(yàn) （一）結(jié)核分枝桿菌體外藥敏試驗(yàn)指征 首次分離的分枝桿菌需做藥敏試驗(yàn)，有助于合理用藥和監(jiān)測(cè)藥物敏感性。另外經(jīng)過(guò)三個(gè)月正規(guī)治療，標(biāo)本分離培養(yǎng)仍為陽(yáng)性患者，或感染的

24、嚴(yán)重疾患（如播散性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎）以及來(lái)自高耐藥流行區(qū)的患者，均須做體外藥敏試驗(yàn)。（二）體外藥敏試驗(yàn)方法由于分枝桿菌生長(zhǎng)緩慢，在分枝桿菌生長(zhǎng)前，藥物已擴(kuò)散至培養(yǎng)基中，不能有效影響其生長(zhǎng)。故常規(guī)用于需氧或兼性厭氧菌的藥敏試驗(yàn)方法不適用結(jié)核分枝桿菌。有比例法、放射同位素法、絕對(duì)濃度法、和耐藥率法等四種方法。1培養(yǎng)基Middlebrook7H10瓊脂添加油 酸、白蛋白、葡聚精觸酶是慢生菌比 例法的推薦培養(yǎng)基；2藥敏試驗(yàn)藥物 抗菌藥物直接來(lái)自廠(chǎng)商， 不能用治療的抗結(jié)核藥物作為試驗(yàn)用 藥。藥物原液濃度至少為1000g/ml， 20貯存期6個(gè)月。3細(xì)菌接種直接比例法藥敏試驗(yàn)采用涂片陽(yáng)性患者標(biāo)本；接種

25、物是充分消化、無(wú)雜菌污染的標(biāo)本,接種菌液的稀釋方法如下：抗酸染色（1000 ）未見(jiàn)細(xì)菌，熒光染色（450）25，菌液不稀釋?？顾崛旧?000）l10，熒光染色（450）25250，菌液稀釋或 101，102。觀察含藥瓊脂格細(xì)菌生長(zhǎng)情況用以4 表示：（：50100個(gè)菌落；2：100200個(gè)菌落；3：200500個(gè)菌落；4 ：500個(gè)以上菌落）。若測(cè)試菌生長(zhǎng)數(shù)大于對(duì)照格菌落數(shù)1，即判讀為耐藥菌。 6質(zhì)量控制結(jié)核分枝桿菌 H37RV ATCC 27294為一線(xiàn)、二線(xiàn)藥的敏感質(zhì)控菌株；H37RV ATCC35820為鏈霉素耐藥質(zhì)控菌株；H37RV ATCC35822為異煙耐藥質(zhì)控菌株；H37RV ATCC35826為環(huán)絲氨酸耐藥質(zhì)控菌株；H37RV ATCC35827為卡那霉素耐藥質(zhì)控菌株；三、快速生長(zhǎng)分枝桿菌體外藥敏試驗(yàn)快速生長(zhǎng)分枝桿菌是在合適的固體培養(yǎng)基