慢性肺源性心臟病課件

1、2022/8/101慢性肺源性心臟病2022/8/102【定義】 肺源性心臟病：是由支氣管-肺組織、胸廓 或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動 脈高壓，使右心室擴張、肥大伴或不伴右心 衰竭的心臟病。2022/8/103【流行病學】 1：1992年在北京、湖北、遼寧農(nóng)村調(diào)查10 萬人慢性肺心病患病率為4.4 2：慢性肺心病的患病率存在地區(qū)差異，寒 冷地區(qū)高于溫暖地區(qū) 3：農(nóng)村患病率高于城市，隨年齡增高而增加 4：吸煙者比不吸煙者患病率明顯增多2022/8/104【病因】 一、支氣管、肺疾病：慢阻肺最為多見，約占 8090%.其次：支哮、支擴、結核、塵肺、 IPF、肺泡炎等 二、胸廓運動障礙性疾

2、?。簭V泛性胸膜粘連、 嚴重的胸廓或脊柱畸形 三、肺血管疾病：廣泛性多發(fā)性肺小動脈栓塞、 原因不明原發(fā)性肺動脈高壓等。 四、其他：原發(fā)性肺泡通氣不足、睡眠呼吸暫 停綜合癥等2022/8/105【發(fā)病機制和病理生理改變】 一： 肺動脈高壓的形成： 海平面靜息狀態(tài)下平均肺動脈壓 25mmHg或運動時30 mmHg為肺動 脈高壓；當靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓25mmHg， 運動時肺動脈平均壓30mmHg為隱性 肺動脈高壓。 2022/8/106 1:肺血管阻力增加的功能因素 缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管 收縮、痙攣，缺氧是最重要的病因。 （1）縮血管物質(zhì)增多； （2）內(nèi)皮源性舒張因子和收縮因子平

3、衡失調(diào)； （3）平滑肌細胞對a+通透性增強； （4）H+ 增多，血管對缺氧敏感性增強。2022/8/107 2:肺血管阻力增加的解剖因素 (1) 慢支、支氣管周圍炎可累及鄰近肺小動脈， 引起血管炎癥；(2) 嚴重肺氣腫，壓迫肺泡的毛細血管；(3) 肺泡壁破裂，毀損肺毛細血管網(wǎng)；(4) 肺血管重構：內(nèi)膜彈性纖維和膠原纖維增生 (5) 血栓形成：肺微小動脈原位血栓2022/8/108肺動脈高壓有明顯肺小動脈炎癥，肺動脈增厚增厚。較大的肺動脈動脈粥樣硬化2022/8/109肺血栓栓子（低倍鏡下）2022/8/1010肺血栓栓子2022/8/1011 3:血容量增多和血液粘稠度增加 （1）繼發(fā)性紅細胞

4、增多，血液粘滯度增加； （2）缺氧可使醛固酮增加，使水、鈉潴溜； （3）缺氧使腎小動脈收縮，腎血流量減少， 加重水、鈉潴溜2022/8/1012 在肺動脈高壓的原因中，缺氧、高 碳酸血癥使肺血管收縮、痙攣（功 能因素），最為重要。2022/8/1013二：心臟病變和心力衰竭 誘因：1）肺循環(huán)阻力增加； 2）心肌缺氧、乳酸積累，ATP合成障礙； 3）感染，細菌毒素對心肌的損害作用； 4）酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂，心律失常，加重心衰。 病理變化：代償性右心室肥厚、擴大。失代償性心排血量下降（心衰）三：其他重要臟器的損害缺氧和高碳酸血癥，對心腦肝腎胃腸道內(nèi)分泌系統(tǒng)和血液系統(tǒng)可引起損害。(呼吸衰竭章介紹

5、)2022/8/1014【臨床表現(xiàn)】一：肺、心功能代償期（包括緩解期） 癥狀：咳、痰、喘、心悸、呼吸困難 體征：肺氣腫體征，P2亢進，三尖瓣區(qū)SM， 頸靜脈充盈怒張，肝界下移 代償期：P2亢進，三尖瓣SM和劍下心尖搏動提示右 室肥大 2022/8/1015桶狀胸2022/8/1016二：肺、心功能失代償期（急性加重期） 1：呼吸衰竭：呼吸困難、意識障礙，口唇 發(fā)紺、球結膜水腫，皮膚潮紅、多汗。 2：心力衰竭：以右心衰為主。氣促、心悸、 食欲不振、腹脹，頸靜脈怒張、肝大、肝 頸征陽性、下肢浮腫、腹水等。2022/8/1017球結膜水腫2022/8/10182022/8/1019【實驗室和其他檢查

6、】一：X線檢查：1）右下肺動脈橫徑 15mm；2）右下肺動脈橫徑/氣管橫徑 1.07；3）肺動脈段突出，高度3mm；4）“殘根”征 5）右心室肥大征2022/8/1020 肺原性心臟病：兩肺氣腫，肺紋理增多。心臟增大，主要為右心室。心胸比例0.57.肺動脈段突出，右下肺動脈增粗，橫徑為28mm。周圍血管纖細，有鼠尾狀改變。2022/8/1021升主動脈直徑3.5cm（4.5cm），升主動脈/降主動脈1.5cm，主肺動脈直徑20mm. 二：心電圖檢查：1）電軸右偏； 2）V1 R/S13）重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5 R/S1）； 4）RV1+SV51.05mV 5）肺型波； 6）右束支阻滯 7）V1-

7、V3呈QS、Qr或qr（酷似心梗）2022/8/10242022/8/10252022/8/10262022/8/10272022/8/1028 三：超聲心動圖檢查：1）右心室流出道內(nèi)徑30mm 2）右心室內(nèi)徑20mm；3）右心室前壁厚度5mm； 4）左室右室內(nèi)徑2； 5）右肺動脈內(nèi)徑18mm或肺動脈干20mm 6）右心室流出道/左房內(nèi)徑1.4 7）肺動脈高壓征象 2022/8/1029 四: 動脈血氣分析：低氧血癥和/或高碳酸血癥。 五: 血液檢查：感染時血象增高；血電解質(zhì)的變化；血肝、腎功能的變化。 六: 其他：痰液；肺功能的改變 2022/8/1030【診斷】：病史：慢支、肺氣腫及其他胸

8、肺疾病或肺血管疾病史。：癥狀、體征：代償期、失代期：輔助檢查：2022/8/1031【鑒別診斷】一：冠心病： 1：高血壓病史、典型心絞痛和心肌梗塞病史 2：左室肥大 3：冠脈造影提示冠脈狹窄二：風濕性心瓣膜病：三：擴張性心肌?。?022/8/1032【并發(fā)癥】 一：肺性腦病：呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴溜引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征。是肺心病死亡的主要原因。 二：酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂： 三：心律失常：以紊亂性房性心律失常為主2022/8/1033 四：休克：）感染中毒性休克； ）上消化道出血引起的失血休克； ）心源性休克：心衰、心律失常 五：消化道出血：應激性潰瘍 六：彌散性血管內(nèi)

9、凝血（DIC） 七：深靜脈血栓形成2022/8/1034【治療】一：肺、心功能失代償期：控制感染：院外多為菌、院內(nèi)多為菌；痰涂片；痰培養(yǎng)。：吸氧及保持呼吸道通暢： 低流量氧療 擴張支氣管、祛痰治療 必要時無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療2022/8/1035 3：控制心力衰竭：在積極控制感染、改善呼吸功 能，心衰仍末控制者，可用：（1）利尿劑：作用：減少血容量、減輕心臟前負荷、消除浮腫。原則：小劑量、短療程、作用輕的藥物副作用：電解質(zhì)紊亂，脫水使痰粘稠2022/8/1036（2）正性肌力藥： 類型：1）洋地黃類； 2）1受體興奮劑； 3）磷酸二酯酶抑制劑 應用指征： 感染已被控制、呼吸功能改善、用利尿藥

10、后 有反復水腫的心力衰竭患者； 以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者 合并急性左心衰竭或室上性快速心律失常的 患者。 2022/8/1037 肺心病應用洋地黃類的原則： 1：小劑量，一般為常規(guī)量的1/2或2/3 2：用作用快、排泄快的藥物(毒K、西地蘭) 3：糾正缺氧、控制感染 、防止低K+ 4：不宜以心率減慢作為洋地黃療效判斷指標。2022/8/1038 （3）血管擴張劑 ： 鈣通道阻滯劑、一氧化氮、川芎嗪等 可造成體循環(huán)血壓下降、心率增快、二氧 化碳分壓上升等，限制了在肺心病中的應用2022/8/1039 4：防治并發(fā)癥（1）控制心律失常：對快速心律失常以糾正缺氧為主； 心律失常持續(xù)存在，加用抗心律失常藥物 （2）肺性腦病的治療： 1）糾正缺氧、減少CO2潴溜： 2）降低顱內(nèi)壓： 3）糖皮質(zhì)激素的應用： 4）呼吸興奮劑的應用： 2022/8/1040 （3）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂： （4）防治消化道出血： （5）預防深靜脈血栓形成 （6）預