急救技術(shù)及其應(yīng)用課件

1、急救技術(shù)及其應(yīng)用PUMCH-ER-徐勝勇內(nèi)容概要一、氧療二、緊急人工氣道三、緊急血管通路四、電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫五、心包穿刺術(shù)六、心肺復(fù)蘇術(shù)七、洗胃術(shù)八、三腔二囊管一、氧療設(shè)備氧流量（L/min)氧濃度（%）鼻導(dǎo)管1-625-45（21+4flow rate)普通面罩6-1035-60Venturi面罩（文丘里面罩）2-1524-60儲氧面罩15100無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣二、緊急人工氣道口咽通氣道喉罩食道氣道聯(lián)合導(dǎo)管氣管插管緊急經(jīng)皮氣管切開環(huán)甲膜穿刺1.口咽通氣道2.喉罩3.食道氣道聯(lián)合導(dǎo)管4.快速誘導(dǎo)氣管插管RSI評估困難氣道Rapid sequence intubation：6Ps（or

2、 7Ps）評估困難氣道LEMON法則： L：Look externally E：Evaluate 3-3-2 M：Mallampati scale O：Obstruction or Obesity N：Neck mobilityL：看外觀主要取決于經(jīng)驗(yàn)判斷既往困難氣道病史、內(nèi)外科疾病史凝血功能障礙，麻醉鎮(zhèn)靜藥物過敏，孕婦，氣道軟化，類風(fēng)濕，強(qiáng)脊，肢端肥大，表皮松解，口咽部整形或外傷史，氣道腫瘤、膿腫、水腫、炎癥，以及其他可能引起氣道解剖改變的疾病。此外，極度喘憋、無法平臥、煩躁難以配合、頻繁嘔吐、分泌物極多、生命體征不平穩(wěn)等任何難以擺放理想體位以及留給操作者的可支配時(shí)間極其有限的情況都容易使得

3、普通氣道變得難以處理。E：3-3-2M：馬蘭帕蒂分級OObstructionObesityN：頸椎活動度寰枕關(guān)節(jié)正常時(shí)，可伸展35級伸展度無降低級25-35降低15-25級小于15RSI（7Ps or 6Ps）1.Preparation 2.Preoxygenation3. Pretreatment4. Paralysis with induction（Positioning）5.Placement of tube6. Postintubation management氣管插管視頻判斷管子位置：CO2指示器5.經(jīng)皮快速氣管切開第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位第二步：確認(rèn)解

4、剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致椤＝ㄗh選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切口。第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。第五步：送入導(dǎo)絲。第六步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁。第七步：沿導(dǎo)絲將專利擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張，在擴(kuò)張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。第八步：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張

5、氣管。在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。確認(rèn)氣切導(dǎo)管位置，固定。操作結(jié)束。6.環(huán)甲膜穿刺三、緊急血管通路中心靜脈置管：外周靜脈穿刺困難、長期輸液、大量快速擴(kuò)容、胃腸外營養(yǎng)、特殊藥物、血液凈化骨髓輸液：搶救時(shí)無法建立血管通路時(shí)使用1.頸內(nèi)靜脈置管中路法：定位： a.胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上 緣23橫指b.頸總動脈前外側(cè)：針干與皮膚冠狀面呈30角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。 Seldinger法穿刺置管 a.擺體位，消毒、鋪巾、局麻 b.穿刺路徑，保持負(fù)壓進(jìn)針 c.進(jìn)入靜脈，回血通暢，鑒別動靜脈 d.置導(dǎo)絲 e.

6、擴(kuò)皮 f.置導(dǎo)管 g.縫合固定，貼膜。穿刺完畢。并發(fā)癥感染誤穿動脈氣胸氣栓心包填塞神經(jīng)和淋巴管損傷2.鎖骨下靜脈置管1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸部手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，感染發(fā)生率低，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。鎖骨下靜脈的解剖腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度大約34cm前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌 頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.51.0cm。

7、穿刺方法一、鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15 肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚 上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與平面呈2530，進(jìn)針35cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位 2.貼近鎖骨后緣 原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm3.股靜脈穿刺置管易發(fā)生感染，影響活動和護(hù)理總體并發(fā)癥高但嚴(yán)重并發(fā)癥低血管變異情況多穿刺到動脈也易于壓迫解剖特點(diǎn) 股靜脈為髂外靜

8、脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。穿刺除定位方法外，seldinger法穿刺同頸內(nèi)靜脈。4.骨髓輸液骨性定位，效果確切損傷大，易于感染僅用于血管通路無法建立，而又必須立即給藥的搶救使用，不超過24hr。常用于小兒示意圖四、電除顫和電復(fù)律單相波-雙相波同步電復(fù)律同步電復(fù)律，是指對于除室顫（包括室撲）以外 的快速心律失常采用患者自身的心電信號（R波）觸發(fā)電脈沖發(fā)放，使其落在R波的下降支（絕對不應(yīng)期）而非心肌易損期避免

9、引發(fā)室顫。非同步電復(fù)律而非同步電復(fù)律是指室顫（室撲）時(shí)，整 個(gè)心肌已無時(shí)相上的實(shí)質(zhì)性區(qū)別，任何時(shí)相均能通以高能電脈沖，并且此時(shí)已無明確的R波可被利用來觸發(fā)放電。1、電除顫適應(yīng)癥：室顫，無脈室速禁忌癥：無絕對禁忌癥操作步驟打開電源示波，判斷是否可除顫心律（有監(jiān)護(hù)省略此項(xiàng)）涂導(dǎo)電糊選擇能量（非同步，單相360J，雙相200J）充電大聲叫：大家閃開除顫放電（注意電極板位置）繼續(xù)CPR2、電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。廣義的電除顫又叫電復(fù)律；窄

10、義的電復(fù)律主要針對快速心室率的房顫、房撲、室上速和室速，在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、藥物復(fù)律無效時(shí)選擇，血流動力學(xué)穩(wěn)定者也可以在醫(yī)師和患者的選擇下進(jìn)行。禁忌癥：有高度房室傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)功能不良，洋地黃中毒和低鉀血癥術(shù)前準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備抗凝的預(yù)處理抗心律失常藥物的處理糾正電解質(zhì)、酸堿失衡等禁食水去掉假牙等，做好隨時(shí)心跳驟停的搶救準(zhǔn)備電復(fù)律步驟吸氧，監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路選擇R波最高的導(dǎo)聯(lián)用除顫儀監(jiān)測心電麻醉（安定，得普利麻）開機(jī)，涂導(dǎo)電糊，選擇能量，選擇同步模式（偶爾同步無法放電，需要改為非同步）充電大家閃開，放電復(fù)律（注意和除顫放電的區(qū)別）觀察患者心電、血壓、呼吸情況，對癥處理幾個(gè)特殊問題起搏器：近年的起

11、搏器一般是安全的，但可隔開10cm以上進(jìn)行孕婦：一般認(rèn)為是安全的五、心包穿刺目的：1是緩解心包填塞，2是抽取心包積液作化驗(yàn)，3是作心包腔注藥（目前臨床上已經(jīng)很少用到）禁忌：出凝血障礙，積液量太少或B超無法指示有效穿刺路徑，主動脈夾層所致積液穿刺前：評價(jià)穿刺風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)備穿刺物品，向患者解釋病情，做心臟超聲引導(dǎo)穿刺1.心尖部穿刺心前區(qū)穿刺患者取坐位，取左側(cè)第五肋間心臟濁音界內(nèi)側(cè)1-2cm為穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾、局部麻醉后沿第六肋上緣，穿刺針向后、向內(nèi)、指向脊柱緩慢向心包腔負(fù)壓進(jìn)針至抽出積液時(shí)注意立即固定穿刺針、停止進(jìn)針，以免觸及心肌或冠脈，成人進(jìn)針約2-3cm。按Seldinger法向心腔內(nèi)置入深靜脈導(dǎo)

12、管引流，縫合消毒固定等操作同深靜脈置管。2.胸骨下穿刺患者取半坐位，取胸骨劍突與左側(cè)第七肋軟骨交界處之下為穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾、局部麻醉穿刺針向上、向后、向中，與腹壁成45角進(jìn)針，負(fù)壓緩緩進(jìn)針，達(dá)心包腔底部至抽出積液時(shí)注意立即固定穿刺針、停止進(jìn)針，成人進(jìn)針約3-5cm按Seldinger法向心腔內(nèi)置入深靜脈導(dǎo)管引流，縫合消毒固定等操作同深靜脈置管。心包穿刺引流首次一般在100ml左右，以后每次不超過500ml，避免抽液過多過快導(dǎo)致心臟急性擴(kuò)張。常見并發(fā)癥：心律失常（最常見），心包反應(yīng)，損傷心肌和冠脈（最嚴(yán)重），出血、感染等六、心肺復(fù)蘇術(shù) 早呼叫 早按壓 早除顫 早ALS生存鏈流程RA-CABD R

13、：ResponseA：ActivationC：Compressions A：AirwayB：BreathingD：Defibrillation 七、洗胃術(shù)適應(yīng)癥：1.清除胃內(nèi)未被吸收的毒物。2留取胃液標(biāo)本送毒物分析。3. 最好在1小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行，對于吸收緩慢、減緩胃腸蠕動的中毒如有機(jī)磷，服毒46小時(shí)仍應(yīng)洗胃。禁忌： 強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他對消化道有明顯腐蝕作用的毒物。 伴有上消化道大出血、食管胃底靜脈曲張、賁門狹窄梗阻、主動脈瘤、嚴(yán)重心臟疾病等患者。 中毒誘發(fā)驚厥未控制者。 乙醇中毒慎用洗胃術(shù)。準(zhǔn)備工作 安撫患者，取得患者的理解和配合。備用物品，注意洗胃機(jī)的工作狀態(tài)洗胃溶液：常用的有溫開水、生理鹽水、

14、24碳酸氫鈉溶液、1：5000高錳酸鉀溶液等。用量一般2000ml5000ml，有時(shí)則需10000m1以上或更多，溫度為37左右。操作步驟備齊物品，攜之患者床旁，向患者和家屬解釋，取得合作，消除緊張和焦慮。連接洗胃機(jī)，將洗胃液倒入一個(gè)盛水桶，另一個(gè)空的盛水桶準(zhǔn)備盛放洗胃的污水。入水管放入洗胃液桶中（管端必需在液面以下），出水管放入盛污水的空桶中?；颊呷∽换虬胱唬卸据^重者取左側(cè)臥位，如有活動假牙或首飾等應(yīng)先取下，置橡膠圍裙圍于患者胸前，置彎盤于患者口角處。操作者戴好橡膠手套。預(yù)測洗胃管的置入長度：洗胃管的置入長度為患者前額發(fā)際至劍突的距離，約45cm55cm。5.置入洗胃管：方法同放置胃管

15、 當(dāng)插到預(yù)測長度左右時(shí)，洗胃管進(jìn)入胃內(nèi)。必須證實(shí)胃管已進(jìn)入胃內(nèi)。洗胃管插入成功后用膠條固定好，先抽盡胃內(nèi)容物，必要時(shí)留標(biāo)本送檢驗(yàn)。 自動洗胃機(jī)洗胃：將洗胃管同洗胃機(jī)管道連接好，打開電源，調(diào)節(jié)參數(shù)（多已預(yù)設(shè)），按“手吸”鍵，吸出胃內(nèi)容物，再按“自動”鍵，機(jī)器即開始對胃進(jìn)行自動沖洗。洗胃過程中，如發(fā)現(xiàn)有食物堵塞管道，水流緩慢、不流或發(fā)生故障，可交替按“手沖”和“手吸”兩鍵，重復(fù)沖吸數(shù)次直到管道通暢后，再將胃內(nèi)存留液體吸出。胃內(nèi)液體吸凈后，再按“自動”鍵，自動洗胃即繼續(xù)進(jìn)行。 洗胃干凈（洗出液清亮無味）后按停機(jī)鍵。洗畢，反折洗胃管迅速拔出（根據(jù)病情也可保留洗胃管另作他用，如引流、灌入藥物等）。 洗胃

16、完畢，收拾器材，清理洗胃機(jī)。八、三腔二囊管適應(yīng)癥：搶救食管胃底靜脈曲張破裂大出血藥物治療無效的患者。慎用：冠心病、高血壓及心功能不全者，病情垂危或深昏迷不合作者，咽喉食道腫瘤病變或曾經(jīng)手術(shù)者，胸腹主動脈瘤者準(zhǔn)備工作詳細(xì)評估病人病情，安撫病人或家屬，指導(dǎo)患者練習(xí)吞咽和深呼吸動作。檢查有無鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔彎曲，選擇鼻腔較大側(cè)插管，清除鼻腔內(nèi)的結(jié)痂及分泌物。對躁動不安或不合作病人，可酌情鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備器械與用物檢查三腔二囊管操作步驟檢查完三腔二囊管后抽盡雙囊內(nèi)氣體，將表面涂以石蠟。清潔鼻腔并潤滑鼻孔，用表面麻醉噴霧器進(jìn)行咽喉部表面麻醉。用插鼻胃管的方法將三腔管從病人鼻腔徐徐送入，囑患者深呼吸。使

17、三腔管順利進(jìn)入胃，送入至6065cm標(biāo)記處時(shí)，經(jīng)檢查確認(rèn)已達(dá)胃腔用注射器先向胃囊管注氣150200ml(囊內(nèi)壓4050mmHg)使胃囊充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，隨后將該管末端反折，用彈簧夾夾緊防止氣體漏出。5. 然后用繃帶縛住三腔管向外牽拉，感覺有中等度彈性阻力時(shí)，表示胃氣囊已壓于胃底賁門部。牽引繩另一端再以0.5kg重物通過滑車持續(xù)牽引三腔管，牽引角度3045度，重物離地30cm左右，并用膠布將三腔管固定于患者鼻孔外，以達(dá)到充分壓迫止血之目的。6. 觀察5-30min仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100150ml(囊內(nèi)壓3040mmHg)，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的曲張靜脈。7. 插入固定后每46小時(shí)自胃管內(nèi)沖洗和抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有否繼續(xù)出血，并可自胃管進(jìn)行有關(guān)治療給藥。記錄胃囊、食道囊壓力以保證壓迫止血效果（若壓力小于上述數(shù)值，分別注氣補(bǔ)充）。8. 首次胃囊充氣壓迫可持續(xù)1224小時(shí)，24小時(shí)后必須減壓1530分鐘，食管囊壓迫持續(xù)時(shí)間以812小時(shí)為妥，放氣1530分鐘。9. 減壓前放松牽引，服石蠟油20ml，10分鐘后，將管向內(nèi)略送入，使氣囊與食道胃底黏膜分離，然后去除止血鉗，讓氣囊逐漸緩慢自行放氣，抽吸胃管觀察是否有活動出血，一旦發(fā)現(xiàn)活動出血，立即再行充氣壓迫。如無活動出血，30分鐘后仍需再度充氣壓迫1