失智者之精神行為問題課件

1、失智者之精神行為問題臺北榮民總醫(yī)院精神部老年精神科 蔡佳芬 醫(yī)師失智癥之行為精神癥狀(簡稱 BPSD)可以在失智癥病程中任何時(shí)期出現(xiàn). 是照顧者精神心理負(fù)荷及崩潰最大的來源 ( caregiver burnout )，並降低生活品質(zhì)?？赡芤鹄夏耆耸┡扒樾?(elderly abuse).可造成提早送入安養(yǎng)院. 增加照顧的經(jīng)濟(jì)壓力.BPSD可以有效及安全的治療.對BPSD的認(rèn)識及適當(dāng)?shù)奶幚?，是醫(yī)療工作人員在改善失智癥患者及家屬照顧上及提昇其生活品質(zhì)上，形成當(dāng)前重要的課題. 行為精神癥狀的類別憂鬱癥（depression）精神病癥狀 (psychotic symptoms)： 1. 妄想（del

2、usions） 2. 錯認(rèn)（misidentifications） 3. 幻覺（hallucinations） 行為障礙 (behavioral disturbance) : 1. 攻擊行為 (aggression) 2. 睡眠障礙 (wake-sleep disturbance) 3. 迷路 (getting lost) 4. 重覆現(xiàn)象 (repeatitive phenomena) 5. 漫遊 (wandering) 6. 貪食行為 (hyperphagia) 7. 病態(tài)收集 (hoarding behavior) 8. 不適當(dāng)性行為 (inappropriate sexual behav

3、ior)失智癥之憂鬱癥狀 發(fā)生頻率在40-50%之間 。多為輕度的憂鬱情緒，少數(shù)為重度憂鬱。血管性失智癥和阿茲海默氏失智癥相比較，血管性失智癥患者有較多憂鬱癥狀。情緒障礙多半出現(xiàn)在早期輕度的失智癥患者身上。有時(shí)憂鬱情緒並不直接表現(xiàn)，反而以行為障礙，如不配合、唱反調(diào)、甚至鬧脾氣等來表現(xiàn)。 失智癥之精神病癥狀 頻率大約在 10-70%之間妄想 (Delusions) :被偷妄想, 被害妄想 ,嫉妒妄想 ,被遺棄的妄想 幻覺 ( Hallucinations): 視、聽幻覺(以視幻覺為主)錯認(rèn) (Misidentification MIT):錯認(rèn)不存在的人在房子裏 (MIT to someone i

4、n the house)錯認(rèn)現(xiàn)在住的房子不是自己的家 (MIT of home) 錯認(rèn)親人配偶是別人或偽裝者 (MIT of people )錯認(rèn)為電視上的事件是真實(shí) (MIT of TV )錯認(rèn)鏡中的自己的影像是別人(MIT of mirror image) 妄想:沒有的事，但是病患堅(jiān)信不移被偷妄想 :發(fā)生率約有55.6%。即患者老是覺得家中有小偷偷他東西或懷疑主要照顧者偷他的印鑑、錢財(cái)、存摺等，事實(shí)上是患者亂放、亂藏找不到之結(jié)果，甚至有時(shí)患者會出現(xiàn)情緒激動不安，夜晚會重覆翻箱倒櫃找東西之重覆行為。被害妄想 :發(fā)生率為26.9% ，懷疑別人要毒害或迫害他。嫉妒妄想 :發(fā)生率佔(zhàn)15.8% 。懷

5、疑配偶有外 遇，而對配偶有暴力攻擊行為。 被遺棄妄想 : 認(rèn)為家人會丟下他不管，而有 憂鬱癥狀出現(xiàn)。 幻覺:沒有真實(shí)的刺激產(chǎn)生卻有此種知覺視幻覺 : 看到去世的親人或看到動物居多。聽幻覺 : 多半是模糊的聲音，或是聽到親人叫患者的名字，因此患者會使往跑而迷路。錯認(rèn)癥狀:發(fā)生的比例在30-55%之間。 錯認(rèn)現(xiàn)在住的房子不是自己的家 : 即患者會出現(xiàn)明明是在自己的家，而常常打包行李想出門回到自己的家，雖經(jīng)家人解釋，患者還是執(zhí)意要出門，造成家人很大的困擾。 錯認(rèn)有他人在自己家中 : 即患者常常訴說有人在房內(nèi)而叫家人去請他出來， 或用餐時(shí)請家人多備一副碗筷，叫不存在的人出來吃飯。錯認(rèn)親人或配偶當(dāng)成他人

6、 : 有些患者常常把太太當(dāng)成女兒，或把先生誤認(rèn)成兒子看待，但通常並無情緒或行為反應(yīng)。 錯認(rèn)把電視上的事件當(dāng)成真實(shí) : 患者有時(shí)把電視上發(fā)生之事如槍戰(zhàn)、火災(zāi)，誤認(rèn)為在現(xiàn)實(shí)中發(fā)生，而產(chǎn)生驚恐、害怕逃避之行為。 錯認(rèn)鏡中自己的影像是他人 : 有些患者會出現(xiàn)認(rèn)不得鏡中的自己，因而對鏡中的人有說有笑。失智癥之行為障礙 (behavioral disturbances)1.重覆現(xiàn)象 (Repeated phenomena).2.攻擊行為 (Aggressive behavior).3.迷路(Loss of way home). 4.睡眠障礙 (Sleep-wake cycle disturbance).

7、5.漫遊(Wandering).6.貪食行為 (Hyperphagia). 7.病態(tài)收集 (Hoarding behavior).8.不適當(dāng)性行為 (Inappropriate sexual behavior). 重覆現(xiàn)象 :發(fā)生率為62.7%。 在剛開始出現(xiàn)只 是重覆言語，也許是好幾天才問一次相同的 問題，到了失智癥中期，出現(xiàn)的頻率增加， 往往前一分鐘已告知回答患者，但轉(zhuǎn)個(gè)身又 問相同的問題， 這種現(xiàn)象往往使家人煩不 勝煩; 而重覆行為大約從失智癥中期出現(xiàn)較 多，如重覆買相同的東西，重覆做一些漫無 目的的行為如重覆翻箱倒櫃，搬來搬去等。攻擊行為：發(fā)生率為54.7% 。患者隨著病情變 化，對於

8、負(fù)面的感覺忍耐力低無法接受，再 加上喪失是非判斷的能力，容易誤解別人意 思，而發(fā)生言語及暴力之攻擊行為。 迷路：發(fā)生率為61.7% 。多在失智癥中期出現(xiàn) 較多，此時(shí)患者對家中地址、電話及尋求他 人幫助之能力已喪失，容易出現(xiàn)外出不知如 何返家的情形 漫遊：發(fā)生率為45.3%?；颊叻较蚣暗攸c(diǎn)之定 向感逐漸喪失，容易在家裡及鄰近社區(qū)四處 遊走。病態(tài)收集行為：大約有三分之一的患者會出現(xiàn) 此行為，收集項(xiàng)目不一而足，包括有 衛(wèi)生 紙、食物、垃圾、雨傘及廣告紙等。 睡眠障礙：發(fā)生率為60.5%。日夜顛倒、 白天嗜睡，晚上精神特別好。日落癥候群 : 病患早上頭腦清醒到了下午近黃昏時(shí)則出現(xiàn) 混亂激動不安。 貪食

9、行為：發(fā)生率為36.0% 。患者會不停重覆 吃東西，並容易忘記自己剛剛吃過東西的情 形。不適當(dāng)性行為：發(fā)生率為15.0%。包括在公共 場所不穿衣服，或是不適當(dāng)?shù)挠|摸他人身體 部位。 失智癥之精神行為癥狀常見徵兆近的記不住，舊的一直講躺著睡不著，坐著打瞌睡到處漫遊走，出門就迷路東西一不見，直覺被偷走問話重覆說，行為反覆做情緒欠穩(wěn)定，憂鬱最早現(xiàn)當(dāng)面對質(zhì)問，謾罵攻擊出 黃正平:臨床老年精神醫(yī)學(xué) 2008:52-64 個(gè)案報(bào)告病患是一位91歲的已婚男性，於民國90年2月15日住到老年精神科，主要問題是近三個(gè)月脾氣暴躁易怒，錯認(rèn)電視上的事件為真實(shí)事件。病患過去身體狀況良好，除腎臟腫瘤外無其他疾病。自89

10、年11月起，病患漸漸出現(xiàn)記憶力變差，重覆問話的情形，日常生活自理能力也有退步，應(yīng)對反應(yīng)慢，說話詞不達(dá)意。90年1月，病患出現(xiàn)被偷妄想，指責(zé)家人偷他的錢和酒。此外病患看電視時(shí)，會錯認(rèn)電視的情節(jié)為真，認(rèn)為電視內(nèi)的人在和他討論時(shí)事，因此覺得厭煩並會用物品擋住電視。由於情緒不穩(wěn)，故由家人陪同來門診而入院治療。 診斷：阿玆海默氏失智癥合併被偷妄想，錯認(rèn)為電視上的事件是真實(shí)及重複行為。個(gè)案報(bào)告病患是一位65歲已婚女性，住到老年精神科主要問題是疑心、被害妄想、記憶力差。病患在53歲時(shí)到一家電子公司做女工，一切正常到60歲病患開始出現(xiàn)時(shí)常指責(zé)別人不對，告同事偷工廠東西，因人際關(guān)係不好而被解雇，但工作能力尚可。

11、61歲時(shí)記憶力明顯變差，忘了關(guān)電爐而燒焦東西，水龍頭也常忘了關(guān)，小女兒給了錢卻認(rèn)為沒給，且認(rèn)為小女兒偷她的錢。62歲時(shí)到大陸探親在天安門廣場走失被公安人員找到，又認(rèn)為大陸親人偷她金錶?；嘏_後開始懷疑兒子下毒害她，又認(rèn)為丈夫開毒氣害她（其實(shí)是開暖氣）。63歲時(shí)病患要到東南亞旅遊，有弄不清身上有多少錢之情形，計(jì)算能力及處理錢財(cái)能力都變差。在住院前2個(gè)月認(rèn)知功能退化更嚴(yán)重，不會選擇衣服，有時(shí)衣服會穿反，而被害妄想更嚴(yán)重，丈夫倒茶給病患，病患怕被下毒一定要交換喝茶而入院。 診斷：阿玆海默氏失智癥合併被偷妄想及被害妄想。個(gè)案報(bào)告病患是一位68歲男性榮民，住進(jìn)老年精神科主要是病患在5年前開始出現(xiàn)記憶力變差

12、，剛開始時(shí)只是忘記東西放那找不到，煮飯電鍋忘了開、米也忘了加水。家人認(rèn)為是上了年紀(jì)，有時(shí)也會迷糊，故不太在意。到了住院前3年，病患開始出現(xiàn)認(rèn)不出妻子的情形，常問妻子“你丈夫是誰？”，“你很好，我們?nèi)ソY(jié)婚好嗎？” 有時(shí)半夜醒來會把妻子搖醒問“你是誰，怎麼跟我睡在一起？”。此時(shí)衣服也不會穿，常內(nèi)穿長袖，外穿短袖的衣服。到了住院前2年，就常常迷路，自我照顧更糟，常把上衣當(dāng)褲子穿，也不會洗澡，冷熱水也不會調(diào)節(jié)，且分不清換洗的衣服。到了住院前1年，錯認(rèn)妻子當(dāng)成女兒或媳婦，且隨地大小便，愛收藏東西，把雨傘藏到衣櫃，牙刷毛巾藏到書櫃，甚至把垃圾藏到床頭，後因家人無法照顧而入院。病患所有的撿查都正常。 診斷：

13、阿玆海默氏失智癥合併錯認(rèn)親人配偶是別人及 病態(tài)收集行為。個(gè)案報(bào)告病患是一位70歲已婚榮民，住到老年精神科主要問題是疑心、妄想。病患有多年高血壓病史但不規(guī)則服藥，也曾有多次小中風(fēng)發(fā)作，但沒有留下任何後遺癥。約在住前四年家人發(fā)現(xiàn)病患的記憶力變差，複雜的日常生活功能也退化。住院前近一年開始出現(xiàn)出門會迷路且常認(rèn)為家人偷他的東西，但家人不以為意。住院前近半年開始出現(xiàn)懷疑太太有外遇，說太太與朋友約會上床且有證據(jù)。又懷疑大兒子和二媳婦有不軌的行為，揚(yáng)言若生下小孩要送人，造成二媳婦很大的壓力，而使家庭氣氛變得很緊張。太太認(rèn)為懷疑她外遇還可以容忍，但現(xiàn)在懷疑媳婦且愈來愈嚴(yán)重而帶病患來門診而入院。住院後腦部電腦斷

14、層檢查顯示有多發(fā)性血管梗塞。 診斷：血管性失智癥合併被偷妄想及嫉妒妄想。行為精神癥狀之處理原則正確的態(tài)度 幫忙家屬及主要照顧者去接受失智癥診斷，要了解患者出現(xiàn)的精神行為問題並非故意，而是失智癥疾病本身所導(dǎo)致的。設(shè)身處地的瞭解病人的感受 善用家族成員的力量，幫助分擔(dān)照顧老人 的工作，避免照顧者過勞。 正確的評估，對癥下藥（找出引起行為精神癥狀的可能原因） 行為精神癥狀之處理-排除誘發(fā)因素下列為常見可能激發(fā)失智癥患者出現(xiàn)行為精神癥狀的原因:1.環(huán)境因素：如變更住處、變更照顧者、換新室友、環(huán)境過於吵雜。2.身心需求未獲滿足：疼痛、搔癢、便秘、饑餓、口渴或其他原因所引起的身體不適或心理上的焦慮、挫折都

15、可成失智癥患者的行為改變。視力或聽力障礙也可能引起行為異常。3.內(nèi)科問題或藥物：最常引起失智癥患者出現(xiàn)行為精神癥狀的疾病為泌尿道感染，其他較常見者有脫水、電解質(zhì)不平衡、上呼吸道感染、肺炎、鬱血性心衰竭、慢性阻塞性肺病?？赡芤鹦袨榫癜Y狀之藥物有抗乙醯膽鹼(anticholinergic)類、鴉片類、抗巴金森氏癥藥、benzodiazepine類及類固醇等。行為精神癥狀之治療原則非藥物治療通常是用在第一線，主要 用於輕微之個(gè)案 2. 干擾程度較嚴(yán)重的患者可考慮使用藥物治療 行為精神癥狀之非藥物治療(一)避免的事項(xiàng)避免過度刺激:如噪音、訪客 避免負(fù)面的態(tài)度及語氣 不要責(zé)罵或驚嚇到病患 不要直接修

16、正病患行為，代之以正向的鼓勵 避免對病患有過度期望 避免在病患面前耳語，爭辯 避免過度使用藥物及四肢約束病患 行為精神癥狀之非藥物治療(二)改善視力、聽力。 提供一個(gè)熟悉而穩(wěn)重的環(huán)境。 維持一個(gè)很固定且有結(jié)構(gòu)性的日常生活作息。 認(rèn)知訓(xùn)練，鼓勵病患發(fā)揮其尚未退化的功能。 對於日落癥候群合併日夜顛倒，則可以用光線治療，早、晚各一次，癥狀可獲得改善。懷舊治療、藝術(shù)治療、音樂治療，有時(shí)可安撫病患情緒，轉(zhuǎn)移其注意力。芳香療法，也可以下降病患焦躁程度。 行為精神癥狀之藥物治療(一)因多數(shù)失智癥為不可逆性的疾病，目前還沒有任何特效藥物可完全改善其大腦功能以恢復(fù)智能，但對於失智癥所產(chǎn)生之情緒不穩(wěn)或精神行為的癥狀則有較好的治療效果，像病患如有日夜顛倒的之睡眠問題，可予以輕型鎮(zhèn)靜劑，如有激動，不正常行為的精