腎動(dòng)脈狹窄的診斷方法

1、腎動(dòng)脈狹窄的診斷方法腎臟是一個(gè)維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡及部分激素調(diào)節(jié)平衡的重要器官，在靜息 狀態(tài)下心輸出量的25%供應(yīng)腎臟，其中90%流入腎皮質(zhì)，腎臟6秒完成1次血液 循環(huán)，目前研究表明一部分引起腎動(dòng)脈血供不足的病理原因可以通過臨床相關(guān)檢 查確診，而另一些則相對(duì)隱匿。引起腎動(dòng)脈狹窄最主要的病因?yàn)槟I動(dòng)脈粥樣硬化， 其他原因還有肌纖維發(fā)育不良、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、瘢痣病、曾接受過放射性治療 等。由于腎動(dòng)脈血供減少，流經(jīng)腎小球旁器的血流減少，激活了腎素-血管緊張 素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致腎性高血壓。及早準(zhǔn)確診斷腎動(dòng)脈狹窄對(duì)于后期治療至關(guān) 重要，本文對(duì)目前腎動(dòng)脈狹窄的診斷方法做一綜述。1臨床表現(xiàn)1.1高血壓年齡小

2、于30歲或大于55歲突發(fā)進(jìn)展迅速的高血壓（SBP200 mmHg和/或 DBP110mmHg），表現(xiàn)為起病快、病程短、進(jìn)行性高血壓，這些癥狀的出現(xiàn)往往 提示治愈可能較大。既往輕度高血壓或血壓控制有效突然加重或難以控制提示腎 血管疾病的可能，聯(lián)合應(yīng)用N3種降壓藥無效，此時(shí)ACEI和ARB類藥物降壓有效 或腎功能迅速惡化。1.2腰痛由于腎動(dòng)脈栓塞或腎動(dòng)脈內(nèi)壁分離引起，部分患者有上腹部或腰部外傷史。1.3上腹部血管雜音可于上腹部、腎區(qū)或背部聽到收縮期高調(diào)連續(xù)性雜音。1.4腎功能不全老年患者出現(xiàn)高血壓，同時(shí)伴有進(jìn)行性或其他不明原因的腎功能不全、蛋白 尿。反復(fù)發(fā)作的肺水腫，尤其是UCG提示EF值尚可的患

3、者。1.5繼發(fā)性醛固酮增多癥15%的患者低鉀血癥（高腎素、醛固酮致尿鉀排泄過多）。影像診斷方法2.1計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像腎動(dòng)脈血管成像+CT三維重建技術(shù)可以為我們提供準(zhǔn)確的腎動(dòng)脈的三維影 像，特別是在肌纖維發(fā)育不良患者該檢查方法優(yōu)于核磁共振血管成像技術(shù)，診斷 腎動(dòng)脈狹窄的敏感性及特異性可達(dá)95%，其放射性的對(duì)比劑有一定幾率會(huì)造成腎 功能損傷，不適合碘過敏或血肌酐2.5mg/dl的患者。更加先進(jìn)的CT儀器及儀器 使用技術(shù)的改進(jìn)規(guī)程可以更加準(zhǔn)確地評(píng)估腎動(dòng)脈的狹窄程度。2.2核磁共振腎臟功能較差的患者核磁共振血管成像技術(shù)較為適用，腎臟功能較差的患者 中MRI血管成像技術(shù)較為適用，其使用的金L造影劑

4、對(duì)腎功能無影響，并可用于碘 過敏的患者。血氧水平依賴功能核磁（BOLD-MRI），它使用微型探測(cè)儀探測(cè)腎臟 中的血氧濃度，其可配合影像學(xué)檢查方法進(jìn)一步估算腎臟GFR,無需使用外源性 對(duì)比劑、無電離輻射。核磁共振彈性成像原理（MRE）可了解腎臟的彈性和質(zhì)量 。對(duì)于年輕腎動(dòng)脈狹窄患者 CE-MRA （Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Angiography，對(duì)比增強(qiáng)的核磁共振血管成像技術(shù)）是一項(xiàng)安全可靠的檢查方法， 而 NC-MRA （Non-Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Angiography）擁有 大的血管重現(xiàn)

5、功能，并可作為CE-MRA的替代。相較于肌纖維發(fā)育不良性腎動(dòng) 脈狹窄，MRA在診斷動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄技術(shù)上更為成熟，特別是對(duì)腎動(dòng) 脈近端（起始段3cm范圍）損害分辨率高。但其不能提供腎臟血流動(dòng)力學(xué)方面的 信息并會(huì)過度估計(jì)了狹窄的嚴(yán)重程度，MRA診斷腎動(dòng)脈狹窄的敏感性性為94%, 特異性為91%。2.3腎血管超聲多普勒腎血管超聲多普勒為無創(chuàng)傷性檢查，簡(jiǎn)單易行，便于隨訪。診斷標(biāo)準(zhǔn)是：口 收縮期峰值速度（PSV）N180cm/sec，PSV被認(rèn)為是診斷RAS最有價(jià)值的單一 指標(biāo)。腎動(dòng)脈與主動(dòng)脈流速的比率（RAR）N3.5,提示有腎動(dòng)脈狹窄60%，若 患者主動(dòng)脈存在阻塞性疾病或主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈血

6、流出現(xiàn)異常,RAR無意義； 兩腎之間的腎內(nèi)（葉間動(dòng)脈）RI相差N5%，提示腎動(dòng)脈狹窄；若在腎血管處 未測(cè)到血流頻譜，腎長(zhǎng)徑V7cm，則腎動(dòng)脈可能完全閉塞。但該項(xiàng)技術(shù)難以檢測(cè) 出50%的腎動(dòng)脈狹窄及分支以下的狹窄，不能區(qū)別嚴(yán)重狹窄和完全閉塞；肥胖 或腸脹氣的患者不易發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈；敏感性和特異性分別為75%-98%和90%-100%。卡托普利實(shí)驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)結(jié)合腎血管彩色多普勒超聲：服用卡托普利前后，病側(cè)腎臟的葉間動(dòng)脈RI 差值會(huì)明顯下降。檢測(cè)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的敏感性為93%，特異性為91%。腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)腎動(dòng)脈造影可對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行準(zhǔn)確的定位（單側(cè)或雙側(cè)、開口處或主干）、 定性（狹窄

7、級(jí)別和長(zhǎng)度）、以及側(cè)枝循環(huán)形成情況。最近兩年的研究結(jié)果認(rèn)為， 血管造影檢查還應(yīng)作為診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。它是一項(xiàng)侵襲性操作，患者需 要注射含碘造影劑及接受X線輻射，不宜作為腎血管疾病初篩的方法。腎動(dòng)脈造 影的指征為：年齡=30歲且無高血壓家族史。45歲以上的惡性急進(jìn)性高血 壓或慢性高血壓短期內(nèi)轉(zhuǎn)為急進(jìn)性高血壓者繼發(fā)于腰腹痛的高血壓，上腹部或 腎區(qū)可聽到血管雜音。腎區(qū)外傷后繼發(fā)的惡性高血壓。Q腎圖檢測(cè)腎動(dòng)脈供血 不足者Q快速靜脈注射法造影表現(xiàn)兩側(cè)腎影或功能不對(duì)稱者Q腎功能檢測(cè)兩側(cè) 有顯著差異而不能用其他腎病作解釋者。擬診冠心病患者，伴隨有發(fā)生腦血管 疾病的危險(xiǎn)性，一過性腦缺血、頸動(dòng)脈雜音以及中

8、風(fēng)者，伴隨有頑固性高血壓、 慢性缺血性腎病者，以及伴隨有下肢動(dòng)脈疼痛、缺血癥狀者，應(yīng)在冠狀動(dòng)脈造影 后行非選擇性頸、腎及骼動(dòng)脈造影，以除外頸、腎及骼動(dòng)脈粥樣硬化病變，指導(dǎo) 進(jìn)一步藥物治療、動(dòng)脈成形術(shù)或動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)。甲疏丙脯酸腎圖患者服用甲疏丙脯酸后，示蹤劑的吸收、積聚和排泄在患腎內(nèi)均有顯著延 緩，而在鍵側(cè)腎臟GFR變化不大，這使兩側(cè)腎圖的吸收率和排泄率不對(duì)稱性急 差異性顯著加大。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：最大高峰時(shí)間延遲=11分鐘；患側(cè)GFR明顯 降低或用藥后2-3分鐘兩側(cè)GFR差異絕對(duì)值9.9%,患側(cè)延遲排泄5分鐘。在 腎功能正常時(shí)對(duì)評(píng)價(jià)腎血管性高血壓有一定價(jià)值，敏感性和特異性分別為 90%-93%和 9

9、3%-98%。外周靜脈血的腎素水平測(cè)定(PRA)PRA敏感度和特異度均分為80%和84%，檢測(cè)腎素活性前2周停用所有降壓藥 物，采血易在中午時(shí)段患者步行4小時(shí)候進(jìn)行。約16%特發(fā)性高血壓患者PRA升 高，而超過20%的腎血管病患者PRA正常，對(duì)缺血性腎病的診斷和評(píng)價(jià)治療反應(yīng) 無明顯幫助。腎靜脈腎素測(cè)定(RVH)RVH的功能性診斷標(biāo)準(zhǔn)是缺血側(cè)腎臟腎素分泌增高，而對(duì)側(cè)腎素分泌降低， 患者腎臟PRA叫對(duì)側(cè)超過50%即可確診為RVH。對(duì)側(cè)腎臟腎素分泌受抑制(腎靜脈 腎素值-下腔靜脈腎素值=0)提示鍵側(cè)腎臟對(duì)高血壓的反應(yīng)正常，提示腎血管重 建術(shù)可治愈高血壓。甲疏丙脯酸試驗(yàn)甲疏丙脯酸試驗(yàn)為功能性檢測(cè)方法，

10、腎血管病患者服用ACEI類藥物后PRA 特發(fā)性高血壓患者明顯增高，其敏感性和特異性分別為74%和89%，檢測(cè)前患者 應(yīng)停用所有利尿劑和ACEI類藥物1周以上，需正?；蚋啕}飲食，服藥前和服藥后 采血應(yīng)在同一體位，而且在血壓平穩(wěn)后進(jìn)行，服用卡托普利25mg，1小時(shí)后采血。 甲疏丙脯酸試驗(yàn)陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：服藥后PRA大于12ng/(ml/h)，PRA升高值大于 10ng/(ml /h)，較PRA基底值升高400%以上，如果PRA基底值大于3ng/(ml /h)， 則升高150%以上。甲疏丙脯酸試驗(yàn)敏感性較低，故不宜用于篩檢腎血管疾病患 者，但其陰性預(yù)測(cè)值較高達(dá)95%。參考文獻(xiàn)1 Luke A. Falesch, William Dennis Foley. Computed Tomograpy Angiography of the RenalCirculationJ. Expert Review of Cardiovascular Therapy, 2009, 7: 269-271.Kwon SH, Lerman LO.Atherosclerotic Renal Artery Stenosis: Current StatusAdv Chronic Kidney Dis. 2015 May;22(3):224-31.Angeretti