腎動脈狹窄臨床路徑

1、腎動脈狹窄臨床路徑（2016年版）一、腎動脈狹窄標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腎動脈狹窄伴腎血管性高血壓 （ICD-I70.101）,行腎動脈成形或支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3： （39.9005/88.45001）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2002年AHA腎動脈血運重建臨床試驗報告指南、 2005年中國高血壓防治指南、2005年ACC/AHA與2007 年TASC的外周動脈病診療指南。腎動脈病變：影像檢查顯示腎動脈主干和/或一級分 支狹窄（：S0%），狹窄兩端收縮壓差20mmHg或平均壓 差10mmHg。高血壓：對ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的反 應敏感，降壓幅度大；腎動脈狹窄

2、解除后血壓明顯下降或治 愈。病變側(cè)腎發(fā)生明顯血流量下降,GFR下降,甚至腎萎縮。病變側(cè)腎因缺血誘發(fā)腎素分泌明顯增加，可導致繼發(fā) 性高醛固酮血癥。病因：主要是動脈粥樣硬化，其次是大動脈炎和肌纖 維發(fā)育不良等。（三）選擇介入治療方案的依據(jù)。根據(jù)2002年AHA腎動脈血運重建臨床試驗報告指南、 2005年中國高血壓防治指南、2005年ACC/AHA與2007 年TASC的外周動脈病診療指南。腎動脈介入治療適應證：臨床標準：（1）高血壓：高血壓n-m級、急進型高血壓、頑固性 高血壓、惡性高血壓、高血壓伴一側(cè)腎萎縮、不能耐受抗高 血壓藥物；（2）挽救腎功能：腎功能不全/惡化無法用其他原因解 釋；使用降壓

3、藥，尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊 張素II受體拮抗劑后腎功能惡化；（3）伴隨的心臟問題:不穩(wěn)定心絞痛；反復發(fā)作的急性 肺水腫與左室收縮功能不匹配。血管解剖標準：目前尚無統(tǒng)一意見狹窄腎動脈狹窄到何種程度必須進 行血運重建，推薦腎動脈狹窄最小域值的直徑狹窄為50%。 對于腎動脈直徑狹窄50% 70%的患者，要有明確的血流動 力學顯著狹窄的依據(jù)，一般以跨病變收縮壓差20mmHg或平 均壓差10mmHg為準。如能獲得進一步證據(jù)表明狹窄與高血 壓和腎功能損害有因果關(guān)系，則適應證更明確。臨床上一般 對大動脈炎或纖維肌性發(fā)育不良導致的狹窄標準從寬（直徑 狹窄50%），而對動脈粥樣硬化導致的狹窄標準從

4、嚴（直徑 狹窄N70%）。介入標準：臨床標準和血管解剖標準均符合。腎動脈介入治療禁忌證。（1）由于伴隨的嚴重疾病，預期壽命有限的患者。（2）造影劑過敏或無法耐受抗血小板藥物。（3）嚴重的慢性缺血性腎病，接近需要長期透析的， 需要腎內(nèi)科專家會診，（如必要時有即刻透析條件者）方可考 慮行介入手術(shù)。（4）病變腎動脈的解剖不適合介入治療，如源自腹主 動脈瘤，彌漫鈣化性病變等。（5）臨床病情不穩(wěn)定，不能耐受介入手術(shù)。（6）如病因系大動脈炎所致，炎癥活動期一般不宜手 術(shù)，要用免疫抑制劑治療使血沉/C反應蛋白降至正常范圍2 個月以上后方可考慮。（四）術(shù)前準備2-3天。必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大

5、便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、纖 維蛋白原水平、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、 腎素-血管緊張素；X線胸片、心電圖；腎動脈血管超聲、腎圖、腎動脈CTA。2艮據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：化驗檢查：同型半胱氨酸、抗凝血酶III、蛋白C、 蛋白S、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風濕因子、CRP、ESR等；超聲心動圖檢查、肺功能；選擇用藥?？寡“寰奂委煟喊⑺酒チ?、氯吡格雷等。降脂治療：他汀類藥物?？鼓委煵∫蚝臀ｋU因素治療。手術(shù)日為入院第3-5天。麻醉方式：局麻。術(shù)中用藥：普通肝素。術(shù)后住院恢復5-10天。必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；腎動脈彩超出

6、院3個月門診復查。術(shù)后用藥：抗血小板聚集治療：阿司匹林、氯吡格雷等。降脂治療：他汀類藥物。（3）低分子肝素抗凝治療。（八）出院標準。穿刺點愈合良好，無皮下積液、假性動脈瘤。（九）變異及原因分析。術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進行相 關(guān)的診斷和治療。雙側(cè)腎動脈狹窄。腎動脈分支血管狹窄。二、腎動脈狹窄臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腎動脈狹窄（ICD-10:I70.1伴I15.0）行腎動脈支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴 39.5002） 患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期： 年 月曰出院日期：年 月曰 標準住院日：7-10天時間住院第1

7、天住院第2-5天主要診療工作口詢問病史、體格檢查口病歷書寫口開具化驗和檢查單口上級醫(yī)師查房及術(shù)前評估口初步確定手術(shù)日期口上級醫(yī)師查房口完成術(shù)前準備及評估口完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記 錄等書寫根據(jù)體檢以及輔助檢查結(jié)果討論制訂手術(shù)方案口必要的相關(guān)科室會診口簽署手術(shù)同意書、自費用品同意書、輸血同意書等文件口向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意 事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)口二級護理口飲食口糖尿病患者行血糖監(jiān)測（必要時）臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感 染性疾病篩查、腎素-血管緊張素測定、血沉、C 反應蛋白口胸片、心電圖、腎動脈彩超、腎動脈CTA、腎

8、圖口必要時檢查：腹部彩超、肺功能、心臟彩超、頸 動脈彩超等口雙抗血小板藥物口降脂藥物（必要時）口降壓藥物長期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：口必要的會診意見及處理明日準備于局部麻醉下行“腎動脈造影并支架置入術(shù)”術(shù)前禁食水口備皮主要護理 工作口介紹病房環(huán)境及設施告知醫(yī)院規(guī)章制度入院護理評估口測血壓口宣傳教育及心理護理 口告知手術(shù)相關(guān)注意事項 口執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第3-4天 （手術(shù)日）住院第4-5天 （術(shù)后第1天）主要診療工作口手術(shù)口完成手術(shù)記錄書寫術(shù)后病程記錄書寫口上級醫(yī)師查房口向患者及家屬交代術(shù)后注意事項口

9、上級醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄書寫口查看穿刺側(cè)肢體活動情況及傷口口觀察生命體征變化重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：今日在局麻下行“腎動脈造影并支架置入術(shù)”術(shù)后護理常規(guī)口 一級護理口飲食口觀察血壓口觀察穿刺點、穿刺側(cè)肢體制動12-24小時口低分子肝素抗凝治療X3-5天口降壓藥物應用臨時醫(yī)囑：口補液（視情況而定）口抗菌藥物（視情況而定）長期醫(yī)囑：口低鹽低脂飲食口 一級護理心電監(jiān)護臨時醫(yī)囑：口止嘔、止痛藥物根據(jù)情況決定是否補液 口抗血小板治療主要護理工作口觀察血壓變化口穿刺側(cè)肢體制動12-24小時，穿刺點滲出情況口心理和生活護理口指導患者術(shù)后功能鍛煉口觀察血壓變化口穿刺點滲出情況，必要時換藥口心理和生活護理病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第5-6天 （術(shù)后第2天）住院第6-7天 （術(shù)后第3天）住院第7-10天 （出院日）主要診療工作口上級醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄書寫口觀察生命體征變化口上級醫(yī)師查房術(shù)后病程記錄書寫口觀察生命體征變化口上級醫(yī)師查房，進行病情 評估，決定是否可以出院口完成出院記錄、病案首頁、出院證明等文件交代出院后注意事項如復查時間、出現(xiàn)手術(shù)相關(guān) 意外情況時的處理等重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口二級護理 口飲食 臨時醫(yī)囑：口傷口換藥長期