醫(yī)學(xué)專題潰瘍、腸道易激綜合征

1、球部2021/7/19 星期一1第一節(jié) 消化性潰瘍消化性潰瘍（PU）：主要是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，以慢性、反復(fù)發(fā)作性、周期性、節(jié)律性的胃腕部疼痛為典型表現(xiàn)。 類型：胃潰瘍（gastric ulcer,GU） 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer,DU) 潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)因而得名 潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層，不同于糜爛2021/7/19 星期一2胃鏡檢查2021/7/19 星期一3流行病學(xué)多見于青壯年人，男性多于女性，臨床上DU多于GU，兩者比例為3:1 。季節(jié)性：秋冬和冬春之交夏季病因及發(fā)病機理概括起來說潰瘍的形成是由于胃、十二指腸粘膜的自身防御-修復(fù)（保護

2、）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)所致。 GU：自身防御-修復(fù)（保護）因素減弱 DU：侵襲（損害）因素增強為主 2021/7/19 星期一4保護因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素 胃酸 胃蛋白酶 HP （幽門螺桿菌）NSAID酒精、吸煙、應(yīng)激 炎癥、自由基2021/7/19 星期一5一、幽門螺桿菌感染二、胃酸和胃蛋白酶三、非甾體抗炎藥四、遺傳因素五、胃十二指腸運動異常六、應(yīng)激與心理因素七、其他危險因素2021/7/19 星期一6一、心理社會因素（一）負性生活事件主要的生活事件因素有：嚴重的精神創(chuàng)傷，特別在毫無思想準備的情況下，遇到重大生活事件和社會的重大

3、改變。持久不良的情緒反應(yīng)，如長期的家庭不和、人際關(guān)系緊張、事業(yè)上不如意等各種各樣的失落感。長期的緊張剌激，如不良的工作環(huán)境、缺乏休息等。生活事件因素石川中認為，在心理社會因素與消化性潰瘍關(guān)系中，十二指腸比胃表現(xiàn)的更為密切（2：1）2021/7/19 星期一7Brady 設(shè)計了一個實驗：兩只猴子關(guān)進不同的籠子里，各坐在一張約束椅上。每隔20秒鐘給它們一次電擊，兩只猴子各有一開關(guān)，只有猴的開關(guān)是真的，能切斷電源，使兩只猴子都免遭電擊。只要猴在接近20秒時按一下，即將來臨的這次電擊就不出現(xiàn)。很快猴學(xué)會了按開關(guān)。而猴因為開關(guān)不起作用，只能受惠才不致電擊。AB2021/7/19 星期一8一個月后猴突然死

4、亡，經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn)，它患有嚴重的胃潰瘍。猴處于隨時準備按開關(guān)的緊張狀態(tài)，導(dǎo)致胃酸分泌過量，終因潰瘍而死；而猴反正無法躲避電擊，聽天由命，沒有時刻準備切斷電源的驚恐、緊張狀態(tài)，雖然遭受同樣次數(shù)的電擊，反而平安無事。可見長期的精神緊張、不良的情緒反應(yīng)對機體的危害甚于某些理化刺激。2021/7/19 星期一9（二）個性特征消化性潰瘍患者往往具有如下性格特征 (1)競爭性強，雄心勃勃： (2)獨立和依賴之間的矛盾： (3)情緒不穩(wěn)定： (4)慣于自我克制： (5)過分關(guān)注自己，不好交往：2021/7/19 星期一10心理分析學(xué)派特別強調(diào)兒童早年個性發(fā)展在發(fā)病中的作用。他們認為嬰兒期“饑餓哭泣喂乳滿足睡眠饑

5、餓”的回路是嬰兒的“情緒緊張發(fā)泄?jié)M足”的一類表現(xiàn)。如果嬰兒的口部需要較高而母親未能給予滿足，以后便可以產(chǎn)生包括吮指、咬指甲、咬鉛筆、抽煙和喜嚼口香糖等方式的行為，以“補充”口部需要，而過強的未能滿足的“口部需要”常導(dǎo)致潰瘍病。 2021/7/19 星期一11（三）負性情緒研究表明，消化性潰瘍患者常存在情緒障礙。不良情緒反應(yīng)與潰瘍發(fā)病或復(fù)發(fā)有著因果關(guān)系，這是先“心”后“身”的心身疾病特征。SAS及SDS測定表明患者存在明顯的負性情緒。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，消化性潰瘍伴隨抑郁癥狀者較多見。提示改善不良的情緒反應(yīng)有助于潰瘍的愈合。2021/7/19 星期一12二、潰瘍病的心理生理機制潰瘍的形成機制不外乎兩

6、種：損害因素的增強與保護因素的削弱。 心理社會因素對二者均有影響，故有人認為心理上的挫折是潰瘍病起病的“扳機”。 首先，通過前下丘腦迷走神經(jīng)核迷走神經(jīng)，過度刺激胃壁細胞G細胞，使胃酸分泌增加；其次，通過興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)使粘膜血管收縮、缺血和壞死，粘膜的防御機能減弱。再次，又通過興奮下丘腦垂體腎上腺軸，使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，后者興奮胃酸、胃蛋白酶原分泌和抑制胃粘液分泌的作用，最終促使?jié)冃纬伞?021/7/19 星期一13長期的精神刺激植物神經(jīng)紊亂腦垂體前葉交感神經(jīng)興奮副交感神經(jīng)興奮皮質(zhì)醇防御因素減弱：抑制為粘液分泌破壞粘膜細胞抑制粘膜細胞更新侵襲因素增強：胃酸分泌胃蛋白酶原分泌胃壁消化、潰

7、瘍形成精神刺激與潰瘍病的關(guān)系2021/7/19 星期一14日本山下將情緒與自主神經(jīng)系統(tǒng)間的關(guān)系分為四種情況： （1）恐俱、憤怒與交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)； （2）非急驟的、較持久的情緒變化可使交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)同時亢進； （3）為中間狀態(tài)，即從不安等緊張情緒中逐漸放松下來，使功能處于平靜狀態(tài)，也就是從一種類型移行到另一種類型前的神經(jīng)機能狀態(tài)； （4）失望、悲觀、沮喪等抑郁情緒使交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)均被抑制。2021/7/19 星期一15亞歷山大總結(jié)潰瘍病發(fā)生的易感三因素為遺傳易感傾向、長期的人際沖突、社會應(yīng)激的激活作用。心理社會因素的刺激是在某些生物學(xué)因素（生理始基）和個性特征（易感素質(zhì)）基礎(chǔ)上

8、，進一步通過個體的心理生理反應(yīng)成為消化性潰瘍的致病因素。在消化性潰瘍的發(fā)病過程中，心理社會因素起著重要作用。同時，也有資料顯示它與潰瘍的愈合和復(fù)發(fā)關(guān)系密切。2021/7/19 星期一16三、心理診斷 1.個性特征。 (1)敏感，不善交往，過分關(guān)注自己，對應(yīng)激事件的認知和評價不良。(2)不善于表露自己的情感和行為，慣于自我克制，常有壓抑感。 (3)依賴性強，缺乏創(chuàng)造性，被動，服從，沒有主見，易產(chǎn)生心理矛盾。（4）情緒不穩(wěn)定，對應(yīng)激事件情感反應(yīng)強烈。 2.心理狀態(tài)。 3.生活事件心理應(yīng)激評定分值明顯增高。2021/7/19 星期一17四、臨床癥狀特點PU的臨床特點 慢性過程反復(fù)發(fā)作。 發(fā)作呈周期性

9、，與緩解期相交替，季節(jié)性，誘因 發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性。 一、主要癥狀慢性節(jié)律性上腹痛疼痛性質(zhì) 可為饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛等。 疼痛的部位 GU劍突下正中或偏左 DU上腹正中或偏右 一般疼痛范圍如手掌面積大小2021/7/19 星期一18疼痛的節(jié)律性 GU：進食疼痛緩解（多為餐后痛，一小時左右發(fā)作，胃排空緩解）DU：進食疼痛緩解疼痛（多為空腹痛、夜間疼痛） 二、其它癥狀伴隨癥狀：部分病人無典型、規(guī)律疼痛，表現(xiàn)為一種比較模糊上腹隱痛不適，伴有上腹部脹滿、食欲不振、噯氣、反酸等癥狀，泛稱為消化不良，以GU多見。 并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血、幽門梗阻等三、體征緩解期

10、：無明顯體征 發(fā)作期：于劍突下有穩(wěn)定而局限的壓痛點。2021/7/19 星期一19四、特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍：約15%35%，老年人多見 老年性消化性潰瘍：發(fā)病率有增高的趨勢，癥狀不典型，無癥狀者多見，疼痛多無規(guī)律，食欲不振、惡心、嘔吐、體重減輕、貧血等癥狀較突出。胃體上部或高位及巨大潰瘍多見。 復(fù)合性潰瘍：胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍，5%，幽門梗阻發(fā)生率較高。 球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血及漏診。 幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔。2021/7/19 星期一20五、治療一、一般治療 生活規(guī)律，工作勞逸

11、結(jié)合，避免過勞和精神緊張改變不良的生活習(xí)慣。 合理飲食，定時進餐，避免對胃有刺激的食物和藥物。 戒煙酒 2021/7/19 星期一21二、藥物治療藥物： 鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220-240mg,bid 果膠鉍100mg,bid 抗生素：阿莫西林0.5-1.0,bid 甲硝唑o.4,bid 替硝唑0.5,bid 克拉霉素0.25-0.5,bid 三聯(lián)療法 鉍劑+二種抗生素 2021/7/19 星期一22 因潰瘍病愈合慢、易復(fù)發(fā)，所以病程較 長，數(shù)年、數(shù)十年甚至終生。在漫長的病程中，盡管多數(shù)病人的癥狀不嚴重，以及病理改變也可以有自然緩解和較長時間的相對穩(wěn)定期，但慢性疾病所致的精神壓力，尤其是害怕癌前期

12、病變的心理，常影響病情轉(zhuǎn)歸。因此除飲食和藥物治療外，心理治療至關(guān)重要。三、心理治療2021/7/19 星期一23認知領(lǐng)悟療法首先要耐心傾聽病人的痛苦與憂傷，了解病人的不良精神因素及各種應(yīng)激。在取得病人絕對信任的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)病人調(diào)整各種不良的生活方式與飲食習(xí)慣，消除各種心理社會壓力。2021/7/19 星期一24例如幫助病人建立正確的自我觀念， 不苛求自己，不給自己造成過重的壓力；要學(xué)會放松自己，做到悅納自己；學(xué)會表達自己的內(nèi)心感受，讓別人理解自己；應(yīng)適當(dāng)處理自己的不良情緒，不至于太壓抑自己。在人際關(guān)系處理上學(xué)會順其自然，不過分關(guān)注自己，克服自我中心；也不要過分地迎合別人，以至委屈求全。 202

13、1/7/19 星期一25必要時可采用精神藥物治療，以消除或抑制各種致病精神因素，如鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁劑等。2021/7/19 星期一26第二節(jié) 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍（Stress Ulcer，SU）是機體遭受嚴重創(chuàng)傷、危重疾病以及嚴重心理障礙等應(yīng)激狀況時發(fā)生的急性胃和十二指腸黏膜糜爛、潰瘍，甚至出血（SUB）和穿孔等。重癥患者合并SUB的死亡率高達80%，為全身性重癥疾患引起的常見消化道急癥。2021/7/19 星期一27上海長征醫(yī)院急診科對1999年1月至2001年12月在重癥監(jiān)護病房(ICU)住院的176例上消化道出血的病因進行了分析統(tǒng)計，結(jié)果顯示SU是ICU中上消化道出血的首位病因，占59.

14、66%，病死率18.75%。北京積水潭醫(yī)院統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：燒傷面積大于30%的患者，SU的發(fā)生率可高達80%100%。2021/7/19 星期一28腦血管病變患者的SU發(fā)生率非常高 在重型顱腦損傷中其發(fā)生率為40%80%，腦出血：14%76%，脊髓損傷：2%20%，尸檢發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者SU發(fā)生率為12%，是非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的2倍。 天壇醫(yī)院每年收治重型顱腦外傷逾800例，重型顱腦外傷合并嚴重SUB患者病死率在90%以上；78例延髓腫瘤手術(shù)后患者SUB發(fā)生率為75.6%。2021/7/19 星期一29各部位SU的胃鏡所見2021/7/19 星期一30長期應(yīng)用損傷胃粘膜的藥物。心腦血管意外。其

15、他各種嚴重疾患如中毒等。嚴重心理應(yīng)激。高危因素嚴重?zé)齻?，面積30%。多器官功能障礙綜合征 (MODS)嚴重創(chuàng)傷和各種困難復(fù)雜的大型手術(shù)。2021/7/19 星期一31一、心理社會因素二、心理生理機制2021/7/19 星期一32通常認為應(yīng)激狀態(tài)下3大因素對SU的形成起主要作用黏膜缺血黏膜屏障受損胃酸分泌升高發(fā)病機制胃酸在SU發(fā)生中的作用應(yīng)激時胃酸分泌相對增加粘膜處理酸能力減弱2021/7/19 星期一33胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細胞胃粘液-粘膜屏障2021/7/19 星期一34SU一般發(fā)生于燒傷、膿毒癥后的35。創(chuàng)傷和大手術(shù)后的710。嚴重中風(fēng)和心梗的數(shù)小時至2周的時間內(nèi)。臨床癥狀特點20

16、21/7/19 星期一35SU臨床特點病情愈重，發(fā)病率越高。一旦發(fā)病，死亡率很高。發(fā)病時間集中在3-5d內(nèi)。無明顯前驅(qū)癥狀。主要臨床表現(xiàn) 出血、嚴重可致休克。臨床癥狀特點2021/7/19 星期一36 SU起病隱襲，多無明顯的前驅(qū)癥狀，SUB或休克表現(xiàn)也往往被嚴重原發(fā)病(如燒傷、膿毒敗血癥)所掩蓋，在出現(xiàn)嘔血/黑便后才被注意。 上消化道出血為SU的首發(fā)癥狀及主要表現(xiàn)，偶有全胃腸道黏膜廣泛糜爛出血和胃腸道穿孔。臨床癥狀特點2021/7/19 星期一37應(yīng)臥床休息，積極治療原發(fā)疾病。密切監(jiān)測生命體征。開放輸液通路，輸血輸液維持體液平衡，防治休克。一般治療SU的治療2021/7/19 星期一38積極

17、治療原發(fā)病，祛除應(yīng)激源，尤其是控制重癥感染和創(chuàng)傷。維持血液動力學(xué)穩(wěn)定和水電酸堿平衡。主要包括有效的鎮(zhèn)靜，適當(dāng)?shù)氖褂醚軘U張劑以改善微循環(huán)。SU的預(yù)防2021/7/19 星期一39病例：王女士，因為3個月前出現(xiàn)不明原因的腹部鈍痛，食欲不好，伴有乏力、低熱，偶爾夜間盜汗。自發(fā)病以來精神差，體重下降10公斤，不能正常工作。她懷疑自己得了癌癥，先后到幾家醫(yī)院求醫(yī)，經(jīng)對癥治療后緩解。今年2月21日到北京天壇醫(yī)院消化科住院治療，經(jīng)過全面綜合檢查和分析，確診王女士患的是功能性胃腸病。經(jīng)過一個周期的對癥、抗焦慮及心理綜合治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。2021/7/19 星期一40第三節(jié) 腸道易激綜合征腸道易激綜合征

18、（IBS）：是一種腸道運動功能紊亂性疾患。主要特征為慢性、反復(fù)發(fā)作性的腹痛和大便習(xí)慣改變（便秘、腹瀉或二者交替），至少持續(xù)3個月，但無器質(zhì)性病理改變。癥狀明顯受精神心理因素影響。2021/7/19 星期一41腸易激綜合征在我國的發(fā)病率為0.8%至5.6，近年來也有文獻報道達到10.1。18至30歲是腸易激綜合征高發(fā)人群，50歲以上發(fā)病率減少。其發(fā)病女性多于男性，男女比例約1：2。學(xué)生、知識分子和領(lǐng)導(dǎo)干部高于工人、農(nóng)民；城市患者明顯多于農(nóng)村。流行病學(xué)調(diào)查表明，在消化內(nèi)科門診就診的患者中，符合腸易激綜合征診斷的患者為34.3。2021/7/19 星期一42什么原因引起腸道易激綜合征1、遺傳因素：很

19、多病人從童年開始即有腸道易激綜合征，并常有家族史，說明與遺傳因素有關(guān)2、精神因素：本病癥狀發(fā)作與加重均與情緒緊張有關(guān)，焦慮、激動、抑郁、恐懼等因素刺激機體，影響植物神經(jīng)功能，而引起結(jié)腸運動功能和分泌功能失調(diào)。 2021/7/19 星期一433、胃腸反射 腸道易激綜合征病人飯后的胃腸反射較正常人增強，表現(xiàn)為腸壁肌張力增高，蠕動增強。4、飲食因素飲食不當(dāng)或飲食習(xí)慣的改變可誘發(fā)本征，如過食生冷，嗜食辛辣之品等；脂類食物對結(jié)腸運動功能影響較大；高蛋白飲食?？蓪?dǎo)致腹瀉；進食纖維過多的食物可引起功能紊亂，并與lBS有關(guān)。 2021/7/19 星期一445、結(jié)腸分泌和吸收功能障礙腸道易激綜合征便秘患者可能與

20、糞渣在結(jié)腸內(nèi)運行過緩有關(guān)。6、藥物瀉藥?？梢鸶篂a和便秘交替出現(xiàn)。如咖啡、毛地黃、奎尼丁、心得安及某些抗高血壓藥物如肼苯噠嗪和利血平等。2021/7/19 星期一457.腸道菌群失調(diào)正常人腸道以厭氧菌為主，食物種類可影響正常人腸道菌群中厭氧菌與需氧菌的比例，如麥類食物可使厭氧菌減少，需氧菌增加。此外，腸道病人運用抗生素不當(dāng)，也可引起菌群失調(diào)繼發(fā)本病。2021/7/19 星期一46腸易激綜合征的發(fā)病與心理壓力過大、精神緊張、腸道運動功能的異常、腸道感覺功能障礙、脊髓神經(jīng)信息處理過程變化、炎癥、腸順應(yīng)性損傷、5-羥色胺的作用等有關(guān)。其中相當(dāng)一部分患者可伴有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等癥狀。對于該

21、病的診斷切忌盲人摸象，一定要綜合、全面辨證地分析病情。精神緊張易導(dǎo)致腸易激綜合征2021/7/19 星期一47一、心理社會因素（一）個性特征（二）負性生活事件（三）負性情緒（四）不適當(dāng)?shù)男睦戆凳?021/7/19 星期一48臨床表現(xiàn) 1消化道癥狀：(1)腹痛： IBS以腹痛最為突出，多位于下腹或左下腹，便前加劇，冷食后加重，多在清晨45點鐘出現(xiàn)。 (2)腹瀉：常為黏液性腹瀉或水樣腹瀉，可每日數(shù)次，甚至幾十次，并常有排便不盡的感覺。2021/7/19 星期一49(3)便秘：每周大便少于1次或每日糞便少于40g，有些lBS患者十余日才大便1次，糞便干而硬。lBS患者常為便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。（4）腹

22、脹：IBS患者的腹脹發(fā)生率是常人的3倍，并常與便秘或腹瀉相伴，以下午或晚上為重，肛門排氣或排便后減輕。2021/7/19 星期一50 2消化道外癥狀：lBS患者4080有精神因素，對各種外界反應(yīng)過激，表現(xiàn)為心煩、焦慮、抑郁、失眠多夢等。約50的患者伴有尿頻、尿急、排便不盡的感覺。2021/7/19 星期一51國際消化系統(tǒng)疾病學(xué)會制定lBS診斷標準為(1)腹痛：便后腹痛減輕；腹痛與排糞次數(shù)和糞便硬度有關(guān)。(2)排糞障礙：排糞次數(shù)有變化；糞便性狀不一，可呈硬、軟、水樣；黏液排出。(3)常有腹脹或脹滿感。此外，尚有上消化道癥狀、精神癥狀和全身其他癥狀。2021/7/19 星期一521989年日本川上

23、的lBS診斷標準為：(1)有l(wèi)BS的典型癥狀：兒童時有腹痛病史；因腹部劇痛，曾須緊急治療；以往常有腹痛；腹部得暖則疼痛減輕；排糞后腹痛減輕；2021/7/19 星期一53可見腸管功能異常；排糞誘發(fā)腹痛；腹痛伴腹瀉；腹瀉、便秘交替；以前有腹瀉或便秘的病史；兔糞狀便；有兔糞狀便和腹痛；糞便中可見黏液。如有上述6項即可懷疑本征。2021/7/19 星期一54(2)一般檢查無異常，無發(fā)熱，紅細胞、 白細胞、血紅蛋白、血沉等均正常。(3)糞便潛血試驗陰性。(4)大腸X線檢查未見異常，必要時行大腸內(nèi)窺鏡檢查。(5)在心身醫(yī)學(xué)上，有精神異常，如情緒不安、抑郁、易激動等。2021/7/19 星期一55關(guān)于腸易

24、激綜合癥的治療第一，要解除患者的思想顧慮，幫助患者分析可能發(fā)生疾病的因素，逐步解除不必要的恐懼顧慮，建立和恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病的信心。必要時輔以抗焦慮、抑郁藥物治療。第二，找出患者的病因，明確病變部位和程度，有針對性地治療。2021/7/19 星期一56第三，鼓勵患者參加文體活動，勞逸結(jié)合分散注意力。第四，避免粗糙、油膩、刺激性食物；忌用冷飲，少食多餐，避免煙酒和咖啡等。第五，采用松弛療法、音樂療法、催眠療法均有一定的療效。2021/7/19 星期一57 2.飲食調(diào)節(jié)：一般以易消化、低脂肪、適量蛋白質(zhì)食物為主，多吃新鮮蔬菜、水果，避免過冷、過熱、高脂肪、高蛋白及刺激性食物，限制某種或幾種不耐受的飲食。2021/7/19 星期一583.藥物治療： (1)對精神緊張、失眠較嚴重的神經(jīng)官能癥患者，可適當(dāng)給予安定2.5mg(3次/天)或5mg每晚口服，亦可選用利眠寧、魯米那等