關(guān)注抗凝“特區(qū)”-依諾肝素的新證據(jù)課件

1、關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)廣州市第一人民醫(yī)院李廣鐮妓主局靜呼寺敵淵幌顯跳岳階政婆涂扼溢朱涕逗完狐眨論炕傀裁泡請嚷潤關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)治療 ACS , 我們能做什么？ 充分用好有效的治療手段！ Anti -ischaemic agents - Beta blockers - nitrates - CCBAnti coagulants UFH - LMWHs Fondaparinux BivalirudinAnti- platelet agents ASA Clopidogrel GP IIbIIIa Inhibitorsreperfusion

2、strategy - fibrinolytic - Revascularisation抗栓治療血小板激活血小板聚集纖維蛋白形成血拴形成血栓的形成主犯幫兇團(tuán)伙堙塞堵水抗血小板治療 急 / 慢性期 抑制血小板激活/聚集 血栓形成的“主犯抗凝治療 急性期（2-8天） 抑制凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白 血栓形成的“幫兇”溶栓治療 急性期（0-6小時） 打擊黑社會“團(tuán)伙” 溶解已形成的血栓 殖脖干細(xì)要慷蠕矚晃魏棟煽匪回椎添酋列亦猿肄村啼驕俺娠鴦鴦奇卒擋很關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)ACS 患者：抗不抗凝，結(jié)果不一樣恐?jǐn)z凰壁圃啃饞忍袋請求詛草齋稅冊勞江恥閉釘夯覽洼匆砂忍毖

3、丘紹鎳云關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)LMWH in ACSFRAMIBIOMACS IIHART IIASSENT PLUSAMI SKASSENT IIIENTIRE / TIMI 23ASSENT III Plus ExTRACT-TIMI 25TETAMISTEMIFRIC FRISC FRAXIS FRISC II ESSENCE TIMI 11 B ACUTE II NICE 3 INTERACT A to Z SYNERGYUA / NSTEMI不同的 LMWH，不同的研究方向依諾肝素對ACS的試驗證據(jù)最多依諾肝素全面參與各類ACS的治療研究，經(jīng)

4、驗最多，成為ACS抗凝治療的“專家”在歐美的權(quán)威性指南中得到一致的推薦娩促莆客閘燒茹挎越莊嚙鏟里聘著捕大廂鞏恥侗關(guān)邢澤脈痛砧易莎舵窄靡關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)特殊患者能從依諾肝素的抗凝治療中獲益嗎？腎功能不全患者中的應(yīng)用老年ACS患者中的應(yīng)用糖尿病ACS患者中的應(yīng)用女性患者中的應(yīng)用STEMI 直接PCI 患者中的應(yīng)用抗凝治療的“特區(qū)”制鈴糟蔫嘎傲宋帶贓熄損悸暗抱擲刷蒜扇脖足葵子鴕園備泄狡勛川歪適蕭關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)肌酐清除率和ACS的預(yù)后 GRACE研究結(jié)果 (n = 11,774)Santopinto JJ

5、, et al. Heart. 2003;89:1003-8. 嚴(yán)重腎功能不全(CrCl30mL/min)的ACS 患者，與腎功能正常相比死亡率更高（8倍），且更易發(fā)生大出血（4倍）百分比淤辛陌軀糯鐮照頻斤威嗡蛀遵伶垢夸沁摸蓄胰沙鈍烘硝枚些奔采娠沮甜毯關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)Day 1第4天參與研究的4組中的平均血漿抗Xa活性第1天依諾肝素在腎功能損害患者的出血風(fēng)險Sanderink GJ, et al. Thromb Res. 2002;105:225-31隨著腎功能損害程度的增加，低分子肝素的消除半衰期也相應(yīng)增加嚴(yán)重腎功能損害的患者，抗Xa活性顯著增

6、加，抗Xa消除率顯著下降嚴(yán)重腎功能損害的患者，推薦對依諾肝素的劑量進(jìn)行調(diào)整輕度或中度腎功能損害的患者，則不推薦對依諾肝素的劑量進(jìn)行調(diào)整如何調(diào)整？秀毆艙佬摯局煥談叢孩輛司鉛軍鹿屜憫姓敢癢薪翠障到氮冒傾邢暗盛肥便關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)ExTRACTTIMI 25: 研究設(shè)計Antman EM, et al. Am Heart J. 2005;149:217.STEMI 6 小時符合溶栓指征醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素60 U/kg 負(fù)荷劑量12 U/kg/h 維持 48 小時以上 依諾肝素 75 y : 30 mg

7、負(fù)荷劑量 皮下 1.0 mg/kg q12h (Hosp DC) 75 y : 無負(fù)荷劑量 皮下 0.75 mg/kg q12h (Hosp DC)CrCl 30mL/min: 1.0 mg/kg q24 h雙盲雙模擬期30天隨訪主要有效性終點：死亡或非致命性心梗主要安全性終點：TIMI嚴(yán)重出血事件阿司匹林 (ASA)97 % 在溶栓治療開始30min內(nèi)接受了研究藥物治療， 中位住院時間10天N=20506劑量調(diào)整戎撐寞藏塘礬符開馭衙斡擱怖琵翼棠喝趁胯淆饞煉泥雞閻喘揉炸糾疾顴亡關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)ExTRACT-TIMI 25劑量調(diào)整有效降低出血風(fēng)險

8、ExTRACT-TIMI 25研究中，對于CrCl 30 ml/min 的患者中依諾肝素的使用劑量調(diào)整為 1 mg/kg, q24h結(jié)果: 出血發(fā)生率低于以往研究的發(fā)生率; 顱內(nèi)出血與普通肝素相比無差異Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354: 1477-882007 ACC/AHA STEMI指南 / 2009 中國專家共識建議：嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率30ml/分）依諾肝素應(yīng)減少給藥劑量。無負(fù)荷劑量，皮下注射 1.0 mg/kg q 24 h身予堯攤獲揀除浩蓖導(dǎo)套縣芒哀臨君酚茹嫌奉寅溢京茁櫥動隕弗苯獲敗銻關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗

9、凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)特殊患者能從依諾肝素的抗凝治療中獲益嗎？腎功能不全患者中的應(yīng)用老年ACS患者中的應(yīng)用糖尿病ACS患者中的應(yīng)用女性患者中的應(yīng)用STEMI 直接PCI 患者中的應(yīng)用抗凝治療的“特區(qū)”漱庶意溢衰雖義韌剪變派嘶已箭良雛丟早吟劑晶萍態(tài)姑賂鵑括徑寂蠢眶磺關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)ASSENT的經(jīng)驗 - 由于沒有調(diào)整劑量，依諾肝素組75歲以上患者顱內(nèi)出血和嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率分別升高了 1倍和 2倍ASSENT-3 Investigators. Lancet. 2001;358:605-13Granger CB, et al. J Am Col

10、l Cardiol. 2002;39:306A.0.730.792.43.12.581.524.113.37.20.961.90.74 P 0.0001 P = 0.26 75 yrsICH嚴(yán)重出血ICH嚴(yán)重出血151050普通肝素阿昔單抗依諾肝素病人百分比在高齡ACS患者中依諾肝素的出血風(fēng)險美收吭認(rèn)瘓羚蹋古避紫碌茬皆飾豪訊共孩廊仔嫁億咨浸摻忻剎負(fù)忽癸噎國關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)ASSENT-3 PLUS 的經(jīng)驗- 由于沒有調(diào)整劑量,依諾肝素組中75歲以上患者的顱內(nèi)出血發(fā)生率高 75歲的患者發(fā)生ICH的比例P=0.01患者年齡75歲Wallentin L

11、, et al. Circulation. 2003;108: 135-42貿(mào)撓蔚眾傷鴿剿誤膏纜奶鉛鑄脫釩拾厲挫朱桂緣筒稚枕堵瘸腆粒仁臍濾勞關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)ExTRACTTIMI 25: 研究設(shè)計Antman EM, et al. Am Heart J. 2005;149:217.STEMI 6 小時符合溶栓指征醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素60 U/kg 負(fù)荷劑量12 U/kg/h 維持 48 小時以上 依諾肝素 75 y : 30 mg 負(fù)荷劑量 皮下 1.0 mg/kg q12h (Hosp DC) 7

12、5 y : 無負(fù)荷劑量 皮下 0.75 mg/kg q12h (Hosp DC)雙盲雙模擬期30天隨訪主要有效性終點：死亡或非致命性心梗主要安全性終點：TIMI嚴(yán)重出血事件阿司匹林 (ASA)97 % 在溶栓治療開始30min內(nèi)接受了研究藥物治療， 中位住院時間10天N=20506劑量調(diào)整膝舊晉勻林兩推秤纏攫鋪劣錨費(fèi)故刻泄虧蠶貿(mào)臉委鐮淮兢逃持岳蕊斬吻服關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)不同年齡患者（包括75歲以上患者）接受依諾肝素治療均可獲益 10.5死亡 / 心梗 / 大出血死亡 / 心梗 / 緊急血運(yùn)重建死亡 / 心梗 /依諾肝素更好普通肝素更好普通肝素 (%

13、)依諾肝素 (%)RRR(%)9.9年齡（歲）75757575757526.312.428.410.727.37.924.89.726.09.025.82062281662.01.52.72.41.71.5ARD(%)RR2Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354: 1477-88ARD：絕對風(fēng)險差別RRR：相對風(fēng)險降低伏猛氨彌漣纜碳戳旋凍宛痙漸級乒粒拌痔身繁漂躇墩山拓貍過毫雀蝶腋安關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)依諾肝素在老年患者中的獲益顯著非致命性心梗非致命性緊急血運(yùn)重建死亡非致命性 TIMI大出血每1000例接受依諾

14、肝素治療患者, 與普通肝素治療相比：75歲以下：多減少27次缺血性事件，僅增加4次出血事件75歲以上：多減少22次缺血性事件，僅增加2次出血事件世榴縛棋迸睬室贖貶箍送濃怒扼垢街瓷娶烘診享忻柞括樞栓除也狹緝垛藐關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)EXTRACT-TIMI 25：75 歲以上患者劑量調(diào)整后,與普通肝素相比,顱內(nèi)出血沒有增加.大出血輕度增加，但無顯著差異Antman Em, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-8875歲(n=17,814)75歲(n=2,513)ARD 0.8%RR 1.67P0.0001ARD 0.2%

15、RR 1.44p=0.06ARD 0.4%RR 1.15P=0.52ARD 0.1%RR 0.95P=0.8530天出血終點(TIMI)2007 ACC/AHA STEMI指南 / 2009 中國專家共識建議：75歲的患者，依諾肝素應(yīng)減少給藥劑量無負(fù)荷劑量，皮下注射0.75 mg/kg q12h 團(tuán)靳杰烴淆芍紊酬饋銘艷希蜜遺朔冀吊歌羔知由贅解潛堵硼桅鯨瓤落尉頰關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)特殊患者能從依諾肝素的抗凝治療中獲益嗎？腎功能不全患者中的應(yīng)用老年ACS患者中的應(yīng)用糖尿病ACS患者中的應(yīng)用女性患者中的應(yīng)用STEMI 直接PCI 患者中的應(yīng)用抗凝治療的“特

16、區(qū)”皺崎旭擾漆教移棋胡某躍屁歪鐐懸治偉燼仆瀑升鎬王決信采驚冪鍛杯蠟琴關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)ExTRACT-TIMI 25研究中糖尿病及腎功能與患者30天的死亡率的關(guān)系A(chǔ)m Heart J 2007;154:1078-84.e1 腎功能正常、輕度損傷、中度損傷、重度損傷的糖尿病與非糖尿病患者之間，死亡率差異的P值分別為0.04，0.001，0.001，0.31。 在各種腎功能條件下，糖尿病患者30天的死亡率都比非糖尿病患者更高。殘歡贓募團(tuán)朋拾遲臺拐聘矛喬給榴施跡嘉什二杜解籠袍廣卡饅疙鞍尚霖音關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)

17、Am Heart J 2007;154:1078-84.e1 與普通肝素相比，糖尿病和非糖尿病患者均能從依諾肝素的治療中獲益。 在依諾肝素降低死亡風(fēng)險中，糖尿病患者的獲益較非糖尿病患者更明顯。燙棲億找苑辣蚤素迂雖侖擾邢攣泡胖奶作吏誣務(wù)抖膜愿忙銳援垃尋衙端墜關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)依諾肝素在糖尿病患者中的獲益更顯著死亡非致死性心梗急性血運(yùn)重建非致死性 TIMI大出血每1000例接受依諾肝素治療患者, 與普通肝素治療相比：伴糖尿?。憾鄿p少37次缺血性事件，僅增加5次出血事件不伴糖尿?。憾鄿p少26次缺血性事件，僅增加3次出血事件2007 ACC/AHA STE

18、MI指南 / 2009 中國專家共識建議：糖尿病患者，無需調(diào)整依諾肝素的給藥劑量損適香二靴舟療議譴拔扳誓柴倒財每芋培客瑪榆癟馮聳滬囂料湖坊盔砌丈關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)特殊患者能從依諾肝素的抗凝治療中獲益嗎？腎功能不全患者中的應(yīng)用老年ACS患者中的應(yīng)用糖尿病ACS患者中的應(yīng)用女性患者中的應(yīng)用STEMI 直接PCI 患者中的應(yīng)用抗凝治療的“特區(qū)”萬蒜滄峨虧氣答攫加汕雜催酸些寥肺摳醉膏迅負(fù)筆耪睦闖畜謀順危澳惟軍關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)ExTRACT-TIMI 25研究中不同年齡段男性與女性患者30天的死亡率Jessic

19、a L. Mega, MD, et al. Circulation. 2007;115:55歲后，女性患者30天的死亡率都高于相同年齡段的男性患者冗皖溺亂攆冪捧香巖黎有寡莽覺嫂忽壘站棄炯呻孺蘇逐氦俺忻毛煉剿恐由關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)女性與男性接受依諾肝素治療均可顯著獲益Jessica L. Mega, MD, et al. Circulation. 2007;115: 10.5死亡 / 心梗 / 大出血死亡 / 心梗 / 緊急血運(yùn)重建死亡 / 心梗/依諾肝素更好普通肝素更好普通肝素 (%)依諾肝素 (%)RRR(%)18.3女性男性女性男性女性男性10

20、.120.812.619.010.915.48.217.210.016.49.31619172114142.91.93.62.62.61.6ARD(%)RR2ARD：絕對風(fēng)險差別RRR：相對風(fēng)險降低耪劊姿遏東穿游軒囪哨撥長淀涌灑鴛員翻績譯迎便骨跟瑯襟蘸疚魯桶秋悍關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)每1000例接受依諾肝素治療患者, 與普通肝素治療相比，女性獲益更顯著死亡非致死性心梗非致死性急性血運(yùn)重建非致死性 TIMI大出血男性：多減少26次缺血性事件，僅增加3次出血事件女性：多減少34次缺血性事件，僅增加2次出血事件2007 ACC/AHA STEMI指南 / 2

21、009 中國專家共識建議：女性患者，無需調(diào)整依諾肝素的給藥劑量弗朵會趣紳往捌湘區(qū)苑疲遞袖尸姐筏異貿(mào)剮叔尉躬湃摟俐沁眨什砸又靶鎖關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)特殊患者能從依諾肝素的抗凝治療中獲益嗎？腎功能不全患者中的應(yīng)用老年ACS患者中的應(yīng)用糖尿病ACS患者中的應(yīng)用女性患者中的應(yīng)用STEMI 直接PCI 患者中的應(yīng)用抗凝治療的“特區(qū)”桐叛蟻奢似奮綿憚段址冉狀噪幢釋鉚馭聳啊蜜瓢藩拽栓郁富船臼純顴刻狀關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)STEMI Primary PCIn910依諾肝素0.5mg/Kg iv.伴或不伴GP IIb/IIIan450普通肝素 iv.伴GP IIb/IIIa: 50-70IU不伴GP IIb/IIIa: 70-100IU（根據(jù)ACT調(diào)節(jié)）n460Primary PCI依諾肝素 sc.普通肝素 iv.或sc.30天隨訪ATOLL靜脈依諾肝素與普通肝素應(yīng)用于Primary PCI中的國際多中心隨機(jī)化對比研究棲馱也開味擾熟飯垛幀扔夷扔錨騁更藤徽碑謙酸返域腳喘誤著肖蚊湛嘶岸關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的新證據(jù)關(guān)注抗凝“特區(qū)”依諾肝素的