內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：原發(fā)性支氣管肺癌

1、原發(fā)性支氣管肺癌因癌細(xì)胞起源于支氣管粘膜或腺體，故稱原發(fā)性支氣管肺癌 (Primary bronchogenic carcinoma)簡稱肺癌(lung cancer)流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率逐漸升高 據(jù)WHO2003年的最新統(tǒng)計(jì)，肺癌是全世界惡性腫瘤的第一死因。英國腫瘤學(xué)家R.Peto預(yù)言，2025年我國每年肺癌發(fā)病人數(shù)將超過100萬。男性發(fā)病女性，2.3：1。大多40歲起病，發(fā)病率高峰在6079歲。 目 錄 病 因 病 理 和 分 類 臨 床 表 現(xiàn) 診 斷 治 療病 因吸 煙 吸煙指數(shù)（支/日年數(shù)）400年支 為高危因素，9-10倍。 戒煙15年后危險(xiǎn)性才下降正常。 18歲以下被動吸煙者，也與

2、患病有關(guān)。 職 業(yè) 致 癌 因 子：石棉：絕緣與建筑材料。 無機(jī)砷化合物：殺蟲劑，約20年后發(fā)生肺癌。 空 氣 污 染：廢氣，馬路瀝青，主要含苯并芘。廚房間（烹調(diào)時(shí)的油煙霧）.電 離 輻 射可能與中子和射線有關(guān)。機(jī)制不清。 飲 食 與 營 養(yǎng)維生素A，胡蘿卜素等缺乏其 他慢性基礎(chǔ)病 1、肺TB 2、塵肺結(jié)節(jié)（打工） 3、疤痕異物（軍人） 4、慢性炎癥（慢支、慢性肺膿瘍） 免疫功能減退有統(tǒng)計(jì)肺癌患病率與教育程度負(fù)相關(guān)基因 K-ras癌基因 P53抑癌基因等 分 類 按 病 理 解 剖 1、中央型 位于主支氣管-段（鱗、小細(xì)胞） 2、周圍型 位于亞段肺泡（腺癌） 按 細(xì) 胞 學(xué) 非小細(xì)胞肺癌(no

3、n-small cell lung cancer,NSCLC) 小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC) 在生物學(xué)行為和臨床病程方面具有一定差異。 1、鱗 癌: 最常見的類型，占原發(fā)肺癌的40-50% 多見于老年男性，與吸煙有關(guān) 以中央型管內(nèi)生長多見,易引起阻塞性肺炎,癌性空洞。 生長緩慢，轉(zhuǎn)移晚。手術(shù)機(jī)會大，放化療不敏感。非小細(xì)胞肺癌2、腺癌： 女性多見，與吸煙關(guān)系不大。 管外生長及周圍型多見。肺邊緣生長 轉(zhuǎn)移早。局部浸潤及血道轉(zhuǎn)移早。 多侵犯胸膜。與轉(zhuǎn)移性腺癌難鑒別。 放化療較不敏感。3、大細(xì)胞癌：惡性中等，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)機(jī)會大。非小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌 肺癌中惡

4、性程度最高。 發(fā)病年齡較輕，多約40歲起病。 與吸煙有關(guān)。 肺門多發(fā)，粘膜下層生長，轉(zhuǎn)移早，往往轉(zhuǎn)移灶（肺門淋巴結(jié)）比原發(fā)灶更早發(fā)現(xiàn)。 易引起肺外表現(xiàn)（副癌綜合征）。 放化療較敏感。 臨 床 表 現(xiàn) 由原發(fā)灶引起的癥狀 局部擴(kuò)散引起的癥狀 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀 肺外表現(xiàn) 由原發(fā)灶引起的癥狀 咳嗽： 頑咳、干咳、高音調(diào)金屬音。 泡沫痰： 肺泡細(xì)胞癌的大量泡沫痰 血痰： 止血藥效果不好。 由原發(fā)灶引起的癥狀胸悶： 心包、或胸腔積液，淋巴結(jié)壓迫氣 管、食道、膈神經(jīng)。局限性喘鳴。（消瘦，發(fā)熱。二、局部擴(kuò)散引起的癥狀 A、胸痛：部位不同，特點(diǎn)不同。局部擴(kuò)散-吸氣性胸痛-胸膜（胸水），肋骨-（劇痛）。 B、

5、聲嘶 C、咽下困難。 D、胸水二、局部擴(kuò)散引起的癥狀 E 上腔靜脈壓迫綜合征 F Horner綜合征 Pancoast瘤易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。三、肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀 血流豐富臟器多見： 腦 骨 腹部 胰腺 腎上腺，肝臟 淋巴轉(zhuǎn)移 鎖骨上淋巴結(jié)多見四、肺外表現(xiàn) 常引起誤診漏診副癌綜合征 (paraneop lastic syndrome)指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)?？蔀榫植炕蛉聿∽?，如杵狀指、分泌抗利尿激素等。 肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病 促性腺皮質(zhì)激素（大細(xì)胞癌） 促腎上腺皮質(zhì)激素（庫欣綜合征） 抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（低鈉低滲） 神經(jīng)肌肉

6、綜合征 高鈣血癥 類癌綜合征 好發(fā)于胃腸道的類癌(嗜銀細(xì)胞瘤)引起的以發(fā)作性皮膚潮紅和腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。這種腫瘤以往誤認(rèn)為是良性腫瘤，現(xiàn)已確認(rèn)是惡性腫瘤，但生長緩慢，病程一般為1015年，即使已有轉(zhuǎn)移，病人仍能存活較長時(shí)間，故沿用類癌這一名詞。除食管外，消化道的任何部位都可發(fā)生類癌，位于闌尾者占1/3,多見于女性,很少轉(zhuǎn)移。位于胃者占2%，其余則位于十二指腸、結(jié)腸(多見于男性)、膽囊及梅克爾氏憩室等處，也可發(fā)生在支氣管及卵巢，但較少見。 輔 助 檢 查A、胸部影像學(xué)。1.胸部X線檢查中央型：直接征象：近肺門腫塊，邊緣毛糙，有分葉，可與肺門及縱隔淋巴結(jié)融合；支氣管造影間接征象：阻塞性表

7、現(xiàn)，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大， 壓迫征象 A、胸部影像學(xué) 1. 胸部X線檢查 周 圍 型小斑片狀影類圓形陰影，分葉，短毛刺空洞壁厚，偏心，內(nèi)壁不規(guī)則胸腔積液A、胸部影像學(xué) 2. CT優(yōu)點(diǎn):發(fā)現(xiàn)不典型部位腫瘤，肺門及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對周圍組織的侵犯,三維重構(gòu)可發(fā)現(xiàn)段支氣管以上官腔內(nèi)的腫瘤或狹窄A、胸部影像學(xué)3. MRI優(yōu)點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)腫瘤與大血管關(guān)系優(yōu)于CT缺點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)小病灶（5mm以下）A、胸部影像學(xué)4. PET對肺癌的敏感性95%，特異性90%，但對肺泡細(xì)胞癌敏感性差B 、病理痰脫落細(xì)胞，淋巴結(jié)活檢，胸水脫落細(xì)胞，纖支鏡活檢、刷檢，剖胸探查，經(jīng)胸壁細(xì)針穿刺活檢。C、 腫瘤標(biāo)記物 CEA NSE CYFR

8、A21-1 鱗 癌 腺 癌 小細(xì)胞癌D 纖維支氣管鏡檢查診 斷一、可疑肺癌 高度警惕，爭取早期診斷，但不可把病人嚇壞。 1、有高危因素： 男性 年齡40歲， Brinksmann指數(shù)400年支。 一、可疑肺癌2、有以下臨床表現(xiàn)： 1）持續(xù)治療無反應(yīng)，刺激性咳嗽3周 或原有咳嗽，性質(zhì)改變： 2）反復(fù)痰中帶血，不能以其他原因解釋。 3）反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎：阻塞性肺 炎。吸收慢，反復(fù)同一部位的感染，肺膨 脹不全 4）非炎性肺膿瘍；一、可疑肺癌2、有以下臨床表現(xiàn)5）局限性肺氣腫或段葉肺不張。6）孤立圓形病灶或單側(cè)肺門陰影增大。7）原因不明的四肢關(guān)節(jié)痛及杵狀指；8）老年復(fù)發(fā)性肺TB；9）無全身癥狀

9、肉眼血性胸水，進(jìn)行性進(jìn)展。 二、診斷 1 臨 床 2 影 像 學(xué) 診 斷 3 病 理 學(xué) 診 斷 4 分期 5 基 因 診 斷（必 要 時(shí)） 三、鑒別診斷（一）結(jié)核病1 結(jié)核球 年輕多見，好發(fā)于上葉后段及下葉背段。直徑3CM之內(nèi)，可見鈣化。邊界清無毛刺。周圍有衛(wèi)星灶、有纖維結(jié)核灶、瘢痕旁肺氣腫。 2 TB性空洞 年輕多見，中心性，薄壁，洞壁規(guī)則。 3 肺門淋巴結(jié)結(jié)核 多見于兒童，常有結(jié)核毒性癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性，影像學(xué)不同4 粟粒性肺結(jié)核急性：病灶大小一致，分布均勻，密度較淡亞急性：上中肺野，多有其他結(jié)核灶（二）肺炎 細(xì)菌性肺炎起病急，常有高熱，有呼吸道癥狀，抗菌效佳，吸收快。而阻塞性肺炎

10、，炎癥吸收后肺不復(fù)張，局限性的陰影增濃；反復(fù)發(fā)生在同一部位的感染；肺泡受侵潤 ，起病緩，無全身癥狀，抗菌治療后病灶不吸收反擴(kuò)大。 （三）肺膿瘍，肺膿瘍： 全身中毒癥狀明顯，咳大量膿痰，血象異常，空洞壁薄，周圍有炎癥改變，洞內(nèi)有液平，抗菌有效。 先發(fā)熱膿痰空洞 肺癌空洞： 肺癌起病慢，病程長，全身癥狀輕。血痰為主。癌性偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁不平，假液平。 先空洞（咳嗽、喀血）-膿痰-發(fā)熱 四、臨床分期 2009年國際肺癌研究學(xué)會（IASLC） 第七版TNM 分期法 C：clinic，T：tumor，N：node，M：metastasis 腫瘤呈指數(shù)生長，從原位癌發(fā)展到浸潤癌需要?dú)v時(shí)幾到十幾年，甚至

11、帶瘤生存。四、臨床分期隱性癌0Ia,ba,b IIIa,b IV期 只要有M1 任何T或N 治 療 治療原則 主要取決于組織學(xué) 1. 以患者為中心 2. 個性化治療 3. 綜合治療 小細(xì)胞肺癌：化療為主，輔以手術(shù)和或放 療。 非小細(xì)胞肺癌：-a手術(shù)為主的綜合治 療 ， b化療放療聯(lián)合治 療，姑息治療.治療目的 1、延長生存期 2、提高生活質(zhì)量 3、減輕痛苦 治療應(yīng)越早越好。（以往只強(qiáng)調(diào)癌腫的縮小，而生存期沒延 長，生活質(zhì)量反而） 非小細(xì)胞肺癌局限性病變 可耐受手術(shù)的I,II期首選手術(shù)，IIIa可考慮（年齡，耐受，解剖位置），術(shù)前化療可降期考慮，胸腔鏡適用I期或不能耐受手術(shù)。根治性放療 III期或不能耐受手術(shù)的I,II期根治性綜合治療 肺上溝癌 播散性病變 化療 先評分 支持治療 一線 聯(lián)合 含鉑 二線 單藥 多西他賽 培美曲賽放療 阻塞氣管，上腔靜脈等靶向治療 吉非替尼，厄洛替尼等，用于化療失敗或不能耐受，EGFR基因突變檢測陽性可考慮一線治療。 體力狀況評分（performance status，PS） 0 正常活動，無癥狀和體征 1 有癥狀，但可（或勉強(qiáng)）正常生活和工作。 2 有時(shí)臥床，但白天臥床時(shí)間不超過50%。生活基本可自理，但不能參加工作。 3 需要臥床，臥床時(shí)間白天超過50%。常需要人照料。 4 臥床不起。生活嚴(yán)