三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

1、三級綜合醫(yī)院評另標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。附件2-1現(xiàn)場評審標(biāo)準(zhǔn)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（）一、本細(xì)則適用范圍三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（年版）適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為核心條款，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。二、細(xì)則的項目分類（一）基本標(biāo)矗適用于所有二名醫(yī)隰?？詈诵臈l款

2、（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療月國量與KM者安全，穗b些最基m、最影管L碘西罐V完幽抑豳好的標(biāo)用且距k送到哈格以上豪求，方，必口皆誓佛權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，歹！為8?亥，q券行上38年有標(biāo)手。（*方??；4THiFl七產(chǎn)甲十匕TiT臺匕，上需TJH“艮給j：*：?葡m貝且王安是于曰口）H匕弟二早忠君女生由取醫(yī)況功與匕仕為日布1rFrt不;臺？rhF除白石-/dp-TT7FI1E屏白J項”2,日期仃吠AL岡3,兀辰口II。改進(jìn)e-4-ULZ-第五章護(hù)理管遒力魂、蟒早藤砂條福尹12第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648三、評審表述方式（k）評審睬用A、田C、I）、E五析表述方工t。D良好合格不

3、合格有持俵解，成效良電合格有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行5WkPDCPD僅P或全無E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do,C即check,A即action,經(jīng)過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表示如表2。表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果四、評審結(jié)果表3第一章至第六章評審結(jié)果項目類別

4、第一章至第六早基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10% TOC o 1-5 h z 第一章堅持醫(yī)院公益性5一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求5 HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范6三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)8 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 四、應(yīng)急管理10 HYPERLINK l bookmark6 o Cur

5、rent Document 五、臨床醫(yī)學(xué)教育12 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 六、科研及其成果推廣14第二章醫(yī)院服務(wù)16預(yù)約診療服務(wù) HYPERLINK l bookmark15 o Current Document 二、門診流程管理17 HYPERLINK l bookmark19 o Current Document 三、急診綠色通道管理19 HYPERLINK l bookmark21 o Current Document 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理20 HYPERLINK l bookmark23 o Current Docu

6、ment 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理21 HYPERLINK l bookmark25 o Current Document 六、患者的合法權(quán)益22 HYPERLINK l bookmark29 o Current Document 七、投訴管理24 HYPERLINK l bookmark31 o Current Document 八、就診環(huán)境管理2527第三章患者安全 HYPERLINK l bookmark37 o Current Document 一、確立查對制度，識別患者身份27二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟28三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)

7、式發(fā)生錯 TOC o 1-5 h z 誤29四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要50 HYPERLINK l bookmark45 o Current Document 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全31 HYPERLINK l bookmark47 o Current Document 六、臨床“危急值”報告制度32七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生32 HYPERLINK l bookmark49 o Current Document 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生33九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件33 HYPERLINK l bookmark51 o Current Do

8、cument 十、患者參與醫(yī)療安全34第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) HYPERLINK l bookmark53 o Current Document 一、質(zhì)量與安全管理組織35 HYPERLINK l bookmark58 o Current Document 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)36 HYPERLINK l bookmark64 o Current Document 三、醫(yī)療技術(shù)管理40四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)43 HYPERLINK l bookmark74 o Current Document 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)45 HYPERLINK l bookma

9、rk86 o Current Document 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)51 HYPERLINK l bookmark94 o Current Document 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)55 HYPERLINK l bookmark84 o Current Document 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)60 HYPERLINK l bookmark112 o Current Document 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)64 HYPERLINK l bookmark116 o Current Document 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)66文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。 TOC o 1-5

10、h z HYPERLINK l bookmark122 o Current Document 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)69 HYPERLINK l bookmark124 o Current Document 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)71 HYPERLINK l bookmark128 o Current Document 十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)74十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）75十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)77 HYPERLINK l bookmark154 o Current Document 十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)87 HYPERLINK l bookm

11、ark98 o Current Document 十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)94 HYPERLINK l bookmark184 o Current Document 十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)102 HYPERLINK l bookmark190 o Current Document 十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)105 HYPERLINK l bookmark200 o Current Document 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)112 HYPERLINK l bookmark210 o Current Document 二H-、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)117 HYPERLINK l bookm

12、ark192 o Current Document 二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)120 HYPERLINK l bookmark228 o Current Document 二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)126二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）128二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）131二十六、其它特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)134二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)137文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。 TOC o 1-5 h z 第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)141 HYPERLINK l bookmark261 o Current Document 一、確立護(hù)理管理組織體系141 H

13、YPERLINK l bookmark263 o Current Document 二、護(hù)理人力資源管理143 HYPERLINK l bookmark269 o Current Document 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)146 HYPERLINK l bookmark275 o Current Document 四、護(hù)理安全管理149 HYPERLINK l bookmark279 o Current Document 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測151第六章醫(yī)院管理155 HYPERLINK l bookmark289 o Current Document 一、依法執(zhí)業(yè)155二、明確管

14、理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制157三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃159 HYPERLINK l bookmark265 o Current Document 四、人力資源管理160 HYPERLINK l bookmark303 o Current Document 五、信息與圖書管理163 HYPERLINK l bookmark309 o Current Document 六、貝才務(wù)與價格管理166 HYPERLINK l bookmark315 o Current Document 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理169 HYPERLINK l bookmark319

15、 o Current Document 八、后勤保障管理171 HYPERLINK l bookmark329 o Current Document 九、醫(yī)學(xué)裝備管理176 HYPERLINK l bookmark337 o Current Document 十、院務(wù)公開管理180|、1.回。)I“181第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價182第一節(jié)醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)183第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)184 TOC o 1-5 h z 第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)196第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)204第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)208第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)209附：三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

16、（）編制說明213第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。C.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15：1。.病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4：1。.在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%?！綛】符合“C”，并.臨床科室主任具有正高職稱90機.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者25

17、0%。.平均住院日W12天。.保持適宜的床位使用率W93%。.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄?！続】符合“B”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處理能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。C1.有承擔(dān)本轄區(qū)(省、自治區(qū)、直轄市)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處理能力。.急診科獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%5%。.醫(yī)

18、學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。B符合“C”，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管)全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的58%,符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者80機【A】符合“B”，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位28%,符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者290%。1.1.3臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。C.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。.一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定

19、的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。(提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種)【B】符合“C”,并有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點?？?。【A】符合“B”，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點?？啤?.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。C醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并.醫(yī)技科室主任具有正高職稱70機.醫(yī)技科室實驗室項目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。.有省級臨床

20、質(zhì)控中心或重點?？?。【A】符合“B”，并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點?？啤６?、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。(C1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。(1)各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。(2)完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。(3)開展或舉辦多種形式社會

21、公益性活動(如義診、健康咨詢、募捐等)。(4)其它項目?！綛】符合“C”，并.有深化改革，堅持以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎?！続】符合“B”，并.深化公立醫(yī)院改革取得成效。.社會調(diào)查滿意度高。1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)C.具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。.課程設(shè)計、培

22、訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)?！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議?！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。1.2.3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。C.根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。.根據(jù)衛(wèi)生部

23、發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案。.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護(hù)理實踐指南及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)。【A】符合“B”，并.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、恒、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短

24、平均住院日、縮短患者診療等候時間。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。C.對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。【B】符合“C”,并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面經(jīng)過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間?！続】符合“B”，并.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。.近五年住院天數(shù)有降低趨勢。1.2.5按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品

25、使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。C.有貫徹落實國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋?！綛】符合“C”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！続】符合“B”，并.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。.對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診

26、、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1.2.6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。C.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模10%?！綛】符合“C”，并.特需門診量不超過專家門診量10%。.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)7%。【A】符合“B”，并.特需門診總量占總門診量5%。.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)5%。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

27、生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。（）C.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。.有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。.參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。【B】符合“C,并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，特別是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！続】符合“B”,并經(jīng)過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲

28、等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，經(jīng)過幫扶，其重點專科建設(shè)取得顯著成效。1.3.2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。C.對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務(wù)一年”的明確規(guī)定。.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例/60%。B符合“C”，并.主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培

29、養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評價。.有完爰的項目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例270%?！続】符合“B”，并.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。1.3.3根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。C.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。.有指定

30、人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處理。.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進(jìn)行初診。.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。.依照規(guī)定為特定對象(如結(jié)核病、艾滋病等)提供醫(yī)療救助服務(wù)?！綛】符合“C”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！続】符合“B”，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳

31、染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。C.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。.醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。B符合并.有多部門、多看室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。.有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：(1)特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。

32、(2)特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。(3)群體性(3人以上)傷、病、中毒等情況?！続】符合“B”，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。1.3.5開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。C.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動。.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。B符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公

33、益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進(jìn)?！続】符合“B,并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。C在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，有完整的相關(guān)資料。【B】符合“C”，并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價。【A】符合“B”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。1.3.7根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥

34、監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。C.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其它信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。B符合并落實信息報送前的%核程序，實行信息報告問責(zé)制。【A】符合“B”，并1.當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：(1)未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。(2)未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應(yīng)急管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各

35、級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。C.各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制?！綛】符合“C”，并.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完

36、整資料。【A】符合“B”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。1.4.2加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（）C.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。.有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，

37、并.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。.有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。.應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。【A】符合“B”，并.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。1.4.3明確醫(yī)院需要應(yīng)正確主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)正確主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（）C組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識

38、別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)正確重點。【B】符合“C”，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！続】符合“B”，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)正確重點進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）C.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、

39、應(yīng)急通訊工具等。B符合“C”，并編制醫(yī)院與急預(yù)案）冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。C.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練。B符合“C”，并培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵魯

40、了本地區(qū)、本院需要應(yīng)正確主要公共突發(fā)事件。.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。.有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。【A】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。C.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。.明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急用電。.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。.員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。B符合C”，并.對本院備置的小急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗，并有記錄。.對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造

41、成的停電有應(yīng)急措施。.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。【A】符合“B”，并.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。1.4.5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。C.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。.有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。B符合“C”,并.應(yīng)急凝和

42、設(shè)有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲備。.有主管職能部門監(jiān)管記錄。【A】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。五、臨床醫(yī)學(xué)教育評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.5.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點。C醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學(xué)要求。【B】符合“C”，并具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地

43、。【A】符合“B”，并.為國家級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。.能夠獨立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點，并已有畢業(yè)學(xué)員。1.5.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。C.完成本科及以上臨床教學(xué)工作，經(jīng)過歷次教學(xué)評估。.有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。.有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。.有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。.有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料?！綛】符合“C”,并.對所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的記錄。.為大學(xué)附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔(dān)連續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育工作。.獨立承擔(dān)碩士研究生

44、教育。【A】符合“B”，并獨立承擔(dān)博士研究生教育。1.5.3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。C.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實施方案，提供相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。.有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作?！綛】符合“C”，并.有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對培訓(xùn)工作定期督查、督教。.為省級衛(wèi)生行政部分批準(zhǔn)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。.有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料?！続】符合“B”，并.能夠承擔(dān)同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)

45、改進(jìn)培訓(xùn)工作。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.5.4開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。C1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。【B】符合“C”,并.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90機.每年承擔(dān)省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目5個?！続】符合“B”，并.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95%。.每年承擔(dān)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目5個。1.5.5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員

46、提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。C.有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。.有指定部門和人員對培訓(xùn)項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。.有年度下級醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并.選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。.有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項目等相關(guān)資料?！続】符合“B”，并.有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項目及效果評價。.對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。六、科研及其成果推廣評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.6.1有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件

47、與設(shè)施。有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。C.有科研工作管理制度。.有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施。.有科研經(jīng)費支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。.有專門部門和人員對醫(yī)務(wù)人員參與科研工作進(jìn)行管理?！綛】符合“C”，并.有省級的重點學(xué)科或省級重點實驗室。.醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵性科研的經(jīng)費相關(guān)資料。.對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)，有記錄?！続】符合“B”,并.有國家級的重點學(xué)科或國家級重點實驗室或國家藥物臨床試驗機構(gòu)。.醫(yī)院年度科研經(jīng)費與醫(yī)院總體收入增長同步。1.6.2承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取

48、得成效。承擔(dān)各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費，并取得研究成果。C.有近5年來承擔(dān)各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的相關(guān)資料。.有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。.有臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率80%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）?！綛】符合“C”，并.有近5年來承擔(dān)省級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。.有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上

49、獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率90%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）?！続】符合“B”，并.有近5年來承擔(dān)國家級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。.有國家級科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。.臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率295%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。六、科研及其成果推廣評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.6.3醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策

50、，并取得成效。C.有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策。.十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例?！綛】符合“C”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的案例?！続】符合“B”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的案例。1.6.4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。C1.有獲取國家藥物臨床相關(guān)機構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。.能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。.對研究人員的資

51、質(zhì)與批準(zhǔn)程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（1）研究者必須詳細(xì)閱讀和了解試驗方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。（2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗的詳細(xì)情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當(dāng)?shù)闹委煛?臨床試驗藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗用藥品不得銷售。（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。（3）試驗用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息?！綛】符合“C”,并

52、.研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表。.有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進(jìn)意見。.研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進(jìn)意見與要求的記錄?！続】符合“B”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例及相關(guān)資料。第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點2.1.1實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。C1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。.門診實行

53、分時段預(yù)約診療服務(wù)。.出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約?！綛】符合“C”，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)?！続】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。2.1.2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。C.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程?！綛】符合“C”，并.有信息化預(yù)約管理平臺。.有專人負(fù)責(zé)

54、預(yù)約具體工作。.對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。【A】符合“B”，并.不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。.對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。2.1.3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。C.與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。.有與基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。.規(guī)范開展基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。.轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料?！綛】符合“C”，并.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸?！続】符合“B”，并對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。二、門診流程管理

55、評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點2.2.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改進(jìn)患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處理的制度與程序。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改進(jìn)患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處理的制度與程序。C.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。.有門診管理制度并落實。.有各種便民措施。.有縮短患者等候時間的措施。.有急危重癥患者優(yōu)先處理的相關(guān)制度與程序?！綛】符合“C”，并.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務(wù)

56、。.切實落實急危重癥患者優(yōu)先處理制度?！続】符合“B”，并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進(jìn)門診工作。2.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。C.以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。.醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者。.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！綛】符合“C”，并.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。.有獎懲措施和考核機制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時出診率?！続】符合“B”，并.開展?jié)M意度調(diào)查等

57、措施，不斷完善門診服務(wù)。.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。二、門診流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點2.2.3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。C.有門診流量實時監(jiān)測措施。.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制。【B】符合“C”，并.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報告?！続】符合“B”，并有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進(jìn)門診工作。有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。C.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組

58、織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。.有確保應(yīng)急預(yù)案及時啟動、快速實施的程序與措施?！綛】符合“C”，并.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息。.工作人員能夠及時識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程?！続】符合“B”，并.根據(jù)預(yù)警級別，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實在啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。.有應(yīng)急事件分析評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。2.2.4有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效。C有相關(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確，各科職責(zé)清楚?！綛】符合“C”，并有保障多學(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的

59、措施?！続】符合“B”，并有多科綜合門診成效分析評價，持續(xù)改進(jìn)綜合門診質(zhì)量。2.2.5有改進(jìn)門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。有改進(jìn)門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。【C】醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤?！綛】符合“C”，并.醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實行無休日門診。.有措施使門診資源利用率最大化?！続】符合“B”，并有門診服務(wù)監(jiān)管評價，持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量。三、急診綠色通道管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點2.3.1急診科設(shè)置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備

60、滿足急診綠色通道要求，實行7X24小時服務(wù)。急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，實行7X24小時服務(wù)。C.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。.急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。.急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7X24小時服務(wù)?！綛】符合“C”,并急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰?！続】符合“B”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。C.急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置