《基礎(chǔ)護理學(xué)》(第五版)電子文字簡版一至十八章

1、基礎(chǔ)護理學(xué)（第五版）電子文字簡版主編：李小寒、尚少梅適用范圍：護理學(xué)本科專業(yè)章節(jié)：共十八個章節(jié)目的：提供電子簡版，以備教師備課、撰寫教案使用目錄第一章繾漁第二章如也第三章 患者入院和出院的護理第四章預(yù)防與控制醫(yī)院感染第五章患者的安全與護士的職業(yè)防護第六章患者的清潔衛(wèi)生第七章休息與活動第八章生命體征的評估與護理第九章冷熱療法第十章飲食與營養(yǎng)第十一章排泄第十二章獨第十三章靜脈輸液與輸血第十四章標本采集第十五章 疼痛患者的護理第十六章病情觀察與危重患者的管理第十七章臨終護理第十八章醫(yī)療與護理文件記錄第一章緒論（回目錄）、課程的地位和基本任務(wù)（一）課程的地位.是護理學(xué)科的基礎(chǔ).是護理學(xué)專業(yè)課程體系中最

2、基本、最重要的課程之一.是護生學(xué)習(xí)臨床專業(yè)課的必備前期課程.為臨床各?？谱o理提供了必要的基礎(chǔ)知識和基本技能（二）課程的基本任務(wù).培養(yǎng)護生良好的職業(yè)道德和職業(yè)情感，使護生樹立整體護理的觀念.使護生掌握基礎(chǔ)護理學(xué)中的基本理論知識和基本操作技能，并將所學(xué)的知識和技能靈活地運用于臨床護理實踐中，以履行護理人員的角色和功能二、課程的學(xué)習(xí)內(nèi)容及學(xué)習(xí)目的.獲得滿足患者生理、心理、社會需求所必備的基本知識和基本技能.認識自身價值，樹立正確的價值觀.具備良好的職業(yè)道德和職業(yè)情感三、課程的學(xué)習(xí)方法及要求.實踐學(xué)習(xí)法：實驗室學(xué)習(xí)、臨床學(xué)習(xí).反思學(xué)習(xí)法第二章環(huán)境（回目錄）第一節(jié)環(huán)境與健康一、環(huán)境概述.定義：環(huán)境是人類

3、進行生產(chǎn)和生活活動的場所，是人類生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。.環(huán)境的分類內(nèi)環(huán)境：生理環(huán)境、心理環(huán)境外環(huán)境：自然環(huán)境、社會環(huán)境二、環(huán)境因素對健康的影響 自然環(huán)境因素對健康的影響：自然氣候影響、地形地質(zhì)影響、環(huán)境污染 社會環(huán)境因素對健康的影響：社會經(jīng)濟、生活方式、文化因素、衛(wèi)生服務(wù) 三、護理與環(huán)境的關(guān)系護士需要了解環(huán)境與健康和疾病的關(guān)系，才能完成護理的基本任務(wù)：減輕痛苦、預(yù)防疾病、 恢復(fù)健康、促進健康 。護士的職責(zé)：幫助發(fā)現(xiàn)環(huán)境中對人類積極和消極的影響因素。保護人類健康，滿足人們需要第二節(jié)醫(yī)院環(huán)境一、醫(yī)院環(huán)境的特點（一）服務(wù)專業(yè)性2（二）安全舒適性（三）管理統(tǒng)一性二、醫(yī)院環(huán)境的分類.物理環(huán)境：也稱硬環(huán)境，指

4、醫(yī)院的建筑設(shè)計、 基本設(shè)施以及院容院貌等為主的物質(zhì)環(huán)境是 表層的，具體的，有形的。.社會環(huán)境：屬軟環(huán)境，是深層次的，抽象的，無形的。包括醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、醫(yī)院管理環(huán)境。三、醫(yī)院環(huán)境的調(diào)控.空間：病床之間的距離不得少于1米.溫度:一般室溫 1822 C,新生兒及老年患者 2224 C。.濕度：50%- 60%.通風(fēng)：通風(fēng)30分鐘即可達到換置室內(nèi)空氣的目的.噪聲：白天病室較理想的強度是 3540分貝，四輕：說話輕 走路輕 操作輕 關(guān)門輕.光線：可見光、紅外線、紫外線.裝飾.人際關(guān)系：醫(yī)患關(guān)系、護患關(guān)系、病友關(guān)系.醫(yī)院規(guī)章制度：入院須知、探視規(guī)則、陪住制度等第三章 患者入院和出院的護理（回目錄）第一節(jié)

5、患者入院的護理 一、入院護理目的：協(xié)助患者了解和熟悉環(huán)境，消除緊張、焦慮等不良心理情緒滿足患者的各種合理需求， 以調(diào)動患者配合治療護理的積極性； 做好健康教育， 滿足患者對疾病知識的需求。二、入院程序辦理入院手續(xù)實施衛(wèi)生處置護送患者進入病室三、患者進入病區(qū)后的初步護理門診患者的入院護理迎接新患者通知負責(zé)醫(yī)生診查患者3協(xié)助患者佩戴腕帶標識，進行入院護理評估通知營養(yǎng)室為患者準備膳食填寫住院病歷和有關(guān)護理表格介紹與指導(dǎo)執(zhí)行入院醫(yī)囑及給予緊急護理措施四、患者床單位的準備患者床單位：是指醫(yī)療機構(gòu)提供給患者使用的家具與設(shè)備?；颊邌挝坏脑O(shè)備及管理要以患者的舒適、安全和有利于患者康復(fù)為前提。五、分級護理分級護

6、理就是根據(jù)對患者病情的輕、重、緩、 急以及患者自理能力的評估， 給予不同級別的護理標識：紅色- 特級和一級護理、黃色- 二級護理、綠色- 三級護理護理內(nèi)容 護理級別特級護理一級護理二級護理三級護理適用對象護理內(nèi)容患者病情危重，需隨時觀察，以便安排專人24 小時護理進行搶救嚴密觀察病情及生命體征變化患者病情危重，需絕對臥床休息每1530分組巡視患者一次觀察病情及生命體征變化患者病情危重，生活不能自理每12小時巡視患者一次觀察病情患者病情較輕，生活基本自理每日巡視患者兩次觀察病情第二節(jié) 患者的臥位一、臥位的基本要求舒適臥位臥床姿勢符合人體力學(xué)的要求經(jīng)常進行體位變換身體活動受壓部位保護隱私二、臥位的

7、分類.根據(jù)臥位的自主性分為主動臥位、被動臥位、被迫臥位. 根據(jù)臥位的平衡性分為：穩(wěn)定性臥位、不穩(wěn)定性臥位. 穩(wěn)定性臥位、不穩(wěn)定性臥位三、常用臥位（ 一 ） 仰臥位：去枕仰臥位：昏迷或全身麻醉未清醒的患者，椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者中凹臥位：休克患者屈膝仰臥位：腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會陰沖洗等（ 二 ）側(cè)臥位：灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查。預(yù)防壓瘡，臀部肌內(nèi)注射（ 三 ）半坐臥位：面頸手術(shù)后患者，胸腔或心臟疾病引起呼吸困難的患者，腹腔、盆腔手術(shù)二也多空后患者等（四） 端坐位：心衰等引起呼吸困難的患者（ 五 ）俯臥位： 脊椎手術(shù)后或腰、 背、 臀部有傷口， 腰背部檢查或配合胰、 膽管造影檢

8、查時，胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛時（ 六 ）頭低足高位：肺部分泌物引流，十二指腸引流術(shù)，胎膜早破（ 七 ）頭高足低位：頸椎骨折患者作顱骨牽引時，顱腦手術(shù)后（ 八 ）膝胸臥位：肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療，矯正胎位不正（ 九 ）截石位：會陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)四、變換臥位法（一）協(xié)助患者移向床頭：一人協(xié)助法、二人協(xié)助法（二）協(xié)助患者翻身側(cè)臥：一人協(xié)助法、二人協(xié)助法（三）注意事項翻身時，護士應(yīng)注意節(jié)力原則；移動患者時動作應(yīng)輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，不可拖拉。軸線翻身法翻轉(zhuǎn)時，要維持軀干的正常生理彎曲。翻身后，需用軟枕墊好肢體；翻身時應(yīng)注意為患者保暖并防止墜床；根據(jù)患者病情及皮膚受壓情況，確定翻身間隔的時間

9、；若患者身上有各種導(dǎo)管或輸液裝置時，應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)，翻身后仔細檢查導(dǎo)管是否有脫落、移位、扭曲、受壓，以保持導(dǎo)管通暢；為手術(shù)者翻身前應(yīng)先檢查傷口敷料是否潮濕或脫落，如已脫落或分泌物浸濕，應(yīng)先更換敷料并 固定妥當(dāng)后再行翻身；頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動；翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確；顱腦手術(shù)者，頭部轉(zhuǎn)動過劇可引起腦疝，導(dǎo)致患者突然死亡，故應(yīng)臥于健側(cè)或平臥；石膏固定者，應(yīng)注意翻身后患處位置及局部肢體的血運情況，防止受壓。5（四）健康教育第三節(jié) 運送患者法一、輪椅運送法目的：護送不能行走但能坐起的患者入院、出院、檢查、治療或室外活動；幫助

10、患者下床活動，促進血液循環(huán)和體力恢復(fù)。操作前準備注意事項保證患者安全、舒適根據(jù)室外溫度適當(dāng)?shù)卦黾右路?、蓋被（或毛毯） ，以免患者著涼健康教育二、平車運送法目的：運送不能起床的患者入院、做各種特殊檢查、治療、手術(shù)或轉(zhuǎn)運操作前準備觀看操作視頻注意事項搬運輕穩(wěn)、準確，患者安全、舒適搬運過程中，注意觀察患者的病情變化，避免造成損傷等并發(fā)癥保證患者的持續(xù)性治療不受影響5. 健康教育第四節(jié) 患者出院的護理目的： 對患者進行出院指導(dǎo)， 協(xié)助其盡快適應(yīng)原工作和生活， 并能遵照醫(yī)囑按時接受治療 或定期復(fù)診；指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)；清潔、整理床單位?；颊叱鲈呵暗淖o理患者出院當(dāng)日的護理： 醫(yī)療文件的處理、執(zhí)行出院醫(yī)囑

11、、填寫患者出院護理記錄、按要求整理病歷，交病案室保存、患者的護理 、病室及床單位的處理第五節(jié) 人體力學(xué)在護理工作中的應(yīng)用一、概述護理人員正確運用人體力學(xué)原理可以減輕自身肌肉緊張及疲勞， 提高工作效率協(xié)助患者維持 正確的姿勢和體位，避免肌肉過度緊張，增進舒適感，促進康復(fù)。二、常用的力學(xué)原理杠桿作用：平衡杠桿、省力杠桿、速度杠桿6摩擦力平衡與穩(wěn)定三、人體力學(xué)的應(yīng)用1) 利用杠桿作用2）擴大支撐面 3）降低重心4）減少身體重力線的偏移5）盡量使用大肌肉或多肌群6）使用最小肌力作功第四章預(yù)防與控制醫(yī)院感染（回目錄）第一節(jié)醫(yī)院感染一、醫(yī)院感染的概念.定義：住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的

12、感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染；不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。.判斷醫(yī)院感染的原則1）為疾病的診斷、治療和護理提供科學(xué)依據(jù)2）有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸3）及時了解治療效果和用藥反應(yīng)4）有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等.醫(yī)院感染的排除標準二、醫(yī)院感染的分類1.按部位：呼吸系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等2. （1）內(nèi)源性感染：又稱自身感染，病原體來自患者自身，屬于常居菌或暫居菌，通過移 位或活動造成的感染.（2）外源性感染：又稱交叉感染，病原體來自患者體外，通過直接或 間接感染途徑，病原體有一個人傳播給另一個人而形成的感染。三、醫(yī)院感染的特點.發(fā)生率高，

13、治療費用高.革蘭陰性桿菌感染率高.多數(shù)細菌對常用抗菌藥耐藥.條件致病菌、機會致病菌為主四、醫(yī)院感染的原因機體內(nèi)在因素、機體外在因素五、醫(yī)院感染形成條件感染源：病原微生物自然生存、繁殖及排出的場所或宿主，是導(dǎo)致感染的來源傳播途徑：微生物從感染源傳到易感宿主的途徑和方式易感宿主：對感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人六、醫(yī)院感染的預(yù)防和控制阻斷感染鏈建立醫(yī)院感染管理機構(gòu)，加強三級監(jiān)控健全各項規(guī)章制度，依法管理醫(yī)院感染落實醫(yī)院感染管理措施，阻斷感染鏈加強醫(yī)院感染知識的教育與更新第二節(jié) 清潔、消毒、滅菌一、相關(guān)概念清潔： 用物理方法清除物品表面的的污垢、 塵埃和有機物， 目的是去除和減少微生物而非殺滅微生

14、物消毒： 用物理或化學(xué)方法消除或殺滅芽孢以外的所有病原微生物， 目的是使消毒的對象達到無害化滅菌：用物理方法或化學(xué)的方法殺滅全部微生物，包括致病和非致病微生物以及細菌芽孢二、消毒滅菌方法（一）物理消毒滅菌法熱力消毒滅菌法：干熱：干熱法（燃燒法、干烤法） 、濕熱法（壓力蒸汽滅菌法、煮沸消毒法、低溫蒸汽法、流通蒸汽法）分為下排氣式、 預(yù)真空壓力蒸汽滅菌法： 主要利用高壓飽和蒸汽的高熱所釋放的潛熱滅菌，輻射消毒法： 又稱光照消毒法， 主要利用紫外線的殺菌作用。 日光曝曬、 紫外線消毒法、臭氧滅菌燈消 毒法電離輻射滅菌法：利用 ?射線或電子加速器產(chǎn)生的高能電子束進行輻射滅菌微波消毒滅菌法：食物及餐具的

15、消毒、醫(yī)療藥品及耐熱非金屬材料器械的消毒滅菌機械除菌法：用機械的方法除掉物品表面、水、空氣、人畜體表的有害微生物（二）化學(xué)消毒滅菌法作用原理：菌體蛋白凝固變性、干擾細胞酶的活性、改變細胞膜通透性適用范圍：不宜使用高溫消毒、耐濕的物品使用原則8影響使用效果的因素滅菌劑：高效、中效、低效消毒劑滅菌消毒方法：浸泡法、噴霧法、擦拭法、熏蒸法常用消毒滅菌溶液：戊二醛、環(huán)氧乙烷、過氧乙酸、含氯消毒劑等三、醫(yī)院清潔、消毒、滅菌（一）消毒、滅菌方法的分類根據(jù)消毒因子的適當(dāng)劑量（濃度）或強度和作用時間對微生物的殺滅能力 ，分為滅菌法、高水平消毒法、中水平消毒法、低水平消毒法（二）消毒、滅菌方法選擇原則根據(jù)物品污

16、染后的危害程度根據(jù)微生物的特性選擇消毒、滅菌的方法根據(jù)消毒物品的性質(zhì)（三）醫(yī)院日常的清潔、消毒、滅菌預(yù)防性消毒和疫原性消毒環(huán)境消毒被服類消毒飲水、茶具、餐具和衛(wèi)生潔具等消毒皮膚、黏膜和手的消毒器械物品的清潔、消毒、滅菌污物污水處理（四）消毒供應(yīng)中心工作.消毒供應(yīng)室布局：工作區(qū)域、輔助區(qū)域. 消毒供應(yīng)中心的工作內(nèi)容第三節(jié) 手衛(wèi)生一、概念1.手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱洗手： 醫(yī)務(wù)人員用肥皂（或皂液 ）和流動水洗手， 去除手部皮膚污垢、 碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程外科手消毒： 外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（ 或皂液

17、） 和流動水洗手， 再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程一 礎(chǔ)壬二、洗手9.操作步驟：準備、濕手、涂劑、洗手、沖凈、干手. 洗手指征直接接觸每個患者前后從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后接觸患者周圍環(huán)境及物品后；穿脫隔離衣前后，脫手套之后；進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前；處理藥物或配餐前3. 注意事項三、衛(wèi)生手消毒.播放視頻：七步洗手法操作. 注意事項第四節(jié) 無菌技術(shù)定義：在執(zhí)行醫(yī)療、護理操作中， 防止一切微生物侵入機體和保持無菌物品、無菌區(qū)域被污染的技術(shù)目的：保持無菌物品及無菌區(qū)域不

18、被污染，防止病原微生物侵入或傳播給他人二、無菌技術(shù)操作原則操作環(huán)境清潔且寬敞工作人員儀表符合要求無菌物品管理有序規(guī)范無菌物品管理有序規(guī)范操作過程中加強無菌觀念三、無菌技術(shù)基本操作1.2.使用無菌持物鉗法使用無菌容器法使用無菌包法鋪無菌盤法倒取無菌溶液法戴、脫無菌手套法播放視頻：六項無菌技術(shù)操作10第五節(jié) 隔離技術(shù)一、隔離原則醫(yī)院建筑布局合理，符合隔離要求。隔離標志明確，衛(wèi)生設(shè)施齊全。嚴格執(zhí)行服務(wù)流程，保證潔、污分開，加強三區(qū)管理。隔離病室環(huán)境定期消毒，物品處置規(guī)范。實施隔離教育，加強隔離患者心理護理掌握解除隔離的標準，實施終末消毒處理二、隔離種類飛沫傳.基于切斷傳播途徑的隔離預(yù)防： 接觸傳播的

19、隔離與預(yù)防、 空氣傳播的隔離與預(yù)防、播的隔離與預(yù)防、其他傳播途徑的隔離與預(yù)防三、隔離技術(shù).帽子、口罩的使用.護目鏡、防護面罩的使用.避污紙的使用.穿、脫防護服.鞋套、防水圍裙的使用.穿、脫隔離衣播放視頻：穿脫隔離衣操作第五章 患者的安全與護士的職業(yè)防護（回目錄）第一節(jié)患者的安全一、影響患者安全的因素：患者自身因素、醫(yī)務(wù)人員因素、醫(yī)院環(huán)境因素、診療方法因素二、患者安全需要的評估：患者方面、治療方面三、醫(yī)院常見的不安全因素及防范（一）物理性損傷及防范.機械性損傷原因：常見有跌倒、撞傷等防范措施原因：熱水袋、熱水瓶所致的燙傷；冰袋、制冷袋等所致的凍傷；各種電器如烤燈、高頻電 刀等所致的灼傷；易燃易爆

20、品如氧氣、乙醍及其他液化氣體所致的各種燒傷等。防范措施：1）應(yīng)用冷、熱療法：嚴格按操作規(guī)程進行，注意聽取患者主訴及觀察局部皮膚的變化。2）易燃易爆品：強化管理，并加強防火教育，制定防火措施，護士應(yīng)熟練掌握各類滅火器 的使用方法。3）醫(yī)院內(nèi)的電路及各種電器設(shè)備：定期檢查維修。對患者自帶的電器設(shè)備，使用前應(yīng)進行安全檢查，并進 行安全用電的知識教育。溫度性損傷壓力性損傷放射性損傷（二）化學(xué)性損傷及防范原因：藥物使用不當(dāng)或錯用引起防范措施：護士應(yīng)熟悉各種藥物應(yīng)用知識，嚴格執(zhí)行藥物管理制度和藥療原則（三）生物性損傷及防范原因：微生物及昆蟲對人體的傷害防范措施：護士應(yīng)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度（四）心理性損傷及

21、防范原因：情緒不穩(wěn)、精神受到打擊而引起防范措施：幫助患者與周圍人群建立一個和睦的人際關(guān)系（五）醫(yī)源性損傷及防范原因：指由于醫(yī)務(wù)人員言談及行為上的不慎而造成患者心理或生理上的損傷。防范措施四、保護患者安全的措施（一）保護具的應(yīng)用使用原則：知情同意原則、短期使用原則、隨時評價原則床檔：主要用于預(yù)防患者墜床約束帶：用于保護躁動患者，限制身體或肢體活動，防止患者自傷或墜床支被架（二）輔助器的使用拐杖、手杖、助行器第二節(jié) 護士的職業(yè)防護一、職業(yè)防護相關(guān)概念及意義12職業(yè)暴露： 指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在有害因素中， 從而有可能損害健康或危及生命的一種 狀態(tài)。護理職業(yè)暴露： 指護士在從事診療、 護理活動過程中

22、， 接觸有毒、 有害物質(zhì)或病原微生物， 以及受到心理社會等因素的影響，而損害健康或危及生命的職業(yè)暴露。護理職業(yè)風(fēng)險：指在護理服務(wù)過程中可能發(fā)生的一切不安全事件職業(yè)防護： 是針對可能造成機體損傷的各種職業(yè)性有害因素， 采取有效措施， 以避免職業(yè) 性損傷的發(fā)生，或?qū)p傷降低到最低程度。護理職業(yè)防護： 指在護理工作中針對各種職業(yè)性有害因素采取有效措施， 以保護護士免受職業(yè)性有害因素的損傷，或?qū)p傷降至最低程度。護理職業(yè)防護的意義提高護士職業(yè)生命質(zhì)量提高護士職業(yè)生命質(zhì)量營造和諧的工作氛圍二、職業(yè)損傷的有害因素生物性因素：細菌、病毒化學(xué)性因素：多種消毒劑、抗腫瘤化療藥物、麻醉廢氣物理性因素：銳器傷、負重

23、傷、放射性損傷、溫度性損傷、噪聲損傷心理社會因素 ：護士常處于超負荷的工作狀態(tài)三、護理職業(yè)防護的管理完善組織管理建立健全規(guī)章制度，提高整體防護能力加強職業(yè)安全教育，強化職業(yè)防護意識改進護理防護設(shè)備強化和推進標準預(yù)防 （ 1 ）標準預(yù)防：即視所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物等都具有潛在的傳染性，接觸時均應(yīng)采取防護措施，以防止血源性傳播疾病和非血源性傳播疾病的傳播。（ 2 ）標準預(yù)防3 個基本內(nèi)容：隔離對象：視所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其被污染的物品等都具有傳染性。防護：強調(diào)雙向防護，防止疾病雙向傳播。隔離措施：采取相應(yīng)的隔離措施，其重點是洗手和洗手的時機。重視護士的個人保健四、常

24、見護理職業(yè)損傷及預(yù)防措施13（一）生物性損傷原因：與針刺傷有關(guān)的操作、接觸血液與體液的操作預(yù)防措施洗手避免直接接觸血液或體液：戴手套、戴口罩或護目鏡、穿隔離衣安全處理銳利器具醫(yī)療廢物及排泄物的處理（二）銳器傷建立銳器傷防護制度，提高自我防護意識規(guī)范銳器使用時的防護糾正易引起銳器傷的危險行為嚴格管理醫(yī)療廢物加強護士的健康管理與患者溝通配合適當(dāng)調(diào)整護士工作強度和心理壓力使用具有安全裝置的護理器材應(yīng)急處理流程：受傷護士要保持鎮(zhèn)靜，戴手套者按規(guī)范迅速脫去手套，處理傷口，及時填寫銳器傷登記表，并盡早報告相關(guān)部門，評估銳器傷，血清學(xué)檢測與處理原則。（三）化療藥物損傷暴露后的處理流程：迅速脫去手套或隔離衣；

25、立即用肥皂和清水清洗污染部位的皮膚；眼睛被污染時，應(yīng)迅速用清水或等滲潔眼液沖洗眼睛；記錄接觸情況，必要時就醫(yī)治療。（四）負重傷.加強鍛煉，提高身體素質(zhì).保持正確的工作姿勢.經(jīng)常變換工作姿勢.使用勞動保護用品.促進下肢血液循環(huán).養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣.科學(xué)合理飲食第六章 患者的清潔衛(wèi)生（回目錄）第一節(jié) 口腔護理一、評估口腔衛(wèi)生及清潔狀況、自理能力、對口腔衛(wèi)生保健知識的了解程度、口腔特殊問題二、口腔的清潔護理（一）口腔衛(wèi)生指導(dǎo).正確選擇和使用清潔用具：牙刷的選擇、牙刷的使用、牙膏的選擇.采用正確的刷牙方法：顫動法、豎刷法.正確使用牙線（二）義齒的清潔護理.日間佩戴，餐后及夜間取下清洗. 勿將義齒浸于熱

26、水或乙醇中，以免變色、變形和老化（三）特殊口腔護理適用于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后、生活不能自理的患者。一般23次/日。如病情需要，酌情增加次數(shù)。目的保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥預(yù)防或減輕口腔異味，清除牙垢，增進食欲，確?；颊呤孢m評估口腔內(nèi)的變化，提供病情動態(tài)變化的信息播放視頻：口腔護理操作第二節(jié) 頭發(fā)護理一、評估：頭發(fā)及頭皮狀況、頭發(fā)護理知識及自理能力、患者的病情及治療情況二、頭發(fā)的清潔護理長期臥床、 關(guān)節(jié)活動受限、 肌肉張力降低或共濟失調(diào)的患者， 護士應(yīng)協(xié)助完成頭發(fā)的清潔和梳理。（一）床上梳頭1（二）床上洗頭：馬蹄形墊洗頭法 、扣杯式洗頭法 、洗頭車洗頭法（三

27、）滅頭虱、蟣法常用滅虱、蟣藥液：30%含酸百部酊劑、30%百部含酸煎劑第三節(jié) 皮膚護理一、皮膚評估顏色、溫度、柔軟性和厚度、彈性、完整性、感覺、清潔度二、皮膚的清潔護理（一）皮膚清潔衛(wèi)生指導(dǎo)沐浴原則：提供私密空間、保證安全、注意保暖、提高患者自理能力、預(yù)期患者需求正確選擇清潔用品淋浴和盆浴：病情較輕，能夠自行完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴床上擦浴：適用于病情較重、 長期臥床、制動或活動受限， 身體衰弱而無法自行沐浴的患 者背部按摩目的：促進皮膚血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；觀察患者一般情況、皮膚有無破損，滿足患者身心需要。三、壓瘡的預(yù)防與護理壓瘡：身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織

28、持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死（一）壓瘡發(fā)生的原因力學(xué)因素：垂直壓力：壓瘡形成與壓力的強度和持續(xù)時間有密切關(guān)系；壓瘡發(fā)生與組織耐受性有關(guān)。摩擦力：作用于皮膚，易損害皮膚的保護性角質(zhì)層；來源于皮膚與衣、 褲或床單表面逆行的 阻力摩擦。剪切力：易發(fā)生深層組織壞死局部潮濕或排泄物刺激營養(yǎng)狀況年齡體溫升高矯形器械使用不當(dāng)機體活動和（或）感覺障礙急性應(yīng)激因素（二）壓瘡的預(yù)防2絕大多數(shù)壓瘡可以預(yù)防“六勤” ：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換評估：高危人群、危險因素（ Braden 危險因素評估表、 Norton 壓瘡風(fēng)險評估量表）易患部位：多發(fā)生于長期

29、受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處預(yù)防措施1 ）評估壓瘡發(fā)生的危險因素和易患部位2 ）避免局部組織長期受壓：經(jīng)常變換臥位，保護骨隆突處正確使用石膏、繃帶及夾板固定，應(yīng)用減壓敷料和減壓床墊3 ） 避免或減少摩擦力和剪切力的作用： 患者采取有效體位； 協(xié)助患者翻身或搬運患者時，將患者身體抬離床面，避免拖、拉、推等動作；使用無損便器。4 ）保護患者皮膚，避免局部不良刺激5 ）促進皮膚血液循環(huán)6 ）改善機體營養(yǎng)狀況7 ）鼓勵患者活動8 ）實施健康教育（三）壓瘡的治療與護理壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)I期：淤血紅潤期n期：炎性浸潤期出期：淺度潰瘍期W期：壞死潰瘍期全身治療局部治療與護理I

30、期：淤血紅潤期加強壓瘡預(yù)防措施，局部可使用半透膜敷料或水膠體敷料加以保護不提倡局部皮膚按摩，防止造成進一步傷害（2）n期：炎性浸潤期感染，使其自行吸收；未破的小水泡：盡量減少摩擦，防止水泡破裂、大水泡：無菌操作下用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，不必剪去表皮，局部消毒后再用無菌敷料包扎；水泡已破潰并露出創(chuàng)面：消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，并根據(jù)創(chuàng)面類型選擇傷口敷料。(3)出期：淺度潰瘍期3清潔傷口、清創(chuàng)處理、管理滲出液、控制感染和增加局部營養(yǎng)供給。(4) IV期：壞死潰瘍期外科手術(shù)治療、加強圍手術(shù)期護理第四節(jié) 會陰部護理一、評估病情、自理能力、會陰部衛(wèi)生狀況、會陰部衛(wèi)生知識的了解程度及技能二、會陰部的清潔護理.

31、便器使用法. 會陰部清潔護理第五節(jié) 晨晚間護理一、晨間護理(一)目的促進患者舒適，預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生觀察和了解病情，為診斷、治療和調(diào)整護理計劃提供依據(jù)進行心理及衛(wèi)生指導(dǎo)，滿足患者心理需求，促進護患溝通保持病室和床單位的整潔、美觀(二)內(nèi)容.采用濕式掃床法清潔并整理床單位. 根據(jù)患者病情和自理能力，協(xié)助患者排便、洗漱、進食.根據(jù)患者病情合理擺放體位，檢查全身皮膚，進行背部及受壓骨隆突處皮膚的按摩.根據(jù)需要給予叩背、協(xié)助排痰，指導(dǎo)有效咳嗽.檢查各種管道的引流、固定和治療完成情況進行晨間交流.酌情開窗通風(fēng)二、晚間護理（一）目的.確保病室安靜、清潔，為患者創(chuàng)造良好的夜間睡眠條件.觀察和了解病

32、情變化，滿足患者身心需要，促進護患溝通.預(yù)防壓瘡的發(fā)生（二）內(nèi)容.整理床單位.協(xié)助患者排便、洗漱等，女性患者給予會陰沖洗4.協(xié)助患者取舒適臥位，并檢查患者全身皮膚受壓情況.進行管道護理.疼痛患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛措施.保持病室安靜.保持病室光線適宜.保持病室空氣流通，調(diào)節(jié)室溫.經(jīng)常巡視病室，了解患者睡眠情況第七章 休息與活動（回目錄）第一節(jié)休息與睡眠一、休息概述.定義：是指通過改變當(dāng)前的活動方式，使身心放松，處于一種沒有緊張和焦慮的松弛狀態(tài)。.意義：減輕或消除疲勞，緩解精神緊張和壓力，維持機體生理調(diào)節(jié)的規(guī)律性，促進機體正 常的生長發(fā)育，減少能量的消耗，促進蛋白質(zhì)的合成及組織修復(fù)。. 休息的條件：身

33、體、心理、環(huán)境、睡眠方面. 協(xié)助患者休息的措施：身體的舒適、心理的放松、環(huán)境的和諧、睡眠的保證二、睡眠（一）睡眠時相（二）睡眠周期（三）睡眠的評估：年齡、生理、病理、環(huán)境、藥物、情緒、食物、睡前習(xí)慣、生活方式（四）睡眠障礙.器質(zhì)性睡眠障礙. 非器質(zhì)性睡眠障礙1 ）睡眠失調(diào)（失眠、嗜睡和睡眠覺醒節(jié)律障礙）2 ）睡眠失常（睡行癥、睡驚和夢魘）（五）住院患者的睡眠狀況睡眠特點：睡眠節(jié)律改變、睡眠質(zhì)量改變睡眠資料的收集（六）促進睡眠的護理措施滿足身體舒適的需要減輕心理壓力5創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境合理使用藥物建立良好的睡眠習(xí)慣做好晚間護理睡眠障礙的護理第二節(jié) 活動一、概述活動的意義活動受限的原因：疼痛、運動

34、系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變、營養(yǎng)狀態(tài)改變、運動和神經(jīng)系統(tǒng)功能受損、損傷 、精神心理因素 、某些醫(yī)護措施的執(zhí)行活動受限對機體的影響對皮膚、運動系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心理狀態(tài)的影響二、患者活動的評估患者的一般資料心肺功能狀態(tài)骨骼肌肉狀態(tài)關(guān)節(jié)功能狀態(tài)機體活動能力患者目前的患病情況社會心理狀況三、協(xié)助患者活動（一）協(xié)助患者變換體位（二）關(guān)節(jié)活動度練習(xí).活動關(guān)節(jié)時操作者的手應(yīng)作環(huán)狀或支架支撐關(guān)節(jié)遠端的身體。.每個關(guān)節(jié)每次作510次完整的RO蟠習(xí)，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛、疲勞、痙攣或抵抗反應(yīng)時,應(yīng)停止操作. 運動結(jié)束后，測量生命體征，協(xié)助患者采取舒適的臥位，整理床單位. 記錄每日運動的項目、次數(shù)、時間

35、以及關(guān)節(jié)活動度的變化（三）肌肉練習(xí)等長練習(xí)等張練習(xí)第八章生命體征的評估與護理（回目錄）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓第一節(jié)體溫的評估和護理一、體溫的概念體溫：又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度：又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度二、正常體溫及生理變化（一）體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生（二）產(chǎn)熱與散熱.產(chǎn)熱過程：（產(chǎn)熱部位肝臟、骨骼?。?）成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主（2）非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要.散熱過程：物理方式散熱散熱器官：皮膚 70%呼吸29%排泄1%散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)（三）體溫的調(diào)節(jié).自主性體

36、溫調(diào)節(jié)溫度感受器：外周、中樞溫度感受器體溫調(diào)節(jié)中樞：下丘腦視前區(qū) -下丘腦前部.行為調(diào)節(jié)（四）體溫的生理變化1.成人正常體溫：肛溫腋溫 37.0 37.5 36.5 C 36.3 37.2 C36.5 37.7 C36.0 37.0 C生理變化1)晝夜：周期性波動，清晨 26時最低，午后16時最高。年齡：兒童、青少年的體溫高于成年人；老年人的體溫低于青、壯年；新生兒，尤其是早產(chǎn)兒 ，易受環(huán)境溫度的影響而變化。性別：女性稍高于男性7肌肉活動：劇烈活動可增加產(chǎn)熱藥物其他三、體溫過高的評估及護理(一)發(fā)熱程度體溫過高低熱中等熱高熱超高熱37.338.0 C38.1 39.0 C39.1 41.0 C

37、41.0 C 以上 （99.1 100.4 F）（100.6 102.2 F）（102.4 105.8 F）（105.8 丁 以上）（二）發(fā)熱過程：體溫上升期、高熱持續(xù)期、退熱期（三）熱型稽留熱：體溫持續(xù)在3940C,達數(shù)天或數(shù)周，24h波動范圍不超過1C,見于肺炎球菌性肺炎、傷寒。弛張熱 ：體溫在39以上，24h 內(nèi)溫差達 1以上 , 體溫最低時仍高于正常水平，見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病。間歇熱 ：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾。不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定。見于流行性感冒、癌性

38、發(fā)熱。（四）護理措施降溫方法：物理降溫（局部、全身）和藥物降溫，降溫后 30 分鐘測體溫加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補充營養(yǎng)和水分：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化） ；多飲水，每日 3000 ml促進患者舒適：高熱者絕對臥床休息，做好口腔護理、皮膚護理，病室環(huán)境適宜。心理護理四、體溫過低的評估與護理體溫過低：體溫低于正常范圍原因：散熱過多、產(chǎn)熱減少、體溫調(diào)節(jié)中樞受損（一）臨床分級輕度：32.1 35.0 C （89.8 95.0?F ）中度：30.0 32.0 C (86.0 89.6?F )重度：v 30.0 C （86.0?F）,伴瞳

39、孔散大，對光反射消失 8致死溫度：23.0 25.0 C （ 73.4 77.0?F ）（二）臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白 冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷（三）護理措施環(huán)境溫度：2224 C保暖措施：提高機體體溫加強監(jiān)測：生命體征病因治療積極指導(dǎo)五、體溫的測量（一）體溫計的種類與構(gòu)造：口表、肛表、腋表（二）體溫計的消毒（三）體溫計的檢查時間：使用新體溫計前，定期消毒體溫計后方法：體溫計甩在 35以下 , 同一時間放入已測好的40以下水中,3 分鐘后檢視不能使用：誤差0.2 C、玻璃管有裂縫、水銀柱自行下降（四）體溫測量的方法步驟口溫 腋溫腋窩正中10分鐘 肛溫直

40、腸插入肛門 3-4cm3 分鐘 部位 舌下熱窩時間 3 分鐘注意事項直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護，防止意外腋嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量若患者不慎咬破體溫計，首先應(yīng)及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測量的各種因素。 如運動、 進食、 冷熱飲、 冷熱敷、 洗澡、 坐浴、 灌腸等， 若有上述情況應(yīng)休息30 分鐘后再測量第二節(jié) 脈搏的評估與護理方法 閉口鼻呼吸 屈臂過胸 9

41、一、脈搏概念在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化 , 導(dǎo)致動脈 管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為脈搏。二、正常脈搏及生理變化（一）正常脈率：60100次/分（二）脈率的影響因素：年齡、性別（女快于男） 、體型、活動、情緒、飲食、藥物三、異常脈搏的評估及護理（一）脈率異常.心動過速：成人脈率100次/分，見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心衰、血容量不足。一 般體溫每升高 1 ，成人脈率增加10 次/分, 兒童增加 15 次/分。.心動過緩：成人脈率V60次/分，見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸。（二）節(jié)律異常間隙脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，見于各種器質(zhì)性心臟

42、病。脈搏短絀：同一單位時間內(nèi)脈率少于心率。特點：心律完全不規(guī)則、心率快慢不一、心音 強弱不等。見于心房纖顫。（三）強弱異常洪脈：脈搏強而大，見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全。細脈：脈搏弱而小，見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄。交替脈：指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。見于高血壓性心臟病、冠心病。水沖脈：脈搏驟起驟降，急促有力。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢患者。重搏脈：見于傷寒、熱性病等奇脈： 指吸氣時脈搏明顯減弱或消失。 見于心包積液和縮窄性心包炎， 心包填塞的重要體 征之一。（四）動脈壁異常.早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀. 嚴重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)三、異常脈搏的評估及護理休息與活動

43、：必要時給予氧療加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準備急救物品和急救儀器心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育10四、脈搏的測量（一）步驟部位：淺表、靠近骨骼的大動脈，常用部位為橈動脈。體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指壓力：適中計數(shù)：30秒X 2,異常者測1分鐘脈搏短絀： 2 位護士測量記錄：先記錄在記錄本，如 76次/ 分，再繪制在體溫單（二）注意事項勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測量1 分鐘脈搏細弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1 分鐘第三節(jié) 血壓的評估與護理一、基本概念血壓：血管內(nèi)

44、流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強）收縮壓：心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值。舒張壓：心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值。脈壓：收縮壓與舒張壓之差。平均動脈壓：舒張壓 1/3 脈壓。二、正常血壓及生理變化（一）血壓的形成（二）影響血壓的因素每搏輸出量影響收縮壓心率影響舒張壓外周阻力影響舒張壓5. 循環(huán)血量與血管容量 （三）正常血壓收縮壓：90139mmHg（12 18.5kPa ）舒張壓：6089mmHg （811.8kPa） 11脈壓：3040mmHg （45.3kPa）三、血壓的生理變化年齡：隨年齡的增長, 收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別：更

45、年期前，女性血壓低于男性。晝夜和睡眠：上午610時及下午48時各有一個高峰，晚上8時后血壓呈緩慢下降趨勢，表現(xiàn)為“雙峰雙谷” 。體型：高大、肥胖者血壓較高。體位：臥位坐位立位。身體不同部位：右上肢高于左上肢（1020mmHg,下肢血壓高于上肢（2040mmHg。環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓略升高，高溫環(huán)境，血壓略下降。其他 ：運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等。四、異常血壓的評估及護理（一）高血壓指在未使用降壓藥物的情況下，18歲以上成年人收縮壓R140mmHgF口/或舒張壓R 90mmHg原因：原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓（二）低血壓是指血壓低于90/60mmHg見于大量失血、休克、

46、急性心力衰竭等。（三）脈壓異常1.脈壓增大：見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進。2. 脈壓減?。阂娪谛陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。五、異常血壓的評估及護理良好環(huán)境、合理飲食、生活規(guī)律、堅持運動、加強監(jiān)測、健康教育、控制情緒 六、血壓的測量 1.血壓計的種類：水銀、無液、電子血壓計2. 血壓計的構(gòu)造 七、血壓的測量（一）肱動脈血壓測量體位：手臂位置與與心臟同一水平（坐位平第四肋、臥位平腋中線）纏袖帶：平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm,松緊以能插入一指為宜注氣：注氣至肱動脈搏動消失再升高 20-30mmHg放氣：以水銀柱下降4mmH渺為宜12判斷：聽診器出現(xiàn)的第

47、一聲搏動音為收縮壓，當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑?。（WHO以動脈搏動音消失為舒張壓）（二）腘動脈血壓測量 體位 : 仰臥、俯臥、側(cè)臥纏袖帶：纏于大腿下部，下緣距胭窩 35cm（三）注意事項定期檢測、校對血壓計。對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0 ”點，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側(cè)對照。注意測壓裝置（血壓計、聽診器） 、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤 差，以保證測量血壓的準確性。中國高血壓防治指南（2010版）對血壓測量的要求：應(yīng)相隔 12分鐘重復(fù)測量，取 2 次讀數(shù)的平均值記錄。如果收

48、縮壓或舒張壓的 2次讀數(shù)相差5mmH毅上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)的平均 值記錄。首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。第四節(jié) 呼吸的評估與護理一、概念呼吸： 機體在新陳代謝過程中 , 需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣, 并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸。二、正常呼吸及生理變化呼吸過程：外呼吸（肺通氣、肺換氣） 、氣體運輸、內(nèi)呼吸。呼吸運動的調(diào)節(jié)：呼吸中樞、呼吸的反射性調(diào)節(jié)、呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)正常呼吸：頻率 1620次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力呼吸的生理變化：年齡、活動、情緒、性別、血壓、環(huán)境三、異常呼吸的評估及護理（一）

49、頻率異常.呼吸過速：呼吸頻率24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢。體溫每升高 1C,呼吸頻率增 加34次/分。.呼吸過緩：呼吸頻率V 12次/分，見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒。（二）深度異常.深度呼吸 （庫斯莫呼吸） ： 是深而規(guī)則的大呼吸， 見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒。13. 淺快呼吸：淺表而不規(guī)則，見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者。（三）節(jié)律異常.潮式呼吸（陳-施呼吸） ：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。. 間斷呼吸（畢奧呼吸） ：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。（四）聲音異常蟬鳴樣呼吸：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)。見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾聲呼吸：呼吸時發(fā)

50、生一種粗大的鼾聲。見于昏迷者。（五）形態(tài)異常.胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強：見于肺、胸膜或胸壁疾病. 腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強：見于腹部疾病（六）呼吸困難常見癥狀及體征：主觀上感到空氣不足吸氣性呼吸困難：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥，見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫。呼氣性呼吸困難：呼氣費力，見于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy：吸氣、呼氣均感費力，見于廣泛性肺部疾病。四、異常呼吸的護理提供舒適環(huán)境、加強觀察、提供營養(yǎng)和水分、吸氧、心理護理、健康教育五、呼吸的測量（一）步驟方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及 有無

51、呼吸困難計數(shù)：常脈搏測 30 秒 , 乘以2；異常者測1 分鐘（二）注意事項呼吸受意識控制， 因此測量呼吸前不必解釋，在測量過程中不使患者察覺，以免緊張，影響測量的準確性危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，應(yīng)計時1分鐘播放視頻：生命體征的測量操作六、促進呼吸功能的護理技術(shù) 清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)（一）有效咳嗽 體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾14雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3 秒鐘患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕） ，用力做爆破性咳嗽，將痰咳出（二）叩擊部位：叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外手法 ：背隆掌空，自

52、下而上，由外向內(nèi)（三）體位引流定義：置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的 分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外方法：患肺處于高位。痰液黏稠者可吸入、祛痰藥。時間與次數(shù)：24次/日，1530分/次（四）吸痰法定義：經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。適用證：用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者，如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等。吸痰裝置負壓裝置：利用負壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液（ 1 ）中心負壓裝置（ 2 ）電動吸引器調(diào)節(jié)負壓：成人 40.053.3Kpa ,兒童v 40.0Kpa吸痰裝置緊急狀態(tài)時（

53、1 ）注射器吸痰（ 2 ）口對口吸痰注意事項吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接嚴格執(zhí)行無菌操作，每次吸痰應(yīng)更換吸痰管每次吸痰時間 15秒, 以免造成缺氧吸痰動作輕穩(wěn)，防止呼吸道粘膜損傷痰液粘稠時，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，不得超過2/3播放視頻：吸痰法操作(五)氧氣療法缺氧分類：低張性、血液性、循環(huán)性、組織性缺氧15缺氧程度的判斷：輕度、中度、重度供養(yǎng)裝置：氧氣筒及氧氣表、中心供氧裝置氧療方法：鼻氧管給氧法、鼻塞法、面罩法、氧氣頭罩法、氧氣枕法、家庭供氧方法注意事項用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢注意用氧安全，做好“四防” ：防震、防火、防熱、防油使

54、用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變流量，先分離鼻氧管與濕化瓶連接處，調(diào)好流量再接上常用濕化液冷開水、蒸餾水。急性肺水腫用 20 % 30%乙醇氧氣筒內(nèi)氧勿用盡，壓力表至少要保留 0.5mPa(5kg/cm)對未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”標志用氧過程中，應(yīng)加強監(jiān)測6. 氧療監(jiān)護1) 氧療的副作用：當(dāng)氧濃度高于60、持續(xù)時間超過24 小時，可出現(xiàn)氧療副作用。2）氧中毒：避免長時間、高濃度氧療，經(jīng)常做血氣分析，動態(tài)觀察氧療的治療效果。3）肺不張：鼓勵患者做深呼吸，多咳嗽；經(jīng)常改變臥位、姿勢，防止分泌物阻塞。4）呼吸道分泌物干燥：吸入前

55、先濕化，定期霧化吸入。5）晶狀體后纖維組織增生：見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見。7.播放視頻：吸氧法操作第九章 冷、熱療法 （回目錄）第一節(jié)概述一、概念冷、熱療法：是利用低于或高于人體溫度的物質(zhì)作用于人體表面，通過神經(jīng)傳導(dǎo)引起皮膚和內(nèi)臟器官的收縮和舒張，改變機體各系統(tǒng)體液循環(huán)和新陳代謝，達到治療目的的方法。二、冷、熱療法的效應(yīng).生理效應(yīng).繼發(fā)效應(yīng)：用冷或用熱超過一定時間，產(chǎn)生與生理反應(yīng)相反的作用。三、影響冷熱療法效果的因素.方式：冷、熱應(yīng)用方式不同效果也不同。.面積：冷、熱療法的效果與面積大小有關(guān)。16.時間：在一定時間內(nèi)冷、熱效應(yīng)是隨著時間的增加而增強。.溫度：冷、熱療法溫度與體表溫度相差越大，機

56、體反應(yīng)越強。.部位：不同厚度的皮膚、不同深度對冷熱反應(yīng)不同，血液循環(huán)影響冷熱療法的效果。.個體差異：年齡、性別、身體狀況、居住習(xí)慣、膚色第二節(jié)冷、熱療法的應(yīng)用一、冷療法（一）目的：減輕局部充血或出血、減輕疼痛、控制炎癥擴散、降低體溫（降溫）（二） 禁忌： 血液循環(huán)障礙； 慢性炎癥或深部化膿病灶； 組織損傷、 破裂； 對冷過敏； 昏迷、感覺異常；年老體弱等慎用。（三）冷療的禁忌部位：枕后、耳廓、陰囊處：以防凍傷心前區(qū)：以防引起反射性心率減慢、心房或心室纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯腹部：以防腹瀉足底：以防反射性末梢血管收縮影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮（四）冰袋的使用放置位置：高熱前額頭頂部體表大血管（頸

57、部腋窩 腹股溝） ；扁桃體摘除頸前頜下。時間：不超過30min（五）冰帽的使用頭部置冰帽 （ 冰槽 ） 中，后頸部、雙耳廓墊海綿冰槽降溫, 雙耳塞不脫脂棉球 , 雙眼覆蓋凡士林紗布，維持肛溫33左右, 不低于30。（六）冷濕敷. 敷布：浸透，擰敷布至不滴水.時間：1520 min（七）溫水拭浴或乙醇拭浴冰袋置頭部，熱水袋置足底，大毛巾墊拭浴部位下，小毛巾纏成手套狀，離心方向拍拭，最后大毛巾擦干。（八）化學(xué)致冷袋一次性化學(xué)致冷袋，超級冷袋（可反復(fù)使用）（九）冰毯機單純降溫法：用于高熱患者降溫亞低溫治療法：用于重型顱腦損傷患者17（十）半導(dǎo)體降溫帽.多用于腦外傷、腦缺氧、腦水腫、顱內(nèi)壓增高患者.具

58、有降溫時間持久，操作簡便、能隨意控制溫度等特點二、熱療法（一）目的：促進炎癥的消散和局限、減輕疼痛、減輕深部組織充血、保暖與舒適（二）禁忌：未明確診斷的急性腹痛、軟組織損傷或扭傷的初期（48h內(nèi)）、各種臟器出血、面部危險三角區(qū)的感染、其他。（三）方法：.熱水袋的使用：水溫一般 6070C,特殊50Co時間30min。.烤燈的使用：燈距為 3050cm,時間2030min。.熱濕敷：水溫 5060C,時間1520min.熱水坐?。核疁?4045C,時間1520 min.溫水浸泡：水溫 4346C,浸泡時間30min.化學(xué)加熱袋：平均溫度 56 C,持續(xù)時間2h.透熱法：主要應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、

59、變形關(guān)節(jié)病變、創(chuàng)傷、肌肉痙攣、筋膜炎等物理 治療。第十章 飲食與營養(yǎng)（回目錄）第一節(jié)概述一、人體對營養(yǎng)的需要：熱能、營養(yǎng)素二、飲食、營養(yǎng)與健康的關(guān)系.合理飲食：促進生長發(fā)育、構(gòu)成機體組織、提供能量、調(diào)節(jié)機體功能.不合理飲食：營養(yǎng)不足、營養(yǎng)過剩、飲食不當(dāng).中國居民膳食平衡寶塔第二節(jié)醫(yī)院飲食.基本飲食：括普通飲食、軟質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食和流質(zhì)飲食四種.治療飲食：高熱量、低蛋白、低脂肪、低膽固醇、無鹽低鈉、低鹽、高纖維素、少渣飲 食. 試驗飲食：隱血試驗、肌酐試驗、尿濃縮功能試驗、甲狀腺131I 試驗、膽囊B 超檢查飲食第三節(jié) 營養(yǎng)狀況的評估一、影響因素的評估：身體因素（年齡、活動量、特殊生理狀況）

60、、心理因素、社會因素二、飲食狀況的評估：一般飲食形態(tài)、食欲、影響因素18三、身體狀況的評估：體格檢查、人體測量（身高、體重、皮褶厚度）標準體重的計算公式男性：標準體重（kg）=身高（cm）105女性：標準體重（kg）=身高（cm）105 2.5四、生化指標及免疫功能的評估：血清蛋白質(zhì)水平、氮平衡試驗、免疫功能測定第四節(jié) 患者的一般飲食護理一、病區(qū)的飲食管理：確定飲食、更改飲食二、患者的飲食護理：進食前、進食時、進食后的護理第五節(jié) 特殊飲食護理一、胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）定義：胃腸內(nèi)營養(yǎng)采用口服或管飼等方式經(jīng)胃腸道提供能量及營養(yǎng)素的支持方式。所供營養(yǎng)：要素飲食、非要素飲食供給途徑：口服、管飼（一）要素