冠心病護(hù)理課件

1、 冠心病護(hù)理主要內(nèi)容冠脈血管的正常解剖和生理特點(diǎn)心肌缺血的病理生理和臨床表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)步驟冠心病治療術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理心梗并發(fā)癥和外科治療康復(fù)指導(dǎo)和隨訪(fǎng)冠心病的預(yù)防 冠脈血管的正常解剖和生理特點(diǎn) 左、右冠狀動(dòng)脈是升主動(dòng)脈的第一對(duì)分支。 左冠狀動(dòng)脈為一短干，發(fā)自左主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈起始部和左心耳之間，沿冠狀溝向左前方行35mm后，立即分為前降支和回旋支。前降支沿前室間溝下行，繞過(guò)心尖切跡至心的膈面與右冠狀動(dòng)脈的后降支相吻合。 沿途發(fā)出： 左圓錐支 鈍緣支 對(duì)角支 右冠狀動(dòng)脈起自右主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈根部及右心耳之間，沿右冠狀溝行走，繞過(guò)心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走，在房室

2、交點(diǎn)附近發(fā)出后降支。 沿途發(fā)出： 右圓錐支 與左圓錐支吻合。 銳緣支 后降支 與前降支相吻合。分型 右優(yōu)勢(shì)型 左優(yōu)勢(shì)型 均衡型右優(yōu)勢(shì)型:后降支是右冠狀動(dòng)脈的終末支。 常見(jiàn)阻塞部位：前降支上1/3、右冠狀動(dòng)脈、回旋支及左主干 阻塞 梗死 前降支 左室前壁、心尖部、室間隔 1/3 右冠狀動(dòng)脈右室膈面、室間隔后部 回旋支 左室高側(cè)壁、左房 左主干 左室廣泛梗死 冠狀動(dòng)脈性心臟病 冠狀動(dòng)脈性心臟病 指各種原因造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，甚至完全閉塞，使冠狀動(dòng)脈血流不同程度的減少，心肌血氧供需失衡而導(dǎo)致的心臟病。 發(fā)病危險(xiǎn)因素 吸煙、高血脂、高血壓、糖尿病、肥胖、體力活動(dòng)過(guò)少、精神緊張，情緒激動(dòng)、凝血功能異常

3、、家族遺傳因素。心肌缺血的病理生理和臨床表現(xiàn) 心肌梗死病理生理1 心肌肥厚：是由于慢性長(zhǎng)期缺氧引起的心肌代償性增生。2 心肌間質(zhì)纖維化：纖維組織增生所致3 心肌梗死：嚴(yán)重而持續(xù)的缺血、缺氧引起的局部壞死。 臨床診斷1 癥狀 胸痛較心絞痛時(shí)間長(zhǎng)，休息或服硝酸甘油后無(wú)效，伴煩躁不安、出汗、瀕死感。若心肌廣泛壞死，心排出量急劇下降，出現(xiàn)低血壓、休克。2 體征 第一心音減弱，可伴有心律失常。3 心電圖 心肌缺血區(qū)：T波倒置；壞死區(qū)：ST段弓背上抬、病理性Q波。4 冠狀動(dòng)脈造影 準(zhǔn)確了解冠脈阻塞部位程度。5 血清酶檢查 心肌壞死，多種酶及其分解產(chǎn)物釋放入血。如肌酸激酶(CK)、肌酸脫氫酶（LDH）。冠脈

4、CT冠脈造影見(jiàn)光盤(pán)。 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)指征1 心絞痛 穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，明顯影響勞動(dòng)、生活能力。不穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的。心梗后心絞痛。2 冠脈病變 左主干狹窄阻塞50%。左前降支近高位狹窄阻塞50%, 不宜作經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形(PTCA)者。三支或多支病變且有明顯癥狀者。 （冠狀動(dòng)脈三支病變：前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈這三條動(dòng)脈都有50%的狹窄） 3 急性心梗: 心梗發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)急診行“搭橋”。如超過(guò)6小時(shí)，則應(yīng)在內(nèi)科治療1月后再手術(shù)。4 心肌梗死并發(fā)癥 5 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）失敗。 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) :是通過(guò)使用自己身體其它部位正常的

5、動(dòng)脈或靜脈血管給狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血，把從患者身上取下的一段正常血管，一端與升主動(dòng)脈相連，另一端與冠狀動(dòng)脈狹窄部位的遠(yuǎn)端相連。常用的血管：大隱靜脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈（乳內(nèi)動(dòng)脈）、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。 乳內(nèi)動(dòng)脈 優(yōu)點(diǎn)：可產(chǎn)生前列環(huán)素，具有擴(kuò)血管、抗凝作用，遠(yuǎn)期通暢率高；口徑與冠狀動(dòng)脈相近，管腔內(nèi)血流速度快，無(wú)內(nèi)膜增生現(xiàn)象；僅有一個(gè)吻合口。缺點(diǎn)：長(zhǎng)度、數(shù)目有限。 大隱靜脈 優(yōu)點(diǎn)：取材方便，長(zhǎng)度充分，易于吻合。缺點(diǎn)：手術(shù)后阻塞率高。 橈動(dòng)脈 優(yōu)點(diǎn)：遠(yuǎn)期通暢率可能大于大隱靜脈，缺點(diǎn)：目前尚不確定。 （乳內(nèi)動(dòng)脈：供血給 胸壁前、心包、膈、乳房） 手術(shù)方法一 、病變探查二、 乳內(nèi)動(dòng)脈-冠脈搭橋術(shù)1乳內(nèi)動(dòng)脈剝

6、離2乳內(nèi)動(dòng)脈與冠脈端吻合三、大隱靜脈-冠脈搭橋術(shù)1切取大隱靜脈2大隱靜脈-冠狀動(dòng)脈吻合術(shù)3大隱靜脈-升主動(dòng)脈吻合術(shù)(序貫橋：移植血管同時(shí)與兩個(gè)或兩個(gè)以上的狹窄遠(yuǎn)端吻合) 術(shù)前準(zhǔn)備1 術(shù)前健康教育 解除思想顧慮，取得術(shù)后配合。2了解病情 體溫、心率、血壓有無(wú)異常；女病人有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮；皮膚有無(wú)感染灶；3 詢(xún)問(wèn)病人過(guò)敏史，遵醫(yī)囑皮試。4 抽取血標(biāo)本做血型、交叉配血試驗(yàn)。5 備皮 6 輔導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、床上排尿、排便。7 灌腸 術(shù)前晚8時(shí)給予1、2、3灌腸液灌腸或開(kāi)塞露納肛。8 禁食、水 9 送病人去手術(shù)室前應(yīng)做以下準(zhǔn)備工作： 1）病人洗漱后取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、錢(qián)等物品，交給家屬保

7、存。2）測(cè)術(shù)晨6點(diǎn)體溫、脈搏、呼吸，并記錄在體溫單上。3）病人排尿后，測(cè)體重并將結(jié)果登記在體溫單。4）遵醫(yī)囑注射麻醉藥及抗生素。5）備齊病人的病歷、X線(xiàn)片，交給接病人的手術(shù)室護(hù)士。 冠脈旁路移植術(shù)后特殊問(wèn)題1 維持心率、心率穩(wěn)定 病因：心律失常：應(yīng)激、煩躁、體溫、藥物、容量不足、心功能不全、電解質(zhì)紊亂 心跳驟停：血管橋內(nèi)血栓形成、冠脈痙攣、大量失血、急性心肌缺血、室顫、心包填塞、低心排、缺氧、血壓驟降、起搏器失靈 處理：尋找病因 ，對(duì)癥處理。2 維持血壓穩(wěn)定 血壓過(guò)高使心肌耗氧量增加，血壓過(guò)低則心肌、腦、腎等器官供血不足。 術(shù)后高血壓原因：原發(fā)性高血壓、緊張、疼痛、寒戰(zhàn)、高碳酸血癥、低氧血癥。

8、 處理：給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑如地西泮（安定）、丙泊酚（異丙酚）；靜脈應(yīng)用降壓藥物：硝酸甘油、硝普鈉、愛(ài)倍。3 低心排的處理 病因:手術(shù)技術(shù)、血容量不足、電解質(zhì)紊亂； 處理：藥物治療；應(yīng)用IABP；嚴(yán)密觀察神志、皮膚色澤、四肢溫度、脈搏、靜脈充盈情況及尿量。若四肢濕冷、粘膜蒼白、少尿，常提示組織灌注不足。 4 維持合適的氧分壓 預(yù)防：術(shù)前呼吸功能調(diào)整：禁止吸煙、腹式呼吸、有效咳嗽。 處理：調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、適當(dāng)限制入量、利尿、肺部體療（叩背、深呼吸、吹瓶子）。5 腦部并發(fā)癥（腦栓塞、精神癥狀）原因：腦栓塞：腦血管硬化；術(shù)中、術(shù)后腦灌注不足；升主動(dòng)脈斑塊脫落。精神癥狀：體外循環(huán)長(zhǎng)時(shí)間低灌注、精神高度緊張

9、、對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境恐懼、心理負(fù)擔(dān)過(guò)重、麻醉藥物的影響。表現(xiàn)：腦栓塞： 蘇醒延遲、昏迷、意識(shí)障礙；精神癥狀：幻覺(jué)、恐懼、焦躁不安，不配合治療。預(yù)防和處理：避免應(yīng)用影響情緒變化的麻醉及鎮(zhèn)靜藥物；術(shù)后維持血壓在正常上限。腦栓塞者及時(shí)應(yīng)用脫水及腦細(xì)胞代謝藥物。對(duì)精神異常者，做好解釋工作、給予鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物治療。6 腎功能不全的防治原因：動(dòng)脈硬化致腎動(dòng)脈狹窄、術(shù)中術(shù)后腎灌注不足。預(yù)防和處理：維持較高的動(dòng)脈收縮壓，確保腎血流灌注。控制入量、糾正電解質(zhì)紊亂、必要時(shí)血液透析。7 保持血糖穩(wěn)定 原因：應(yīng)激性血糖升高、術(shù)前合并糖尿病 處理：控制葡萄糖的輸入，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，隨時(shí)調(diào)整胰島素用量?？刂骑嬍场?術(shù)后護(hù)理 1

10、 心電圖 觀察有無(wú)ST弓背上抬、T波改變和心肌缺血，及早發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期心梗、動(dòng)脈痙攣及血運(yùn)重建不完全等情況。維持合適的心律，降低心肌耗氧量，防止發(fā)生惡性心律失常。 2 血壓 持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。保持血壓平穩(wěn)。合并高血壓者，血壓控制不低于術(shù)前2030mmHg。 3 CVP 612cmH2O,預(yù)防發(fā)生急性心包填塞。 4 引流管 觀察引流液的顏色、溫度、量，經(jīng)?；?cái)D引流管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包填塞。表現(xiàn)：胸腔引流液多，應(yīng)用止血藥物后引流量突然減少、CVP升高、心率快、血壓低、尿少、煩躁不安、末梢潮涼。確診后做好二次開(kāi)胸止血準(zhǔn)備。 5 準(zhǔn)確記錄出入量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 血鉀 3.55.5mmol/L，H

11、CT 35%。 6 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 觀察神志、瞳孔對(duì)光反射、肌張力、雙側(cè)肢體活動(dòng)情況。出現(xiàn)腦部并發(fā)癥時(shí)，充分供氧、保持安靜、減少搬動(dòng)，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水及腦細(xì)胞代謝藥物。 7 呼吸功能的維護(hù) 經(jīng)常聽(tīng)診肺部呼吸音，注意有無(wú)肺不張，胸腔積液或氣胸；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)體療；持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，定時(shí)查動(dòng)脈血?dú)?，避免低氧血癥的發(fā)生；拔管后，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰、深呼吸。 8 腎功能的維護(hù) 觀察尿量及尿色有無(wú)異常。定時(shí)監(jiān)測(cè)腎功，如血鉀、 Cr 、BUN、尿比重等。選擇腎毒性小的抗生素及其他藥物。9 體溫及末梢循環(huán) 術(shù)后早期積極復(fù)溫，注意保暖，體溫升至38.5以上時(shí)，采取降溫措施，如冰袋降溫、酒精擦浴、藥物降溫

12、。 10 傷口的護(hù)理 早期觀察傷口有無(wú)出血、滲血。彈力繃帶包扎患肢，抬高1530，與對(duì)側(cè)比較，觀察患肢顏色、溫度、張力等情況。間斷被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)患肢，安排患者盡早下床活動(dòng)， 預(yù)防血栓形成。 胸部切口愈合慢？。11 飲食護(hù)理 拔除氣管插管后6小時(shí)可進(jìn)食。先流食，半流食，再普食。進(jìn)食前嚴(yán)格評(píng)估病人吞咽功能，防止誤吸。不能脫離呼吸機(jī)的病人，可鼻飼胃腸營(yíng)養(yǎng)液，并同時(shí)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。保持大便通暢。12 心理護(hù)理 應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵或其他鎮(zhèn)痛藥物（如芬太尼），減輕疼痛；對(duì)于思想負(fù)擔(dān)較重的病人，注意觀察病人情緒變化，積極開(kāi)導(dǎo)鼓勵(lì)病人；對(duì)產(chǎn)生精神癥狀的病人，要給予更多的關(guān)心和愛(ài)護(hù)，各種操作盡量集中，動(dòng)作輕柔并適當(dāng)給予

13、鎮(zhèn)靜藥物。病情允許時(shí)盡早安排與親人見(jiàn)面，使患者有安全感。 心梗并發(fā)癥及護(hù)理重點(diǎn) 1 室壁瘤：梗死后心室壁在心腔壓力下向外膨出，形成纖維瘢痕組織，其中缺少心肌纖維，室壁變薄。由于瘤樣室壁失去收縮力，左室射血分?jǐn)?shù)減少，左心功能不全。 護(hù)理：心功能的維護(hù)和提高。通過(guò)維持合理的血壓水平，保證心臟供血達(dá)到供需平衡。心率控制在100次/分左右為宜 （代償性）。2 室間隔穿孔：穿孔后心肌收縮力明顯減退，心排出量急劇下降，心室水平左向右分流使病情急劇加重，常發(fā)生左心衰、心源性休克。 手術(shù)切除壞死心肌，修補(bǔ)缺損，同時(shí)行冠脈旁路移植術(shù)。 護(hù)理：應(yīng)用正性肌力藥物（和主動(dòng)脈球囊反搏泵）維持合適的心排出量和動(dòng)脈灌注壓。

14、3 心室游離壁破裂 由于急性透壁心梗所致，有隨時(shí)破裂的危險(xiǎn)。左室前壁最常見(jiàn)。表現(xiàn)為心包填塞、心源性休克。 護(hù)理：爭(zhēng)分奪秒搶救。靜脈輸入正性肌力藥物、備心包穿刺用物、送手術(shù)室。4 二尖瓣反流 心肌缺血累及乳頭肌，導(dǎo)致乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，產(chǎn)生二尖瓣反流。心臟收縮期大量血液反流入左房，心臟舒張期，左室容量急劇增加，出現(xiàn)急性肺水腫。表現(xiàn)為：心率快、濕羅音、泡沫痰。 護(hù)理：經(jīng)常聽(tīng)診心臟雜音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳頭肌功能再次失調(diào)或斷裂。 IABP的護(hù)理 . 1 維持IABP 的有效觸發(fā) 煩躁、搬動(dòng)等易致電極片脫落，造成IABP 終止啟動(dòng)，因此，術(shù)后需確保電極片粘貼牢固，保證有效觸發(fā)。觀察壓力波形，記錄反搏壓，并觀

15、察反搏有效的指征：循環(huán)改善，皮膚及末梢色澤溫度等。 2氣囊導(dǎo)管的護(hù)理 絕對(duì)臥床，避免屈膝屈髖。取平臥位或床頭略抬高( 30ml/h，停升壓藥后收縮壓13.3Kpa，心率100次/min，無(wú)惡性心律失常，四肢干暖。停肝素46h，ACT 200 s，可拔除股動(dòng)脈鞘管，壓迫2030min，彈力繃帶加壓包扎12h，沙袋壓迫48 h，絕對(duì)臥床24h。當(dāng)患者咳嗽、惡心、嘔吐時(shí)，立即壓迫局部，防止發(fā)生血腫。 康復(fù)指導(dǎo)和隨訪(fǎng)1 飲食： 在恢復(fù)期，低鹽、低脂、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，保持大便通暢。少量多餐，避免過(guò)飽 。2 運(yùn)動(dòng): 循序漸進(jìn)，從散步開(kāi)始，逐漸增加散步的時(shí)間和距離，以能夠耐受為準(zhǔn)。3 環(huán)境：室內(nèi)空氣

16、保持新鮮，預(yù)防上呼吸道感染，避免被動(dòng)吸煙。4 保?。盒毓怯闲枰齻€(gè)月，在這期間內(nèi)， 避免做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，如抱小孩、舉重。 5 口服藥:了解每一種藥物的名稱(chēng)和外表、副作用；遵醫(yī)囑,按時(shí)服藥；未經(jīng)醫(yī)生準(zhǔn)許，勿擅自停用或加用藥物。常用藥：抗血小板藥，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥。6 控制情緒，保持心情舒暢。7復(fù)查:術(shù)后第1、3、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查。調(diào)整藥物用量，并復(fù)查心臟彩超、胸片、心電圖及生化等 。出現(xiàn)任何不適，及時(shí)來(lái)醫(yī)院檢查治療。 冠心病的預(yù)防 1、積極防治高脂血癥：多食蛋白質(zhì)豐富、膽固醇少的食品，如瘦肉、禽肉、魚(yú)(帶魚(yú)除外)、蝦、豆類(lèi)、豆制品、蔬菜、水果；少吃含飽和脂肪酸和膽固醇高的食品，如肥肉、奶制品、魚(yú)子、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等。2、控制高血壓：膳食中減鹽、加鈣、適當(dāng)增加動(dòng)物蛋白質(zhì)，是預(yù)防高血壓的重要措施之一。3、戒煙：吸煙能增加冠心病的發(fā)病率和死亡率。4、控制糖尿?。嚎刂铺悄虿。貏e是積極控制1型糖尿病是預(yù)防冠心病的重要措施。