醫(yī)學(xué)專題眼科甲狀腺相關(guān)眼病

1、發(fā) 病 率明顯增加趨勢(shì) 發(fā)病率0.42%甲狀腺相關(guān)眼病占眼眶病首位 國外 43 國內(nèi) 1518（中山醫(yī)、天津醫(yī)） Graves病 男:女1:2.57 年齡2040歲多見 TAO發(fā)病 男:女1:1.82.5 年齡980歲 4050多見2021/7/20 星期二1TAO發(fā)病的危險(xiǎn)因素遺傳因素甲狀腺功能異常（包括治療過程中的因素）環(huán)境因素：如吸煙等2021/7/20 星期二2TAO與甲狀腺的功能狀態(tài)甲亢約占60%左右亞臨床甲亢占20%30%甲低約占5%10%功能正常少數(shù)，以后可出現(xiàn)甲狀腺功能異常，約占5%10%2021/7/20 星期二3臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)在甲狀腺功能異常之后（多在18月內(nèi)，占多數(shù)），同

2、時(shí)或之前（少數(shù)）多數(shù)甲亢患者有眼病（癥狀性20%50%，影像檢查70%）與PTD和杵狀指密切關(guān)系有PTD者90%有甲亢、99%有TAO注意： TAO惡化：131I治療后33% 甲狀腺切除術(shù)后13% 抗甲狀腺藥物治療后10%2021/7/20 星期二4眼瞼征 80%90%特征性軟組織炎癥70%80%,結(jié)膜、淚阜充血水腫眼球突出40%70%，雙眼80%眼球運(yùn)動(dòng)障礙，復(fù)視眼外肌受累80%角膜病變點(diǎn)狀角膜炎較多，嚴(yán)重少見視神經(jīng)病變10%，年齡大和男性多TAO的臨床表現(xiàn)特征2021/7/20 星期二5角膜及視神經(jīng)病變角膜浸潤、潰瘍 視力下降、視神經(jīng)萎縮2021/7/20 星期二6TAO臨床分類-NOSP

3、ECS分級(jí)法 0：沒有眼部癥狀 1：僅有體征無癥狀（限于上瞼退縮、凝視和遲落） 2 ：軟組織受累的癥狀和體征 3：眼球突出（超過正常上限3mm或以上，癥狀可有可無） 4：眼外肌受累（通常有復(fù)視或伴有其他癥狀和體征） 5：角膜受累 6：視力下降優(yōu)點(diǎn)反映疾病侵犯的范圍及程度缺點(diǎn)不能反映疾病的活動(dòng)性程度；對(duì)治療效果無預(yù)測(cè)價(jià)值2021/7/20 星期二7表2 國際HOC建議TAO眼部檢查項(xiàng)目疾病范疇 評(píng)價(jià)客觀標(biāo)準(zhǔn) A 眼瞼 瞼裂的最大寬度 、上瞼和下瞼距角膜緣的距離 B 角膜 熒光素染色C 眼外肌 1.中心30視野范圍內(nèi)的雙眼單視 2. 使用下列1個(gè)或以上檢查技術(shù)：Maddox 桿試驗(yàn) 交替遮蓋試驗(yàn)

4、3.選擇性檢查：向下凝視的眼內(nèi)壓、超聲、CT或MRI D 眼球突出 1.眼球突出計(jì)測(cè)量 2、CT或MRIE 視神經(jīng) 1. 視力 2. 視野 3. 色覺 4. VEPF 臨床活動(dòng)性分?jǐn)?shù)評(píng)估 G 患者自我評(píng)估 滿意度（使用極大的改善、改善、沒有改變、加重、明顯加重等分級(jí)來評(píng)估治療的效果）1.外觀 2視力 3.眼部不適 4.復(fù)視2021/7/20 星期二8輔助檢查方法甲狀腺功能FT3、FT4和s-TSH其它TRAb、抗甲狀腺抗體等影像學(xué)檢查超聲、CT（水平冠狀）或MRI眼外肌肥大（肌腹梭形）眶膈前移，少數(shù)淚腺腫大眶尖擁擠，視神經(jīng)增粗2021/7/20 星期二9B超表現(xiàn) 眶脂墊增厚 眼外肌肥厚 “T”

5、形征2021/7/20 星期二10CT顯示眼球突出眶脂肪前突眼外肌肥大淚腺增大眶骨改變2021/7/20 星期二11MRI成像病變形態(tài)同CT信號(hào)：T1WI低中信號(hào) T2WI中高信號(hào)信號(hào)強(qiáng)度的不同預(yù)示病變的程度2021/7/20 星期二12診斷標(biāo)準(zhǔn)上瞼退縮（原位注視上瞼緣在角鞏膜緣或上）下列任一項(xiàng)眼球突出（正常上限或兩眼差2mm）甲狀腺功能異常（T3或T4或TSH或TRAb等）眼外肌受累（臨床或影像檢查證實(shí)）視功能障礙（視力、色覺或視野，排除其它疾?。?021/7/20 星期二13診斷標(biāo)準(zhǔn)無上瞼退縮必備條件是甲狀腺功能異常眼部特征性體征眼球突出、眼外肌受累、壓迫性視神經(jīng)病變排除其他疾病2021/

6、7/20 星期二14鑒別診斷眼瞼退縮的鑒別：神經(jīng)元性疾病、先天異常、擬交感神經(jīng)藥物、肝硬化、手術(shù)后等眼球突出的鑒別：眼眶炎癥、炎性假瘤、動(dòng)靜脈瘺、眼眶占位病變眼肌肥大的鑒別：炎癥、血管性、腫物性、沉淀性、感染性、外傷性、先天性2021/7/20 星期二15TAO疾病活動(dòng)性概念及意義疾病嚴(yán)重程度疾病活動(dòng)性疾病活動(dòng)性加速疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展在疾病活動(dòng)期內(nèi)免疫抑制劑有效疾病活動(dòng)性可作為預(yù)測(cè)免疫抑制治療效果決定因素2021/7/20 星期二16活動(dòng)性程度評(píng)估方法預(yù)測(cè)療效表 CAS 10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)1分共10分-疼痛 1 最近4周有疼痛或眼球壓迫感 2 最近4 周，當(dāng)眼球運(yùn)動(dòng)注視時(shí)有疼痛 紅 3 眼瞼發(fā)紅

7、 4 球結(jié)膜彌散性發(fā)紅至少1個(gè)象限 腫 5 眼瞼腫脹 6 球結(jié)膜水腫 7 淚阜腫大 8 近期13月眼球突出增加2mm功能損害 9 近3月內(nèi)眼球運(yùn)動(dòng)某方向減少5 10 近期視力下降1行-2021/7/20 星期二17疾病嚴(yán)重度和活動(dòng)性判斷不嚴(yán)重病例積極的特殊的治療不但不改變預(yù)后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療浪費(fèi)藥物不良后果活動(dòng)性是采取內(nèi)科藥物進(jìn)行抗炎治療、取得確切療效的前提治療前準(zhǔn)確的判斷：6月，或1年內(nèi)局部炎癥浸潤癥狀重2021/7/20 星期二18現(xiàn) 代 治 療綜合治療，標(biāo)本兼治目的：保護(hù)視功能，減輕痛苦和改善容貌甲狀腺病治療眼病治療： 眼局部治療 全身藥物 放射治療 手術(shù)治療2021/7/20 星期二19

8、現(xiàn)代治療甲狀腺病治療原則維持甲狀腺功能狀態(tài)的平衡甲亢藥物、放射性碘、手術(shù)正確選用亞臨床甲亢治療與否存在爭(zhēng)論甲減補(bǔ)充2021/7/20 星期二20眼病治療眼局部治療局部人工淚液、眼膏等戴護(hù)目鏡或涂色鏡或潛水鏡眶周組織水腫：睡眠抬高頭位眼瞼退縮：胍乙啶、肉毒桿菌毒素A（間隔）復(fù)視：戴三棱鏡或眼外肌手術(shù)（有爭(zhēng)議）眼壓升高：0.5%Timolol和/或1%Pilocarpine2021/7/20 星期二21眼病治療抗炎和免疫調(diào)節(jié)治療糖皮質(zhì)激素治療最常用免疫抑制劑治療多聯(lián)合用高劑量免疫球蛋白治療未廣泛用血漿置換治療極少用Octerotide（生長抑素類似物）注射極少用其它2021/7/20 星期二22糖

9、皮質(zhì)激素治療最常用和有效作用機(jī)制可單獨(dú)用，也可聯(lián)合免疫抑制劑、放射和手術(shù)對(duì)眶軟組織及視神經(jīng)病變治療最為有效和迅速早期治療對(duì)眼外肌病變有效，晚期療效差對(duì)眼球突出療效不理想2021/7/20 星期二23糖皮質(zhì)激素治療病例選擇及治療時(shí)機(jī)早期及活動(dòng)期患者視神經(jīng)病變患者手術(shù)治療前后患者使用前注意全身檢查血壓、體重、血糖、肝腎和電解質(zhì)注意副作用防治（全身和局部）2021/7/20 星期二24糖皮質(zhì)激素治療方法口服強(qiáng)的松傳統(tǒng)的治療有效率65%，多數(shù)僅有效，顯效少，副作用大，療程長，停藥后復(fù)發(fā)率高大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療現(xiàn)代治療療效80%，顯效率高，對(duì)視神經(jīng)病變特有效療程短，副作用相對(duì)少2021/7/20

10、星期二25糖皮質(zhì)激素治療方法眶周注射治療對(duì)2級(jí)患者特別有效可聯(lián)合全身治療，提高療效減少全身用量注意并發(fā)癥切忌注入眼內(nèi)，注意眼壓觀察地塞米松局部球后注射現(xiàn)一般不用球后穿刺引起眶組織損傷本身眶壓高，使眶壓更高TAO是全身疾病而不僅僅是眼眶免疫病2021/7/20 星期二26免疫抑制劑的治療一般不單獨(dú)使用，常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥常用環(huán)胞霉素A 單獨(dú)使用有效率僅22%，少用多低劑量（5mg/kg/天）與糖皮質(zhì)激素合用總有效率提高到80%95%單獨(dú)使用無效患者合用有效率達(dá)59%可減少糖皮質(zhì)激素副作用及停藥復(fù)發(fā)其他：DMP（地米+甲氨蝶呤+潑尼松），連用4周 2030mg 1520mg 2、3、5、6、7

11、d2030mg DMPA （地米+甲氨蝶呤+潑尼松+硫唑嘌呤） 50mg2021/7/20 星期二27高劑量免疫球蛋白治療效應(yīng)機(jī)制：免疫球蛋白含抗遺傳性抗體具有免疫反應(yīng)調(diào)控及中和體內(nèi)自身抗體的作用治療方法：1g/Kg/天連續(xù)兩日，每3周1循環(huán)，共6次，有效率62%400mg/Kg/天連續(xù)5天，每3周1循環(huán)，共12周。然后每3周1天，共27周，有效率58%對(duì)眼球突出、視力、瞼退縮、眼肌增粗均有效與糖皮質(zhì)激素比，療效近，副作用少，但價(jià)格貴2021/7/20 星期二28其它血漿置換價(jià)格貴，條件要求高單獨(dú)用療效不確定多與其它免疫抑制劑聯(lián)合Octerotide（長效的生長抑素類似物）皮下注射Octero

12、tide100ug tid 3個(gè)月療效較好，副作用少，價(jià)格昂貴2021/7/20 星期二29眼眶放射治療方法常用的方法直線加速器或鈷60照射總量2000 cGy，2 周內(nèi)分10等分劑量照射適應(yīng)癥早期特別是活動(dòng)期和進(jìn)展期患者有效不能耐受糖皮質(zhì)激素治療或治療后復(fù)發(fā)者2021/7/20 星期二30眼眶放射治療療效單獨(dú)使用有效率63%越嚴(yán)重眼改善越明顯對(duì)軟組織炎癥效果好（75%85%）視神經(jīng)病變也有效（65%85%）對(duì)眼球突出和嚴(yán)重眼外肌病變效果差有效多在治療后18周，36月達(dá)最大效應(yīng)與聯(lián)合糖皮質(zhì)激素全身或局部注射治療療效更好2021/7/20 星期二31眼眶放射治療并發(fā)癥低劑量、采用眶前段保護(hù)措施，

13、并發(fā)癥少一般不重復(fù)治療眶周和球結(jié)膜水腫加重（1周內(nèi)發(fā)生）角結(jié)膜干燥和白內(nèi)障較少視網(wǎng)膜病變最嚴(yán)重但較少，糖尿病患者嚴(yán)重治療后平均3年發(fā)生（3周7年）2021/7/20 星期二32眼眶放射治療與糖皮質(zhì)激素比較優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)并發(fā)癥少，無明顯禁忌癥（嚴(yán)重糖尿病除外）無全身免疫抑制作用治療時(shí)間短特別適合于糖皮質(zhì)激素不能耐受者缺點(diǎn)治療1周內(nèi)可致眶炎癥加重，患者不適效應(yīng)緩慢，對(duì)嚴(yán)重視神經(jīng)病變不理想需要有經(jīng)驗(yàn)的放射專家來完成2021/7/20 星期二33手術(shù)治療原則考慮臨床重要性手術(shù)先解決視神經(jīng)病變，次之角膜暴露、復(fù)視和美容手術(shù)順序如下眼眶減壓術(shù)（10%患者）眼肌手術(shù)矯正斜視復(fù)視（至少10%以上）眼瞼手術(shù)（30%

14、左右患者）2021/7/20 星期二34手術(shù)治療時(shí)機(jī)眼瞼和眼肌手術(shù)多主張?jiān)谘劭艏膊》€(wěn)定6個(gè)月以上且甲功正常特殊情況下手術(shù)可不受限制嚴(yán)重視神經(jīng)病變和暴露性角膜炎對(duì)視力威脅，其他治療方法不明顯少數(shù)嚴(yán)重斜視（如上斜）造成患者痛苦，病情穩(wěn)定12個(gè)月即可考慮手術(shù)治療前后常規(guī)用糖皮質(zhì)激素或放射治療2021/7/20 星期二35手術(shù)治療眼眶減壓術(shù)適應(yīng)癥較嚴(yán)重視神經(jīng)病變，經(jīng)其它治療無效或治療后好轉(zhuǎn)防止復(fù)發(fā)者嚴(yán)重的暴露性角膜病變嚴(yán)重的眼球突出（多在24mm以上）眼球突出在23mm以下要求美容方法：多2壁和3 壁，嚴(yán)重者4 壁減壓2021/7/20 星期二36手術(shù)治療斜視的眼肌手術(shù)原則使患者在眼原位和向下注視獲雙

15、眼單視下斜和外斜應(yīng)輕矯正不足上斜和內(nèi)斜最好輕度過矯眼肌后退最常用，肌邊緣切開作補(bǔ)充垂直和水平直肌可同時(shí)，1 眼不超2條第二次手術(shù)斜視讀數(shù)應(yīng)超過8 10 ，在6個(gè)月后進(jìn)行一般不行縮短術(shù)2021/7/20 星期二37手術(shù)治療斜視的眼肌手術(shù)手術(shù)量判斷手術(shù)前三棱鏡讀數(shù)，手術(shù)中牽引試驗(yàn)肌肉后退1mm約在2.5 4 ,平均3手術(shù)技術(shù)后退最大量不太靠近赤道部下直肌和內(nèi)直肌67mm ，上直肌和外直肌可更多防止上或下直肌后退后致上或下瞼退縮加重2021/7/20 星期二38手術(shù)治療眼瞼手術(shù)手術(shù)方式外眥瞼裂縫合術(shù)輕度患者mller肌切除術(shù)或后退術(shù)輕度提上瞼肌腱膜切斷或后退術(shù)常用提上瞼肌延長或合并腱膜邊緣切開術(shù)常用下瞼提升術(shù)眶脂肪取出的眼瞼成形術(shù)眼眶脂肪取出聯(lián)合提上瞼肌-mller肌延長和外眥成形術(shù)2021/7/20 星期二39總結(jié)：TAO綜合治療措施 按NOSPECS分級(jí)0級(jí)：觀察不處理1級(jí)：對(duì)癥局部處理浸潤性