醫(yī)學專題眼科甲狀腺相關眼病

1、發(fā) 病 率明顯增加趨勢 發(fā)病率0.42%甲狀腺相關眼病占眼眶病首位 國外 43 國內 1518（中山醫(yī)、天津醫(yī)） Graves病 男:女1:2.57 年齡2040歲多見 TAO發(fā)病 男:女1:1.82.5 年齡980歲 4050多見2021/7/20 星期二1TAO發(fā)病的危險因素遺傳因素甲狀腺功能異常（包括治療過程中的因素）環(huán)境因素：如吸煙等2021/7/20 星期二2TAO與甲狀腺的功能狀態(tài)甲亢約占60%左右亞臨床甲亢占20%30%甲低約占5%10%功能正常少數(shù)，以后可出現(xiàn)甲狀腺功能異常，約占5%10%2021/7/20 星期二3臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)在甲狀腺功能異常之后（多在18月內，占多數(shù)），同

2、時或之前（少數(shù)）多數(shù)甲亢患者有眼?。òY狀性20%50%，影像檢查70%）與PTD和杵狀指密切關系有PTD者90%有甲亢、99%有TAO注意： TAO惡化：131I治療后33% 甲狀腺切除術后13% 抗甲狀腺藥物治療后10%2021/7/20 星期二4眼瞼征 80%90%特征性軟組織炎癥70%80%,結膜、淚阜充血水腫眼球突出40%70%，雙眼80%眼球運動障礙，復視眼外肌受累80%角膜病變點狀角膜炎較多，嚴重少見視神經(jīng)病變10%，年齡大和男性多TAO的臨床表現(xiàn)特征2021/7/20 星期二5角膜及視神經(jīng)病變角膜浸潤、潰瘍 視力下降、視神經(jīng)萎縮2021/7/20 星期二6TAO臨床分類-NOSP

3、ECS分級法 0：沒有眼部癥狀 1：僅有體征無癥狀（限于上瞼退縮、凝視和遲落） 2 ：軟組織受累的癥狀和體征 3：眼球突出（超過正常上限3mm或以上，癥狀可有可無） 4：眼外肌受累（通常有復視或伴有其他癥狀和體征） 5：角膜受累 6：視力下降優(yōu)點反映疾病侵犯的范圍及程度缺點不能反映疾病的活動性程度；對治療效果無預測價值2021/7/20 星期二7表2 國際HOC建議TAO眼部檢查項目疾病范疇 評價客觀標準 A 眼瞼 瞼裂的最大寬度 、上瞼和下瞼距角膜緣的距離 B 角膜 熒光素染色C 眼外肌 1.中心30視野范圍內的雙眼單視 2. 使用下列1個或以上檢查技術：Maddox 桿試驗 交替遮蓋試驗

4、3.選擇性檢查：向下凝視的眼內壓、超聲、CT或MRI D 眼球突出 1.眼球突出計測量 2、CT或MRIE 視神經(jīng) 1. 視力 2. 視野 3. 色覺 4. VEPF 臨床活動性分數(shù)評估 G 患者自我評估 滿意度（使用極大的改善、改善、沒有改變、加重、明顯加重等分級來評估治療的效果）1.外觀 2視力 3.眼部不適 4.復視2021/7/20 星期二8輔助檢查方法甲狀腺功能FT3、FT4和s-TSH其它TRAb、抗甲狀腺抗體等影像學檢查超聲、CT（水平冠狀）或MRI眼外肌肥大（肌腹梭形）眶膈前移，少數(shù)淚腺腫大眶尖擁擠，視神經(jīng)增粗2021/7/20 星期二9B超表現(xiàn) 眶脂墊增厚 眼外肌肥厚 “T”

5、形征2021/7/20 星期二10CT顯示眼球突出眶脂肪前突眼外肌肥大淚腺增大眶骨改變2021/7/20 星期二11MRI成像病變形態(tài)同CT信號：T1WI低中信號 T2WI中高信號信號強度的不同預示病變的程度2021/7/20 星期二12診斷標準上瞼退縮（原位注視上瞼緣在角鞏膜緣或上）下列任一項眼球突出（正常上限或兩眼差2mm）甲狀腺功能異常（T3或T4或TSH或TRAb等）眼外肌受累（臨床或影像檢查證實）視功能障礙（視力、色覺或視野，排除其它疾?。?021/7/20 星期二13診斷標準無上瞼退縮必備條件是甲狀腺功能異常眼部特征性體征眼球突出、眼外肌受累、壓迫性視神經(jīng)病變排除其他疾病2021/

6、7/20 星期二14鑒別診斷眼瞼退縮的鑒別：神經(jīng)元性疾病、先天異常、擬交感神經(jīng)藥物、肝硬化、手術后等眼球突出的鑒別：眼眶炎癥、炎性假瘤、動靜脈瘺、眼眶占位病變眼肌肥大的鑒別：炎癥、血管性、腫物性、沉淀性、感染性、外傷性、先天性2021/7/20 星期二15TAO疾病活動性概念及意義疾病嚴重程度疾病活動性疾病活動性加速疾病嚴重程度的發(fā)展在疾病活動期內免疫抑制劑有效疾病活動性可作為預測免疫抑制治療效果決定因素2021/7/20 星期二16活動性程度評估方法預測療效表 CAS 10個項目，每項1分共10分-疼痛 1 最近4周有疼痛或眼球壓迫感 2 最近4 周，當眼球運動注視時有疼痛 紅 3 眼瞼發(fā)紅

7、 4 球結膜彌散性發(fā)紅至少1個象限 腫 5 眼瞼腫脹 6 球結膜水腫 7 淚阜腫大 8 近期13月眼球突出增加2mm功能損害 9 近3月內眼球運動某方向減少5 10 近期視力下降1行-2021/7/20 星期二17疾病嚴重度和活動性判斷不嚴重病例積極的特殊的治療不但不改變預后經(jīng)濟負擔和醫(yī)療浪費藥物不良后果活動性是采取內科藥物進行抗炎治療、取得確切療效的前提治療前準確的判斷：6月，或1年內局部炎癥浸潤癥狀重2021/7/20 星期二18現(xiàn) 代 治 療綜合治療，標本兼治目的：保護視功能，減輕痛苦和改善容貌甲狀腺病治療眼病治療： 眼局部治療 全身藥物 放射治療 手術治療2021/7/20 星期二19

8、現(xiàn)代治療甲狀腺病治療原則維持甲狀腺功能狀態(tài)的平衡甲亢藥物、放射性碘、手術正確選用亞臨床甲亢治療與否存在爭論甲減補充2021/7/20 星期二20眼病治療眼局部治療局部人工淚液、眼膏等戴護目鏡或涂色鏡或潛水鏡眶周組織水腫：睡眠抬高頭位眼瞼退縮：胍乙啶、肉毒桿菌毒素A（間隔）復視：戴三棱鏡或眼外肌手術（有爭議）眼壓升高：0.5%Timolol和/或1%Pilocarpine2021/7/20 星期二21眼病治療抗炎和免疫調節(jié)治療糖皮質激素治療最常用免疫抑制劑治療多聯(lián)合用高劑量免疫球蛋白治療未廣泛用血漿置換治療極少用Octerotide（生長抑素類似物）注射極少用其它2021/7/20 星期二22糖

9、皮質激素治療最常用和有效作用機制可單獨用，也可聯(lián)合免疫抑制劑、放射和手術對眶軟組織及視神經(jīng)病變治療最為有效和迅速早期治療對眼外肌病變有效，晚期療效差對眼球突出療效不理想2021/7/20 星期二23糖皮質激素治療病例選擇及治療時機早期及活動期患者視神經(jīng)病變患者手術治療前后患者使用前注意全身檢查血壓、體重、血糖、肝腎和電解質注意副作用防治（全身和局部）2021/7/20 星期二24糖皮質激素治療方法口服強的松傳統(tǒng)的治療有效率65%，多數(shù)僅有效，顯效少，副作用大，療程長，停藥后復發(fā)率高大劑量甲基強的松龍沖擊治療現(xiàn)代治療療效80%，顯效率高，對視神經(jīng)病變特有效療程短，副作用相對少2021/7/20

10、星期二25糖皮質激素治療方法眶周注射治療對2級患者特別有效可聯(lián)合全身治療，提高療效減少全身用量注意并發(fā)癥切忌注入眼內，注意眼壓觀察地塞米松局部球后注射現(xiàn)一般不用球后穿刺引起眶組織損傷本身眶壓高，使眶壓更高TAO是全身疾病而不僅僅是眼眶免疫病2021/7/20 星期二26免疫抑制劑的治療一般不單獨使用，常與糖皮質激素聯(lián)合用藥常用環(huán)胞霉素A 單獨使用有效率僅22%，少用多低劑量（5mg/kg/天）與糖皮質激素合用總有效率提高到80%95%單獨使用無效患者合用有效率達59%可減少糖皮質激素副作用及停藥復發(fā)其他：DMP（地米+甲氨蝶呤+潑尼松），連用4周 2030mg 1520mg 2、3、5、6、7

11、d2030mg DMPA （地米+甲氨蝶呤+潑尼松+硫唑嘌呤） 50mg2021/7/20 星期二27高劑量免疫球蛋白治療效應機制：免疫球蛋白含抗遺傳性抗體具有免疫反應調控及中和體內自身抗體的作用治療方法：1g/Kg/天連續(xù)兩日，每3周1循環(huán)，共6次，有效率62%400mg/Kg/天連續(xù)5天，每3周1循環(huán)，共12周。然后每3周1天，共27周，有效率58%對眼球突出、視力、瞼退縮、眼肌增粗均有效與糖皮質激素比，療效近，副作用少，但價格貴2021/7/20 星期二28其它血漿置換價格貴，條件要求高單獨用療效不確定多與其它免疫抑制劑聯(lián)合Octerotide（長效的生長抑素類似物）皮下注射Octero

12、tide100ug tid 3個月療效較好，副作用少，價格昂貴2021/7/20 星期二29眼眶放射治療方法常用的方法直線加速器或鈷60照射總量2000 cGy，2 周內分10等分劑量照射適應癥早期特別是活動期和進展期患者有效不能耐受糖皮質激素治療或治療后復發(fā)者2021/7/20 星期二30眼眶放射治療療效單獨使用有效率63%越嚴重眼改善越明顯對軟組織炎癥效果好（75%85%）視神經(jīng)病變也有效（65%85%）對眼球突出和嚴重眼外肌病變效果差有效多在治療后18周，36月達最大效應與聯(lián)合糖皮質激素全身或局部注射治療療效更好2021/7/20 星期二31眼眶放射治療并發(fā)癥低劑量、采用眶前段保護措施，

13、并發(fā)癥少一般不重復治療眶周和球結膜水腫加重（1周內發(fā)生）角結膜干燥和白內障較少視網(wǎng)膜病變最嚴重但較少，糖尿病患者嚴重治療后平均3年發(fā)生（3周7年）2021/7/20 星期二32眼眶放射治療與糖皮質激素比較優(yōu)缺點優(yōu)點并發(fā)癥少，無明顯禁忌癥（嚴重糖尿病除外）無全身免疫抑制作用治療時間短特別適合于糖皮質激素不能耐受者缺點治療1周內可致眶炎癥加重，患者不適效應緩慢，對嚴重視神經(jīng)病變不理想需要有經(jīng)驗的放射專家來完成2021/7/20 星期二33手術治療原則考慮臨床重要性手術先解決視神經(jīng)病變，次之角膜暴露、復視和美容手術順序如下眼眶減壓術（10%患者）眼肌手術矯正斜視復視（至少10%以上）眼瞼手術（30%

14、左右患者）2021/7/20 星期二34手術治療時機眼瞼和眼肌手術多主張在眼眶疾病穩(wěn)定6個月以上且甲功正常特殊情況下手術可不受限制嚴重視神經(jīng)病變和暴露性角膜炎對視力威脅，其他治療方法不明顯少數(shù)嚴重斜視（如上斜）造成患者痛苦，病情穩(wěn)定12個月即可考慮手術治療前后常規(guī)用糖皮質激素或放射治療2021/7/20 星期二35手術治療眼眶減壓術適應癥較嚴重視神經(jīng)病變，經(jīng)其它治療無效或治療后好轉防止復發(fā)者嚴重的暴露性角膜病變嚴重的眼球突出（多在24mm以上）眼球突出在23mm以下要求美容方法：多2壁和3 壁，嚴重者4 壁減壓2021/7/20 星期二36手術治療斜視的眼肌手術原則使患者在眼原位和向下注視獲雙

15、眼單視下斜和外斜應輕矯正不足上斜和內斜最好輕度過矯眼肌后退最常用，肌邊緣切開作補充垂直和水平直肌可同時，1 眼不超2條第二次手術斜視讀數(shù)應超過8 10 ，在6個月后進行一般不行縮短術2021/7/20 星期二37手術治療斜視的眼肌手術手術量判斷手術前三棱鏡讀數(shù)，手術中牽引試驗肌肉后退1mm約在2.5 4 ,平均3手術技術后退最大量不太靠近赤道部下直肌和內直肌67mm ，上直肌和外直肌可更多防止上或下直肌后退后致上或下瞼退縮加重2021/7/20 星期二38手術治療眼瞼手術手術方式外眥瞼裂縫合術輕度患者mller肌切除術或后退術輕度提上瞼肌腱膜切斷或后退術常用提上瞼肌延長或合并腱膜邊緣切開術常用下瞼提升術眶脂肪取出的眼瞼成形術眼眶脂肪取出聯(lián)合提上瞼肌-mller肌延長和外眥成形術2021/7/20 星期二39總結：TAO綜合治療措施 按NOSPECS分級0級：觀察不處理1級：對癥局部處理浸潤性