糖尿病診治以及胰島素和口服降糖藥治療

1、關于糖尿病診治及胰島素和口服降糖藥治療第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月相 關 知 識胰腺是人體的第二大消化腺，在胃的后方，橫行于腹后壁，相當于第一、二腰椎間的水平。 胰腺的內分泌部分成為胰島，內含4種細胞:A細胞(20%)：胰高血糖素B細胞(60-70%)：胰島素D細胞(10%)：生長抑素PP細胞(很少)：胰多肽第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖水平的調節(jié)胰高血糖素第三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病 糖尿病 胰島素絕對或相對分泌不足引起的糖類、脂肪、蛋白質等代謝紊亂綜合征。 主要特征 血糖過高。超過腎糖閾會出現尿糖。主要表現 三多一少。并發(fā)癥 多

2、發(fā)性神經炎、感染、心、腦血管疾?。ü谛牟。┱Ｑ欠秶?3.96.1mmol/L (70110mg/dl)腎糖閾：8.9610.08mmol/L (160180mg/dl)第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的癥狀：三多一少多尿：血糖水平超過腎糖閾時，可以產生糖尿，而糖尿可引起滲透性利尿，造成多尿。多食：細胞內糖缺乏后，使下丘腦飽食中樞的活動受到抑制，而攝食活動加強，出現多食。體重減輕：G從尿中排出，這意味著體內大量能源的丟失，組織只好動用脂肪和蛋白質來提供能量，故又引起體重減少.多飲：尿多使水和電解質從體內大量丟失而引起脫水，造成煩渴多飲第五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于202

3、2年6月糖尿病診斷標準根據1999年美國糖尿病協(xié)會（ADA)標準：血糖升高達任意一條可診斷糖尿?。嚎崭寡?.0mmol/L餐后2小時血糖11.1mmol/L當血糖升高未達診斷標準，但高于正常高限時，進一步診斷需要：OGTT試驗（口服糖耐量試驗）糖耐量異常（IGT)第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月不同采血方式的血糖標準第七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月其他診斷要點1、具有典型癥狀，空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l 2、沒有典型癥狀，僅空腹血糖 7.0 mmol/l或餐后血糖 11.1 mmol/l應再重復一次，仍達以上值者，可以確診為糖尿病

4、 3、沒有典型癥狀，僅空腹血糖 7.0 mmol/l或餐后血糖 11.1 mmol/l，糖耐量實驗2小時血糖 11.1mmol/l者可以確診為糖尿病。 4、如糖耐量2小時血糖7.8-11.1 mmol/l之間，為糖耐量低減；如空腹血糖6.1-7.0 mmol/l為空腹血糖受損，均不診斷為糖尿病。 第八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病分類IDDM（胰島素依賴型）（I型）自身免疫機制引起胰島細胞破壞，胰島素分泌絕對缺乏。青少年多見，常伴發(fā)酮癥昏迷，必須用胰島素控制NIDDM（非胰島素依賴型）（II型）胰島細胞功能低下，胰島素相對缺乏，或胰島素抵抗導致。肥胖是發(fā)病的主要原因，肥胖引起

5、胰島素分泌相對不足、分泌異常及組織對胰島素抵抗。中老年常見，嚴格控制飲食和口服降糖藥可控制，少數要胰島素治療營養(yǎng)不良性糖尿病和繼發(fā)性糖尿病 第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月人胰島素原的氨基酸排列第一節(jié) 胰島素第十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月豬胰島素氨基酸排列胰島素是分子量為56 kD的酸性蛋白質，分子中含有兩個多肽鏈，A鏈（由21個氨基酸組成）和B鏈（由30 個氨基酸組成），由兩個雙硫鍵聯接，當這兩個鍵斷裂時，其生物活性即消失。 第十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月【藥理作用】 調節(jié)物質代謝，影響某些離子轉運：糖代謝增加糖的去路：促進細胞攝取，增加肝糖原

6、生成，增加葡萄糖的氧化、磷酸化，使糖轉變?yōu)橹镜?。減少糖的來源：即抑制肝糖原分解及抑制甘油、乳酸及氨基酸等非糖物質轉變?yōu)樘窃?，減少糖原異生，使血糖來源少，血糖降低。第十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2、脂肪代謝促進合成：激活脂肪組織中的丙酮酸脫氫酶，使丙酮酸轉化成乙酰CoA的反應加速；還能促進脂蛋白脂肪酶的合成，加速脂肪組織從血中攝取脂肪酸。這些都有利于脂肪的合成。抑制分解：降低釋放脂肪酸和甘油的速度，使肝臟氧化脂肪酸及生成酮體的速度也相應下降。（糖尿病患者由于糖代謝障礙，能量不足而通過脂肪酸大量氧化供能，酮體產生，造成酮癥酸中毒，胰島素具有一定的治療作用。）第十三張，PPT共五

7、十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3、蛋白質代謝促進合成，抑制分解原因：胰島素能促進氨基酸通過細胞膜進入細胞內并促進其活化，增加DNA和RNA的合成，進而促進蛋白質的合成；同時抑制蛋白分解，促進機體生長。4、對離子轉運的影響增加細胞內鉀濃度原因：可以激活Na-K-ATP酶，促進K+內流，使細胞外K+降低，細胞內K+濃度升高?？杉m正臨床上細胞內缺鉀，防止心梗時的心律失常。第十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月、其他作用胰島素能引起交感神經興奮和骨骼肌血管擴張，可加快心率，加強心肌收縮力和減少腎血流。近來報道胰島素具有促進細胞生長作用。第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月作用機制第

8、十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月體內過程易被蛋白酶水解破壞，口服無效，需注射給藥；皮下注射吸收快，但代謝快，作用維持時間短；肝、腎滅活，肝、腎功能不良者藥物滅活時間延長；起效快，可用于重癥患者搶救；為了延長作用時間，可制成中、長效制劑。加入堿性蛋白質（精蛋白）和鋅，使其等電點接近體液PH值，降低其溶解度，提高穩(wěn)定性。這類制劑均為混懸劑，經皮下或肌內注射后，在注射部位發(fā)生沉淀，再緩慢吸收，作用維持時間延長。不可靜脈注射。第十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素制劑及其作用時

9、間分類藥物注射途徑作用時間（h）給藥時間開始高峰維持短效正規(guī)胰島素靜脈立即0.52急救皮下0.512368餐前0.5h，34次/日中效低精蛋白鋅胰島素皮下248121824早餐或晚餐前1h，12次/日珠蛋白鋅胰島素皮下246101218長效精蛋白鋅胰島素皮下3616182436早餐或晚餐前1h，1次/日第二十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應用】1. 重癥糖尿病（IDDM，I型） 尤其是幼年型糖尿病，胰島素是唯一有效的治療藥物。2. 非胰島素依賴性糖尿?。∟IDDM） 經飲食控制或口服降糖藥未能控制者第二十二張，PPT共五十二頁

10、，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應用】3. 繼發(fā)性糖尿病 如因垂體疾病，胰腺疾病，胰腺切除，藥物及化學物質等引起的疾病。4. 糖尿病發(fā)生各種急性或嚴重并發(fā)癥者 酮癥酸中毒 非酮癥高滲性糖尿病昏迷 其他：合并重度感染、消耗性疾病、甲亢、高熱、妊娠、創(chuàng)傷及手術的各型糖尿??；5. 細胞內缺鉀 臨床上合用葡萄糖、胰島素，促進鉀內流,糾正細胞內缺鉀。第二十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應用】5、重病恢復期加強胃納，恢復體重因胰島素可以刺激胃酸分泌，也可以加強胃的活動功能，故有時病后用普通胰島素4u皮下注射（飯前）以促進食欲，加強食物消化和利用，使病人的體力和精力得以恢復。6、治療精神分裂

11、癥（胰島素休克療法）臨床上用大劑量的胰島素引起低血糖性休克，對治療精神分裂癥有一定的療效。但有一定的危險性，故需在設備與護理條件比較好的醫(yī)院中進行。第二十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月不良反應1.過敏反應 一般反應輕微而短暫,如蕁麻疹,血管神經性水腫,偶見過敏性休克. 多為牛胰島素所致. 可改用高純度的 胰島素或人胰島素. 可用H1受體阻斷藥及糖皮質激素治療.第二十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 常見癥狀：多為胰島素用量過大或未按時進食所致。此時患者出現饑餓感，出汗，心悸，焦慮，震顫等癥狀。嚴重者可出現昏迷，驚厥，休克，甚至死亡。 搶救辦法：一般輕者口服糖水。重者應

12、立即靜脈注射50%的葡萄糖注 射液20-40ml進行救治。 需特別注意：有些老年患者發(fā)生低血糖時，往往缺乏典型癥狀，迅速表現為昏迷，稱為“無警覺性低血糖昏迷”。2.低血糖癥第二十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性耐受：常由并發(fā)感染，創(chuàng)傷，手術，情緒激動等應激狀態(tài)所致。 血中抗胰島素物質（如腎上腺皮質激素）增多； 酮癥酸中毒時游離脂肪酸和酮體增多，妨礙葡萄糖的 攝取利用； 胰島素與受體結合減少。 慢性耐受： 體內產生抗胰島素受體抗體； 胰島素受體水平發(fā)生變化，胰島素與受體親和力下降； 葡萄糖轉運系統(tǒng)異常，妨礙胰島素正常發(fā)揮作用。3.耐受性-胰島素抵抗第二十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)

13、作于2022年6月【胰島素制劑】短效：正規(guī)胰島素中效：珠蛋白鋅胰島素 低精蛋白鋅胰島素長效：精蛋白鋅胰島素此外，尚有兩種純制劑：1）單峰胰島素 2）單組分胰島素第二十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素劑型選擇短效胰島素：急需胰島素者，如糖尿病酮癥 酸中毒、糖尿病昏迷、糖尿病伴嚴重感染； 先用短效、再用中效：幼年糖尿病患者； 中效或長效：穩(wěn)定型糖尿病患者；第二十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 口服降糖藥一、磺酰脲類二、雙胍類三、葡萄糖苷酶抑制藥四、胰島素增敏藥五、其他第三十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年

14、6月一、磺酰脲類常用藥物 第一代：甲苯磺丁脲（甲糖寧） 氯磺丙脲第二代：格列本脲（優(yōu)降糖） ：作用最強 格列吡嗪（美吡噠） 格列美脲（佳和洛） 格列喹酮（糖適平）第三代：格列齊特（達美康）:作用溫和，抗血小板第三十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月藥理作用 降血糖作用 特點：對正常人和胰島功能尚存的糖尿病人均 有降血糖作用；對型糖尿病患者和胰腺切除的動物無效. 促進胰島素釋放； 增強胰島素與靶組織及受體的結合能力； 通過激活糖原合成酶和3-磷酸甘油脂防酰轉移 酶，促進葡萄糖利用以及糖原和脂肪的合成； 機制：刺激胰島B細胞釋放胰島素而發(fā)揮作用。第三十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于202

15、2年6月胰島素葡萄糖載體葡萄糖Ca2通道Ca2磺酰脲類 去極化K通道作 用 機 制刺激胰島B細胞釋放胰島素. 首先磺酰脲類與胰島B細胞表面的受體結合，使鉀通道阻滯，鈣通道開放，引起胰島素釋放。 故胰島中至少有30% 正常B細胞是產生作用的必要條件。第三十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月藥理作用 抗利尿作用 對凝血功能的影響氯磺丙脲、格列本脲通過促進抗利尿激素分泌和增強抗利尿激素的作用而產生抗利尿作用。第三代磺酰脲類減少血小板粘附聚集、降低血栓素水平、增加纖溶酶原活性，可解決糖尿病人易凝血和血管栓塞傾向等問題。 長期應用降糖作用抑制胰

16、高血糖素的分泌；提高靶細胞對胰島素的敏感性；增加靶細胞膜上胰島素受體數目和親和力.第三十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應用 不良反應 1、主要用于輕、中型糖尿病患者，用于胰島功能尚存的、非胰島素依賴型糖尿病，且單用飲食控制無效者2、氯磺丙脲可治療尿崩癥1、胃腸反應 2、中樞神經系統(tǒng)癥狀3、粒細胞、血小板減少、膽汁郁積性黃疸及肝損害4、低血糖癥：藥物過量引起持續(xù)性低血糖。第三十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、雙胍類 常用藥物甲福明（二甲雙胍）、苯乙福明（苯乙雙胍，降糖靈）藥理作用 雙胍類的作用與磺酰脲類相比有兩點不同：能明顯降低糖尿病患者的血糖；但對正常人血糖無

17、影響；在胰島功能喪失時仍有降糖作用。第三十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月作用機制（1）抑制葡萄糖經腸道吸收。（2）抑制胰高血糖素的釋放。（3）大量雙胍類還能增加組織中糖的無氧酵解，促進組織對葡萄糖的攝取，使葡萄糖的利用增加。 （4）降低糖原異生，使生成減少。第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應用不良反應 主要用于輕、中度型糖尿病患者；尤其是單用飲食不能控制的伴有肥胖的患者。也可與胰島素或磺酰脲類合用，治療對胰島素耐受的患者。胃腸道反應B12和葉酸缺乏：抑制B12經腸道吸收，產生巨幼紅細胞性貧血乳酸性酸血癥、酮血癥第四十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月

18、三、胰島素增敏藥胰島素抵抗（insulin resistance）是導致型糖尿病的主要原因。胰島素增敏藥可降低機體胰島素抵抗性，使胰島素能正常發(fā)揮作用。主要為噻唑烷二酮（thiazolidinedione）的衍生物，包括：羅格列酮（rosiglitazone）環(huán)格列酮（ciglitazone）吡格列酮（pioglitazone）恩格列酮（englitazone）等第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素增敏藥第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素抵抗第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肝臟：糖原異生和糖原分解產生過量葡萄糖第四十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肌肉組織：不能有效的利用葡萄糖 第四十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪組織：產生細胞因子，釋放脂肪酸脂肪酸動用激素抵抗素第四十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素受體激活的酶功能異常，可以引起胰島素抵抗。脂肪組織釋放的脂肪酸可以阻斷胰島素受體底物IRS (insulin-recep