醫(yī)療保險重點

1、.醫(yī)療保險PAGE ：.；PAGE 7第一章 概述1、疾病風(fēng)險：狹義：指由于人身所患疾病而帶來的經(jīng)濟、生理、心思等損失的風(fēng)險 廣義：包括人身的疾病、生育以及損傷等方面存在或引起的風(fēng)險2、社會保險：是根據(jù)國家法律規(guī)定，由勞動者所在單位、社區(qū)或政府多方共同籌資，在勞動者及其親屬或遺屬遭遇工傷、疾病、生育、年老、死亡和失業(yè)等風(fēng)險時，給予物質(zhì)協(xié)助 ，以保證其根本生活需求的一種社會保證制度，是社會保證體系的中心和最根本的內(nèi)容。3、社會保險的功能：保證勞動者的根本生活促進社會安定促進勞動力合理流動有利于調(diào)整消費構(gòu)造，積累建立資金，促進經(jīng)濟開展廢除養(yǎng)兒防老的舊觀念，對控制人口和方案生育有積極作用4、醫(yī)療保險

2、：普通以為以社會保險方式建立的，為居民提供因疾病所需醫(yī)療費用資助的一種保險制度。 詳細說來是經(jīng)過國家立法，強迫性由國家、單位、個人集資建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因病接受必需的醫(yī)療效力時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會醫(yī)療保險。5、醫(yī)療保險的根本原那么：社會化原那么 強迫性原那么全員參保原那么 保證性原那么費用分擔(dān)原那么 公平與效率原那么屬地管理原那么第二章 醫(yī)療保險系統(tǒng)1、醫(yī)療保險系統(tǒng)：是一個以維持醫(yī)療保險的正常運轉(zhuǎn)和科學(xué)管理為目的的，主要由醫(yī)療保險組織機構(gòu)、參保人群、醫(yī)療效力的提供者和有關(guān)政府部門構(gòu)成，以規(guī)范醫(yī)療保險費用的籌集、醫(yī)療效力的提供、醫(yī)療費用的支付功能的有機整體。2、現(xiàn)

3、代醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成的根本方式：由保險方、被保險方、效力方和政府組成的立體的三角四方關(guān)系P16,圖2-43、醫(yī)療保險機構(gòu)：指在醫(yī)療保險任務(wù)中，詳細擔(dān)任承辦醫(yī)療保險費用的籌集、管理和支付等醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的機構(gòu)，即醫(yī)療保險系統(tǒng)中的保險方4、醫(yī)療保險機構(gòu)的分類 政府主導(dǎo)型：主要是保證政府保險政策目的的落實，根本上按照政府的有關(guān)方案和規(guī)定行事，沒有獨立的運營余地。代表：加拿大獨立運營型：總體上按照國家有關(guān)醫(yī)療保險的法規(guī)辦事，接受國家的監(jiān)視，但在運營上根本獨立，有運營決策權(quán)，對運營對象有選擇權(quán)，自傲盈虧，可以開展，也可以倒閉。代表：美國 管理式醫(yī)療保險美國 安康維護組織HMO本人興辦醫(yī)院，招聘醫(yī)生，為患者提

4、供效力優(yōu)先提供者組織PPO代表投保人的利益，可以針對醫(yī)院的收費進展談判，自在度較HMO大中間型：一方面，接受政府的一致規(guī)劃，另一方面，有相對的運營自主權(quán)。5、醫(yī)療保險機構(gòu)的職能：參與制定有關(guān)醫(yī)療保險的法規(guī)、政策和方案籌集醫(yī)療保險資金保證醫(yī)療效力的提供支付被保險人的醫(yī)療費用對醫(yī)療效力提供者和被保險人進展監(jiān)視和控制對醫(yī)療保險基金的管理6、被保險方分類方式：按經(jīng)濟收入分類 按職業(yè)分類按年齡分類 按安康情況分類7、醫(yī)療效力提供方：狹義指保險機構(gòu)需求支付其提供的各類與治療疾病有關(guān)的醫(yī)療、護理、藥劑等效力費用 廣義是按照安康保險概念來解釋的，除上述人員和部門外，還包括提供各種衛(wèi)生保健等效力的衛(wèi)生部門人員和

5、機構(gòu)，如防疫、婦幼、安康教育。8、醫(yī)療效力提供方的分類 按經(jīng)濟性質(zhì)分類：營利性醫(yī)療機構(gòu) 非營利性醫(yī)療機構(gòu)按舉行主體分類：公立醫(yī)療機構(gòu) 私立或民辦醫(yī)療機構(gòu)按主要功能分類：以診療疾病為中心的機構(gòu)：醫(yī)院、門診部、診所、醫(yī)務(wù)室以預(yù)防疾病為主體的機構(gòu)：婦幼保健院、結(jié)核病防治所以康復(fù)療養(yǎng)為重點的機構(gòu)：療養(yǎng)院按功能、義務(wù)的不同分類： 一級醫(yī)院，直接為一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、安康教育、方案生育技術(shù)指點效力的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效力站； 二級醫(yī)院，向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療效力和承當(dāng)一定教學(xué)、科研義務(wù)的地域性醫(yī)院 三級醫(yī)院，是向幾個地域提供高程度?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生效力和承當(dāng)高等醫(yī)學(xué)教育和科研義務(wù)

6、的區(qū)域性以上的醫(yī)院9、定點醫(yī)療機構(gòu)：是指符合勞動保證部門規(guī)定的資歷與條件，并與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽署合同，為參保人提供醫(yī)療效力并承當(dāng)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)。 定點零售藥店：是指符合勞動保證部門規(guī)定的資歷與條件，并與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽署合同，為參保人提供處方外配效力，并承當(dāng)相應(yīng)責(zé)任的零售藥店。10、政府在醫(yī)療保險中的職責(zé)和作用 加快醫(yī)療保險立法對醫(yī)療保險制度承當(dāng)經(jīng)濟責(zé)任加強對醫(yī)療保險的宏觀管理：設(shè)計、規(guī)范醫(yī)療保險市場促進和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險市場的開展監(jiān)控醫(yī)療保險市場的運轉(zhuǎn)參與和彌補醫(yī)療保險市場的缺乏做好醫(yī)療保險制度改革的相關(guān)配套改革：實施醫(yī)藥分別運營對醫(yī)療效力機構(gòu)進展合理補償改革醫(yī)院現(xiàn)行的運營方式推進醫(yī)療機

7、構(gòu)的認識制度和分配制度推進區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源的利用率提高醫(yī)療保險的公平性第三章 醫(yī)療保險管理與管理體制1、醫(yī)療保險范圍：狹義指醫(yī)療保險所承當(dāng)?shù)尼t(yī)療效力工程，以及這些工程提供的數(shù)量、方式與限制等。 廣義包括醫(yī)療保險的承保對象、醫(yī)療費用的負擔(dān)比例及承保的衛(wèi)生效力工程；即指醫(yī)療保險的覆蓋人群和該人群詳細享遭到的醫(yī)療保證程度。2、醫(yī)療保險范圍的影響要素 一是國家財政的支持才干 二是經(jīng)濟開展程度 三是醫(yī)療保險制度的健全程度3、根本醫(yī)療界定：順應(yīng)大多數(shù)參保職工必需的醫(yī)療需求，醫(yī)療效力機構(gòu)采用適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金可以償付的醫(yī)療效力4、醫(yī)療保險管理體制：指國家對醫(yī)療保險機

8、構(gòu)采取的管理制度、法規(guī)和方法的總稱。5、醫(yī)療保險行政管理的內(nèi)容：醫(yī)療保險的立法制定醫(yī)療保險的詳細政策制定醫(yī)療保險的長久開展規(guī)劃督促檢查醫(yī)療保險政策的落實情況設(shè)置醫(yī)療保險組織機構(gòu)配備與培訓(xùn)醫(yī)療保險職能人員監(jiān)視和檢查醫(yī)療保險法令、規(guī)章支付實施受理醫(yī)療保險方面的申訴，進展調(diào)理和行政性仲裁6、醫(yī)療保險效力管理的內(nèi)容：對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理對定點零售藥店的管理對根本醫(yī)療保險用藥目錄的管理推進城市社區(qū)衛(wèi)生效力的開展7、三種醫(yī)療保險管理體制政府調(diào)控下的醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門分工協(xié)作方式社會保證部門主管方式衛(wèi)生部門主管方式定義政府在普通情況下，并不直接參與醫(yī)療保險管理，而只是經(jīng)過制定相關(guān)法律，經(jīng)由主管部門進展宏

9、觀調(diào)控社會保證部門一致制定有關(guān)方針、政策，所屬社會保險組織擔(dān)任籌集和管理基金，同時組織提供醫(yī)療效力國家醫(yī)療保險方案和政策經(jīng)過衛(wèi)生部門來觀測和實施，衛(wèi)生部門既擔(dān)任分配醫(yī)療資源，又擔(dān)任組織提供醫(yī)療效力優(yōu)點1.保證社會穩(wěn)定，促進經(jīng)濟開展2.比較靈敏3.有利于衛(wèi)生資源合理有效的利用4病人擇醫(yī)的自在度較高1.較快促進醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的開展，有效提供初級衛(wèi)生保證效力，擺脫缺醫(yī)少藥姿態(tài)2.有利于控制醫(yī)療費用膨脹3.靈敏性大1.有利于實行行業(yè)管理和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃2.充分利用有限的衛(wèi)生資源3.有利于本錢控制4.有利于預(yù)防與防治結(jié)合5.參保人能平等享用醫(yī)療效力缺點1.需求興隆的醫(yī)療效力市場2.需求完善的支付制度3.需求

10、政府較強的監(jiān)視與調(diào)控1.不利于實行行業(yè)管理和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃2.不能充分利用社會上已有的衛(wèi)生資源3.擇醫(yī)自在收到限制1.需求較強的監(jiān)視機制2.需求完善的預(yù)算分配制度第四章 醫(yī)療保險市場1、醫(yī)療保險需求/供應(yīng)的特點&影響要素特點影響要素醫(yī)療保險需求需求的不確定性需求的多元性需求的差別性需求的開展性疾病發(fā)生概率 疾病損失的幅度 保險商品的價錢 醫(yī)療技術(shù)的開展程度 消費者避險心態(tài)消費者的收入其他醫(yī)療保險供應(yīng)醫(yī)療保險和醫(yī)療效力密不可分醫(yī)療保險的承保范圍有限醫(yī)療保險的功能日益強大醫(yī)療保險的專業(yè)性較強醫(yī)療保險供應(yīng)的不平衡性供應(yīng)價錢保險本錢繳費才干承保才干管理要素5、醫(yī)療保險市場失靈的表現(xiàn) 逆選擇 品德?lián)p害 風(fēng)

11、險選擇 誘導(dǎo)需求第五章 醫(yī)療保險基金籌集1、醫(yī)療保險基金的籌集渠道 單位或雇主出資 個人雇員出資 國家補貼 基金的利息收入調(diào)劑收入 轉(zhuǎn)移收入其他收入2、醫(yī)療保險基金的籌集原那么法制化原那么 多方負擔(dān)原那么“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原那么根本保證原那么 一致費率原那么現(xiàn)收現(xiàn)付原那么 現(xiàn)收現(xiàn)付原那么3、醫(yī)療保險費的根本構(gòu)成 社會保險：保費 = 醫(yī)藥補償費 + 管理費 + 風(fēng)險貯藏金 商業(yè)保險：保費 = 醫(yī)藥補償費 + 管理費 + 風(fēng)險貯藏金 + 利潤 安康保險：保費 = 醫(yī)藥補償費 + 管理費 + 風(fēng)險貯藏金 + 預(yù)防保健費4、醫(yī)療保險基金的籌集方式收稅式強迫繳費式自在投保式儲蓄賬戶式代表國

12、英國、加拿大德國、韓國美國新加坡優(yōu)點1.能有效的籌集到大量的資金，資金的來源穩(wěn)定2.社會共濟才干最強，在全體國民之間分攤疾病醫(yī)療風(fēng)險3.社會公平性最高，全民享用，人人平等4.對醫(yī)療費用控制才干較強5.有利于政府宏觀調(diào)控，方案性強1.資金來源穩(wěn)定，相對獨立性較強，靈敏性高2.社會共濟性較3.社會公平性度較高，權(quán)益與義務(wù)一本一致4.保險效率高，制度一致，運轉(zhuǎn)集中，管理本錢低5.對費用增長有一定控制才干1.靈敏、多樣化、適宜社會多層次需求2.患者選擇自在度大，促進競爭3.管理醫(yī)療效力型商業(yè)保險組織，對醫(yī)療費用控制才干較強4.權(quán)益與義務(wù)對等性強5.國家財政負擔(dān)輕1處理了老齡人口醫(yī)療保證需求的籌資問題和

13、代際矛盾2有利于提高個人的費意圖識和責(zé)任感，加強了醫(yī)療費用的需方制約機制3該方式賦予消費者一定選擇權(quán)，滿足了消費者補貼層次需求，促進了醫(yī)療機構(gòu)間的競爭4政府負擔(dān)輕缺點1.政府參與過多，個人負擔(dān)過低，費用節(jié)約認識差，醫(yī)療效力提供方效率低2.相對獨立性較差，靈敏性不夠，受國民經(jīng)濟動搖較大3.方式單一1不同社會保險組織的對象之間，以及參保對象和非參保對象之間存在一定的不公平性2.實行“現(xiàn)付現(xiàn)收制，在人口組建老齡化的情況下，代際矛盾日漸突出3.不同社會保險組織間存在著負擔(dān)程度和待遇程度的差別1.資金來源不穩(wěn)定2.社會共濟性差3.社會公平性差4.保險效率差5.傳統(tǒng)的商業(yè)保險組織對醫(yī)療費用控制才干差6.容

14、易導(dǎo)致醫(yī)療效力的濫用1.公平度普通，醫(yī)療保險待遇與個人收入直接掛鉤，低收入者的保證程度較低2.缺乏風(fēng)險共濟才干，風(fēng)險僅在個人生命周期和家庭之間負擔(dān)，分擔(dān)才干較低，低收入者難以接受較大的疾病風(fēng)險5、我國統(tǒng)賬結(jié)合方式優(yōu)點：表達了社會公平與效率，權(quán)益與義務(wù)的有機結(jié)合；表達了社會共濟保證與個人自我保證的有機結(jié)合；有利于樹立被保險人的費用節(jié)約認識，自覺約束醫(yī)療消費行為； = 4 * GB2 一定程度上可以緩解人口老齡化對醫(yī)療保險的籌資沖擊 問題：企業(yè)深化改革給根本醫(yī)療保險籌資帶來了嚴重挑戰(zhàn)選擇性參保 參保單位不照實申報工資總額 保費不能及時到位，有的甚至收不回來，呵斥死賬、呆賬 人口老齡化對醫(yī)療保險籌資

15、的沖擊經(jīng)濟開展的動搖性也是醫(yī)療保險籌資面臨的一大問題 6、醫(yī)療保險基金管理的原那么 = 1 * GB3 醫(yī)療保險基金要和其他社會保險基金一致管理、分賬核算 = 2 * GB3 醫(yī)療保險基金管理要與行政管理分開 = 3 * GB3 根本醫(yī)療保險基金按時、足額籌集 = 4 * GB3 嚴厲界定統(tǒng)帳基金各自的支付范圍和責(zé)任 = 5 * GB3 根本醫(yī)療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理 = 6 * GB3 建立健全根本醫(yī)療保險基金監(jiān)視機制第八章 醫(yī)療保險費用償付1、醫(yī)療保險費用償付：指保險機構(gòu)和被被保險人在獲得醫(yī)療效力后，向效力供方償付醫(yī)療費用的行為。2、醫(yī)療保險費用償付的作用： = 1 *

16、 GB3 堅持醫(yī)療保險基金收支平衡 = 2 * GB3 調(diào)理醫(yī)療效力供需雙方行為 = 3 * GB3 調(diào)控衛(wèi)生資源的配置與利用 = 4 * GB3 表達醫(yī)療保險的制度取向3、醫(yī)療被保險方償付方式：起付線、按比例分擔(dān)、封頂線和混合支付起付線按比例分擔(dān)封頂線混合支付特點 = 1 * GB3 起付線以下的醫(yī)療費用由病人字符或病人與單位分擔(dān)，加強被保險人的費意圖識，減少浪費 = 2 * GB3 將大量的小額費用剔除在醫(yī)療保險償付范圍之外，減少了保險結(jié)算任務(wù)量，降低管理本錢 = 3 * GB3 小額費用由被保險人自傲，有利于保大病 = 1 * GB3 簡單直觀，易于操作，被保險人根據(jù)本人的償付才干適中選

17、擇醫(yī)療效力，有利于調(diào)理和控制醫(yī)療費用 = 2 * GB3 由于價錢需求彈性的作用，被保險人往往選擇相對較低的效力，有利于降低衛(wèi)生效力地價錢 = 1 * GB3 將高額醫(yī)療費用剔除在保險償付范圍之外 = 2 * GB3 有利于限制被保險人對高額醫(yī)療效力的過度需求 = 3 * GB3 有利于鼓勵被保險人注重衛(wèi)生保健將兩種以上的償付方式結(jié)合起來運用，構(gòu)成優(yōu)勢互補難點起付線的合理確定 = 1 * GB3 過低，能夠?qū)е卤槐ｋU人過度利用衛(wèi)生效力，不利于控制費用 = 2 * GB3 過高，能夠超越部分參保者的接受才干，抑制需求；影響參保者的積極性自付比例的合理確定 = 1 * GB3 過低，對被保險人的制

18、約作用就小，達不到控制醫(yī)療費用不合理增長的作用 = 2 * GB3 過高，會超越被保險人的接受才干，抑制正常的醫(yī)療需求需綜合思索被保險人的收入程度、醫(yī)療保險基金的風(fēng)險分擔(dān)才干、醫(yī)療救助情況等要素需建立各種方式的補充醫(yī)療保險對超出封頂線以上的疾病給予保證4、醫(yī)療保險費用償付的分類： = 1 * GB2 按償付方式： = 1 * GB3 后付制 代表方式是按效力工程付費 = 2 * GB3 預(yù)付制 = 3 * GB3 一體化制 = 2 * GB2 按償付內(nèi)容 ： = 1 * GB3 對醫(yī)生進展償付 = 2 * GB3 對醫(yī)療效力進展償付 = 3 * GB2 按償付對象 ： = 1 * GB3 直接

19、償付 = 2 * GB3 間接償付 = 4 * GB2 按償付程度： = 1 * GB3 全額償付 = 2 * GB3 部分償付 = 5 * GB2 按償付主體： 分別式 = 2 * GB3 一體化方式第十章 補充醫(yī)療保險1、補充醫(yī)療保險：廣義醫(yī)療保證體系中，根本醫(yī)療保險以外的其他保險方式均可以為是補充醫(yī)療保險 狹義單位或特定人群根據(jù)本身的運營情況、經(jīng)濟程度或疾病的嚴重程度，自愿購買的輔助醫(yī)療保險，是對社會根本醫(yī)療保險的一個有益的補充。2、補充醫(yī)療保險建立的必要性 根本醫(yī)療保險的實施提出了開展補充醫(yī)療保險的需求經(jīng)濟開展、收入分化、醫(yī)療技術(shù)提高條件下的多層次醫(yī)療需求醫(yī)療消費與醫(yī)療保險的特殊性特殊人群的醫(yī)療需求3、補充醫(yī)療保險的作用 有利于提高醫(yī)療保證程度有利于增進職工對企業(yè)的凝聚力、向心力鼓勵安康儲蓄，有利于引導(dǎo)合理消費有助于醫(yī)療保險制度改革的深化在滿足高層次醫(yī)療需求的同時，促進醫(yī)療高科技開展4、補充醫(yī)療保險的方式 大額醫(yī)療費用保險國家公務(wù)員醫(yī)療補助企業(yè)行業(yè)補充醫(yī)療保險職工醫(yī)療互助保險醫(yī)療救助制度第十二章 醫(yī)療保險法