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文檔簡(jiǎn)介

1、摘要當(dāng)前,慢性腎功能衰竭(CRF)在全球發(fā)病率呈增加趨勢(shì),已經(jīng)成為繼心腦血管疾 病、糖尿病之后又一個(gè)威脅人類健康的重要疾病。各種原因引起的慢性腎臟疾病最終進(jìn) 行性地發(fā)展為終末期腎衰。盡管腎臟代替治療方法的成功運(yùn)用挽救了大量患者的生命, 但巨額醫(yī)療費(fèi)用仍構(gòu)成社會(huì)和家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,如何延緩慢性腎功能衰竭的 進(jìn)展一直是社會(huì)所面臨的挑戰(zhàn)。本文就慢性腎功能衰竭的辯證體征、臨床表現(xiàn)、現(xiàn)有治 療方法作一綜述,通過(guò)對(duì)慢性腎功能衰竭發(fā)病原因和診斷檢查的進(jìn)一步了解,從而有針 對(duì)性地預(yù)防腎臟疾病,提出適合當(dāng)前中國(guó)對(duì)慢性腎衰的治療方案,有助于減少CRF的發(fā) 病率。此外隨著我國(guó)老齡化人后的增長(zhǎng),其慢性腎衰竭患

2、者也在不斷的增加,死亡率也 在升高,因此預(yù)防和保護(hù)腎臟變得極為重要。關(guān)鍵詞慢性腎衰竭;臨床表現(xiàn);血肌酐;透析;非透析治療AbstractNowadays, incidence rate of the chronic renal failures (CRF) shows an increasing t around the world, it has become a threat to the health of mankind after diabetic cardiovascular diseases. Chronic kidney disease caused by various re

3、asons develops end-stage renal failure.Although renal replacement therapy method was successfully used to save the lives of a large number of patients, but the huge medical expense is still a heavy economic burden for society and family. Therefore, how to delay the progress of chronic renal failure

4、has been the problem that social is facing. In this paper, we review the dialectical signs and Clinical manifestations, of chronic renal failure, through a better understanding of the pathogenesis of chronic renal failure and diagnostic tests. Then a review of current treatment methods is including.

5、 In order to prevent the disease, we should get a new treatment for chronic renal failure in China, so as to reduce the incidence rate of CRF. In addition, along with the increasing of aging people , the chronic renal failure patients is increasing, the mortality is also on the rise, so preventing a

6、nd protecting the kidney becomes extremely important.Keywords chronic renal failure; clinical manifestation; blood creatinine; dialysis and non dialysis treatment目錄 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark1 o Current Document 摘要1Abstract. II HYPERLINK l bookmark7 o Current Document 1緒論1 HYPERLINK l bookma

7、rk10 o Current Document 1.1課題背景1 HYPERLINK l bookmark13 o Current Document 1.2課題意義1 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 1.3腎功能衰竭的分類和定義2 HYPERLINK l bookmark19 o Current Document 2慢性腎功能衰竭的辯證3 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 2.1慢性腎功能衰竭概述3 HYPERLINK l bookmark25 o Current Document 2.2慢性

8、腎功能衰竭的主要病因3 HYPERLINK l bookmark30 o Current Document 2.3慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)與癥狀體征4 HYPERLINK l bookmark37 o Current Document 2.4慢性腎功能衰竭的診斷方法52.5慢性腎功能衰竭的檢查方法5實(shí)驗(yàn)室檢查5 HYPERLINK l bookmark48 o Current Document 影像學(xué)檢查6 HYPERLINK l bookmark53 o Current Document 2.6本章小結(jié)6 HYPERLINK l bookmark66 o Current Document 3

9、慢性腎功能衰竭的治療8 HYPERLINK l bookmark69 o Current Document 3.1慢性腎功能衰竭的代替治療法8 HYPERLINK l bookmark72 o Current Document 血液透析8 HYPERLINK l bookmark80 o Current Document 腹膜透析9 HYPERLINK l bookmark90 o Current Document 腎移植10 HYPERLINK l bookmark96 o Current Document 3.2慢性腎功能衰竭的非透析治療法11 HYPERLINK l bookmark99

10、 o Current Document 飲食治療11減輕或改善尿毒癥的治療方法11減少合并癥的發(fā)生11 HYPERLINK l bookmark106 o Current Document 3.3本章小結(jié)12 HYPERLINK l bookmark109 o Current Document 結(jié)論13 HYPERLINK l bookmark112 o Current Document 參考文獻(xiàn)14 HYPERLINK l bookmark145 o Current Document 致謝161緒論1.1課題背景“珍愛(ài)生命、保護(hù)健康”是人類生存的永恒主題,從人類產(chǎn)生到現(xiàn)在,各種各樣的 疾病嚴(yán)

11、重危害著人類的健康,甚至許多疾病會(huì)導(dǎo)致人的死亡。慢性腎功能衰竭1(chronic renal failure,CRF)是指各種腎臟疾病引起的緩慢進(jìn)行性腎功能損害最后導(dǎo)致 尿毒癥和腎功能完全喪失的慢性疾病,是繼心腦血管疾病、糖尿病之后又一個(gè)對(duì)人體健 康的重大威脅。據(jù)國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)本癥自然人群年發(fā)病率為98/100萬(wàn)198/100萬(wàn),其中,經(jīng) 濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率明顯增加,歐洲約為400/100萬(wàn),美國(guó)和日本的發(fā)病率又幾乎是其他 發(fā)達(dá)國(guó)家的2倍,分別為802/100萬(wàn)和996/100萬(wàn)人口,尤其在美國(guó)近十年內(nèi)CRF的發(fā) 病率幾近呈指數(shù)增生趨勢(shì)。1998年的統(tǒng)計(jì)資料顯示,慢性腎臟疾病的年發(fā)病率為2%

12、 3%2,尿毒癥的年發(fā)病率為100/100萬(wàn)130/100萬(wàn),且患者人數(shù)呈逐年增多的趨勢(shì)。 至2005年末,日本腎臟病終末期腎衰竭透析人數(shù)達(dá)257 000人,每495人中就有1人是 透析患者。隨著腎臟疾病新的治療法得到確認(rèn),即使腎炎的診療不斷進(jìn)步,新透析人數(shù) 每年也高達(dá)316萬(wàn)人,未見(jiàn)減少。為了抑制腎功衰竭患者的增加,世界各國(guó)紛紛采取措施,腎臟病對(duì)策已成為世界矚 目的課題。正因?yàn)槿绱?,所以攻克慢性腎功能衰竭和健全腎臟功能是我們每個(gè)醫(yī)藥工作 者應(yīng)該努力追求的目標(biāo)。本次畢業(yè)論文的任務(wù)是在掌握慢性腎功能衰竭的發(fā)病原因、臨 床表現(xiàn)等的基礎(chǔ)上,加深并進(jìn)一步認(rèn)識(shí)腎衰竭的預(yù)防與治療,進(jìn)而提出適合當(dāng)前中國(guó)對(duì)

13、慢性腎衰的治療方案。1.2課題意義隨著人們生活水平的提高和生活節(jié)奏加快。各種信息量的不斷加大,社會(huì)心理、工 作壓力不斷加大、飲食習(xí)慣的改變等影響,腎臟疾病有逐年上升的趨勢(shì)。腎功能衰竭是全身各個(gè)器官衰竭中經(jīng)過(guò)早期診斷及預(yù)防性措施和(或)早期治療后 可以緩解、延緩發(fā)生甚至逆轉(zhuǎn)的(急性腎衰竭)的一類疾病閔。因此對(duì)于臨床醫(yī)師具有 極大挑戰(zhàn)性。腎衰竭又是與全身各個(gè)系統(tǒng)疾病密切相關(guān)的一組疾病:急性腎衰竭的發(fā)病 與各科的急性失血、感染及各種治療措施和藥物運(yùn)用等多種因素密切相關(guān);慢性腎衰竭 不僅與各器官疾病有關(guān),而且病變同時(shí)累及全身各系統(tǒng)、各器官。因此需要各科室臨床 醫(yī)生進(jìn)行慢性腎功能衰竭的研究,才能對(duì)腎衰竭

14、的早期診斷、預(yù)防性措施和(或)早期 治療做到有備無(wú)患,以便更好地對(duì)慢性腎功能衰竭進(jìn)行控制。1.3腎功能衰竭的分類和定義腎衰竭是各種慢性腎臟疾病發(fā)展到后期引起的腎功能部分或者全部喪失的一種病理 狀態(tài)。腎功能衰竭可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭(ARF)囹是由多種病因引起短時(shí)間內(nèi)腎功能急劇下降,水、電解 質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物蓄積的一種綜合征生。狹義急性腎功能衰竭指的 就是急性腎小管壞死。慢性腎衰竭(CRF)是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害,致使腎臟明顯萎 縮,不能維持基本功能,臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留,水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),全身 各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜

15、合征。2慢性腎功能衰竭的辯證2.1慢性腎功能衰竭概述腎臟具有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功能,如排泄代謝產(chǎn)物及外源性毒物、 調(diào)節(jié)機(jī)體酸、堿、水和電解質(zhì)代謝平衡。腎衰竭必然危及機(jī)體多個(gè)器官,以致危及生 命。慢性腎功能衰竭(CRF)又稱慢性腎功能不全,是指各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎 實(shí)質(zhì)損害,致使腎臟明顯萎縮,不能維持其基本功能,臨床出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡 失調(diào),全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,也稱為尿毒癥。從原發(fā)病起病到腎 功能不全的開(kāi)始,間隔時(shí)間可為數(shù)年到十余年。慢性腎功能衰竭是腎功能不全的嚴(yán)重階 段。2.2慢性腎功能衰竭的主要病因各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病最終都有可能進(jìn)入慢性腎衰竭(

16、CRF)期,隨著疾病普 的變化,在歐美國(guó)家,糖尿病所致者已經(jīng)占CRF的首位。據(jù)國(guó)內(nèi)不完全統(tǒng)計(jì),CRF占 第一位的仍是慢性腎小球腎炎,但糖尿病所致的CRF已升至第二位。此外在不同的年齡及不同性別的人群中,引起CRF的主要原因也不盡相同,在老 年人中,糖尿病高血壓等所致者占較大比例;在中老年女性中更多的要考慮慢性尿路感 染的可能;而在年輕女性中要考慮免疫性疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)等的可能。 兒童患者首先要考慮是否為先天遺傳性疾病所致。此外,在中國(guó)因藥物包括中草藥引起 的慢性腎衰竭也應(yīng)該引起注意。引起慢性腎功能衰竭的原因有:第一、原發(fā)性,據(jù)統(tǒng)計(jì)在透析人群中60%以上是原發(fā)性患者。原發(fā)性腎小球

17、腎臨 床表現(xiàn)呈多樣性,蛋白尿、血尿、高血壓等,與此同時(shí)伴有不同程度腎功能減退,病情 時(shí)輕時(shí)重,漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。第二、高血壓,長(zhǎng)期持久血壓升高可致腎硬化,并加速腎動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生, 導(dǎo)致腎功能損害。第三、糖尿病,糖尿病是糖尿病三大并發(fā)癥之一,糖尿比如合并高血壓,在后期 容易并發(fā)腎損害,若能將血糖控制在正常的范圍內(nèi),在飲食上重視總熱量的限制,關(guān)注 蛋白質(zhì)的攝入量,并以低蛋白飲食為主的話,可以延緩腎衰竭。第四、腎臟是藥物代謝和排泄的重要器官,當(dāng)血液中存在腎毒性物質(zhì)時(shí),腎臟極 易受損害。引起腎損害的常見(jiàn)藥物有慶大霉素,環(huán)丙沙星等消炎藥等。第五、多囊腎:多囊腎為先天性疾病,多數(shù)為雙側(cè)性,可與先

18、天性多囊肝并 存?;颊叩哪I實(shí)質(zhì)有無(wú)數(shù)大小不等的囊腫組成,隨著時(shí)間的進(jìn)展,囊腫逐漸增大,壓迫 腎組織使其萎縮,最后腎實(shí)質(zhì)全被囊腫所代替,患者因而死亡。第六、尿路結(jié)石梗阻、反復(fù)尿路感染的中年婦女,前列腺肥大的老年人等,都應(yīng) 該積極的防治原發(fā)疾病,才能遏制其發(fā)展成腎衰竭。因此,慢性腎衰竭的病因也可以概括為(1)腎小球病變:原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎(如糖尿病、腎病等);2)腎小管間質(zhì)病變(慢性腎盂腎炎、藥物性腎病、毒物中毒等);(3)腎血管病變;(4)遺傳性腎?。ㄈ缍嗄夷I、遺傳性腎炎)等。2.3慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)與癥狀體征慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)。一期:腎功能代償期:腎功能代償期腎小球?yàn)V過(guò)率減少

19、至30-60毫升/分,而正常人 的腎小球?yàn)V過(guò)率為每分鐘120毫升。此期腎單位減少約20%-25%.腎貯備能力雖已喪 失,但腎的功能仍能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,對(duì)于排泄代謝產(chǎn)物,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿 平衡能力尚好,故臨床上無(wú)特殊表現(xiàn),血肌酶及血尿素氮通常正?;蛴袝r(shí)輕度升高。二期:氮質(zhì)血癥期:稱腎功能不全失代償期,是慢性腎衰竭的序幕,氮質(zhì)血癥期腎小球?yàn)V過(guò)率減少全 25毫升/分鐘,腎單位減少50%-70%,腎濃縮功能障礙,出現(xiàn)夜尿或多尿,不同程度的 貧血,常有氮質(zhì)血癥,血肌酐、尿素氮增高。臨床可有乏力、食欲減退、惡心及全身輕 度不適等。此期如忽視腎功能保護(hù)或機(jī)體額外負(fù)荷,會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、致血容量

20、不足,若有感染或使用腎毒性藥物等,均可致腎功能迅速減退而衰竭。三期:腎功能衰竭期(尿毒癥前期):腎功能衰竭期腎小球?yàn)V過(guò)率減少至每分鐘10-15毫升時(shí),腎單位減少約70%-90%, 腎功能嚴(yán)重受損,不能維持機(jī)體內(nèi)的代謝及水電解質(zhì)及酸堿平衡。不可能保持機(jī)體內(nèi)環(huán) 境穩(wěn)定,以致血肌酐、尿素氮顯著升高,尿濃縮稀釋功能障礙,酸中毒,水鈉潴留,低 鈣,高磷,高鉀等平衡失調(diào)表現(xiàn)??捎忻黠@貧血及胃腸道癥狀,如惡心、嘔吐、食欲下 降。也可有神經(jīng)精神癥狀,如乏力、注意力不集中、精神不振等。四期:終末期腎衰竭腎小球?yàn)V過(guò)率下降至每分鐘10毫升-15毫升以下,腎單位減少90%以上,此期就是 慢性腎衰晚期,上述腎衰的臨床癥

21、狀更加明顯,表現(xiàn)為全身多臟器功能衰竭,如胃腸 道、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、造血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、皮膚及代謝系統(tǒng)嚴(yán)重失衡。臨床可表現(xiàn) 為惡心嘔吐、煩躁不安、血壓增高、心慌、胸悶、不能平臥、呼吸困難、嚴(yán)重貧血、抽 搐,嚴(yán)重者昏迷,常有高血鉀、低鈉血癥、低鈣、高磷血癥。此期需要依靠透析維持生 命。??梢蚋哐?、腦水腫、肺水腫、心功能衰竭而突然死亡。慢性腎功能衰竭的癥狀體征。慢性腎衰竭在早期一般都沒(méi)有非常明顯的臨床癥狀,也不會(huì)有任何癥狀來(lái)警告病人 的腎臟不能正常工作了。當(dāng)腎臟功能已經(jīng)接近完全喪失時(shí),病人的身體變化和患病癥狀 就會(huì)很明顯。大致有以下幾種:身體不適:由于毒素和廢物在體內(nèi)不斷堆積,病人可能會(huì)感到渾身

22、不適。癥狀包 括惡心,嘔吐,夜間睡眠不好,沒(méi)有胃口,搔癢和疲勞。水腫10:一些病人會(huì)出現(xiàn)水腫現(xiàn)象。尿量減少,尿頻(尤其在夜間)。手足踝水 腫。其它癥狀還有氣短,眼睛周圍腫脹。貧血:由于腎臟功能遭受損害,人體不能產(chǎn)生制造紅細(xì)胞所需的足夠荷爾蒙,因 而產(chǎn)生貧血。貧血的人經(jīng)常會(huì)感到寒冷和疲憊。其他癥狀:血尿(呈茶色或血紅色)、高血壓、尿液中出現(xiàn)泡沫、腹瀉、極度口 渴、睡眠不安,或嗜睡、性欲下降。2.4慢性腎功能衰竭的診斷方法慢性腎功能不全在晚期階段,有較明顯的臨床表現(xiàn),結(jié)合血肌酐、尿素氮的檢測(cè), 一般不難做出判斷。在較早期,由于疾病往往呈隱匿性進(jìn)展,臨床表現(xiàn)不典型,易致誤 診?;颊呷菀壮霈F(xiàn)貧血、高血

23、壓、胃腸道等反復(fù)在其他科室就診,經(jīng)過(guò)一系列的檢查之 后,最終認(rèn)為確認(rèn)為慢性腎功能不全。慢性腎功能衰竭的臨床診斷中必須注意有無(wú)可逆因素,最常見(jiàn)的為感染,或有效血 容量減少或服用腎毒性藥物。糾正上述誘因后腎功能大多恢復(fù)至原來(lái)水平。當(dāng)慢性腎衰 竭病史不明確,也沒(méi)有慢性病變的依據(jù),應(yīng)考慮急性腎衰的可能,必須做進(jìn)一步的詳細(xì) 檢查包括腎穿刺活檢等以盡快明確診斷,給予及時(shí)治療。2.5慢性腎功能衰竭的檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查晚期腎功能損害明顯時(shí)尿蛋白反見(jiàn)減少。尿沉渣鏡檢有不同程度的血尿、管型尿, 粗大寬闊的蠟狀管型對(duì)慢性腎衰有診斷價(jià)值。尿比重降低至1.018以下,或固定在1.010 左右,均是患有慢性盛衰的

24、表現(xiàn)。血液檢查因CRF時(shí)均有貧血,故血常規(guī)檢查對(duì)CRF有重要提示作用。血紅蛋白降低,一般 在80g/L以下,重者50g/L,為正常形態(tài)正色素性貧血,白細(xì)胞正?;蚪档?,感染或嚴(yán) 重酸中毒時(shí)白細(xì)胞可升高,血小板正?;蚪档?,紅細(xì)胞沉降率增快。其他檢查包括血漿 總蛋白、白蛋白、球蛋白及其比值測(cè)定;血電解質(zhì)(HCO3-、K、Na、Ca、Mg2、P3 等)水平測(cè)定11。另外,應(yīng)根據(jù)病情常規(guī)做以下檢查:三酰甘油,膽固醇,高密度脂蛋 白,低密度脂蛋白,載脂蛋白A,載脂蛋白8,心肌酶譜,肌酸激酶,肌酸同工酶,膽 堿酯酶,乳酸脫氫酶,血糖以及pH值測(cè)定12。3.腎功能檢查血肌酐(Scr)肌酐是小分子物質(zhì),可通過(guò)腎

25、小球?yàn)V過(guò),在腎小管內(nèi)很少吸收,每日體內(nèi) 產(chǎn)生的肌酐,幾乎全部隨尿排出,一般不受尿量影響。腎功能不全時(shí),肌酐在體內(nèi)蓄積成為對(duì) 人體有害的毒素。其是反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)功能的敏感指標(biāo),肌酐也反應(yīng)了體內(nèi)毒素的水平, 肌酐越高,說(shuō)明體內(nèi)的毒素也越高,毒素反過(guò)來(lái)也加重了對(duì)人體的傷害,因此,降低肌 酐及體內(nèi)的毒素也是非常必要的。因此可以通過(guò)檢查血肌酐、尿素氮上升,尿液濃縮- 稀釋功能來(lái)測(cè)定是否患慢性腎功能衰竭。血清免疫學(xué)檢查包括血清IgA,IgM,IgG等。營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)檢測(cè)測(cè)定血清總蛋白、血清白蛋白和低分子量蛋白。測(cè)定值下降為蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不 良的指針。血漿白蛋白水平降低是營(yíng)養(yǎng)不良的晚期指標(biāo)。血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平

26、常與鐵的狀 況有關(guān),血漿水平低下可見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良,但并不是衡量慢性腎衰病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的可靠指 標(biāo)。低分子量蛋白如前白蛋白、視網(wǎng)膜結(jié)合蛋白、核糖核酸酶被認(rèn)為是內(nèi)臟蛋白合成的 非常敏感的指標(biāo),特別對(duì)于腎功能正常者更為敏感。低血漿前白蛋白水平改變可見(jiàn)于血 液透析營(yíng)養(yǎng)不良的病人。極低水平的膽固醇也被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)。影像學(xué)檢查腎臟B超腎皮質(zhì)厚度1.5cm,判斷CRF優(yōu)于以腎臟大小為標(biāo)準(zhǔn)。如雙腎萎縮, 支持終末期診斷。其他常規(guī)做心電圖、X線胸片、骨片及胃鏡檢查,以及某些特殊檢查如X線造 影、放射性核素腎掃描、CT和磁共振等對(duì)確定腎臟的外形、大小及有無(wú)尿路梗阻、積 水、結(jié)石、囊腫和腫瘤等有幫助。慢性腎衰晚

27、期腎體積縮?。ǘ嗄夷I、腎腫瘤除外)為其 特征性改變。2.6本章小結(jié)慢性腎功能衰竭由多種慢性腎臟病癥的進(jìn)行性發(fā)展全腎硬化及腎功能損害、尿毒 癥,是一個(gè)連續(xù)發(fā)展的慢性過(guò)程。期間導(dǎo)致腎臟排泄、分泌、調(diào)節(jié)機(jī)能的逐漸減退。近 年來(lái),腎衰竭尤其是慢性腎衰竭的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。據(jù)美國(guó)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)管理署(HCFA)資料,20世紀(jì)末,美國(guó)已有近30萬(wàn)例慢性腎病 人,預(yù)計(jì)2000年將有85000例新的慢性腎衰竭病人(主要是老年人和糖尿病人)。日本 妹百萬(wàn)人口新發(fā)病人數(shù)超過(guò)1300人14。我國(guó)慢性腎衰慢性腎小球腎炎之后期。我國(guó)依 然尚有廣大的經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū),相當(dāng)比例的人群勞動(dòng)、生活條件相對(duì)落后。因此與感 染、自身免

28、疫病有關(guān)的疾病引起的慢性腎衰竭仍將在一定時(shí)期內(nèi)占相當(dāng)大的比列。在我 國(guó)由于藥物(包括濫用中草藥)等因素導(dǎo)致慢性腎小管間質(zhì)性腎炎也是慢性腎衰竭不可 忽視的一個(gè)發(fā)病原因。導(dǎo)致慢性腎功能衰竭的病因要注意有無(wú)急、慢性腎炎,急、慢性腎盂腎炎,腎小動(dòng) 脈硬化,腎結(jié)核,尿路梗阻,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,糖尿病,痛風(fēng),多發(fā)性骨髓瘤和多囊 腎,以及長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛劑及接觸重金屬等病史。其臨床表現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀:1、胃腸道:厭食(食欲不振最早)、惡心、嘔吐、腹脹,舌、口腔潰瘍口腔有氨臭 味上消化道出血等。2、血液系統(tǒng):a.貧血:是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥(腎功能)程 度相平行;b.出血傾向:可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出

29、血等,與血小板破壞增多,出血時(shí)間延長(zhǎng) 等有關(guān),可能是毒素引起的,透析可迅速糾正;c.白細(xì)胞異常:減少,趨化、吞噬和殺菌 能力減弱,易發(fā)生感染,透析后可改善。3、心血管系統(tǒng):是腎衰最常見(jiàn)的死因a.高血壓:大部分病人有動(dòng)脈硬化、左室肥 大;心衰;。.心包炎:尿素癥性或透析不充分所致,多為血性,一般為晚期的表現(xiàn);d. 動(dòng)脈粥樣硬化:進(jìn)展迅速,血透者更甚,冠脈、腦動(dòng)脈、全身周圍動(dòng)脈均可發(fā)生主要是 由高脂血癥和高血壓所致15。4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn):a.早期:疲乏、失眠、注意力不集中等;b.晚期:周圍神 經(jīng)病變,感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著;c.透析失衡綜合征:尿素氮降低過(guò)快,細(xì)胞內(nèi)外滲 透壓失衡,引起顱內(nèi)壓

30、增加和腦水腫所致,表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛,嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥。5、腎性骨?。菏侵改蚨景Y時(shí)骨骼改變的總稱:a.可引起自發(fā)性骨折;b.有癥狀者少 見(jiàn),如骨酸痛、行走不便等。6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn):a.酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng);b.尿毒癥性支氣管炎、肺炎。7、皮膚癥狀:皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容,透析不能改善。8、內(nèi)分泌失調(diào):a.由腎生成的激素下降;b.在腎降解的激素可上升。9、易于并發(fā)嚴(yán)重感染:感染時(shí)發(fā)熱沒(méi)正常人明顯。10、代謝失調(diào)及其他:a.體溫過(guò)低:體溫低于正常人約1 C (估計(jì)發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮), 基礎(chǔ)代謝率常下降;b.糖代謝異常:普通患者:糖耐量減低;糖尿病病人,胰島素用量要 減少(降解減少)。本章就慢性

31、腎功能衰竭的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及診斷檢查作了概述,在認(rèn)識(shí)了解的 基礎(chǔ)上將進(jìn)一步探討更深一次層次的研究。慢性腎功能衰竭的治療見(jiàn)下一章。3慢性腎功能衰竭的治療3.1慢性腎功能衰竭的代替治療法各種腎臟疾病,不管其病因是什么,進(jìn)展的最終結(jié)果將導(dǎo)致慢性腎衰竭,當(dāng)進(jìn)入終 末期腎衰竭(end stage renal failure , ESRF)時(shí),患者的生命將主要依賴腎臟代替治療。 腎臟代替治療是終末期腎衰竭患者目前唯一有效的治療方法?,F(xiàn)有三種有效的腎臟代替 治療方法:血液透析、腹膜透析、腎移植Ml。分別見(jiàn)下方示意圖。血液透析血液透析的原理:血液透析是利用半透膜的原理,將患者血液和透析液同時(shí)引進(jìn)透 析器,

32、在透析膜的兩側(cè)呈逆向流動(dòng),借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度、滲透梯度和水壓梯 度,通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流及吸附清除體內(nèi)積累的毒性代謝產(chǎn)物;通過(guò)超濾和滲透清除體內(nèi)潴 留的水分;同時(shí)可以補(bǔ)充機(jī)體內(nèi)所需要的物質(zhì),糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,從而達(dá)到 治療目的。透析時(shí)間每周12h 一般每周做3次,每次46h;堅(jiān)持充分合理的透析,可 有效提高患者的生活質(zhì)量,不少患者能存活20年以上17。血液透析的抗凝18:血液透析需要使用抗凝劑以保證血液體外循環(huán)時(shí)不發(fā)生凝血。 肝素是最常用的抗凝劑,在出血高危的患者若必須體外透析可減少肝素用量,或者不用 肝素,在透析過(guò)程中根據(jù)肝素的藥代動(dòng)力學(xué)變化,以決定肝素的用量,是對(duì)出血危險(xiǎn)患 者保證

33、血液透析安全進(jìn)行的一種措施。血液透析的并發(fā)癥19:低血壓:常見(jiàn)原因a血容量減少,透析液鈉濃度過(guò)低;b血管收縮不良,透析前 服用降壓藥物,透析液溫度過(guò)高;。心臟充盈不足,尿毒癥自主神經(jīng)病。肌肉痙攣:低血壓、超濾過(guò)多及應(yīng)用低鈉透析液。發(fā)熱:主要原因是透析器和透析管內(nèi)有殘留的消毒劑未沖洗干凈或者是透析液 葡萄糖濃度過(guò)高和過(guò)敏反應(yīng)等。透析器反應(yīng):因?yàn)樗喟l(fā)生于使用新的透析器,故稱之透析器首次使用綜合 征,重者表現(xiàn)為呼吸困難,發(fā)熱,可發(fā)生心跳驟停甚至死亡,輕者只有皮膚瘙 癢、蕁麻疹、咳嗽、打噴嚏等。失衡綜合癥20:是在透析中和透析結(jié)束后不久出現(xiàn)的以神經(jīng)癥狀為主的一組臨 床表現(xiàn)。早期的表現(xiàn)有惡心、嘔吐、不

34、安和頭痛。嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、意識(shí)障礙 和昏迷。腹膜透析腹膜透析的原理:腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜,利用重力作用將配制好的透 析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔,這樣,在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差,高濃度一側(cè) 的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(dòng)(彌散作用);水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(dòng)(滲透作 用)。通過(guò)腹腔透析液不斷地更換,以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電 解質(zhì)平衡紊亂的目的。腹膜透析的并發(fā)癥腹膜炎: 在過(guò)去20年里隨著腹膜透析連接技術(shù)的改進(jìn),以及對(duì)出口處護(hù)理的 重視,腹膜透析相關(guān)感染的發(fā)生率已明顯下降,腹膜炎不再是不可避免。目前仍以細(xì)菌 性感染多見(jiàn)。腹膜炎可引起蛋白嚴(yán)重喪失,腹膜粘連、增厚,導(dǎo)

35、致腹膜透析失效,導(dǎo)管 堵塞,甚至危及生命。發(fā)生腹膜炎時(shí)應(yīng)選用合適的抗生素。腹痛:常見(jiàn)原因?yàn)楦邼B性透析液、透析液溫度過(guò)低或過(guò)高、腹腔注入液量過(guò)多 或進(jìn)入空氣過(guò)多、透析液PH不當(dāng)、腹腔感染、導(dǎo)管移位刺激等均可引起腹痛。在處理 上應(yīng)去除原因,并可在透析液中加入1%2%普魯卡因310ml,無(wú)效時(shí)酌減透析次數(shù) 21。透析管引流不暢:原因有導(dǎo)管移位或扭曲,被纖維蛋白、血塊或大網(wǎng)膜脂肪阻 塞,腸腔或腹腔氣體過(guò)多,透析后腸粘連,透析管端的小孔有部分露在腹腔內(nèi)液體表面上,致使虹吸作用消失。水過(guò)多或肺水腫:透析早期因患者有明顯的氮質(zhì)血癥,如連續(xù)用高濃度葡萄糖 透析液脫水,此時(shí)血漿滲透壓往往高于透析液滲透壓,一旦改

36、為常規(guī)透析液,可招致水 潴留,甚至有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)。腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單,應(yīng)用范圍廣泛,不需要特殊的設(shè)備,在基層醫(yī)院也可進(jìn)行。病人可 以在家中自己進(jìn)行,基本不影響工作,攜帶方便。且不需要全身應(yīng)用抗凝血藥,腹腔內(nèi) 用肝素量較少且不易被吸收,不增加出血危險(xiǎn),適用于有出血傾向的透析患者。無(wú)體外循環(huán)22,無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變,透析平穩(wěn),避免了血容量急劇減低引起的 低血壓,無(wú)失衡綜合征,故對(duì)于老年人,尤其是心血管疾病伴循環(huán)不穩(wěn)定的患者,安全 性較大。保護(hù)殘余腎功能有較多的研究表明腹膜透析患者殘余腎功能下降速度明顯低于 比血液透析的患者。而殘余腎功能對(duì)改善透析患者的生活質(zhì)量,提高透析患者的生存期 均是非常

37、重要的。4 .對(duì)中分子物質(zhì)的清除較血液透析好,對(duì)貧血及神經(jīng)病變的改善優(yōu)于血液透析 23。腎移植腎移植示意圖,只有透析治療或腎移植手 可透析可引起一系列并發(fā)癥,各種慢性腎臟術(shù)才能挽救生命。且長(zhǎng)期不能脫離醫(yī)院,生活質(zhì)量較常人差之甚遠(yuǎn)。而腎移植是為病人植入一個(gè)健康的腎 臟,術(shù)后可以徹底糾正尿毒癥和終末期腎病的全身并發(fā)癥,可以重返社會(huì),生活質(zhì)量與 常人無(wú)異,這是每一位尿毒癥病人所向往的。腎移植就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。腎移植是治 療慢性腎功能衰竭的一項(xiàng)有效手段。成功的腎移植可以使患者免除透析的必要,而且比 腹膜透析或血液透析更能有效的治療腎衰。成功移植一只腎能夠提供比透析

38、多10倍的 功能。移植患者與透析患者相比,所受的限制更少,生活的質(zhì)量更高。大多數(shù)患者比透 析時(shí)感覺(jué)更好,更有體力。成功的腎移植能夠恢復(fù)正常的腎功能(包括內(nèi)分泌和代謝功 能),目前,移植腎的1年存活率約85%,5年存活率約60%,移植腎可由尸體或親屬供 腎(由兄弟姐妹或父母供腎),要在ABO血型配型和HLA配型合適的基礎(chǔ)上,選擇供腎 者24。腎移植需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑,以防排斥反應(yīng),常用的藥物為糖皮質(zhì)激素,環(huán)孢 素等,由于腎移植后使用大量免疫抑制劑,患者并發(fā)感染及惡性腫瘤的發(fā)病率增加。3.2慢性腎功能衰竭的非透析治療法慢性腎衰竭的非透析治療實(shí)際包括兩方面的內(nèi)容,一是延緩腎功能惡化的進(jìn)展;二 是減

39、輕尿毒癥的癥狀25,包括代替治療前后各種合并癥和并發(fā)癥的資料,盡可能的延長(zhǎng) 患者的生命,改善患者在代替治療后前后的生活質(zhì)量。由于我國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家,GDP不高,一些地區(qū)的醫(yī)療條件還很落后,腎臟代替 治療尚不能廣泛開(kāi)展,大多數(shù)患者不能承受腎臟代替治療的費(fèi)用,所以,非透析治療在 我國(guó)應(yīng)該更受到特別的重視。飲食治療飲食治療是慢性腎功能衰竭患者非透析治療中最重要的措施之一,主要指飲食限制 蛋白質(zhì)攝入的治療。目前主要有兩種方案低蛋白飲食( LPD)和極低蛋白飲食 (VLPD)26。臨床上長(zhǎng)期采用飲食中蛋白質(zhì)限制以減少尿毒癥代謝產(chǎn)物的積聚,并反 復(fù)證明可以減輕尿毒癥癥狀及體征,因?yàn)榇蠖鄶?shù)尿毒癥毒素來(lái)自蛋

40、白質(zhì)代謝,由于低蛋 白飲食也必然會(huì)限制磷酸鹽、硫酸鹽,酸,鈉和鉀的攝取,因此這些飲食也改善了慢性 腎衰竭患者的一些特殊并發(fā)癥,包括代謝性酸中毒,高血壓,及白細(xì)胞功能改變,推遲 透析??傊?,低蛋白飲食能夠維持足夠的營(yíng)養(yǎng)狀況,減輕尿毒癥癥狀,便有可能使慢性 腎衰竭到ESRF的進(jìn)程減慢。減輕或改善尿毒癥的治療方法吸附治療:這類藥物的作用是在腸道內(nèi)結(jié)合尿素,使之從糞便中排除,從而降低 血中尿素。如應(yīng)用包醛氧化淀粉和其類似制劑口服,但治療效果遠(yuǎn)差于飲食治療。腸道清除治療:也稱腸道透析治療。利用大量液體通過(guò)口服一些包括甘露醇制劑 27 后腹瀉而達(dá)到從腸道清除毒素的目的,降低尿素。減少合并癥的發(fā)生慢性腎功能

41、的病程是漸進(jìn)性發(fā)展的,在這個(gè)過(guò)程中患者不僅會(huì)因?yàn)橐恍┦鼓I功能惡 化的并發(fā)癥出現(xiàn)而使腎功能快速減退,影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命。因此臨床工作 中應(yīng)注意減少這些合并癥的發(fā)生,對(duì)已經(jīng)存在的,應(yīng)及時(shí)治療。避免或去除加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素:主要有溶血量不足、組織創(chuàng)傷或大出 血、嚴(yán)重感染、泌尿道梗阻、嚴(yán)重高血壓未能控制仍。心血管并發(fā)癥的防治:心血管疾病是慢性腎衰竭患者最常見(jiàn)的死亡原因29。預(yù)防 心血管疾病要控制血壓、降低血脂、控制血糖、戒煙、盡可能的多活動(dòng)。3.3本章小結(jié)慢性腎功能衰竭(CRF)是各種慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展,而引起腎單位和腎功能不 可逆的喪失,導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)

42、分泌失調(diào)為特征的臨床 綜合征,常進(jìn)展為終末期腎衰30。及時(shí)地診斷和治療原發(fā)病和誘發(fā)因素,針對(duì)病因治 療,是防治腎衰竭的關(guān)鍵。腎臟代替治療是終末期腎衰竭患者目前唯一有效的治療方法?,F(xiàn)有三種有效的腎臟 代替治療方法:血液透析、腹膜透析、腎移植。但以中國(guó)的目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療體制 來(lái)看,由于代替療法的高額費(fèi)用難以被廣大患者承擔(dān),所以非透析治療備受重視。其治 療方法通過(guò)飲食治療、減輕或改善尿毒癥的治療方法、減輕合并癥的發(fā)生來(lái)達(dá)到減緩腎 衰竭的目的。結(jié)論隨著生命科學(xué),社會(huì)科學(xué)不斷向醫(yī)學(xué)科學(xué)滲透并與之整合,不斷形成許多新的知識(shí) 與思維,使醫(yī)學(xué)快速增長(zhǎng)。面對(duì)死亡率居高不下的慢性腎功能衰竭,將之攻克已成為全

43、國(guó)乃至全世界矚目的焦點(diǎn)。因此完全有必要提出盡可能完備的治療措施與方案。首先不論是預(yù)防還是治療均不是一個(gè)醫(yī)生或者是一個(gè)科室的醫(yī)務(wù)人員能完成的,浩 大的工程需要加強(qiáng)醫(yī)生有關(guān)慢性腎衰防治的知識(shí)與技能的培訓(xùn),同時(shí)也要加強(qiáng)臨床、藥 學(xué)之間的協(xié)作。其次,慢性腎衰竭不同于急性腎衰竭,不論何種病因既然已發(fā)展到慢性 腎衰,針對(duì)其原發(fā)疾病的治療以無(wú)意義,診斷與治療的關(guān)鍵在于做到以下四方面:將病 人看作為一個(gè)完好的治療整體,再研究如何延緩慢性腎功能不全的病程;腎功能衰竭期 間應(yīng)正確指導(dǎo)選擇及準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)闹委煷胧?;通過(guò)代替治療的正確執(zhí)行(如透析的充分 性、移植的順應(yīng)性)來(lái)保證治療的有效率;樹(shù)立良好的醫(yī)療思想與作風(fēng),全面提高患者 生活質(zhì)量和回歸社會(huì)能力。這一連續(xù)的過(guò)程即慢性腎衰竭的一體化治療方案。本文就慢性腎功能衰竭的辯證體征、臨床表現(xiàn)、現(xiàn)有治療方法作一綜述,通過(guò)對(duì)慢 性腎功能衰竭發(fā)病原因和診斷檢查的進(jìn)一步了解,從而提出適合當(dāng)前中國(guó)對(duì)慢性腎衰的 治療方案,我相信,慢性腎功能衰竭的治療將進(jìn)一步向病人個(gè)體

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