凝血項目在婦產(chǎn)科應用課件

1、東莞厚街醫(yī)院檢驗科 付文金凝血實驗在婦產(chǎn)科的應用第一部分、血栓止血基礎血管因素：血管壁受損血小板因素：形成血小板血栓凝血系統(tǒng)：纖維蛋白形成纖溶系統(tǒng)：纖維蛋白溶解，血管修復凝血機制(Mechanism of coagulation)目前公認的凝血因子尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài) 凝血因子( Coagulation factors)：編號 同義名 編號 同義名因子 纖維蛋白原因子 凝血酶原因子 組織因子因子 Ca2+因子 前加速素因子 前轉變素因子 抗血友病

2、因子因子 血漿凝血激酶因子 斯圖亞特因子因子 血漿凝血激酶前質因子 接觸因子因子 纖維蛋白穩(wěn)定因子凝血過程(Coagulation pathway)XIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血液凝固內源凝血途徑APTT外源凝血途徑PT共同凝血途徑TTCoagulation Cascade M-C Poon, MDSlide 10止血過程血管損傷血管收縮膠原暴露組織因子釋放出血凝血酶血腫壓迫血管血流減慢血小板血栓止血血栓止血纖溶酶血管再通血小板 粘附 聚集 釋放血小板凝血酶血栓形成正反饋凝血因子血小板血管內皮促凝功能血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內皮抗凝功能正 常 止 血 狀 態(tài)促凝血活性抗凝血活性

3、 第二部分、婦產(chǎn)科與血栓性疾病促凝血活性凝血因子血小板血管內皮促凝功能抗凝血活性血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內皮抗凝功能栓傾向血或血栓形成16VET患病率普通門診患者: 約1-4/1000發(fā)生VTE尸體解剖： PE發(fā)生率15.9%腫瘤患者: 總體13/1000（總體7倍風險) 高風險的患者68/1000(惡性，化療） 胰腺癌、腦瘤、肺癌為前三名！ 腦部200/1000妊娠（4倍風險）：4.9/100017.2/1000卒中患者：21.7%靜脈血栓栓塞癥（VTE）存在兩種臨床表現(xiàn)：1.深靜脈血栓形成（DVT）2.肺栓塞（PE）兩者的病因、治療及臨床結局密切相關。在確診DVT的患者中，50同時存在PE

4、。在確診PE的患者中，70也存在DVT。三、病因分析方法以前VTE近期手術或創(chuàng)傷活動性惡性腫瘤及化療，EPO妊娠雌激素，口服避孕藥高齡制動嚴重肥胖易栓癥抗磷脂綜合征心衰、呼衰炎癥或免疫病COPD慢性缺氧炎性腸病膜性腎病腎病綜合征PNH鐮刀性貧血1臨床評估(PTP)2D 二聚體(Ddimer)3醫(yī)學影像證據(jù)（病因分析）VTE診斷的三基石 什么是D-二聚體 內源凝血 外源凝血 FXIII 凝血酶 FXIIIa 纖維蛋白原 纖維蛋白的單體 交聯(lián)的纖維蛋白 FPA、FPB 纖溶酶 纖維蛋白原降解產(chǎn)物 交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物 (FgDPs) (FbDPs)纖維蛋白溶解的終產(chǎn)物:D-DimersFibri

5、n clot(not soluble)PlasminFibrinolysisED-Dimer臨床意義病理性升高 深靜脈血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）、彌散性血管內凝血（DIC）、心血管疾?。杭毙孕募」Ｋ?、不穩(wěn)定性心絞痛、動脈粥樣硬化、冠狀動脈硬化、高血壓等 、惡性腫瘤：乳腺癌、卵巢癌、急性臼血病等 、手術、創(chuàng)傷后、溶栓治療后 、腦血管疾病 、嚴重感染、膿毒血癥、壞疽等 、絕經(jīng)后激素替代治療、先兆子癇、妊娠 、其他 甲減、慢性肝病等24D-Dimers應用價值1.DVT和PE的排除 D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學證實其VTE和PE的排除性診斷價值。 目前臨床結合

6、驗前概率（pretest probability, PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當PTP評估為低、中風險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進一步的影像學檢查。 D-二聚體用于嚴重肝病與DIC凝血功能障礙原因鑒別區(qū)分復發(fā)VTE與既往VTE：急性DVT后于3個月DD水平恢復正常Learning ObjectivesTechnology ProcedurePoliciesBenefits D-Dimers的臨床應用2. D二聚體用來預測血栓復發(fā)風險指導抗凝時間Prolong II studyT0,T30,T90,

7、 T150,T210,T270,T330天D二聚體值Cumulative incidence and hazard ratios (HRs) of main outcomes according to D-d time course from the third month (T90) to the 13th month (T390). Cosmi B et al. Blood 2010;115:481-4882010 by American Society of Hematology妊娠與D-Dimer正常妊娠后期生理性高凝狀態(tài)（1）凝血因子（FII、V、VIII、X等）；（2）BPC；（3

8、）SFMC；（4）纖溶活性；（5）AT（6）D-Dimer增高， 非孕婦女孕婦妊高征 D-Dimer（p0.05）； D-D排除妊娠VTE的臨界值 早孕：286g/L，中孕：457g/L，晚孕：644g/LD-Dimer對妊高征高凝狀態(tài)診斷、療效觀察和預后判定有重要意義。Ddimer結果的臨床判讀對于Ddimer 不高的患者，除外血栓形成對于Ddimer升高的患者，結合臨床情況考慮：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、腦梗、房顫、瓣膜病、炎癥、腫瘤、化療、妊娠、主動脈夾層、外科手術（關節(jié)置換、骨科手術）、對于不能解釋的Ddimer升高： 1、建議連續(xù)監(jiān)測：外科手術每天減少1/16，約16-2

9、0天回到基線。 2、連續(xù)監(jiān)測T30、T90、T150，T210，T270天D二聚體含量決定抗凝時間 3、Ddimer用來監(jiān)測抗凝效果。 易栓征易栓征的定義：PC、PS、AT（）凝血酶中國人群靜脈血栓特發(fā)性血栓的重要原因注意：華法林可以使，下降！應于抗栓前檢查！易栓癥蛋白C蛋白S抗凝血酶年輕發(fā)病家族聚集反復發(fā)生特殊部位（門靜脈、腸系膜靜脈）抗磷脂綜合征 (Antiphospholipid Syndrome，APS) 反復動脈、靜脈血栓或和習慣性流產(chǎn)為臨床表現(xiàn)，伴持續(xù)性APA或抗2糖蛋白I (2GPI) 抗體陽性，多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病。 血栓是APS最突出的臨床表現(xiàn), 是目前公認獲得性血栓的

10、主要原因。 APS- 伴APA的自身免疫性疾病血栓任何血管, 包括卒中產(chǎn)科并發(fā)癥抗磷脂綜合征典型特點：延長 伴血栓形成反復流產(chǎn)實驗室證據(jù)（1條）：狼瘡抗凝血物質LAC抗心磷脂抗體抗2-GPI抗體臨床證據(jù)（1條） 明確的血栓證據(jù)（可以是動靜脈血栓） 病理產(chǎn)科抗凝治療監(jiān)控肝素監(jiān)控APTT 40OOOOHOCOOOHOOOOHOOHHNSO3HNSO3OCOO -OSO3OSO3OSO3HNSO3OSO3OSO3OOH肝 素 Anticoagulant activity of AT is then enhanced by 1 000AT binds through the pentasacchari

11、deAT-Heparin complex inhibits serine proteases (Xa & IIa)MW 5400 Da ATPentaIIaATXaPenta 18 saccharide units ( MW 18 saccharide units ( MW 5400 Da) anti-Xa & anti-IIa activitiesAnti-IIa et anti-Xa activities : depend on molecular weightWhich tests ?UFHLMWHPlatelet count Platelet countAPTTAPTTAnti-Xa

12、activity Anti-Xa activity AT : in case of heparin resistance; to detect any AT deficiency抗凝血酶監(jiān)測的臨床意義 抗凝血酶活性測定(AT：A) ：肝素必須與AT結合形成肝素-AT復合物才會發(fā)揮抗凝血作用，在應用肝素過程中需測定AT：A以檢測肝素是否有抗凝血效果。 AT ：A的正常參考值為80-120。 若AT：A低于70，肝素抗凝血效果降低； AT：A低于50，肝素效果明顯減低; AT：A低于30，肝素便失去抗凝血作用。此時應補充新鮮血漿或AT濃縮劑 HIT (Heparin Induced Thrombo

13、cytopenia) 發(fā)病率使用肝素患者中約 35 HIT患者中約35發(fā)展成HIT伴血栓形成綜合征在肝素使用后第4天每天行血RT檢測，觀察PLT的改變4545華法林監(jiān)控全自動凝血分析儀PT 國際標準化比值（INR）INR: international Normalized Ratio INR=（患者PT 平均PT)ISI ISI: International Sensitivity Index國際敏感指數(shù) 平均PT是20個健康對照人群的幾何平均值 依賴維生素 K 凝血因子F、F、F、F：共同特征： N末端含有羧基谷氨酸殘基，此羧基依賴VitK在合成的最后環(huán)節(jié)轉接上去。合成部位：肝臟50/pro

14、jects/coagulation/coagulation.html/VPP/clerk/Harrell/index.php Vitamin K antagonists獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏吸收不良綜合征阻塞性黃疸長期服用腸道抗生素服用華法林等雙香豆素類抗凝藥物 （華法令也會抑制PC、PS的合成，使用初期與肝素同時使用）新型慢性抗凝血鼠藥INR在2-3之間具有較好的抗栓效果，出血風險也較??！華法林監(jiān)測 第三部分、婦產(chǎn)科出血性疾病一、出血性疾病的分類 血管壁功能異常 遺傳性（毛細血管擴張癥、家族、單純性） 獲得性（過敏性紫癜、血管炎、免疫性） 數(shù)量 遺傳性、 獲得性 Aa 、巨核、免疫性

15、、 ITP、DIC 血小板異常 數(shù)量 （ET，CML） 功能異常（GT、BS、顆粒性） 凝血功能障礙 遺傳性（血友病、 VWD、其他凝血因子缺乏） 獲得性（VK缺乏，肝臟病，DIC、藥物） 病理性抗凝物質 凝血因子抑制物 肝素樣抗凝物質；狼瘡樣抗凝物 纖溶亢進 遺傳性t-PA/u-PA抗纖溶酶 獲得（DIC，血栓癥） 二、臨床表現(xiàn)出血部位：皮膚、黏膜、肌肉、關節(jié)、內臟特點：出血點、紫斑、血腫相關并發(fā)癥：關節(jié) 畸形、肌肉萎縮（三）出凝血篩查試驗臨床意義分析BPC APTT PT TT Fig 血小板功能異常 /血管異常 /FXIII缺陷BPC /APTT PT TTFig 血小板數(shù)量/板功能異常

16、內源途徑異常（血友病、肝素抗凝、因子抑制物等）BPCAPTT PT TTFig外源途徑異常(肝臟病早期、 VK缺乏、口服抗凝、FVII缺陷等)BPC APTTPT TTFig共同途徑異常（FX缺陷、FV缺陷、抗凝物質等）BPC APTT PT TT / Fig復合因素：DIC、嚴重肝臟病BPC APTT PT TT Fig 有出血表現(xiàn)纖維蛋白原缺陷、原發(fā)纖溶等BPC APTT / PT / TT Fig 四、血管性血友病 VWD診斷與治療中國專家共識 （2012年修訂）【診斷】1，有或無家族史，有家族史者符合常染色體顯性或隱性遺傳規(guī)律。2，有自發(fā)性出血或外傷、手術后出血增多史，并符合VWD臨床

17、特征。3，血漿VWF:Ag30%和/或VWF:RCo30%； FVIII:C30%見于2N型和3型VWD。4，排除血友病、獲得性VWD、血小板型VWD、遺傳性血小板病等 DIC是在許多疾病基礎上，致病因素損傷微血管體系，導致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。 DIC不是一個獨立的疾病，而是眾多疾病復雜病理過程中的中間環(huán)節(jié)。其主要基礎疾病包括嚴重感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、手術及外傷等。 五、婦產(chǎn)科與彌散性血管內凝血（Disseminated intravascular coagulation ，DIC ） （一）DIC的臨床特征局部缺血是最早期的癥狀出血是最常見的臨床表現(xiàn) （三）DIC診斷-中國專家共識 （2012年修改稿） DIC必須存在基礎疾病，結合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查才能作出正確診斷。DIC是一個復雜和動態(tài)的病理變化過程，不能僅依靠單一的實驗室檢測指標及一次檢查結果作出結論，需強調綜合分析和動態(tài)監(jiān)測。一般診斷標準1.臨床表現(xiàn)（1）存在易引起DIC的基礎疾病。（2）有下列一項以上臨床表現(xiàn)： 多發(fā)性出血