心肺復(fù)蘇指南和用藥方案

1、心肺復(fù)蘇指南和用藥方案 引起心跳呼吸驟停的原因疾?。盒难懿?，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，休克，窒息意外事故，自然災(zāi)害，中毒麻醉手術(shù)意外其他：藥物心臟驟停的診斷1.神志消失2.呼吸停止3.大動脈搏動消失心搏驟停的心電圖表現(xiàn)心臟停搏電機械分離心室纖顫共同結(jié)果：心臟喪失有效收縮和排血功能，血循環(huán)停止各臟器對缺血缺氧的賴受時間大腦組織約46分小腦組織約1015分延髓組織約2025分交感神經(jīng)節(jié)組織約60分心肌組織約30分；而肺組織耐受的時間會更長一些。如復(fù)蘇超過了上述時間，則可能造成臟器不同程度的，不可逆性損害心肺復(fù)蘇的概念心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation-CPR) 針對心跳

2、、呼吸停止所采取的搶救措施，即以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動,以人工呼吸代替患者的自主呼吸。心肺腦復(fù)蘇(cardiopulmonary cerebral resuscitation-CPCR) 將心肺復(fù)蘇擴展為心肺腦復(fù)蘇，強調(diào)維持腦組織的灌流是心肺復(fù)蘇的重點，為力爭腦功能的完全恢復(fù)。團隊合作基礎(chǔ)生命支持通常被描述為一系列操作，對于單人施救者，情況仍然如此。不過，醫(yī)務(wù)人員都以團隊形式工作，且團隊成員通常同時執(zhí)行各個基礎(chǔ)生命支持操作。例如，一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿到自動體外除顫器（AED）并求援，而第三名施救者開放氣道并進行通氣flv2005成人生命鏈盡早CPR

3、盡早呼救 盡早施救是增加復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵盡早除顫盡早高級生命支持2010新生存鏈2010年指南的主要變化2010心臟驟停評估與呼救啟動急救系統(tǒng)心臟驟停病人最初可能是嘆息樣呼吸，甚至疑似癲癇。急救人員可能會混淆這些非典型表現(xiàn)，而造成求救或開始CPR的延誤。培訓(xùn)時應(yīng)注意提醒參與急救人員可能出現(xiàn)的不典型心臟驟停表現(xiàn)2010（新）：醫(yī)務(wù)人員在查看患者時應(yīng)檢查其有無反應(yīng)，以確定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者沒有呼吸或僅僅是喘息，則施救者應(yīng)懷疑發(fā)生心臟驟停。立即啟動急救系統(tǒng)并找到AED（或由其他人員尋找），再（快速）檢查脈搏并開始進行心肺復(fù)蘇和使用AED2010 CPR指南的新亮點將成人和兒童患者（

4、不包括新生兒）基本生命支持（BLS）中“ABC”（氣道、呼吸、胸外按壓）步驟更改為“CAB”（胸外按壓、氣道、呼吸） 其重要意義是縮短開始胸外按壓的時間，這一步驟順序的變化意味所有人要重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇程序變化：C-A-B代替A-B-C2010（新）：在通氣之前開始胸外心臟按壓。2005（舊）：成人心肺復(fù)蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正常呼吸、然后進行2次人工呼吸后進行30次胸外按壓，之后再進行2次呼吸。20052010新指南程序變化解讀 1、胸外按壓能夠向心臟和腦提供重要的血流量，研究表明，心臟驟停時，患者經(jīng)過搶救的生存率要比那些未作CPR的高 2、動物數(shù)據(jù)表明，延誤胸外按壓會減少

5、生存率，所以被延誤的情況應(yīng)最小化 3、胸外按壓不受體位的影響，可以即時進行，而定位頭部和進行嘴對嘴呼吸都需要花費時間 4、在雙人搶救時，C-A-B的優(yōu)勢更突出，在第一個搶救者進行胸外按壓的同時，第二個搶救者施行開放氣道。在開始做人工呼吸時，第一個30次胸外按壓也就結(jié)束了。 5、不管是單人還是多人搶救，以胸外按壓開始CPR不會推遲進行人工呼吸（ 30次按壓約18秒即完成）心肺復(fù)蘇程序變化：C-A-B 代替 A-B-C2010年指南的主要變化新指南弱化施救者檢查脈搏的重要性檢查脈搏很困難，無血壓或過低時，甚至對訓(xùn)練有素的急救人員常會出現(xiàn)判斷錯誤即使有脈搏，急救者檢查不應(yīng)超過10s。如果10秒內(nèi)沒有

6、明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇實施胸外按壓和人工呼吸，并及早使用AED（如果有的話） 假定發(fā)現(xiàn)一個人突然倒地，無反應(yīng)、無呼吸或異常呼吸（嘆息樣呼吸），現(xiàn)場急救者不應(yīng)去試著檢查脈搏，應(yīng)立即啟動EMS系統(tǒng) 檢查脈搏（510秒）左手扶頭，右手的食、中指找準(zhǔn)喉頭，滑向氣管與乳頭肌間，即可感到頸動脈搏動，要輕觸，不可用力過大按壓，時間不要超過10秒鐘。專業(yè)急救人員亦可觸摸股動脈搏動。 C胸外心臟按壓單純胸外按壓如果旁觀者沒有經(jīng)過心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)，可以提供只有胸外按壓的CPR 即“用力按，快速按”，在胸部中心按壓，直至受害者被專業(yè)搶救者接管 訓(xùn)練有素的救援人員，應(yīng)該至少為被救者提供胸外按壓 另外，如果能夠執(zhí)

7、行人工呼吸，按壓和呼吸比例按照30：2進行 在到達(dá)搶救室前，搶救者應(yīng)持續(xù)實施CPR2005（舊）： 沒有區(qū)別搶救者是否受過培訓(xùn) 僅建議旁觀者可以在指導(dǎo)下行胸外按壓 強調(diào)胸外按壓2010年指南的主要變化胸外按壓的位置正確位置在胸骨中下1/3交界處胸骨與劍突交界處向上二橫指患者平仰臥在堅硬的平面上為了快速確定按壓位置，可采取兩乳頭連線中點的辦法胸外按壓的位置正確位置在胸骨中下1/3交界處胸骨與劍突交界處向上二橫指沿肋弓向中間滑移胸骨與劍突交界處向上二橫指胸外按壓的方法左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、

8、有規(guī)律地進行，垂直向下按壓，每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變以掌跟按壓兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁胸外按壓的方法胸外按壓的方法 按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行按壓胸外按壓頻率2010（新）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少 100 次按壓的速率進行胸外按壓較為合理2005（舊）：以每分鐘大約 100 次的速率按壓胸外按壓速率：每分鐘至少 100 次2010年指南的主要變化胸外按壓頻率解讀按壓次數(shù)對于ROSC以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要實際外按壓次數(shù)由按壓速率以及按壓中斷（例如開

9、放氣道、進行人工呼吸或進行 AED 分析）的次數(shù)和持續(xù)時間決定。在大多數(shù)研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會降低存活率進行足夠胸外按壓不僅強調(diào)足夠的按壓速率，還強調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時存在這兩種情況），會減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)胸外按壓幅度2010（新）：應(yīng)將成人胸骨按下至少5厘米。2005（舊）：應(yīng)將成人胸骨按下大約4至5厘米。胸外按壓幅度至少5厘米2010年指南的主要變化胸外按壓幅度解讀如果給出多個建議的幅度，可能會導(dǎo)致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個建議的按壓幅度雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部現(xiàn)有

10、研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。為此，新指南給出成人胸部按壓的單次最小幅度建議值A(chǔ)開放氣道使患者仰臥在堅固的平（地）面上 保持呼吸道通暢：清除異物和正確的頭部位置仰頭抬頸法仰頭舉頦法抬舉下頜法開放氣道的手法仰頭-舉頦法 ：一手置于前額推頭后仰，另一手食指和中指于下頜骨下頦處上抬，使下頦與耳垂連線與水平面垂直，手指不要壓迫軟組織開放氣道的手法抬舉下頜法 ：雙手對稱向前推下頜骨帶動舌體前移使氣道開放。推薦使用仰頭-舉頦法，它多可滿足氣道開放要求。抬舉下頜法在專業(yè)急救人員中學(xué)習(xí)使用 新指南取消聽、看和感覺呼吸2010（新）：取消心肺復(fù)蘇程序中的“看、聽和感覺呼吸”。在進行 30 次按壓后

11、，單人施救者開放患者的氣道并進行 2 次人工呼吸。2005（舊）：“看、聽和感覺呼吸”過去用于在開放氣道后評估呼吸。約耗時5-10秒2010年指南的主要變化2005指南評估呼吸（延誤了開始胸外按壓的時間）聽出氣時呼吸音看胸部起伏感覺面頰氣體拂面感新指南取消聽、看和感覺呼吸解讀通過采用“首先進行胸外按壓”的新程序，會在成人無反應(yīng)或無正常呼吸時實施心肺復(fù)蘇（如上文注明，將在無反應(yīng)患者“沒有呼吸或僅僅是喘息”時指導(dǎo)非專業(yè)施救者實施心肺復(fù)蘇）心肺復(fù)蘇程序從按壓開始（C-A-B 程序）。所以，檢查是否發(fā)生心臟驟停時會快速檢查呼吸；進行第一輪胸外按壓后，開放氣道，施救者進行 2 次人工呼吸B-人工呼吸人工

12、呼吸方法: 口對口法，口對鼻法及口對氣管呼吸孔法、口對通氣防護裝置呼吸、口對面罩呼吸、球囊-面罩裝置等最常見、最方便的人工呼吸方法是采取口對口人工呼吸和口對鼻人工呼吸吹氣法：持續(xù)1秒以上，每次吹氣量不要過大（500-600ml，6-7ml/kg），以胸廓上抬為原則；避免大潮氣量和用強力，避免過度通氣，按壓與人工呼吸比例30:2；呼吸頻率10-12次/分，盡量減少對按壓的干擾口對口人工呼吸用一手將病人的鼻孔捏緊深吸一口氣，屏氣，用口唇嚴(yán)密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏氣，在保持氣道暢通的操作下，將氣體吹入人的口腔到肺部吹氣后，口唇離開，并松開捏鼻的手指，使氣體呼出與口對口人工呼吸類似

13、，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者 口對鼻人工呼吸其他呼吸支持方法口對通氣防護裝置呼吸口對面罩呼吸球囊-面罩裝置簡易呼吸器法通氣給氧可提供接近85%的氧濃度潮氣量：供給純氧時，6-7ml/kg 或 500ml 無氧源時，8ml/kg 或 600ml頻率：CPR：30：2，此兩次通氣占用3-4秒高級氣道建立后，8-10次/分，每次超過1秒鐘，與大于100次/分的按壓頻率不需同步取消環(huán)狀軟骨加壓環(huán)狀軟骨加壓可以防止胃脹氣，減少氣囊面罩通氣期間發(fā)生回流和誤吸的風(fēng)險，但這也有可能妨礙通氣七項隨機研究結(jié)果表明，環(huán)狀軟骨加壓可能會延誤或妨礙實施高級氣道管理，而且采用環(huán)狀軟骨加壓的情況下仍然有可能發(fā)生誤吸培訓(xùn)施救

14、者正確使用該方法的難度很大2010年指南的主要變化繼續(xù)強調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇有效按壓按壓頻率不少于100次/分胸廓完全回復(fù)后，再施壓,按壓深度成人不少于5cm、兒童及新生兒至少為胸部前后徑的1/3按壓：回復(fù)時間=1:1按壓：通氣= 30:2，對兒童和嬰兒的雙人CPR, 15:2建立人工氣道后，不少于100次/分頻率連續(xù)進行胸外按壓。繼續(xù)強調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇完成五個 30:2循環(huán)后(約2分鐘)，再以少于10秒鐘檢查脈搏盡可能縮短中斷按壓時間，包括檢查脈搏，除顫，氣管插管有2人以上施救者，2分鐘交換1次避免過度換氣施救者在進行人工呼吸之前開始胸外按壓（C-A-B而不是A-B-C）。通過從30次按壓而

15、不是2次通氣開始心肺復(fù)蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時間繼續(xù)強調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時間，以及給予電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時間。進一步強調(diào)通過團隊形式給予心肺復(fù)蘇電擊治療2010指南仍然支持2005指南的建議，并未對除顫、電復(fù)律以及起搏進行重大更改。強調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時進行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵 心臟驟停后的三個時相理論電時相：心臟驟停4in內(nèi)，除顫效果最好循環(huán)時相：4-10min內(nèi)，心肌已經(jīng)有較長時間沒有血氧供，單純除顫成功機會較少，應(yīng)先進行按壓，恢復(fù)心腦的血氧供應(yīng)，再考慮除顫代謝時相：10min以后，機體因長時間缺血缺氧，產(chǎn)生大量的代謝因子，

16、復(fù)蘇成功率較低院內(nèi)使用AED的問題2010（重新確認(rèn)的 2005 版建議）：雖然證據(jù)有限，但可以考慮為醫(yī)院環(huán)境配備 AED 以便進行早期除顫（目標(biāo)是在倒下后不到 3 分鐘內(nèi)給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識別技能或者不經(jīng)常使用除顫器的區(qū)域。醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測從倒下到首次電擊之間的間隔時間和復(fù)蘇后果2010年指南的主要變化兒童（嬰兒）使用AED的問題2010（新）：如果嘗試使用AED為1至8歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果沒有兒科型劑量衰減 AED，則施救者應(yīng)使用普通 AED。對于嬰兒（1 歲以下），建議使用手動除顫器。如果沒有手動除顫器，需要兒科型劑量衰減 AED。如果二

17、者都沒有，可以使用普通 AED2005（舊）：對于1至8歲的兒童，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減 AED（如果有）。如果沒有兒科劑量衰減器系統(tǒng)的AED，則施救者應(yīng)使用普通AED。目前沒有足夠的證據(jù)，建議是否可以為1歲以下的嬰兒使用 AED。2010年指南的主要變化兒童（嬰兒）使用AED的問題解讀無法確定為嬰兒和兒童進行有效除顫的最低能量劑量。安全除顫的劑量上限同樣未知，不過4J/kg 以上（最高9J/kg） 的劑量在兒童和動物模型進行有效除顫， 無明顯的副作用已成功地將相對高能量劑量的自動體外除顫器用于心臟驟停的嬰兒，無明顯的副作用心臟驟停電擊和心肺復(fù)蘇順序院外：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停

18、且現(xiàn)場有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED；如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，現(xiàn)場沒有AED，則急救人員到達(dá)后先進行至3分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫院內(nèi)：如果有心電監(jiān)護的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒的過程中進行心肺復(fù)蘇。對于其它院內(nèi)心臟驟停者，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進行心肺復(fù)蘇電極的放置標(biāo)準(zhǔn)位置：一電極放置于胸骨上端右緣即在右鎖骨下緣，另一電極放置在左乳頭外的左腋前線處后前位置：一電極放置在心前區(qū),另一電極放置于背后電擊次數(shù)2010指南在1次電擊除顫后立即再行5組CPR（約2分鐘），重新做5組CPR后再檢查脈搏和

19、心律，仍為室顫可再行電擊。研究顯示，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動，再次電擊增加的益處也很有限。多次電擊還會中斷按壓。所以2010指南推薦進行單次電擊，不必在電擊后立即檢查患者有無脈搏和心跳而應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇。胸部按壓可以提高氧和基質(zhì)酶作用物轉(zhuǎn)到心肌，使再次除顫易于成功除顫能量級別尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。由于不同廠家生產(chǎn)的除顫儀在波形配置上不同，從業(yè)人員在選擇能量時應(yīng)使用設(shè)備說明書上的建議值（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進行除顫如果1次電擊沒有成功，目前仍無法確定后續(xù)電擊選擇多大能量最

20、合適。2010指南建議如果首次雙相波電擊沒有成功，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用與前次相當(dāng)?shù)哪芰考墑e或者更高能量級別裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器進行體外除顫2010指南建議應(yīng)該避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上，2005指南建議放置的電極片應(yīng)距離該設(shè)備至少厘米。最近的研究證明如果將電極片放在距離上述裝置至少8厘米以外的位置，則不會損壞裝置，也不會影響AED對心室顫動檢測 2010年指南的主要變化同步電復(fù)律室上性快速心律失常：對于心房纖顫，建議雙相波能量首劑量是120至200J，單相波首劑量是200J。成人心房撲動和其他室上性心律的使用單相波或雙相波時，一般采用50J至100J的首劑量。如果首次電復(fù)律電擊

21、失敗，再次電擊時應(yīng)逐漸提高能量級別室性心動過速：首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形。如果對第一次電擊沒有反應(yīng)，應(yīng)逐步增加劑量 2010年指南的主要變化胸前捶擊2010（新）：如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速）患者進行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。胸前捶擊不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停2005（舊）：過去未給出建議2010年指南的主要變化胸前捶擊解讀 根據(jù)部分研究的結(jié)果，胸前捶擊可以治療室性心動過速。不過，通過 2 組大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，在心室顫動病例中進行胸前捶擊不能恢復(fù)自主循環(huán)。與胸前捶擊有關(guān)的已報告并發(fā)癥

22、包括胸骨骨折、骨髓炎、中風(fēng)以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常。胸前捶擊不應(yīng)延誤開始心肺復(fù)蘇或除顫二、2010指南解讀（二）高級生命支持 （Advanced life support-ACLS）在恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧飽和度逐漸降低吸氧濃度2010（新）：恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測動脈氧飽和度，應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧飽和度 94%。應(yīng)該將吸氧濃度 (FIO2) 調(diào)整到需要的最低濃度，以實現(xiàn)動脈氧合血紅蛋白飽和度 94%2005（舊）：未提供有關(guān)吸氧的具體信息。解讀：但近期研究已表明了恢復(fù)自主循環(huán)后組織內(nèi)氧過多會產(chǎn)生有害影響。新ACLS流程2010年指南的主要變化新ACLS流程2010年心肺復(fù)蘇指南的基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持流程圖都采用了環(huán)形圖，目的是強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）的重要性。任何操作都不應(yīng)該干擾或盡量減少對心肺復(fù)蘇操作的干擾，不應(yīng)該破壞“環(huán)”的完整性。強調(diào)應(yīng)在不中斷心肺復(fù)蘇、也不應(yīng)該延誤電擊的情況下組織高級生命支持操作。高級生命支持仍包括輔助性藥物治療和高級氣道管理 新的用藥方案阿托品 不再建議治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品腺苷 有脈搏心動過速的流程已簡化。建議使用腺苷，包括對穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬 QRS 波群心動