衛(wèi)生學(xué)課件：1 生產(chǎn)性粉塵與矽肺石棉肺-2學(xué)時(shí)

1、生產(chǎn)性粉塵與職業(yè)性肺部疾患一、概述生產(chǎn)性粉塵（productive dust）：是指在生產(chǎn)過程中形成的，并能在空氣中長(zhǎng)時(shí)間懸浮的固體微粒。(二).生產(chǎn)性粉塵的特性及其衛(wèi)生學(xué)意義決定粉塵對(duì)機(jī)體健康危害的主要因素？理化性質(zhì)粉塵濃度機(jī)體暴露時(shí)間2.分散度定義：指物質(zhì)被粉碎的程度，以粉塵粒子直徑大小(m)的數(shù)量或質(zhì)量組成百分比來表示。分散度 懸浮時(shí)間 沉降速度吸入機(jī)會(huì)分散度比表面積大，生物活性機(jī)體危害15 m可吸入性粉塵 （inhalable dust）1015 m 主要沉積于上呼吸道5 m 呼吸性粉塵（respirable dust）1.呼吸道對(duì)粉塵的阻留與清除阻留：鼻腔的彎曲結(jié)構(gòu)和鼻毛；咽部和氣管

2、方向的多變和分叉；氣流方向改變，氣流速度減慢，粉塵被撞擊和沉降.清除：呼吸道表面粘液纖毛系統(tǒng)及巨噬細(xì)胞的吞噬上行隨痰咳出肺門淋巴系統(tǒng)肺間質(zhì)堆積塵粒肺泡被巨噬細(xì)胞吞噬塵細(xì)胞2.粉塵的致病作用局部作用：對(duì)皮膚、呼吸道粘膜的刺激作用急、慢性中毒：金屬等粉塵吸入后可致中毒呼吸系統(tǒng)疾患： （1)肺塵埃沉著?。?)粉塵沉著癥（3 )有機(jī)粉塵致肺部病變（4）呼吸系統(tǒng)腫瘤（5）粉塵性支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘等。塵肺(pneumoconiosis)肺塵埃沉著病，即塵肺 (pneumoconiosis)：是長(zhǎng)期吸人生產(chǎn)性粉塵而引起的以肺組織纖維化為主的全身性疾病。煤礦工人健康亟待關(guān)注-我國(guó)塵肺患者約占世界一半戴

3、著面罩的粉塵民工。長(zhǎng)江岸邊的一個(gè)貨運(yùn)碼頭，幾位粉塵民工正在休息。幾位粉塵民工正在清洗自己身上的粉塵。塵肺分五類（按粉塵的性質(zhì)）：矽肺(silicosis) ：游離二氧化硅粉塵硅酸鹽肺：石棉肺、滑石肺、水泥塵肺、云母塵肺炭塵肺：石墨塵肺、炭黑塵肺、 “煤工塵肺”混合性塵肺：吸入二氧化硅和其它粉塵所致；如煤矽肺其他塵肺：根據(jù)塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)和塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)可以診斷的其他塵肺；陶工塵肺、鑄工塵肺、電焊工塵肺、鋁塵肺 重點(diǎn)：矽肺、矽塵的概念； 矽結(jié)節(jié)形成的三個(gè)階段；基本病理變化； 線表現(xiàn)；診斷原則。學(xué)習(xí)要求了解：矽肺的含義、矽塵作業(yè)、治療原則理解：影響矽肺發(fā)病因素；矽肺發(fā)病機(jī)制、病理變化、合并和繼發(fā)癥

4、掌握：矽肺的臨床表現(xiàn)和診斷原則二、矽 肺（ silicosis ） (一)概念與接塵作業(yè)1.定義：由于在生產(chǎn)過程中長(zhǎng)期吸入含游離二氧化硅粉塵(矽塵)所致的以肺組織結(jié)節(jié)型和彌漫性間質(zhì)纖維化為主的全身性疾病?；静±碜兓湫吞卣鳎何Y(jié)節(jié)進(jìn)行性疾病矽肺病患者的手開始萎縮 今年只有43歲的朱洪福平靜地躺在沙發(fā)上，妻子和孩子輪流陪護(hù)他。他說：“隨時(shí)都會(huì)死去?！?50歲的王橋村吳生福開始感到呼吸困難，全身乏力。只能躺在床椅子上靠吸氧 現(xiàn)在上衫鄉(xiāng)正被死亡的陰影籠罩著。山的后面就是當(dāng)年的金礦 深圳塵肺門 張海超開胸驗(yàn)肺 2.矽肺主要接塵作業(yè)矽塵作業(yè)：接觸含游離二氧化硅10以上的粉塵的作業(yè)。礦山的開采和挖掘：巖

5、層掘進(jìn)和采礦開山筑路、隧道和涵洞的開挖：風(fēng)鉆工和工程兵耐酸、耐火材料，玻璃、搪瓷、陶瓷等：工廠生產(chǎn)過程中的原料破碎、過篩、配料、研磨等機(jī)械制造業(yè)中鑄造：砂型調(diào)制、清砂粉塵彌漫的深山小礦速發(fā)型和晚發(fā)型矽肺一般持續(xù)吸入矽塵5年10年后發(fā)病,有的長(zhǎng)達(dá)15年20年.Acute silicosis：持續(xù) 、高濃度、高游離、12YDelayed silicosis：短時(shí)間、高濃度，脫離矽塵作業(yè),當(dāng)時(shí)X未顯示、若干年后發(fā)病(二)發(fā)病機(jī)制1塵細(xì)胞的損傷和死亡 大量的巨噬細(xì)胞吞噬塵粒成為塵細(xì)胞，死亡后所釋放的塵粒被其他巨噬細(xì)胞吞噬，如此形成的巨噬細(xì)胞吞噬和死亡的反復(fù)發(fā)生過程是矽肺發(fā)病的主要因素2. 膠原纖維增生

6、和矽結(jié)節(jié)形成（1）石英可損傷型上皮細(xì)胞，細(xì)胞水腫、壞死、脫落；由型上皮細(xì)胞增生、分泌來修補(bǔ)，當(dāng)損傷超過修復(fù)能力時(shí)，石英則可刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生大量膠原纖維。（2）細(xì)胞因子：塵細(xì)胞崩解，釋放出一種物質(zhì)：腫瘤壞死因子(TNF)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF) 促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生促進(jìn)膠原合成的功能。（3）巨噬細(xì)胞受損后可釋放白細(xì)胞介素IL-1，激活T淋巴細(xì)胞增生，并誘導(dǎo)其產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL-2，4，6)， 誘發(fā)B淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞產(chǎn)生抗體，抗原抗體復(fù)合物形成，沉積于膠原纖維上，形成透明樣變。(三) 病理改變矽肺的基本病理改變是矽結(jié)節(jié)形成和彌漫性間質(zhì)纖維化，矽結(jié)節(jié)是矽肺的特征性改變。典型的矽結(jié)節(jié)是

7、多層排列的膠原纖維構(gòu)成，內(nèi)含閉塞小血管或小支氣管，斷面似洋蔥頭狀。早期孤立晚期：融合塊呈花崗巖樣質(zhì)硬似橡皮矽肺間質(zhì)纖維性變塵細(xì)胞-肺泡 、肺小葉間隔及小血管和呼吸細(xì)氣管周圍-纖維組織彌漫性增生- 間質(zhì)彌漫性纖維增生。由于這種纖維變主要是沿著肺血管和支氣管的縱軸增生，因而呈索條狀，索條狀纖維相互聯(lián)結(jié)和交織，形成網(wǎng)狀分布，在線上呈網(wǎng)狀（網(wǎng)織）陰影或蜂窩狀陰影。呈放射狀、星芒狀接塵含游離二氧化硅以其為主接塵含游離二氧化硅以其為主(四)臨床表現(xiàn)1癥狀和體癥： 非早期 不特異 與X線表現(xiàn)及病理改變不一定呈平行關(guān)系2 .X線表現(xiàn)（1）矽肺的基本病理變化是肺組織內(nèi)有特征性的矽結(jié)節(jié)形成和彌漫性間質(zhì)纖維化，在胸

8、部X線胸片上表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗、出現(xiàn)圓形或不規(guī)則小陰影。晚期X線片上顯示融合塊狀大陰影。根據(jù)這些改變的分布范圍及密集程度，通過綜合分析可確定矽肺期別。 小陰影：定義：在X線胸片上，直徑或?qū)挾?0mm的陰影分類：類圓形小陰影 不規(guī)則形小陰影出現(xiàn)部位：首先出現(xiàn)于兩肺中下肺區(qū)病理基礎(chǔ)：病理改變?cè)赬線胸片上的反映意義：塵肺X線診斷的重要依據(jù)類圓形小陰影定義：在X胸片上形態(tài)呈圓形或近似圓形，邊緣整齊或不整齊，直徑10mm的陰影。病理基礎(chǔ)：矽結(jié)節(jié)的重疊。 p：直徑 3mm點(diǎn)狀密度級(jí)3級(jí)pqr不規(guī)則形小陰影定義：在X胸片上出現(xiàn)的粗細(xì)、長(zhǎng)短、形態(tài)不一、直徑10mm的致密陰影，典型的不規(guī)則形小陰影呈索條狀、

9、網(wǎng)狀或蜂窩狀病理基礎(chǔ)：肺間質(zhì)彌漫性纖維化s：寬度 3mm密度級(jí)3級(jí)stu大陰影定義：在X線胸片上最長(zhǎng)徑在10mm以上的陰影形狀：八字形、香腸形、蝴蝶形、 翼狀型。出現(xiàn)部位：首先出現(xiàn)于兩肺上肺區(qū)病理基礎(chǔ)：團(tuán)塊狀纖維化意義：塵肺X線診斷的重要依據(jù)矽肺的 X線胸片表現(xiàn)陰影類型X線表現(xiàn)病理基礎(chǔ)小陰影(10mm)圓形小陰影p (1.5mm)q (1.5-3.0mm)r (3.0-10mm)圓形或近圓形，邊緣整齊或不整齊，早期多分布在兩肺中、下肺區(qū)，密集度低，隨之，直徑增大，密集度增加，波及上肺區(qū)若干個(gè)矽結(jié)節(jié)的重疊影不規(guī)則小陰影s (10mm)多分布于兩側(cè)上肺區(qū)，對(duì)稱，呈八字形，周圍一般有帶狀灶周性肺氣腫

10、團(tuán)塊型纖維化病變（2）肺門改變：由于塵細(xì)胞有肺門淋巴結(jié)積聚，纖維組織增生，可使肺門陰影擴(kuò)大，密度增高。晚期由于肺部纖維組織收縮和團(tuán)塊的牽拉，使肺門上舉外移，肺門陰影可呈“殘根樣”改變。如果在淋巴結(jié)包膜下有鈣質(zhì)沉著可呈現(xiàn)蛋殼樣鈣化。 正常胸片擴(kuò)大、密度增高“殘根樣”改變肺門上舉、外移，肺紋理呈垂柳狀(3)胸膜改變:胸膜粘連增厚,一般先在肺底部出現(xiàn),常見肋膈角變鈍或消失，胸膜鈣化，晚期膈面粗糙，由于肺部纖維組織收縮牽拉和膈胸膜粘連，呈“天幕狀”陰影正常胸片肋隔角變鈍胸膜斑3、肺功能改變 早期多屬正常 病變加重，纖維化加重，肺彈性下降，肺活量及肺總量降低。一般矽肺患者的肺功能以混合性通氣功能障礙多見

11、。當(dāng)肺泡大量損害、毛細(xì)血管壁增厚時(shí)，可出現(xiàn)彌散功能障礙。4.并發(fā)癥：肺結(jié)核：最常見，最重要，常常是患者死亡的主要原因肺部感染肺源性心臟病自發(fā)性氣胸肺癌并發(fā)肺心病原因肺間質(zhì)彌漫性纖維化，肺毛細(xì)血管床減少，肺循環(huán)阻力增加；同時(shí)，矽結(jié)節(jié)內(nèi)小血管常因閉塞性血管內(nèi)膜炎，管壁纖維化，使管腔狹窄乃至閉塞，血管也扭曲、變形，尤以肺小動(dòng)脈的損害更為明顯；加之因呼吸功能障礙造成的缺氧，引起肺小動(dòng)脈痙攣，均可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓和右心室肌壁肥厚，心腔擴(kuò)張。重癥患者可因右心衰竭而死亡 (五)診斷：據(jù)塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ70-2002）二氧化硅粉塵接觸職業(yè)史生產(chǎn)場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查資料高仟伏攝影的后前位X線胸片

12、流行病學(xué)調(diào)查資料與臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查X線國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)無塵肺(代號(hào)O)O:無塵肺的X線表現(xiàn) O+ :X線診斷尚不夠診斷為 “”者一期塵肺(代號(hào)) I：有密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)到兩個(gè)肺區(qū)。 I+：有總密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)；或有總密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。二期塵肺(代號(hào)):有總密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過四個(gè)肺區(qū)；或有總密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到四個(gè)肺區(qū)。+ ：有密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過四個(gè)肺區(qū)；或有小陰影聚集；或有大陰影，尚不夠定為“” 者。三期塵肺(代號(hào))：有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于20mm，寬徑不小于10mm。+ ：?jiǎn)蝹€(gè)大陰影的面積，或多個(gè)大陰影的面積總和超過右上肺區(qū)面積者。 (六)治療與處理均調(diào)離接塵崗位。目前無根治的方法1、常用的藥物：克矽平(P204)、檸檬酸鋁、漢防己甲素、磷酸哌喹等2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及適當(dāng)體育鍛煉3、對(duì)癥療法 大容量全肺灌洗治療術(shù) 重點(diǎn)：矽肺、矽塵的概念； 矽結(jié)節(jié)形成的三個(gè)階段；基本病理變化； 線表現(xiàn)；診斷原則。學(xué)習(xí)要求了解：矽肺的含義、矽塵作業(yè)、治療原則理解：影響矽肺發(fā)病