實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課件：問診

1、問診inquiry問診inquiry也叫病史采集(history taking)，問病史醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程 要求：完整性fullness準(zhǔn)確性 accuracyA good history is the key to diagnosis.問診方法 how to get data 1從禮節(jié)性交談開始，要專注、認(rèn)真、同情，恰當(dāng)?shù)墓膭?lì)和安慰。2由主訴開始，有目的、有層次、有順序的開展問診（詳見下面的問診內(nèi)容）。3避免暗示性提問和逼問。4避免重復(fù)提問。5避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語。6及時(shí)核實(shí)患者陳述過程中不確切或有疑問的情況 7醫(yī)德要求：尊重隱私，一視同仁。對同行

2、不隨意評(píng)價(jià)，隨時(shí)進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)8特殊情況特殊對待，注意溝通技巧。危重癥高度濃縮問診內(nèi)容 what we should know 一般項(xiàng)目 general data(biological data=B.D.) 主訴chief complaint：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征以及發(fā)生的時(shí)間。 現(xiàn)病史 history of present illness：是針對主訴展開的詢問，并了解整個(gè)疾病的過程起病情況與患病的時(shí)間onset situation主要癥狀的特點(diǎn)characteristic 病因與誘因cause and incentive病情的發(fā)展與演變development伴隨癥狀

3、accompany symptoms診治經(jīng)過past medical history病程中的一般情況general stateWhat should we know既往史 past history系統(tǒng)回顧 review of systems個(gè)人史 personal history婚姻史 marital history月經(jīng)史和生育史 menstrual history and childbearing history家族史 family history一般項(xiàng)目和主訴一般項(xiàng)目 general data(biological data=B.D.) 患者的人口學(xué)特征、職業(yè)、婚姻 主訴chief com

4、plaint：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征以及發(fā)生的時(shí)間。主訴的兩大要素：癥狀/體征+時(shí)間現(xiàn)病史present illness起病情況與患病的時(shí)間onset situation,time主要癥狀的特點(diǎn)characteristics。包括主要癥狀的部位location、性質(zhì)feature、持續(xù)時(shí)間duration、程度severity、緩解relieve或加劇aggravate的因素、發(fā)展的規(guī)律。病因與誘因cause and incentive病情的發(fā)展與演變development伴隨癥狀accompany symptoms診治經(jīng)過past medical history病程中一般

5、情況other statement：精神、體力、飲食、大小便、睡眠、體重等 既往史past history過去史既往健康狀況previous state of health，所患疾病previous illness，尤其是傳染病infectious diseases、傳染病接觸史。外傷accidents、手術(shù)operation、過敏史allergic disease。 預(yù)防接種史vaccination。系統(tǒng)回顧1呼吸2循環(huán)3消化4泌尿5內(nèi)分泌代謝6血液7神經(jīng)8運(yùn)動(dòng) 其 他other history 個(gè)人史personal history：社會(huì)經(jīng)歷social history、職業(yè)環(huán)境、習(xí)慣嗜好

6、habits、業(yè)余愛好、冶游史。 婚姻史marital history：配偶健康、婚姻狀況、性生活。月經(jīng)史和生育史(menstrual,childbearing)：初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)期、本次月經(jīng)、經(jīng)血量、色、妊 娠與生育次數(shù)、順產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)abortion、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期等。家族史family history：直系親屬健康狀況，雙親、兄弟、姐妹、子女。有遺傳性疾病應(yīng)做家系圖。病歷書寫病歷是醫(yī)療工作中所有資料的總和，問診、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查結(jié)果、診斷分析、治療方案、療效如何病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件病歷嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷內(nèi)容要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、記錄及時(shí)、重點(diǎn)突

7、出、層次分明病歷需格式規(guī)范、項(xiàng)目完整，法律意識(shí)，尊重權(quán)利，簽名清晰住院病歷、入院記錄、首程、病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、特殊病程記錄、各種知情同意書、門診病歷（初診、復(fù)診）電子病歷：認(rèn)真（模板的局限、盲目copy ）診斷疾病的步驟搜集臨床資料（病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查）分析評(píng)價(jià)整理資料assessment and studies提出初步診斷impression確立或修正診斷diagnose correcting整個(gè)診斷過程體現(xiàn)臨床思維疾病名稱按ICD國際疾病編碼規(guī)范書寫臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病、治療疾病過程中的一種思考方法-將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程，建立在臨床實(shí)踐

8、和科學(xué)思維的基礎(chǔ)上推理是常用的思維方法-演繹、歸納、類比 演繹：共性個(gè)體（從書本到病人） 歸納：個(gè)別一般（諸多臨床表現(xiàn)歸于一個(gè)病） 類比：在表現(xiàn)相似的疾病中尋找不同利用線索尋找診斷依據(jù)經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)的比對菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。抗結(jié)核治療有效。臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。PPD（5IU）強(qiáng)陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性。痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性。肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。BALF檢出抗酸分枝桿菌。支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備中的3項(xiàng)或中的任何1項(xiàng)可確診。診斷思維的基本原則實(shí)事求是的原則先考慮常見病與多發(fā)病不能忽視當(dāng)?shù)亓餍械膫魅静『偷胤讲”M

9、可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)首先考慮器質(zhì)性疾病優(yōu)先考慮可治性疾病緊急時(shí)抓重點(diǎn)、關(guān)鍵（急診），病情穩(wěn)定后補(bǔ)充常見誤診原因臨床上常見誤診的原因.病史資料不完整,不確切.觀察不細(xì)致或檢驗(yàn)結(jié)果誤差.先入為主,主觀臆斷.醫(yī)學(xué)知識(shí)不足,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn).思路狹窄，局限于自己熟悉的專業(yè)范圍內(nèi)警惕見病不見人的弊端臨床思維方法二個(gè)要素essence：臨床實(shí)踐、科學(xué)思維The physician lives not for himself but for others.This is the essence of this profession. Do not look for fame or profit. Work to save others though you lose yourself. When practicing your art