重大傳染病個案和接觸者情況調(diào)查表

1、重大傳染病個案和接觸者情況調(diào)查表事件名稱：調(diào)查地區(qū):縣 鄉(xiāng) 編號1、基本情況病人姓名：性別：1.男2。女年齡： 歲 月戶主姓名：民族:職業(yè):A.醫(yī)院工作人員：a.醫(yī)生b。護(hù)士、護(hù)工d.行政管理人員e.其他_科室B.非醫(yī)院工作人員a。幼托兒童b。散居兒童c。學(xué)生d。教師e.保育保姆f。飲炊食品業(yè)g。 商業(yè)服務(wù)h。工人i.民工j.農(nóng)民k。牧民l.干部職員m.離退人員n.家務(wù)待業(yè)o。其他P。不詳現(xiàn)家庭住址:戶口所在地：本地常住戶外來人口，居住時間天，來自何 省縣 鄉(xiāng)村工作單位：;聯(lián)系電話：發(fā)病地點(diǎn)：市 區(qū)（縣）鄉(xiāng)村2、病例報告情況發(fā)病時間：年 月日就診次數(shù)就診時間就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診斷和疑似診斷第_次

2、年_月日第二次年_月日就診情況注：就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1。村衛(wèi)生室;2。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院；3。縣級醫(yī)院；4。地級醫(yī)院；5。省級 醫(yī)院6。其它首次報告的單位名稱：初次報告時間：年月日報告人姓名：報告時臨床診斷和疑似診斷：3、臨床表現(xiàn)（根據(jù)需要確定每一項(xiàng)調(diào)查的具體內(nèi)容或變量）1發(fā)熱C9。心悸帶粘液31。驚厥稽留熱10。水腫帶膿血32。抽搐間歇熱11.脫水里急后重33.麻痹弛張熱12。休克20.黃疸部位波狀熱13。乏力21。便秘特征回歸熱14。腹痛22。尿頻34.皮疹不規(guī)則熱15。惡心23。尿急斑疹2咳嗽16.嘔吐次數(shù)/日24。尿痛玫瑰疹3咳痰嘔吐時間25.血尿紅斑疹粘液性與進(jìn)食的關(guān)系26少尿瘀點(diǎn)漿液性嘔吐

3、的特點(diǎn)27多尿皰疹膿性嘔吐物性質(zhì)28.眩暈尋麻疹血性17.嘔血29.暈厥粘膜疹4.咳血18。便血30。意識障礙分布5.呼吸困難19.腹瀉次數(shù)/日嗜睡35。其它（請列出)6.胸痛米泔水樣意識模糊7。發(fā)紺洗肉水樣昏睡8.頭痛糊狀昏迷主要癥狀（體溫要注明，其它在空格處打“V”）調(diào)查時病人轉(zhuǎn)歸情況1.治愈2。好轉(zhuǎn) 3。未見好轉(zhuǎn)4。加重5。死亡主要陽性體征：（根據(jù)需要確定每一項(xiàng)調(diào)查的具體內(nèi)容或變量）免疫史（注明時間、次數(shù)）：發(fā)病前最長潛伏期內(nèi)的外出史（包括時間和地區(qū)）: 接觸地點(diǎn)：a.家boT作單位。.學(xué)校d。集體宿舍e。醫(yī)院f.室內(nèi)公共場所其他接觸頻率：a.經(jīng)常b.偶爾接觸后有無洗手：a.經(jīng)常b.偶爾c.無d。有居住環(huán)境：工作環(huán)境:飲食情況：飲水情況：個人衛(wèi)生習(xí)慣：周圍人口流動情況：環(huán)境中醫(yī)學(xué)生物媒介