培訓(xùn)2.013胸腔鏡器械及產(chǎn)品

1、胸腔鏡系統(tǒng)掏心挖肺未必心狠手黑抽氣放血還我神清氣爽胸外人管胸內(nèi)事胸腔鏡發(fā)展簡史1910年 瑞士 Dr. Swede Jacobaeus發(fā)明，用于治療空洞型肺結(jié)核1947年 Couland 和Deschamps治療非結(jié)核性自發(fā)性氣胸60年代 歐洲醫(yī)生報(bào)告大組胸腔鏡病例，主要是診斷胸膜疾病，如惡性胸腔積液缺點(diǎn)：視野小、光源差、單人觀察、難以配合操作早期的胸腔鏡（1910年20世紀(jì)60年代）80s末 電視胸腔鏡問世91-92年 歐美推廣，用于肺大泡切除、肺楔形切除術(shù)92-93年 國外肺葉切除術(shù)成功，國內(nèi)個(gè)別單位開展94年 第一屆全國胸腔鏡學(xué)術(shù)會議在北京召開95年 美國大醫(yī)院胸外科手術(shù)中VATS占30

2、%60%，國內(nèi)60余單位開展，總例數(shù)約有700例96年 國外開展心臟手術(shù)和冠脈搭橋術(shù)，國內(nèi)有120余家醫(yī)院開展，98-03年 國內(nèi)VATS總例數(shù)從3000例迅速躍升到20000例，開始作心臟手術(shù)，微創(chuàng)胸部手術(shù)理念被廣泛接受近十年 國內(nèi)各大醫(yī)院胸外科普遍開展，微創(chuàng)胸外科現(xiàn)已成為主流我國微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀病例總數(shù)增長速度驚人新的手術(shù)不斷涌現(xiàn)、手術(shù)幾乎已無禁區(qū)地區(qū)間差距較大、發(fā)展不平衡各級醫(yī)院均積極參與、但問題不少越是高層次的機(jī)構(gòu)態(tài)度越是積極大多數(shù)各級醫(yī)師已達(dá)成共識：不搞不行已對傳統(tǒng)外科技術(shù)造成強(qiáng)大挑戰(zhàn)胸外科特點(diǎn)-“五高一長”手術(shù)難度高 團(tuán)隊(duì)依賴性高技能要求高 技術(shù)含量高 設(shè)備依賴性高 病例積累時(shí)間長傳

3、統(tǒng)開胸與胸腔鏡比較傳統(tǒng)開胸手術(shù)胸腔鏡手術(shù)傷口大 25-30公分傷口小 3-4公分需切斷胸背肌肉無需切斷胸背肌肉需撐開肋骨不需撐開肋骨手術(shù)及麻醉時(shí)間長手術(shù)及麻醉時(shí)間短術(shù)后傷口較痛術(shù)后傷口疼痛減輕恢復(fù)慢 復(fù)原快住院天數(shù)長約7-14天住院天數(shù)短約2-5天 胸腔鏡手術(shù)切口多操作孔：1個(gè)置鏡孔，1個(gè)主操作孔，多個(gè)輔助操作孔雙操作孔：1個(gè)置鏡孔，1個(gè)主操作孔，1個(gè)輔助操作孔單孔胸腔鏡：僅用單個(gè)切口既用于置鏡又進(jìn)行手術(shù)操作單操作孔：1個(gè)置鏡孔，1個(gè)操作孔直接選擇胸部合適部位做操作切口利用乳暈或乳房皺褶作操作孔，遮掩疤痕針式胸腔鏡手術(shù)25mm胸腔鏡肺葉切除術(shù)切口術(shù)后剛縫完切口術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后8年 傳統(tǒng)開

4、胸肺葉切除術(shù)切口從手術(shù)切口的變化可以看出胸外科技術(shù)的進(jìn)步2mm針式與5mm微型胸腔鏡術(shù)后胸部切口愈合情況的比較標(biāo)準(zhǔn)的胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥胸膜疾病：胸膜活檢、胸腔積液處理、急性膿胸清除胸廓畸形：漏斗胸Nuss矯治術(shù)氣胸處理：肺大皰切除、胸膜摩擦、切除或固定胸交感神經(jīng)切除肺疾?。悍稳~切除、肺楔形切除、袖式切除、全肺切除術(shù)食管疾病：食管平滑肌瘤切除、賁門失馳癥的Heller肌層切開、Nissen胃底折疊縱隔疾?。嚎v隔活檢、中下后縱隔腫瘤切除心包疾?。盒陌_窗早期肺癌切除胸外科解剖基礎(chǔ)胸 腔胸壁和膈圍成中間為縱隔兩側(cè)為胸膜腔和肺肺位置和分葉肺位胸腔內(nèi)，縱膈兩側(cè)上肺尖下肺底（膈面）外側(cè)面肋面內(nèi)側(cè)面縱膈面左肺

5、被斜裂分上、下2葉右肺被斜裂分上、中、下3葉肺根及鄰接支氣管肺外科的解剖學(xué)基礎(chǔ)肺手術(shù)有全肺切除，肺葉切除，肺段切除。由于每一段均有自己獨(dú)立的肺段支氣管分布，且相鄰肺段間由結(jié)締組織分隔，故對僅限于一個(gè)肺段內(nèi)的某些良性病變，可有選擇地實(shí)施肺段切除術(shù)，保留有功能的肺組織。在肺段內(nèi)，肺段動脈的分支與肺段支氣管的分支伴行，而且相鄰肺段的肺段動脈之間一般沒有吻合；但肺段的靜脈則位于相鄰的肺段之間，又叫段間靜脈，收納相鄰兩肺段間的血液。因此做肺段切除時(shí)，常沿著肺段靜脈行肺段分離?？v隔上縱隔前縱隔中縱隔胸腺大靜脈架大動脈架氣管胸段食管胸段胸導(dǎo)管和其他心包間隙心包和心后縱隔食管胸導(dǎo)管胸交感等食管3個(gè)生理狹窄，范

6、圍約1.5-1.7cm1.咽與食管相續(xù)處2.與左主支氣管相交處為異物嵌頓和癌好發(fā)之處3.穿膈食管裂孔處胸腔鏡手術(shù)的方法術(shù)前準(zhǔn)備麻醉1氣管內(nèi)雙腔插管全麻：適用于大部分胸腔鏡手術(shù)。2氣管內(nèi)單側(cè)插管全麻：適用于一些緊急情況下，可迅速將氣管插管直接插入非手術(shù)側(cè)的主支氣管內(nèi)，以使手術(shù)側(cè)的肺塌陷根據(jù)病變的部位、性質(zhì)和手術(shù)方式進(jìn)行體位選擇。切口設(shè)計(jì)原則：第一切口不可過低以免傷及腹腔內(nèi)器官；切口間不可相距太近以免器械互相碰撞；三個(gè)切口間呈三角形排列與病灶呈倒三角形。 體位1側(cè)臥位：最常用體位。術(shù)中可根據(jù)需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。體位一般做3個(gè)1cm長的小切口，將放置胸腔鏡的切口選在腋中線至腋后線的第6和第7肋間，待明

7、確病變部位后再確定另外兩個(gè)切口的位置，切口間距1015cm，應(yīng)呈三角形分布。切口位置2仰臥位：同胸骨正中切口體位。適用于前縱隔病變手術(shù)和雙側(cè)胸內(nèi)病變二期手術(shù)的病例。將放置胸腔鏡的切口選在腋前線第4或第5肋間其余切口按上述原則安排。 體位3半側(cè)臥位：仰臥后將一側(cè)之背部墊高3045或旋轉(zhuǎn)手術(shù)臺達(dá) 到需求之體位。 適用于前縱隔、心包、心臟手術(shù)。 體位(一)肺葉切除1側(cè)臥位。切口處皮膚暴露范圍要適當(dāng)大些，顯露出預(yù)置切口。 2放人胸腔鏡：在選定的部位作長11.5cm的皮膚切口，手術(shù)步驟用血管鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，進(jìn)手指探查手術(shù)步驟無粘連可直接將套管穿刺針刺人胸膜腔，放入開放式套管，

8、自該套管置人胸腔鏡，全面檢查胸內(nèi)結(jié)構(gòu)。然后根據(jù)手術(shù)需要，同法做第2第3個(gè)套管切口，在胸腔鏡監(jiān)視下放人無損傷抓鉗、電灼剝離器、沖洗吸引管等手術(shù)器械(圖13)。手術(shù)步驟然后根據(jù)手術(shù)需要，同法做第2第3個(gè)套管切口，在胸腔鏡監(jiān)視下放入無損傷抓鉗、電灼剝離器、沖洗吸引管等手術(shù)器械。手術(shù)步驟3分離葉間裂：用電灼分離切開粘連帶和胸膜；對葉間裂不全者可用帶電凝的剪刀適當(dāng)分離，找到合適層面后再用內(nèi)鏡縫合切開器(GIA)切開縫合。4肺動脈的處理：經(jīng)小切口用普通長血管鉗分離結(jié)扎葉間動脈。用GIA切斷縫合處理動脈。肺門血管和支氣管一同處理。金屬夾處理法。手術(shù)步驟5肺靜脈的處理：同肺動脈處理。 手術(shù)步驟6支氣管處理：以

9、GIA切斷縫合 7手術(shù)結(jié)束。操作器械退出胸膜腔后縫合切口，然后經(jīng)一個(gè)原來的套管將胸腔引流管引出并固定于皮膚上，接水封瓶引流和進(jìn)行肺的復(fù)張。手術(shù)步驟食管肌層切開術(shù) 1體位：右側(cè)臥位略向前傾。2切口：第一切口選左腋后線第8或第9肋間，第2、3、4切口選第6肋間腋前線、腋后線和肩胛骨后2cm。手術(shù)操作進(jìn)鏡后用三葉爪拉鉤牽開左肺下葉，于主動脈與心包之間剪開縱隔胸膜；顯露食管肌層；使用一直角鉗游離并套一帶以牽引食管；切開食管肌層 ；直至看到食管的粘膜下層，完成食管肌層切開術(shù)。 縱隔腫瘤切除術(shù)(以胸腺瘤手術(shù)為例) 1體位：取半側(cè)臥位、側(cè)臥位均可。 2切口：34個(gè)。 手術(shù)操作進(jìn)鏡后用內(nèi)鏡鉗夾住腫瘤附近的正常胸腺組織，剪開包膜，金屬夾處理胸腺動脈，以內(nèi)鏡器械用銳性和鈍性分離出整個(gè)腫瘤，所有粘連帶均以金屬夾夾閉后切斷，直至腫瘤摘除。 常用器械胸腔鏡常用手術(shù)器械的特點(diǎn)：多用直