肺栓塞診斷和預防策略

1、關于肺栓塞的診斷與預防策略第一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷策略危險因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險分層規(guī)范治療與預防第二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性PTE臨床可能性評估危險因素 、臨床表現(xiàn) D-dimer、CXR、 ECG、 ABG確診急性PTECTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、 MRPA或PAA尋找急性PTE成因低度中度高度PTE的診斷策略疑診確診求因第三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷策略危險因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確

2、診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險分層鑒別診斷第四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月對每位患者應進行VTE危險因素評價高度危險中度危險低度危險淤滯高凝內(nèi)膜損傷臥床,旅行,手術,心力衰竭等手術, 腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII, APC, PS, APS等創(chuàng)傷,手術,既往 DVT等第五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 APC抵抗癥：因子V Leiden突變 (A506G) 凝血酶原基因G20210A變異 抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin）異常 高同型半胱氨酸血癥 （hyperhomoc

3、ysteinemia） 抗心脂抗體綜合征（anticardiolipin antibody ） 纖溶酶原激活物抑制因子過量 纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥西方國家我國：蛋白S缺乏最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報告發(fā)生率14.9原發(fā)性VTE危險因素第六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月外科手術創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合征結締組織病妊娠和避孕藥制動、臥床中心靜脈置管既往VTE史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病MDSDICPNH真性紅細胞 增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少性紫癜慢性炎

4、性腸病腸道感染韋格納肉芽腫繼發(fā)性VTE危險因素第七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷策略危險因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險分層鑒別診斷第八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CLINICAL FEATURES chameleon PTE 表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心絞痛樣疼痛（30%）咳嗽（56.2）咯血（26）心悸（32.9）暈厥（13%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（15.3）注：516例國人急性PTE分析symptoms:

5、第九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的紅色報警信號下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難，低氧，但患者能夠平臥不明原因胸痛，咯血或暈厥不明原因低血壓/休克或心臟驟停首次出現(xiàn)右心負荷增加的心電圖改變不明原因肺動脈高壓及右室增大胸片肺野有圓形或有楔狀陰影心力衰竭對洋地黃制劑治療反應不佳上述表現(xiàn)與原基礎心肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)發(fā)生在手術較長制動后 首次下地活動發(fā)生第十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月上述情況提示發(fā)生 DVT-PTE當VTE高危者（特別是在圍手術期）不明原因出現(xiàn)以下表現(xiàn)時，應警惕DVT-PTE發(fā)生，應及時進行ABG，EKG，CXR和床邊心臟和下肢超聲檢查。第十一張，

6、PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 動脈血氣分析低氧血癥、肺泡動脈血氧分壓差低碳酸血癥呼吸性堿中毒20%的患者血氣分析結果正常第十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖SQT征V1-2 T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯 動態(tài)觀察心電圖的變化 無特異性，需結合病情進行分析第十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胸部X線平片肺血管阻塞征肺血管紋理變細、稀疏或消失肺動脈高壓及右心擴大征右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆，右心室增大繼發(fā)改變肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影 (Hamptons 隆起)患側膈肌抬高，胸腔積液第十四張，PPT共五十九頁，

7、創(chuàng)作于2022年6月 經(jīng)胸超聲檢查(TTE) 食道超聲檢查(TEE) 診斷要點 間接征象：右心大，室壁、間隔運動異常，TR，PH 直接征象：肺動脈腔內(nèi)異常回聲UCG第十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷策略危險因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險分層鑒別診斷第十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月疑診可采取以下兩種方法 1 評分法 2 臨床經(jīng)驗評估法第十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月PTE臨床可能性評分（Wells方法）既往PTE或DVT病史 1.5分心率大于100次/分 1.5分

8、近期手術或臥床 1.5分DVT臨床體征 3.0分診斷為其他疾病的可能性小于PTE 3.0分預測可能性分級低度可能01分；中度可能2 6分；高度可能7分。第十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月下肢DVT診斷的臨床特征評分臨床特征 評分腫瘤癱瘓或近期下肢石膏固定近期臥床3天，或大手術后12周內(nèi)沿深靜脈走行的局部壓痛整個下肢的水腫與健側相比，小腿腫脹3cm（脛骨粗隆下10cm處測量）既往有DVT病史凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴重）有淺靜脈的側支循環(huán)（非靜脈曲張性）其他診斷（可能性大于或等于DVT）111111111-2臨床可能性：低度0；中度12分；高度3分。若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的

9、一側為準。第十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月可疑PE首先須進行臨床可能性評估PE臨床可能性評估： 臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時： a.是否缺乏與PE同樣可能性的其它診斷？ b.是否存在高度危險因素？PE臨床低度可能性：neitherPE臨床中度可能性：a or bPE臨床高度可能性：a and b簡單而有效的判斷PE臨床可能性的方法，并且有可重復性第二十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月D-DimerD-dimer檢測VTE敏感性高，特異性低，骨科 大手術前測定D-dimer，可以安全地排除VTE患 病概率低度或中度的患者；預測值大于99.5

10、%；對老年、有慢性心肺疾病者、長期臥床者或術 后，排除VTE價值有限;使用ELISA 高度敏感的檢測方法第二十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷策略危險因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險分層鑒別診斷第二十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月敏感性9097% 特異性9096%定位診斷準確率達94%，CT對亞分段以下栓塞不敏感（6%）CT可正確作出肺栓塞鑒別（陰性結果不治療是安全的）急診可作為一線篩選檢查方法（按一小時內(nèi)做出診斷）MSCT兼顧下肢深靜脈檢查 ; EBCT兼顧右心功能檢查預后及治療后

11、隨訪，屬無創(chuàng)檢查。CTPA第二十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月外圍型：段以下中央型：肺葉以上混合型：葉段肺栓塞累及范圍分型CTPA第二十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 敏感性 ：75-96.5% 特異性 ：50-70% 顯示肺血流灌注, 高度可能性有重要診斷價值 核素下肢深靜脈血栓栓塞檢出率90%以上. 不能直接顯示血栓.有假陽性, 假陰性存在. 與 X 胸片結合提高診斷率. 與CT檢查相輔相成提高檢出率.V/Q第二十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞核素診斷的影響因素 造成假陽性因素 肺動脈因素：先天性，后得性，手術后，外壓性 肺部疾患：肺氣腫，肺

12、大泡，肺葉（段）切除，COPD， 肺間質(zhì)纖維化。 肺靜脈高壓左心衰竭 缺氧：肺小動脈痙攣。 造成假陰性因素 肺栓塞不完全梗阻 不能做病因診斷V/Q第二十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月評價 敏感性 96% 特異性達 98，金標準 造影正常者，不作抗凝治療是安全的 利于肺血管病疑難病例鑒別 可獲血流動力學資料 有創(chuàng)性，并發(fā)癥 24.5%,死亡率 0.5%PAA第二十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月右肺動脈造影正常影像血管阻塞、截斷或枯枝現(xiàn)象PAA第二十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷策略危險因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診

13、）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險分層鑒別診斷第二十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月DVT CLINICAL FEATURESDVT癥狀和體征患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛 注意測量雙側大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重20%有癥狀DVT第三十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月DVT的輔助檢查下肢靜脈加壓超聲下肢靜脈核素顯像CT-靜脈造影（CTV） 靜脈造影第三十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月深靜脈血栓多普勒超聲診斷征像：深靜脈增寬，實性回聲 多普勒斷流 充盈缺損 壓迫探頭辯新舊血栓評價：敏感性：88-98%特異性：971

14、00%股靜脈血栓第三十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖SQT征V1-2 T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯 動態(tài)觀察心電圖的變化 無特異性，需結合病情進行分析第三十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CTV第三十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷策略危險因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險分層鑒別診斷第三十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月歐洲心臟病協(xié)會2008年PTE診治指南基于PTE早期死亡率的危險分層PTE相關早期死亡風險危險分層指標可能的

15、治療臨床表現(xiàn)休克或低血壓b右心室功能不全c心肌損傷d高危15%()a()a溶栓或血栓清除術非高危住院治療中危3-15% 低危1%早期出院或家庭治療a: 當存在休克或低血壓時，不必檢測右心室功能不全/心肌損傷指標，已可歸類為高?；颊?。 b: 低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。c: 右心室功能不全標志:超聲心動圖示右心擴大、運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)、螺旋CT示右心擴大、BNP或NT-proBNP升高、右心導管（RHC）示右心室壓力增大。d: 心肌損傷標志物:心臟肌鈣蛋白T或I陽性 第三十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)體征、CX

16、R、EKG、危險因素等，進行經(jīng)驗或評分系統(tǒng)預測PTE低度、中度可能PTE高度可能血漿D-二聚體30）血漿D-dimer持續(xù)陽性腔靜脈濾器置入者第五十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性 DVT時的濾器使用ACCP8 抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）反對在抗凝治療同時將靜脈濾器的應用作為常規(guī) (Grade 1A).如果有抗凝出血的風險時才推薦下腔靜脈濾器(IVC) ,以臨時性為好(Grade 1C).抗凝治療出血的風險如果可以糾正也不推薦應用IVC (Grade 1C).第五十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE預防的意義減少患者不良后果降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風險

17、減少醫(yī)療糾紛降低醫(yī)療費用第五十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月癥狀體征不特異不敏感常規(guī)檢查手段難以確診PE僅有28%患者出現(xiàn)典型肺梗死“胸痛、咯血、氣短”三聯(lián)征容易與患者基礎疾病混淆可在臨床多個科室發(fā)生主肺動脈或右室流出道血栓致死率高1h內(nèi)死亡率約占11%致死性PE發(fā)生前常無先兆，生前確診者僅占三分之一三分之二VTE可預防第五十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月基 本 預 防 措 施鼓勵患者主動活動，盡早下床改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂補液，多飲水，避免脫水長期臥床準備下床活動前需進行下肢靜脈超聲檢查手術操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應用術后抬高患肢第

18、五十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月物 理 預 防 措 施梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（ VFP）第五十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥 物 預 防 措 施普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素 K 拮抗劑 華法林a 因子抑制劑 間接 磺達肝癸鈉 直接 利伐沙班第五十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月重視對以下住院患者的VTE預防高危因素的外科手術患者如：骨科、大型胸科或普外科、高危的婦產(chǎn)科手術、開放式泌尿科手術和嚴重創(chuàng)傷、急性脊髓損傷患者內(nèi)科疾病急性期，如充血性心衰、嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管病并需要長期臥床患者在ICU中的高?；颊叩谖迨邚?，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月