老年人低鈉血癥診治

1、老年人低鈉血癥的診治第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月低鈉血癥的流行趨勢臨床低鈉血癥的檢出率按血鈉濃度135 mmol/L定義低鈉血癥，住院患者的發(fā)生率為1522；按血鈉濃度130 mmol/L定義為低鈉血癥，住院患者低鈉血癥的發(fā)生率為14；社區(qū)護(hù)理患者低鈉發(fā)生率為7.2%；重癥監(jiān)護(hù)病房的發(fā)生率多至28.2%；老年人低鈉血癥發(fā)生？第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月老年住院患者發(fā)生低鈉血癥收集2012-2013年國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道住院老年患者發(fā)生低鈉血癥例數(shù)較多三篇文章，年齡61-99歲，男性173例，女性59例。低鈉血癥程度分級(jí)均不一致。有25例血鈉115mmol/L?？偹劳?/p>

2、19例（7.8%）。浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志.2013,23(3):178.中國臨床保健雜志. 2012,15(6):628-629.中華老年多器官疾病雜志. 2012,10(2):177-178.病因分類例數(shù)(%)腦血管病變,腦損傷6124.7冠心病,心衰6225.1肺部感染4919.8腫瘤(肺癌,胃腸腫瘤)218.5腎臟疾病,腎衰156.1老年癡呆145.7飲食問題(攝入不足)135.3利尿劑72.8糖尿病52.0總計(jì)247100第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月低鈉血癥增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)MrOS研究對美國來自社區(qū)65歲因骨折后臥床的男性患者5122例（除外服用雙磷酸鹽、疾病史不詳、無

3、血鈉測定）測定血鈉水平，用cox風(fēng)險(xiǎn)模型比較血鈉135與135mmol/L以上兩組發(fā)生骨折（非脊柱，包括股骨頸部，病史9年余）的風(fēng)險(xiǎn)。有64名檢出低鈉血癥（1.2%）。血鈉135組較135mmol/L組發(fā)生非脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加 2倍，BMD兩組無差異。J Bone Miner Res.2014 Oct 7. doi: 10.1002/jbmr.2383. Epub ahead of print 第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人低鈉血癥的臨床特征低鈉血癥患者中老年人占60%以上；慢性低鈉血癥更多見，癥狀不典型，常與其它病癥混雜呈現(xiàn)；腦損傷、心衰、感染、腫瘤和長期臥床是住院老年

4、患者發(fā)生低鈉血癥的主要原因；常合并肝、腎功能不全，增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療時(shí)影響因素多，需綜合評(píng)估；重度低鈉血癥是預(yù)后不良的警示。第五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容提要老年人低鈉血癥的臨床特征老年人發(fā)生低鈉血癥的原因生理特征病理特征藥物影響病因判斷老年人低鈉血癥的治療策略第六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月水鈉平衡的生理調(diào)節(jié) 人體鈉的40%在骨骼中， 10%在細(xì)胞內(nèi)液， 50%在細(xì)胞外液，主要存在于血液中，人體水的25%在循環(huán)系統(tǒng)。血液中的鈉主要以氯化鈉和碳酸氫鈉的形式存在，決定86%的細(xì)胞外液滲透壓，正常為285-295mmol/kg。正常人體鈉主要由食物供給，每日攝

5、入波動(dòng)在5-15g。出汗和腸道排出鈉量受多種因素影響，變化較大。腎臟對鈉的排出遵循多吃多排、少吃少排、不吃不排的原則。一般每天由腎小球?yàn)V過的鈉有20000-40000mmol，絕大部分被腎小管重吸收，排出僅10-200mmol/d，重吸收率可達(dá)99.4%。血漿滲透壓的計(jì)算公式：（Na+K+）2 +BUN+GS(mmol/L) 血漿有效滲透壓的計(jì)算公式：（Na+K+）2 +GS(mmol/L) 第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月RAS系統(tǒng)心、腦鈉肽抗利尿激素糖皮質(zhì)激素交感神經(jīng)系統(tǒng)前列腺素腎臟調(diào)解血漿水與電解質(zhì)平衡腎小球?yàn)V過等滲液(原尿)150L /d近曲小管和髓襻降支，將原尿中水的2

6、/3重吸收髓襻升支和遠(yuǎn)曲小管，重吸收NaCl集合管參與調(diào)解水與電解質(zhì)的平衡致密斑第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月水鈉平衡的生理調(diào)節(jié)正常人每日水和鈉的攝入量變化很大，因有重要的水鈉調(diào)節(jié)機(jī)制，可維持血鈉濃度在一個(gè)狹窄的范圍內(nèi)（135-145mmol/L）。決定血鈉濃度的主要因素是血漿中水和鈉的含量及比例；下丘腦神經(jīng)核合成并轉(zhuǎn)運(yùn)到垂體后葉儲(chǔ)存和釋放入血的精氨酸加壓素（AVP）促進(jìn)腎臟集合管水的重吸收增加，在維持水鈉平衡中起主要調(diào)節(jié)作用。糖、鹽皮質(zhì)激素、心-腦鈉肽等多種激素參與人體水鈉平衡的調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)激（因）素尿鈉游離水總效應(yīng)抗利尿激素 保水RAS-鹽皮質(zhì)激素保鈉保水糖皮質(zhì)激素保鈉排水心

7、-腦鈉肽排鈉排水兒茶酚胺保鈉保水前列腺素排鈉排水腎間質(zhì)病變丟鈉貯水第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月AVP釋放的調(diào)節(jié)滲透性調(diào)節(jié)： 血漿滲透壓增高1-2%， 刺激渴感中樞，釋放AVP。非滲透性調(diào)節(jié)： 動(dòng)脈壓下降 8-10%，頸A體、主A弓及腎入球小A內(nèi)壓力感受器反應(yīng)至下丘腦，刺激AVP釋放血液中溶質(zhì)改變 刺激性溶質(zhì)：鈉、甘露醇、尿素 非刺激性溶質(zhì)：葡萄糖血液中壓力改變 低血壓、低血容量、低血糖 惡心或嘔吐，疼痛、情緒波動(dòng) 腎素血管緊張素AVP對滲透壓調(diào)節(jié)更為敏感，但非滲透性刺激更為有效。在低鈉血癥和低滲透壓時(shí)，非滲透性AVP分泌超過滲透性AVP分泌的調(diào)節(jié)，并導(dǎo)致水潴留和低鈉血癥。 第

8、十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人的鹽欲（Salt appetite）研究目的：了解老年人是否存在與渴感降低相似的鹽欲受損。方法：對老年（65-85y，n=30）和中年（45-58y，n=30）男性和女性進(jìn)行2個(gè)試驗(yàn)。測定不同劑量食鹽（入湯）、糖（入茶）的品嘗能力，及渴感調(diào)節(jié)。結(jié)果：食物成分和鈉的攝入，對鈉攝入習(xí)慣及心理感覺等，老年人與中年人相同，未見與年齡相關(guān)的差異；鹽欲略有減少，但與中青年志愿者相同；老年人渴感有減低。結(jié)論：人的鹽欲不受生理調(diào)節(jié)，完好的鹽欲、增加渴感和食欲，對老年人預(yù)防低鈉血癥有益。Br J Nutr.2014, 7:1-7. 第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)

9、作于2022年6月老齡化增加低鈉血癥的可能性腎血漿流量降低，腎小球?yàn)V過率降低水排泄功能 調(diào)解受損腎小管鈉重吸收減少尿稀釋功能受損 調(diào)節(jié)水鈉平衡機(jī)制的某些變化可作為正常衰老過程的一部分 隨著年齡增加這些生理功能的變化可能導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生第十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人誘發(fā)低鈉血癥的病因腦和頸髓損傷顱腦外傷頸髓損傷腦出血，腦梗死腦炎抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征(SIADH)肺部感染（重癥）、腫瘤（肺癌、胸腺瘤）心力衰竭長期臥床鈉攝入不足飲水過多第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物引起低鈉血癥 抗焦慮癥 氟哌噻噸美利曲辛 抗抑郁癥 阿米替林 利尿劑 氫氯噻嗪，呋

10、塞米 抗癲癇藥物 奧卡西平 抗腫瘤藥物 - 環(huán)磷酰安， 長春新鹼 氯磺丙脲 卡馬西平中國臨床保健雜志. 2012,15(6):628-629.AmJ Kidney Dis，2008，52( 1) : 144-153第十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 血鈉125-135 mmol/l，通常無癥狀 血鈉115-125 mmol/l，惡心，萎靡，淡漠 血鈉115 mmol/l，昏睡、躁動(dòng)和抽搐輕度低鈉中度低鈉嚴(yán)重低鈉低鈉血癥的臨床表現(xiàn)低鈉血癥的癥狀與血鈉下降的嚴(yán)重程度和速度相關(guān)。低鈉血癥可形成腦細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液間的滲透梯度，使水進(jìn)入細(xì)胞，導(dǎo)致腦組織水腫，顱內(nèi)壓增高并出現(xiàn)精神癥狀。低鈉

11、嚴(yán)重且快速進(jìn)展：抽搐、昏迷、持續(xù)性腦損傷、呼吸停止、腦疝，甚至死亡。第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月低鈉血癥患者的檢查和評(píng)估項(xiàng)目內(nèi)容容量狀態(tài)的評(píng)估皮膚彈性、脈搏速率、體位血壓頸靜脈壓中心靜脈壓測定液體平衡流程的檢查潛在疾病的檢查充血性心衰、肝硬化、腎病綜合征、惡性腫瘤Addison病、垂體功能減退、甲狀腺機(jī)能減退輔助檢查血鈉、尿鈉、血糖、血脂、腎功能甲狀腺功能、血皮質(zhì)醇、血-尿滲透壓胸片，頭顱和胸部CT及MRI第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月判斷腎小管對水的排出情況游離水廓清率（CH2O）結(jié)果判斷正值，游離水排泄為主負(fù)值，游離水重吸收為主CH2O = 尿量（ml

12、 /min） 尿滲透壓（mmol/L） 尿量（ml /min） 血滲透壓（mmol/L）第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月低鈉血癥的定義和分類低鈉血癥的定義正常血鈉135-145mmol/L；低鈉血癥多鈉鈉少水正常第十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月低容量性低鈉血癥尿鈉排量病因細(xì)胞外液丟失尿鈉 20mmol/L利尿劑失鹽性腎病腦耗鹽綜合征鹽皮質(zhì)激素缺乏（Addison?。┨幹迷瓌t：即要補(bǔ)充水，也要適當(dāng)補(bǔ)充鈉第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高容量性低鈉血癥尿鈉排量病因 尿鈉 0.1ml /min（正值）充血性心衰 肝硬化伴腹水 腎病綜合征 尿鈉 20mm

13、ol/L 慢性腎衰處置原則：治療原發(fā)病，限制水的攝入第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月等容量性低鈉血癥尿鈉排量病因 尿鈉 20mmol/l CH2O 負(fù)值SIADH甲減垂體功能減退腎上腺皮質(zhì)功能減退腸外低張溶液給予過多機(jī)體或精神應(yīng)激最常見，為AVP介導(dǎo)水潴留導(dǎo)致總體水增加。但等容量性低鈉血癥無明顯水腫表現(xiàn)，故定義為等容量性低鈉血癥。 處置原則：糾正原發(fā)病，限制水的攝入第二十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月低鈉血癥的診療程序除外假性低鈉血癥高甘油三酯、高蛋白、高血糖等區(qū)分低鈉血癥類別和影響因素低、高、等容量性低鈉血癥病因鑒別全身情況評(píng)估（重要臟器功能，智能體能）制定治療

14、方案根據(jù)以上判定結(jié)果結(jié)合低鈉血癥的分度第二十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月低鈉血癥的診斷流程Adedayo A. Onitilo,et al. Clin Med Res. 2007;5(4):228-237. 血鈉135血滲透壓100尿溶質(zhì)異常尿滲透壓100尿溶質(zhì)尚好ECFV 高 or 低ECFV 正常ECFV 正常尿鈉30ADH過多游離水?dāng)z入過多IIa腎臟容量正常循環(huán)容量缺乏IIb腎臟容量丟失循環(huán)容量缺乏IaSIADH外源性ADHIb使用低滲溶液精神性多飲假性低鈉血癥Effective Circulating Blood Volume低滲性低鈉血癥等滲或高滲性低鈉血癥.測血漿滲

15、透壓.測尿液滲透壓.判斷有效循環(huán)容量.病因診斷腎外鈉鹽丟失腎臟鈉鹽丟失第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 低血鈉(135mmol/L) ； 低血漿滲透壓 (20mmo1/L) ； 尿滲透壓血滲透壓； 甲狀腺、腎上腺、腎臟功能正常; 無水腫或脫水體征。確診的輔助診斷為血ADH水平測定。但由于應(yīng)激、疼痛等均能刺激ADH的分泌，因此評(píng)價(jià)血ADH水平時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。第二十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容提要老年人低鈉血癥的臨床特征老年人發(fā)生低鈉血癥的原因生理特征病理特征藥物影響病因判斷老年人低鈉血癥的飲食調(diào)整和治療策略第二十五張，PPT共三十九頁

16、，創(chuàng)作于2022年6月1. 低鈉血癥發(fā)生的速度 2. 低鈉血癥的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和癥狀 3. 是否存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素低鈉血癥的治療 低鈉血癥的治療必需個(gè)體化，所有患者，必需平衡低鈉血癥相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與糾正血鈉可能引起神經(jīng)脫髓鞘的風(fēng)險(xiǎn)。 當(dāng)決定治療時(shí)，應(yīng)考慮以下重要因素。第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月低鈉血癥的分級(jí)處置輕度低鈉（血鈉125-135mmol/L）急性失鈉，糾正誘發(fā)因素，根據(jù)患者情況靜脈補(bǔ)充或口服氯化鈉，酌情限水慢性失鈉，治療原發(fā)病，限水或口服氯化鈉片劑中度低鈉（血鈉115-125mmol/L）先靜脈補(bǔ)充氯化鈉至血鈉到125mmol/L，同時(shí)酌情限制入

17、水量治療、糾正原發(fā)病重度低鈉（血鈉 115mmol/L）原則同上，處置初時(shí)更積極，糾正神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需注意適時(shí)適度。第二十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月低鈉血癥治療警示在糾正低鈉血癥時(shí)不宜過快，可引起滲透性脫髓鞘病變。謹(jǐn)防橋腦中央髓鞘溶解癥（CPM），其典型癥狀是中樞性四肢癱和假性球麻痹。影像學(xué)檢查CT或MRI脫髓鞘表現(xiàn)不明顯，多在臨床癥狀出現(xiàn)6-10天后才顯示。低鈉血癥糾正24小時(shí)小于12mmol/l，48小時(shí)少于18mmol/l。第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性癥狀性低鈉血癥多發(fā)生在48小時(shí)內(nèi)。臨床表現(xiàn)與腦細(xì)胞水腫導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂相關(guān)。腦水腫并

18、發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)超過血鈉糾正過快致神經(jīng)脫髓鞘的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即開始治療。治療目標(biāo)：升高血鈉1.5-2 mmol/L/h直到癥狀緩解，或血鈉達(dá)118-120 mmol/L的安全水平，主要降低發(fā)生昏迷、抽搐的風(fēng)險(xiǎn)。急性癥狀性低鈉血癥的治療第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月+密切觀察，頻繁監(jiān)測血鈉+3%NaCl+襻利尿劑+輸注率1-2 ml/kg/h+注速率4-6 ml/kg/h高滲鹽水并用襻利尿劑，增加水的排泄。患者癥狀消失，血鈉高于118 mmol/L，減慢糾正速度，24小時(shí)不超過8 mmol/L直至血鈉125mmol/L應(yīng)用AVP-V2R拮抗劑：托伐普坦15-30mg/d。急性癥狀性低鈉

19、血癥的處置治療第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月低鈉持續(xù)時(shí)間不清楚，或持續(xù)48小時(shí)以上。因腦對持續(xù)低鈉有溶質(zhì)適應(yīng)性，鈉的糾正不宜過快。癥狀嚴(yán)重的患者，治療與急性癥狀性低鈉血癥相似：高滲鹽水加襻利尿劑。治療第1天鈉糾正限制在1012 mmol/L，此后不超過6 mmol/L。輕中度癥狀的患者，糾正低鈉要慢，通常0.5 mmol/L/h。在達(dá)到預(yù)期糾正目標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用液體限制的方式。慢性癥狀性低鈉血癥的治療第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性無癥狀性低鈉血癥的治療 首先應(yīng)明確低鈉的原因，注意原發(fā)病的治療。 低鈉血癥的治療目標(biāo)是預(yù)防鈉進(jìn)一步降低，并盡可能維持血鈉水平接近

20、正常。攝入不足可口服氯化鈉6-12g/d。 低鈉血癥的治療：液體量的控制至關(guān)重要，適量補(bǔ)充等滲鹽水和襻利尿劑。 SIADH，若病因不明或無有效治療，治療應(yīng)注重糾正低鈉本身。限制總?cè)胨?，糾正血鈉水平。第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月口服補(bǔ)鈉低鈉血癥者，需補(bǔ)充氯化鈉 6-12克/日氯化鈉片（較方便、容易）食物補(bǔ)充（補(bǔ)充量受限）第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療的選擇 等容量和高容量性低鈉血癥可采用液體限制的方法，數(shù)天后可看到療效。但有些患者難以耐受，且需延長住院時(shí)間。藥物可與液體限制同用。即使存在AVP濃度增加，去甲金霉素可作用于遠(yuǎn)曲腎小管直接抑制AVP

21、的作用，降低尿鈉濃度。因其腎毒性臨床很少應(yīng)用，尤其在肝硬化患者。AVP-V2R拮抗劑（托伐普坦，利希普坦）抑制AVP的作用，增加游離水的排出，對心衰、SIADH、肝硬化患者糾正低鈉血癥效果明顯。V1a（血管緊張素）受體拮抗劑（如考尼伐坦）的三期臨床試驗(yàn)表明適用于心衰伴有低鈉血癥者，在使用該藥后出現(xiàn)了額外的抗血管收縮作用，幫助減少了總外周抵抗并增加了心輸出量。鋰也是AVP直接競爭抑制劑，通過誘導(dǎo)腎性尿崩發(fā)揮作用。由于它的副作用，目前也很少應(yīng)用。第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月精氨酸加壓素受體拮抗劑口服的選擇性精氨酸加壓素受體（腎小管AVP-V2受體）拮抗劑用于治療低鈉血癥具有令

22、人興奮的前景。AVP-V2R拮抗劑（托伐普坦，tolvaptan；利希普坦，lixivaptan）誘導(dǎo)水利尿但不影響尿電解質(zhì)或溶質(zhì)的排泄。短期臨床試驗(yàn)顯示，在肝硬化、心衰和SIADH患者中達(dá)到預(yù)期水利尿效果。耐受性好，主要副反應(yīng)是口渴。近期報(bào)告托伐普坦有肝毒性（個(gè)體差異），需監(jiān)測。服用該類藥物時(shí)無需嚴(yán)格限制入水量。第三十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月AVP-V2R 拮抗劑托伐普坦（tolvaptan，Samsca 蘇麥卡）一種口服非肽類選擇性抗利尿激素V2受體拮抗劑。血AVP受體有V1A型V1B型和V2型，其中V2型受體主要分布在腎臟集合管的基底細(xì)胞。激活A(yù)VP-V2受體促進(jìn)自由水的重吸收，拮抗AVP-V2受體促進(jìn)自由水的排出。國外研究托伐普坦治療SIADH的劑量在15-30mg/d，國內(nèi)研究顯示該藥劑量選擇有明顯的個(gè)體和病因差異，可在3.75-22.5mg/d。國外研究托伐普坦治療心衰的劑量在15-120mg/d，推薦劑量60mg/d，有種族差異。治療時(shí)需根據(jù)病情，劑量由小漸增。托伐普坦BMC Pulm M