老年AKI治療策略

1、關(guān)于老年AKI的治療策略第一張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年人 (the elderly)主觀概念實(shí)足年齡不一定反映出生理和健康狀態(tài)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)年齡限定不完全統(tǒng)一 發(fā)展中國(guó)家或地區(qū)60歲以上 發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū) 65歲以上 第二張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人口老齡化的挑戰(zhàn)急性腎衰竭在老年患者中極為常見第三張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 不同年齡組急性腎衰竭的發(fā)病率Hegarty J et al. QJM 2005;98:661-666第四張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AKI的病理生理改變 - 細(xì)胞水平正常腎小管上皮細(xì)胞極性喪失細(xì)胞死亡缺血再灌注腎毒性

2、藥物壞死凋亡黏附分子 活細(xì)胞或死亡細(xì)胞 脫落造成管腔阻塞細(xì)胞增殖存活細(xì)胞遷移、去分化 細(xì)胞分化和 極性重建第五張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ARF的RIFLE 分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2002SCreat, serum creatinine; UO, urine output.Bellomo R.Critical care clinics 2005 ; 21(2):223-237.3個(gè)級(jí)別：危險(xiǎn) 損傷 衰竭2個(gè)預(yù)后級(jí)別：腎功能喪失 終末期腎病第六張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年AKI的危險(xiǎn)因素年齡相關(guān)系統(tǒng)退行性改變：腎臟血管的改變、腎小管功能的減退以及損傷后修復(fù)能力下降等潛在脫

3、水狀態(tài)：對(duì)容量丟失耐受性差膿毒血癥：炎癥反應(yīng)放大、感染易感性增加以及潛在感染灶可能性大并發(fā)疾?。喝缏阅I臟病、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心功能不全第七張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年AKI的危險(xiǎn)因素心腎綜合征：心臟和腎臟的病理生理改變可相互影響藥物治療相關(guān)毒性：NSAID、腎毒性抗生素、ACEI、袢利尿劑造影劑腎損傷：如心導(dǎo)管植入術(shù)的放射性造影劑手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)期的病理生理改變及醫(yī)源性事件第八張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年AKI病因分類缺血再灌注損傷腎毒性壞死和凋亡 急性腎損傷第九張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年AKI的診斷是否存在AKI的危險(xiǎn)

4、因素有無(wú)血容量不足、使用腎毒性藥物等誘因病因不明確的患者需通過(guò)影像學(xué)檢查了解腎臟大小、形態(tài)，有無(wú)尿路結(jié)石及梗阻；老年男性患者需行直腸指診和前列腺超聲檢查；老年患者應(yīng)注意腫瘤的排查臨床高度懷疑合并系統(tǒng)性疾病，如小血管炎、急進(jìn)性腎炎等，可行腎穿刺活檢以明確診斷第十張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年AKI診斷存在的問(wèn)題肌酐水平增高的變化不顯著且遠(yuǎn)滯后于腎小球?yàn)V過(guò)率的下降患者極少每天檢測(cè)血肌酐水平變化尿量缺乏可信的監(jiān)測(cè)裝置難以區(qū)分腎前性、腎實(shí)質(zhì)性因素，同一致病因素可導(dǎo)致不同類型的AKI第十一張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月估計(jì) GFR (ml/min)估計(jì) GFR血清肌酐血清肌酐

5、 (mmol/L)年齡Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20第十二張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年AKI的治療老年患者腎臟功能常恢復(fù)緩慢或不能完全恢復(fù)一旦AKI診斷建立，阻止腎功能的進(jìn)一步減退以及避免其它腎損傷因素是治療的關(guān)鍵 年齡本身不是影響預(yù)后的主要因素，不應(yīng)該因高齡影響治療方案的選擇第十三張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年AKI的透析指征 老年AKI患者，當(dāng)少尿或無(wú)尿2天以上，伴下列情況之一時(shí)應(yīng)考慮急診透析： 血清鉀 6.5 mmol/L 血肌酐 530 mol/L 或血尿素氮 28 mmol/L 水

6、鈉潴留明顯，如水腫、高血壓、心功能衰竭、肺水腫等 代謝性酸中毒，CO2AP 13.5 mmol/L 出現(xiàn)尿毒癥其它癥狀 目前尚沒(méi)有充分的數(shù)據(jù)來(lái)確定老年AKI透析時(shí)機(jī)，但多數(shù)學(xué)者主張 早期或預(yù)防性透析第十四張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年AKI血液凈化治療 開始血液凈化前應(yīng)明確的問(wèn)題血液凈化模式血管途徑抗凝方法腎臟替代治療的劑量第十五張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年AKI血液凈化方法的選擇 血液透析(HD)血液濾過(guò)(HF)腹膜透析(CAPD)：無(wú)需抗凝，更適用于出血或有出血傾向以及伴心腦血管疾病的患者 透析方式的選擇不能僅依據(jù)實(shí)足年齡 腎臟替代治療不是治療而是預(yù)防AK

7、I的進(jìn)展第十六張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月透析方式間斷性：心血管穩(wěn)定性差、耗氧量增加、易導(dǎo)致失衡綜合征持續(xù)性： 可以床邊緩慢超濾，彌補(bǔ)了間斷性透析的某些不足，已廣泛用于重癥及老年患者AKI的治療新興混合模式：持續(xù)緩慢低效透析(SLED) 目前已有的研究存在局限性，尚無(wú) 法得出CRRT較IHD更有效的結(jié)論；不同方案間的治療差異尚不明確第十七張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CRRT的常用治療模式第十八張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年AKI的CRRT治療簡(jiǎn)便，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小，失衡綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少可予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療由于持續(xù)性抗凝藥物的使用出血風(fēng)險(xiǎn)性增加，成本

8、昂貴尚缺乏針對(duì)老年人群CRRT治療的研究第十九張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年AKI血液透析常見并發(fā)癥 透析相關(guān)低血壓 高血壓 心絞痛 心律失常 出血 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 反應(yīng)性精神異常第二十張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)于血容量不足的患者，透析時(shí)應(yīng)用生理鹽水預(yù)充透析管路及透析器開始透析時(shí)給予預(yù)防性吸氧血流速度應(yīng)逐漸增加至250 ml/min超濾不得過(guò)多，過(guò)快超濾率70歲慢性器官功能不全慢性支氣管炎合并肺部感染營(yíng)養(yǎng)狀況不良免疫功能低下不合理用藥及藥物不良反應(yīng)寒冷第二十三張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AKI和MODSEAKI可誘發(fā)MODSEMODS

9、E腎損害主要表現(xiàn)AKI 腎灌注不足及毒素和炎性介質(zhì)引起組織損傷腎功障礙 MODSE出現(xiàn)急性腎衰竭時(shí)病死率顯著增高，為90.5%第二十四張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MODSE 伴發(fā)AKI的病因 腎前性因素（ 63% ）：脫水、出血、感染、心衰、休克的低血容量、手術(shù)相關(guān)14%腎實(shí)質(zhì)性因素：缺血、栓塞、腎毒性藥物22%，等導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)炎癥、壞死腎后性因素：結(jié)石、外壓、膀胱尿儲(chǔ)留等致尿路或腎內(nèi)梗阻（少）第二十五張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 密切監(jiān)測(cè)尿量、血壓、血尿素氮、肌 酐、電解質(zhì)、尿酸等 尿量逐日減少常是老年慢性腎功衰竭先兆 老年人腎衰前多發(fā)生心肺功能不全 利尿藥須在糾正低血容量后使用 限液及胰島素-葡萄糖-碳酸氫鈉治療高鉀 輸入必要氨基酸可提高存活率 MODSE 伴發(fā)AKI的診斷和治療第二十六張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 少尿、無(wú)尿超過(guò)24-48小時(shí)，具備下列條件之一考慮采取腎臟替代治療： 1. 尿素氮28.56mmol/L或每天上升9mmol/L以上 2.