精神病學(xué) 第八單元

1、心 境 障 礙1一、概述心境障礙又稱情感性精神障礙是指由各種原因引起的、以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。2臨床特征：以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀，常伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變；輕重程度不一，輕者無(wú)精神病性癥狀，對(duì)社會(huì)功能影響較輕，重者可有明顯的精神病性癥狀（如幻覺、妄想），對(duì)社會(huì)功能影響較重；多為間歇性病程，具有反復(fù)發(fā)作的傾向。間歇期精神活動(dòng)基本正常，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。ICD-10：躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、雙向情感障礙、復(fù)發(fā)性抑郁障礙和持續(xù)性心境障礙心境障礙（mood disorder）3關(guān)于本病流行病病學(xué)情況，各國(guó)報(bào)告不盡一致國(guó)內(nèi)1982年心境障礙終生患

2、病率為0.07696。 1992年心境障礙終生患病率為0.083。在歐美等國(guó)，本病患病率約為2-25 。根據(jù)美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）五個(gè)流調(diào)指定就診地近2萬(wàn)人統(tǒng)一診斷問(wèn)卷資料，雙相情感障礙終生患病率的危險(xiǎn)性在1.2%。出現(xiàn)這種差別，除因文化背景和社會(huì)因素不同外，與診斷標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)水平等因素有關(guān)。抑郁障礙的流行病學(xué)資料4（一）遺傳因素1.家系研究：已知在心境障礙患者的家族中，發(fā)生本病的機(jī)率約為正常人口的1030倍，血緣關(guān)系越近發(fā)病機(jī)率越高?！霸缙谶z傳現(xiàn)象”二、病因和發(fā)病機(jī)制5單卵雙生子的同病率為56.7，雙卵雙生子為12.9寄養(yǎng)子研究發(fā)現(xiàn)，親生父母患病率為31，而其養(yǎng)父養(yǎng)母只有12。遺傳

3、方式，有多種假說(shuō)，有的認(rèn)為是單基因常染色體顯性遺傳，有的認(rèn)為是性連鎖顯性遺傳，也有認(rèn)為是多基因遺傳、異質(zhì)性遺傳。3.分子遺傳學(xué)研究：把雙向障礙的基因定位于11P15.5。同年，有人報(bào)道雙向障礙與X染色體上的遺傳標(biāo)記連鎖，但未被證實(shí)。2.雙生子和寄養(yǎng)子研究：6（二）神經(jīng)生化因素1.5-HT假說(shuō)：5-HT功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。色氨酸和5-羥色胺酸均有抗抑郁作用；5-HT耗竭劑（對(duì)氯苯丙氨酸、利血平）可導(dǎo)致抑郁。抑郁患者腦脊液中5-羥吲哚乙酸含量降低，濃度越低，抑郁程度越重，伴自殺行為者比無(wú)自殺企圖者更低。7（二）神經(jīng)生化改變2.去甲腎上腺素（NE）假說(shuō)：3

4、.多巴胺（DA）假說(shuō)：抑郁癥腦內(nèi)DA功能降低，躁狂癥DA功能增高。阻滯DA回收的藥物（安非他酮）、多巴胺受體激動(dòng)劑（溴隱亭）、多巴胺前體（L-多巴）具有抗抑郁作用；阻斷DA受體的抗精神病藥物可以治療躁狂。8（三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常：心境障礙患者有下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-生長(zhǎng)素軸的功能異常。（四）腦電生理變化：（五）神經(jīng)影像變化：1.結(jié)構(gòu)性影像學(xué)研究2.功能性影像學(xué)研究9（六）心理社會(huì)因素應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁癥的關(guān)系較為密切。特別是負(fù)性生活事件。有人報(bào)道最近6個(gè)月內(nèi)有重大生活事件者，抑郁發(fā)作的危險(xiǎn)率可增加6倍，自殺危險(xiǎn)率增加7倍。據(jù)西方國(guó)家調(diào)

5、查，低階層比高階層重性抑郁癥患病率約高2倍，而雙相障礙以高階層為多。但要知道，并非所有遭受重大事件者都得病，也不是都患心境障礙，本病的發(fā)生還需從遺傳、生理、生化等生物因素的綜合作用來(lái)全面考慮。10病前性格特征憂郁素質(zhì)輕躁狂素質(zhì)環(huán)性素質(zhì)表現(xiàn)為沉靜、嚴(yán)肅、遇事認(rèn) 真、多愁善感 遇挫折易陷入消極。表現(xiàn)為開朗樂(lè)觀、熱情好動(dòng) 進(jìn)取心強(qiáng)、精 神充沛，常帶有情感高漲色彩。為上述兩種素質(zhì)特征的交替出現(xiàn)，每種可歷時(shí)數(shù)月之久。11三、臨床表現(xiàn)（一）躁狂發(fā)作1.情感高漲2.思維奔逸3.活動(dòng)增多4.夸大觀念及夸大妄想5.睡眠需求減少6.其他癥狀食欲增加、性欲亢進(jìn)、交感神經(jīng)興奮、隨境轉(zhuǎn)移，記憶力的增強(qiáng)12躁狂發(fā)作F30

6、的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會(huì)功能無(wú)損害或僅有輕度損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。13(1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；(2)語(yǔ)量增多；(3)思維奔逸（語(yǔ)速增快、言語(yǔ)迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)；(4)自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大；(5)精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)；(6)魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等）；(7)睡眠需要減少；(8)性欲亢進(jìn)。【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(xiàng)（若僅為易激惹，至少需4項(xiàng)）：14【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或

7、給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。【病程標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)一周(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少一周。15病例：男，25歲。近二月來(lái)自覺精力充沛，聰明，什么事都一學(xué)就會(huì)，感到有能力當(dāng)官。在單位好提意見，且很尖銳，不達(dá)到目的便煽動(dòng)其他人：“罷工”，整天忙忙碌碌，東跑西跑，走親訪友。自已不吸煙，卻買好多高檔煙，逢人便發(fā)，以示慷慨。春節(jié)變賣買了雞鴨，兼價(jià)出售給鄰居，說(shuō)是做好事，搞好鄰里關(guān)系。日進(jìn)五餐，頓食斤余，食欲特增，睡眠銳減，夜睡三小時(shí)，精神抖擻。二月來(lái)體重減少7公斤。自稱具趙子龍之勇，諸葛亮

8、之才，關(guān)羽之義，劉備之胸懷。進(jìn)一步查詢病史，據(jù)家屬回憶，半年前一度沒有原因的情緒低落，16個(gè)性直爽，樂(lè)綱，喜交際。家族中母親曾患精神病，經(jīng)住院治療恢復(fù)良好。軀體檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。精神檢查：儀態(tài)端下，接觸主動(dòng)，談笑風(fēng)生，一見如故，主動(dòng)唱：“中國(guó)心”，邊唱邊舞，說(shuō)“這是對(duì)偉大祖國(guó)母親的愛”。對(duì)醫(yī)院提出十條“建設(shè)性意見”，說(shuō)是“對(duì)醫(yī)院改革的一片心意。”認(rèn)為自己“是個(gè)全才之人，文武雙全，人才難得，但歷史證明切不可做孤家寡人，要團(tuán)結(jié)群眾，買雞鴨，送些香煙，僅是吃小虧占大便宜。診斷：雙相障礙（躁狂發(fā)作）在家不出門，說(shuō)話少，不愿做事，自覺人生無(wú)味，在家休息二月后上班，一切正常。17亞伯拉罕林肯是

9、許多歷史學(xué)家公認(rèn)的最杰出的美國(guó)總統(tǒng)，他就受到嚴(yán)重抑郁不斷發(fā)作的折磨。在他一次發(fā)作抑郁發(fā)作期間這樣寫道：“如果把我的感受同樣傳播到全人類，那么這個(gè)世界上將再也看不到一張快樂(lè)的面孔。”18崔永元：得抑郁癥的都是天才； 離開人世特別快樂(lè)。小崔語(yǔ)錄 我得的是抑郁癥，而且是很嚴(yán)重的抑郁癥，重度。 如果你身邊有這樣的朋友得了這種病，希望你不要歧視他。 19（二）抑郁發(fā)作1.情感低落：晨重夜輕節(jié)律的特點(diǎn)。2.興趣缺乏3.快感缺失4.思維遲緩5.運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越6.焦慮7.自責(zé)自罪8.自殺觀念和行為9.精神病性癥狀10.軀體癥狀20抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)：抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂(lè)到悲

10、痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。21【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：(1)興趣喪失、無(wú)愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；(4)自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退。22【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂

11、癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。23病例：某女，25歲，抑郁寡歡、興趣降低、自卑、煩躁、疲乏無(wú)力7年。開始是頭昏、注意力不集中、入睡困難，隨后心情經(jīng)常抑郁、沉重，感到腦子不頂用，被診斷為神經(jīng)衰弱，藥物治療療效不明顯；臨近高考時(shí)更加煩躁，易激惹，學(xué)習(xí)力不從心，每天看書10余小時(shí)，收效甚微，考試前頭痛欲裂，通宵不眠，食欲不振，時(shí)有嘔吐；后高考落選，設(shè)法擺脫抑郁情緒而轉(zhuǎn)學(xué)復(fù)讀，第二次高考又以2分之差落選，懷疑人活在世上沒有意義，拼搏得不償失，不愿再讀書，24整日呆在家中，怕見熟人，羨慕古代隱士，曾萌發(fā)削發(fā)為尼的念頭，遇到一點(diǎn)不順心的事就萬(wàn)念俱灰，幾次企圖自殺，但又覺得死了太

12、可惜?；颊咝愿駜?nèi)向，孤獨(dú)少語(yǔ)，膽小怕事，愛思考，多愁善感，喜讀詩(shī)歌和小說(shuō)，常為古人擔(dān)憂落淚?；颊邿o(wú)幻覺妄想和自罪自責(zé)表現(xiàn)，求知心切，自知力充分。 抑郁癥25（三）雙相障礙指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)。臨床特點(diǎn)：反復(fù)（至少2次）出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平明顯改變，有時(shí)表現(xiàn)為心境高漲、精力充沛和活動(dòng)增加，有時(shí)表現(xiàn)心境低落、精力減退和活動(dòng)減少。發(fā)作間期通常以完全緩解。26某男，50歲，小學(xué)教師，間歇性歡樂(lè)與愁悶少語(yǔ)交替發(fā)作25年。患者母親有精神病史，弟弟自殺身亡25年前患者因小學(xué)校長(zhǎng)被撤職開始表現(xiàn)出精神失常，悶悶不樂(lè)，唉聲嘆氣，感到處境艱難，度日如年，晨起情緒特別壞，入睡難，早醒。一年后，患者一

13、改以往表現(xiàn)，無(wú)原因歡樂(lè)、愛說(shuō)話，見人就打招呼，吹噓自己，成天忙碌，走東串西，晚上僅睡34小時(shí)，半年后癥狀消失，一切如常。7年后，患者無(wú)明顯原因又開始發(fā)病，先抑郁半年，又躁狂半年，多次自殺未遂，數(shù)次被送進(jìn)精神病院作為躁狂病人接受治療。近年來(lái)歡樂(lè)與憂愁交替發(fā)作，各維持8天左右，3個(gè)月內(nèi)交替各6次。診斷：雙向障礙271.環(huán)性心境障礙：主要特征“持續(xù)性心境不穩(wěn)定”是指情感高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度較輕，且均不符合躁狂或抑郁發(fā)作時(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般開始于成年早期，呈慢性病程這種心境的波動(dòng)與生活應(yīng)激無(wú)明顯關(guān)系，與患者的人格特征有密切關(guān)系，過(guò)去有人稱為“環(huán)性人格”。診斷困難！（四）持續(xù)性心境障礙28指一種

14、以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，患者有求治要求，但無(wú)明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制或精神病性癥狀，生活不受嚴(yán)重影響。在我國(guó)CCMD2R中稱之為“抑郁性神經(jīng)癥”歸入神經(jīng)癥中。在CCMD3中惡劣心境障礙已列為心境障礙的一個(gè)亞型。2.惡劣心境29患者在大多數(shù)時(shí)間里，感到心情沉重、沮喪，看事物猶如戴一副墨鏡一樣，周圍一片暗淡；對(duì)工作無(wú)興趣，天熱情，缺乏信心，對(duì)未來(lái)悲觀失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等。抑郁程度加重時(shí)也會(huì)有輕生的念頭?；颊叩墓ぷ?、學(xué)習(xí)和社會(huì)功能無(wú)明顯受損，常有自知力，自己知道心情不好，主動(dòng)要求治療患者抑郁常持續(xù)2年以上，期間無(wú)長(zhǎng)時(shí)間的完全緩

15、解，如有緩解，一般不超過(guò)2個(gè)月。惡劣心境與生活事件和性格都有較大關(guān)系，也有人稱為“神經(jīng)癥性抑郁”。30四、病程和預(yù)后1.起病年齡2.性別3.社會(huì)地位4.季節(jié)心境障礙（躁郁癥）平均起病年齡30歲 也有晚至4050歲首次發(fā)病 早到20歲前發(fā)病 35歲后心境障礙發(fā)病率逐漸下降 65歲后起病比較少見 1844歲是心境障礙發(fā)病高峰31（一）躁狂發(fā)作多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為春末夏初躁狂癥的發(fā)病年齡在30歲左右躁狂發(fā)作的自然病程，一般認(rèn)為持續(xù)數(shù)周到6個(gè)月，平均為3個(gè)月左右躁狂可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間相近，發(fā)作間期一般完全緩解，多次發(fā)作后可慢性化。現(xiàn)代治療最終能使70-80的患者顯著或完全緩解。

16、32（二）抑郁發(fā)作抑郁癥大多數(shù)也表現(xiàn)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季。平均病程約為68個(gè)月。 一般認(rèn)為發(fā)作次數(shù)越多，病情越嚴(yán)重，伴有精神病性癥狀，年齡越大，病程持續(xù)時(shí)間就越長(zhǎng)，緩解期也相應(yīng)縮短。研究發(fā)現(xiàn)：有過(guò)1次抑郁發(fā)作的患者，復(fù)發(fā)可能性為50；有過(guò)2次抑郁發(fā)作的患者，70會(huì)復(fù)發(fā)；有過(guò)3次抑郁發(fā)作患者，100會(huì)復(fù)發(fā)。33有關(guān)影響復(fù)發(fā)的因素主要有：維持治療的抗抑郁藥劑量及時(shí)間不足，認(rèn)為相當(dāng)一部分復(fù)發(fā)患者是由于沒有接受適當(dāng)?shù)木S持治療；生活事件和應(yīng)激，抑郁癥患者的復(fù)發(fā)常常有應(yīng)激性生活事件的增加，特別是人際關(guān)系的緊張和喪失；社會(huì)適應(yīng)不良；慢性軀體疾??；缺乏社會(huì)和家庭的支持；有陽(yáng)性心境障礙家族史;遺

17、有殘留癥狀者。34（三）雙相障礙雙相障礙的躁狂發(fā)作通常起病突然，持續(xù)時(shí)間2周至4、5個(gè)月不等；抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，約6個(gè)月。兩類發(fā)作通常都是繼發(fā)于應(yīng)激性生活事件或其他精神創(chuàng)傷。首次發(fā)病可見于任何年齡，但大多在50歲之前。35五、診斷與鑒別診斷（一）診斷根據(jù)病史、臨床癥狀、病程、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查密切的臨床觀察，注意把握疾病的橫斷面的主要癥狀和縱向病程特點(diǎn)1.癥狀特點(diǎn)2.病程特點(diǎn)3.軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)36五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷 1.繼發(fā)性心境障礙2.精神分裂癥37六、治療與預(yù)防治療減輕/消除癥狀、體征使復(fù)燃/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)減少到最低程度恢復(fù)社會(huì)功能心境障礙治

18、療目標(biāo)38六、治療與預(yù)防（一）躁狂發(fā)作的治療1.藥物治療1）鋰鹽2）抗驚厥藥3）抗精神病藥4）苯二氮卓類藥物2.電抽搐治療391.鋰鹽治療 鋰鹽對(duì)躁狂癥有較好的治療作用，有效率達(dá)80%左右，急性躁狂和慢性躁狂均有效。對(duì)單相躁狂和雙相躁郁癥有預(yù)防作用。急性躁狂發(fā)作時(shí)碳酸鋰的劑量為1000mg2000mg/日，一般從小劑量開始，35天內(nèi)逐漸增加至治療劑量，分23次服用；維持治療劑量為500mg-1500mg/日。402.抗癲癇藥（情感穩(wěn)定劑）丙戊酸鹽每次200mg，每日23次，逐漸加至8001200mg/日。丙戊酸鹽較為安全，常見不良反應(yīng)為胃腸道癥狀、震顫、體重增加等?？R西平的治療劑量均400m

19、g1200mg日。也可與碳酸鋰聯(lián)用，但劑量應(yīng)適當(dāng)減小，常見不良反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、惡心、視物模糊、皮疹、再生障礙性貧血、肝功能異常等。413.抗精神藥物治療各種抗精神病藥物可作對(duì)癥治療可選用鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的氯丙嗪，每日200600mg。 氯氮平，每日200600mg急性期躁狂可用氯丙嗪加用非那根各50100mg肌肉注射，每日12次，必要時(shí)可靜脈注射，連續(xù)14天作為一個(gè)療程。氟哌啶醇有較好的控制興奮效果，可以逐漸加大劑量至每日1040mg，為了預(yù)防和減輕錐體外系副反應(yīng)的發(fā)生，可同時(shí)合并使用非那根2550mg/每次肌肉注射，連續(xù)14天作為一個(gè)療程。424.苯二氮卓類藥物早期常聯(lián)合使用（其他藥物起效慢）控制興奮、攻擊、失眠當(dāng)心境穩(wěn)定劑起效后漸停藥。434.電休克治療 對(duì)控制病人的興奮躁動(dòng)